Landessozialgericht NRW, L 11 KA 54/18

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der Honorarabrechnungsbescheide für die Quartale III/2010 bis II/2011.

Der seit 1994 im Arztregister eingetragene Kläger ist Facharzt für Allgemeinmedizin und Dipl.-Osteopath, im hausärztlichen Versorgungssektor tätig und seit dem 15. Dezember 1994 in Köln zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Mit Bescheid vom 11. Juni 2010 wies die Beklagte dem Kläger für das Quartal III/2010 ein Regelleistungsvolumen (RLV) und ein qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen (QZV) in Höhe von insgesamt 4.237,55 € zu. Auf den Inhalt des von dem Kläger nicht angefochtenen Bescheides wird Bezug genommen. Der unter dem 25. Januar 2011 für dieses Quartal bekanntgegebene Honorarabrechnungsbescheid wies ein Gesamthonorarsaldo von 5.173,61 € aus. Das in dieser Entscheidung festgesetzte Honorar basierte auf nicht abgestaffelten RLV- und QZV-Leistungen in Höhe von 4.237,55 € (120.907 Punkte), daneben der Abstaffelung unterworfenen Leistungen von 244,07 € (66.073 Punkte) sowie weiteren Vergütungsanteilen (freie Leistungen ohne Kontingentierung u.a.). Der Ermittlung des Honoraranspruchs legte die Beklagte gemäß der Anlage zum Bescheid „Nachweis der abgerechneten RLV- und QZV-Leistungen“ folgende Berechnung zugrunde:

	Punktzahl	Euro
Feststellung RLV/QZV-Über-/Unterschreitung
Mitgeteiltes RLV/QZV		4.237,55
Abgerechnetes RLV/QZV		6.553,28
Orientierungspunktwert in Cent (OPW)	3,5048
Punktwert für die überschreitenden Leistungen (Rest-PW)	0,3694
Unterschreitung
Überschreitung	66.072,0	244,07
Anerkannte Leistungsbedarfe
Anerkannter Leistungsbedarf QZV	33.360,0	1.178,66
Anerkannter Leistungsbedarf RLV	153.350,01	5.374,62
Summe		6.553,28

Gegen den Bescheid vom 25. Januar 2011 „betreffend die Abrechnung des Quartals III/2010“ erhob der Kläger am 11. Februar 2011 Widerspruch. Der Quartalsabrechnungsbescheid und der RLV-Bescheid seien rechtswidrig. Obwohl sich seine Fallzahl von 126 im Quartal III/2009 auf 130 im Quartal IV/2010 erhöht habe, sei eine Leistungskürzung erfolgt. So sei das Honorar gegenüber dem Quartal III/2009 bei gleichgebliebener Kostenstruktur um 48 % gesunken. Hierdurch werde die Existenz der Praxis bedroht. Der Honorarverteilungsvertrag (HVV) der Beklagten erweise sich für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen als lückenhaft. Diese Lücke sei nach den Grundsätzen des Bundessozialgerichts (BSG) über Wachstumsmöglichkeiten für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen aufzufüllen (Verweis auf BSG, Urteil vom 28. Januar 2009 - B 6 KA 4/08 R -).

Für das Quartal IV/2010 setzte die Beklagte mit Bescheid vom 27. August 2010 ein RLV von 4.330,37 € sowie ein QZV von 281,40 € fest. In dem für dieses Quartal bekanntgegebenen Honorarabrechnungsbescheid vom 26. April 2011 bezifferte die Beklagte den Honoraranspruch des Klägers mit 8.388,90 € (Gesamthonorarsaldo). Bei der Ermittlung des Honoraranspruchs berücksichtigte sie abgestaffelte RLV/QZV-Leistungen von 177,24 € (39.360,6 Punkte). Den der Abstaffelung nicht unterworfenen Vergütungsanteil bezifferte die Beklagte mit 4.611,77 €. Mit diesem Bescheid brachte die Beklagte zudem Ausgleichszahlungen wegen eines überproportionalen Honorarverlusts (§ 6 Abs. 4 HVV) in der Konvergenzphase für das Bezugsquartal I/2010 in Höhe von 1.961,04 € zur Auszahlung. Der Ermittlung des RLV/QZV legte die Beklagte nach der Anlage „Nachweis der abgerechneten RLV- und QZV-Leistungen“ folgende Berechnung zugrunde:

	Punktzahl	Euro
Feststellung RLV/QZV-Überschreitung
Mitgeteiltes RLV/QZV		4.611,77
Abgerechnetes RLV/QZV		5.991,28
Orientierungspunktwert in Cent (OPW)	3,5048
Punktwert für die überschreitenden Leistungen (Rest-PW)	0,4503
Unterschreitung
Überschreitung	39.360,4	177,24
Angeforderte Leistungsbedarfe
Angeforderter Leistungsbedarf QZV	26.665,0	934,55
Angeforderter Leistungsbedarf RLV	144.280,0	5.056,73
Summe:		5.991,28
RLV-Berechnung mit Anrechnung der QZV
RLV/QZV in Euro		4.611,77
Anrechenbare Leistungen über RLV		177,24
Summe:		4.789,01

Gegen diesen Bescheid erhob der Kläger am 18. Mai 2011 Widerspruch. Gegenüber dem Quartal IV/2009 habe sich seine Fallzahl um lediglich 16,5 % (IV/2009: 140; IV/2010: 117) vermindert, das Honorar sei jedoch bei gleichgebliebener Kostenstruktur unter Außerachtlassung der Konvergenzzahlung um 23 % gesunken. Im Übrigen wies er erneut darauf hin, dass der – aus seiner Sicht – für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen lückenhafte HVV der Beklagten nach den vom BSG entwickelten Kriterien aufzufüllen sei.

Mit Bescheid vom 26. November 2010 bestimmte die Beklagte für das anschließende Quartal I/2011 ein RLV und ein QZV von insgesamt 4.940,24 €. Für diesen Zeitraum stellte die Beklagte mit Abrechnungsbescheid vom 26. Juli 2011 einen Gesamthonoraranspruch von 9.795,96 € fest, wobei sie auch Konvergenzzahlungen von 2.200,12 € für das Quartal II/2010 und in Höhe von 1.932,02 € für das Quartal III/2010 (Bescheid vom 1. April 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. September 2012) gutschrieb. Unter Anwendung der Abstaffelungsregelung errechnete sie nach Maßgabe der nachfolgenden Berechnung einen Honoraranspruch von 194,87 €.

	Punktzahl	Euro
Feststellung RLV/QZV-Überschreitung
Mitgeteiltes RLV/QZV		4.940,24
Abgerechnetes RLV/QZV		6.203,85
Orientierungspunktwert in Cent (OPW)	3,50480
Punktwert für die überschreitenden Leistungen (Rest-PW)	0,54049
Unterschreitung
Überschreitung	36.054,3	194,87
Angeforderte Leistungsbedarfe
Angeforderter Leistungsbedarf QZV	31.280,0	1.096,30
Angeforderter Leistungsbedarf RLV	145.730,1	5.107,55
Summe:		6.203,85
RLV-Berechnung mit Anrechnung der QZV
RLV/QZV in Euro		4.940,24
Anrechenbare Leistungen über RLV		194,87
Summe:		5.135,11

Dieser Entscheidung widersprach der Kläger am 5. August 2011 mit der Begründung, gegenüber dem Quartal I/2010 sei seine Fallzahl nur um 8 % gesunken, der Honorarrückgang betrage aber mehr als 30 % bei gleichgebliebener Kostenstruktur. Dies sei für seine Praxis existenzbedrohend. Er verwies erneut auf die Grundsätze für Wachstumsmöglichkeiten für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen.

Nach Zuweisung eines RLV/QZV von 4.899,07 € (Bescheid vom 24. Februar 2011) stellte die Beklagte mit Bescheid vom 25. Oktober 2011 das Honorar für das Abrechnungsquartal II/2011 in Höhe von 9.656,03 € fest. Hierbei vergütete sie dem RLV bzw. QZV unterliegende Leistungen in einem Umfang von 39.783,2 Punkten mit einem abgestaffelten Punktwert von 1,06382 Cent. Mit dem Honorarbescheid brachte die Beklagte Zahlungen für die „Konvergenzphase“ von 1.748,72 € für das Quartal I/2011 (Bescheid vom 22. August 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. September 2011) sowie – insoweit quartalsgleich und ohne gesonderte Verwaltungsentscheidung – in Höhe von 1.978,98 € für das Quartal II/2011 zur Auszahlung. Gemäß der Anlage „Nachweis der abgerechneten RLV- und QZV-Leistungen“ berechnete sich der Honoraranspruch wie folgt:

	Punktzahl	Euro
Feststellung RLV/QZV-Überschreitung
Mitgeteiltes RLV/QZV		4.899,07
Abgerechnetes RLV/QZV		6.293,39
Orientierungspunktwert in Cent (OPW)	3,50480
Punktwert für die überschreitenden Leistungen (Rest-PW)	1,06382
Unterschreitung
Überschreitung	39.783,0	423,22
Angeforderte Leistungsbedarfe
Angeforderter Leistungsbedarf QZV	28.290,0	991,51
Angeforderter Leistungsbedarf RLV	151.274,9	5.301,88
Summe:		6.293,39
RLV-Berechnung mit Anrechnung der QZV
RLV/QZV in Euro		4.899,07
Anrechenbare Leistungen über RLV		423,22
Summe:		5.322,29

Mit dem gegen diese Entscheidung am 11. November 2011 eingelegten Widerspruch bezifferte der Kläger den Honorarverlust bei gleichbleibender Kostenstruktur mit mehr als 21 %. Die Fallzahl sei demgegenüber nur um 5,4 % gesunken (I/2010: 129; I/2011: 122). Die Existenz seiner Praxis sei gefährdet. Er verwies abermals auf die Grundsätze für Wachstumsmöglichkeiten für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 11. März 2013 wies die Beklagte die Widersprüche des Klägers gegen die Abrechnungsbescheide für die Quartale III/2010 bis II/2011 als unbegründet zurück. Für die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen seien nach § 87b Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) arzt- und praxisbezogene RLV vorgegeben. Nach der Beschlussfassung des Bewertungsausschusses seien zusätzlich QZV zu bestimmen. Deren Berechnung und Anpassung der RLV und QZV folge aus dem Beschluss Teil F (§ 5 Abs. 1 HVV). Die Bildung der RLV und QZV sei in der Anlage B 4 geregelt, die in der jeweils geltenden Fassung nach § 5 Abs. 2 HVV Bestandteil des HVV sei. Die Höhe des RLV/QZV eines Arztes ergebe sich aus der Multiplikation des quartalsweise gültigen arztgruppenspezifischen RLV-Fallwertes bzw. QZV-Fallwertes und der RLV/QZV-Fallzahl des Vorjahresquartal des Arztes. Der Zuweisung lägen Beschlüsse des Bewertungsausschusses bzw. des Erweiterten Bewertungsausschusses unter Berücksichtigung der §§ 87 ff. SGB V zugrunde. Sie, die Beklagte, habe hinsichtlich der auf Bundesebene festgesetzten Vorgaben keine Verwerfungskompetenz. Der Kläger habe zudem auf seine Anträge vom 1. April 2011, vom 21. Oktober 2011 und vom 22. August 2011 für die Quartale III/2010, IV/2010 und I/2011 Konvergenzzahlungen erhalten (Verweis auf Widerspruchsbescheide vom 25. September 2012). Auf den Inhalt des Widerspruchsbescheides und der diesem vorausgegangenen Ausgangsbescheide vom 1. April 2011 (Quartal III/2010), vom 21. Oktober 2011 (Quartal IV/2010) und vom 22. August 2011 (Quartal I/2011) wird im Übrigen Bezug genommen.

Am 12. April 2013 hat der Kläger zum Sozialgericht (SG) Düsseldorf Klage erhoben. Nachdem das Klageverfahren bis zum Abschluss des vor dem BSG anhängig gewesenen Revisionsverfahrens B 6 KA 4/13 R zunächst geruht hatte, hat der Kläger nach Wiederaufnahme des Verfahrens vorgetragen, seine Honorarentwicklung habe sich seit dem Quartal IV/2008 kontinuierlich verschlechtert und zuletzt eine nicht mehr zu rechtfertigende Höhe erreicht. In den Quartalen IV/2008 bis II/2011 habe sich die Vergütung – auch bereinigt um die Konvergenzzahlungen – um mehr als 30 % verringert. Hierzu hat sich der Kläger auf folgende, von ihm erstellte Darstellung berufen:

Quartal	Fallzahl	Gesamthonorar (ggf. unter Abzug von Konvergenzzahlungen)	Falldurchschnitt
IV/2008	193	13.621,65 €	70,58
I/2009	173	8.931,01 €	51,62
II/2009	141	7.934,56 €	56,46
III/2009	126	6.636,10 €	54,25
IV/2009	k.A.	k.A.	k.A.
I/2010	136	6.224,34 €	45,77
II/2010	129	5.558,39 €	43,09
III/2010	130	5.173,61 €	39,80
IV/2010	117	6.427,86 €	54,94
I/2011	125	5.663,82 €	45,31
II/2011	122	5.928,33 €	48,59

Der Kläger hat beantragt,

die Bescheide vom 25. Januar 2011, 26. April 2011, 26. Juli 2011 und 25. Oktober 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. März 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat die Honorarfestsetzungen verteidigt und einen Widerspruch zur Rechtsprechung des BSG zu Wachstumsmöglichkeiten unterdurchschnittlich abrechnender Praxen bzw. das Jahresmoratorium nicht erkennen können.

Am 18. November 2015 hat das SG die Sach- und Rechtslage mit den Beteiligten erörtert. Wegen des Ergebnisses wird auf den Inhalt der Sitzungsniederschrift verwiesen.

Nach mündlicher Verhandlung hat das SG die Klage mit Urteil vom 18. April 2018 abgewiesen. Soweit sich der Kläger gegen die Abrechnungsbescheide vom 26. Juli 2011 und 25. Oktober 2011 für die Quartale I/2011 und II/2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. März 2013 gewandt habe, sei die Klage wegen Fehlens des erforderlichen Rechtsschutzbedürfnisses bereits unzulässig. Auch bei Rechtswidrigkeit der Abrechnungsbescheide für die Quartale I/2011 und II/2011 ergebe sich kein höherer Vergütungsanspruch zugunsten des Klägers. Selbst wenn er die Vergütung sämtlicher in diesen Quartalen erbrachter Leistungen zum Orientierungspunktwert von 3,5048 Cent beanspruchen könne, ergäbe sich ein zusätzlicher Vergütungsanspruch von (nur) 1.068,74 € bzw. 971,10 €. Die für diese Quartale tatsächlich geleisteten Konvergenzzahlungen überschritten diese Beträge. Dem Kläger seien nämlich für das Quartal I/2011 Ausgleichszahlungen von 1.748,72 € und für das Quartal II/2011 Zahlungen in Höhe von 1.978,98 € gutgeschrieben worden. Im Übrigen sei die Klage zulässig, aber unbegründet. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

Gegen das ihm am 9. Juli 2018 zugestellte Urteil hat der Kläger am 31. Juli 2018 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen eingelegt. Die Klage sei uneingeschränkt und damit auch hinsichtlich der Quartale I/2011 und II/2011 zulässig. Dem stehe nicht entgegen, dass für diese Quartale Konvergenzzahlungen geleistet worden seien. Es sei zwischen vertragsärztlichen Leistungen, auf die ein Rechtsanspruch bestehe, und Konvergenzzahlungen zu trennen. Letztere erbringe die Beklagte nur auf Antrag und nach „Gutdünken“; sie folgten zudem einem anderen rechtlichen Regime. Die Konvergenzzahlungen könnten auch nicht mit der vertragsärztlichen Vergütung verrechnet werden. Es sei zudem nicht nachvollziehbar, weshalb sich die Konvergenzzahlungen verringern sollten, wenn sich die reguläre vertragsärztliche Vergütung erhöhe. Hinsichtlich der Quartale III/2010 und IV/2010 könnten die Konvergenzzahlungen nicht mit den abstaffelungsbedingt eingetretenen Honorareinbußen verrechnet werden. Er könne beanspruchen, dass seine Leistungen in vollem Umfang vergütet würden. Im Übrigen verweist der Kläger auf sein bisheriges Vorbringen.

Der Kläger beantragt schriftsätzlich,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 18. April 2018 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung der Honorarabrechnungsbescheide vom 25. Januar 2011, vom 26. April 2011, vom 26. Juli 2011 und vom 25. Oktober 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. März 2013 zu verpflichten, über den Honoraranspruch für die Abrechnungsquartale III/2010 bis II/2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung. Das SG sei zutreffend davon ausgegangen, dass RLV verbindlich vorgegeben seien, der Kläger keine Aufbaupraxis betreibe und der Anspruch unterdurchschnittlich abrechnender Praxen auf Wachstum binnen fünf Jahren beanstandungsfrei über das einjährige Moratorium näher habe ausgestaltet werden können. Entgegen der Auffassung des Klägers habe das SG Ausgleichszahlungen auch nicht „verrechnet“. Im Rahmen der Zulässigkeit sei vielmehr die Frage zu beantworten, ob die Klage im Erfolgsfall überhaupt rechtliche oder tatsächliche Vorteile, etwa eine höhere Vergütung, auslösen könne. Dieses sei nicht der Fall. § 87b Abs. 1 SGB V begründe einen Teilhabeanspruch des Vertragsarztes, der nach Maßgabe der Verteilungsregelungen begrenzt sowie durch den Honorarbescheid und ggf. ergänzende Bescheide konkretisiert werde. Da der materielle Anspruch auf Ausgleichszahlungen erst entstehen könne, wenn das dem Vertragsarzt nach den Verteilungsregelungen zustehende Honorar feststehe und sich darauf aufbauend ein überproportionaler Honorarverlust ergebe, könne der Kläger jedenfalls in den Quartalen I/2011 und II/2011 insgesamt keine höhere „On-Top-Vergütung“ beanspruchen. Nach diesen Kriterien bestehe auch im Abrechnungsquartal IV/2010 kein Rechtsschutzbedürfnis für eine Klage. Mit Bescheid vom 21. Oktober 2011 sei ein Honorarausgleich für das Quartal IV/2010 in Höhe von 1.578,76 € gewährt worden. Dieser Betrag übersteige das Vergütungsvolumen, das der Kläger maximal beanspruchen könne, wenn sämtliche RLV/QZV-Leistungen mit dem Orientierungspunktwert in Höhe von 3,5048 Cent honoriert würden. Auf dieser Grundlage betrage das Honorar nämlich 1.202,26 €.

Zur weiteren Begründung hat die Beklagte auf den Inhalt der „Konvergenzbescheide“ für die Quartale III/2010 bis I/2011 verwiesen, auf deren Inhalt Bezug genommen wird. Mit Bescheid vom 21. Oktober 2011 hat die Beklagte für das Quartal IV/2010 einen Honorarausgleich von 1.578,76 € vorgenommen; mit Bescheid vom 1. April 2011 hat sie den Honorarverlust für das Quartal III/2010 in Höhe von 1.932,02 € ausgeglichen. Die gegen die Konvergenzbescheide eingelegten Widersprüche des Klägers sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheide vom 25. September 2012).

Mit Anhörungsmitteilung vom 15. Februar 2021 hat der Senat die Beteiligten darauf hingewiesen, dass erwogen werde, die Berufung des Klägers im Verfahren nach § 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zurückzuweisen. Auf den Inhalt der – den Beteiligten zugestellten – Anhörungsmitteilungen wird verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

I. Der Senat kann die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Düsseldorf vom 18. April 2018 durch Beschluss zurückweisen, da die Berufsrichter sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich halten. Im Rahmen seiner Ermessensentscheidung (vgl. hierzu etwa BSG, Beschluss vom 30. Juli 2009 - B 13 R 187/09 B) hat der Senat berücksichtigt, dass die im vorliegenden Rechtsstreit aufgeworfenen Fragen auf Grundlage höchstrichterlicher Rechtsprechung beantwortet werden können und eine weitere Sachaufklärung durch das Gericht im Rahmen einer mündlichen Verhandlung nicht notwendig ist. Die Beteiligten sind zu dieser Entscheidungsform gehört worden (§ 153 Abs. 4 Satz 1 und 2 SGG); sie haben nach Zustellung der Anhörungsmitteilung keine Aspekte aufgezeigt, die eine mündliche Verhandlung erforderlich erscheinen lassen.

II. 1. Gegenstand des Verfahrens sind die dem Kläger bekanntgegebenen Honorarabrechnungsbescheide vom 25. Januar 2011 (Abrechnungsquartal III/2010), vom 26. April 2011 (Abrechnungsquartal IV/2010), vom 26. Juli 2011 (Abrechnungsquartal I/2011) und vom 25. Oktober 2011 (Abrechnungsquartal II/2011).

2. Soweit die Beklagte in den v.g. quartalsbezogenen Abrechnungsbescheiden zugleich Zahlungen zum Ausgleich überproportionaler Honorarverluste „gutgeschrieben“ hat, sind diese Auszahlungsbeträge einer gerichtlichen Überprüfung jedoch mit Ausnahme der mit Honorarabrechnungsbescheid vom 25. Oktober 2011 für das Quartal II/2011 bezifferten Werte entzogen.

a) Hinsichtlich der zum Ausgleich eines überproportionalen Honorarverlustes für die Quartale III/2010, IV/2010 und I/2011 gewährten Zahlungen hat die Beklagte mit den Bescheiden vom 1. April 2011 (Quartal III/2010), vom 21. Oktober 2011 (Quartal IV/2010) und vom 22. August 2011 (Quartal I/2011) eigenständige Verwaltungsentscheidungen getroffen, die nach Zurückweisung der gegen sie eingelegten Widersprüche (Widerspruchsbescheide vom 25. September 2012) in Bestandskraft erwachsen sind. Die in den anschließend bekanntgegebenen und dem vorliegenden Verfahren angefochtenen Honorarabrechnungsbescheiden erklärte „Gutschrift“ beschränkte sich auf eine Zahlungsmitteilung, die nach der für die Auslegung von Verwaltungsakten maßgeblichen objektiven Empfängerperspektive (§ 133 BGB entsprechend) keine eigenständige Regelungsqualität aufwiesen.

b) Zur Überzeugung des Senats ist eine abweichende Beurteilung indes für das Abrechnungsquartal II/2011 geboten. Über die für dieses Quartal gewährten Ausgleichszahlungen hat die Beklagte, wie sie ausdrücklich klargestellt hat, nämlich keinen gesonderten Verwaltungsakt bekanntgegeben. Vielmehr hat sie über den für das Quartal II/2011 zu leistenden Ausgleichsanspruch infolge einer zwischenzeitlichen Änderung des § 6 Abs. 4a HVV quartalsgleich im Abrechnungsbescheid vom 25. Oktober 2011 entschieden. Als Teilregelung der quartalsbezogenen Honorarabrechnung ist der Ausgleichsanspruch für dieses Quartal mithin von dem vorliegenden Verfahren erfasst.

III. Die am 31. Juli 2018 bei dem LSG Nordrhein-Westfalen schriftlich eingelegte Berufung des Klägers gegen das ihm am 9. Juli 2018 zugestellte Urteil des SG Düsseldorf vom 18. April 2018 ist zulässig, insbesondere ohne gerichtliche Zulassung statthaft (§§ 143, 144 SGG) sowie form- und fristgerecht eingelegt worden (§§ 151 Abs. 1, 64 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1, 63 SGG).

IV. Die Berufung des Klägers ist jedoch nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Klage ist zulässig (hierzu 1.), aber nicht begründet (hierzu 2.).

1. Die auf die Aufhebung der Honorarabrechnungsbescheide vom 25. Januar 2011, vom 26. April 2011, vom 26. Juli 2011 und vom 25. Oktober 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. März 2013 und Neubescheidung des Honoraranspruchs für die Quartale III/2010 bis II/2011 gerichtete Klage ist hinsichtlich sämtlicher Abrechnungsquartale zulässig.

a) Für das Rechtsschutzbegehren des Klägers (vgl. §§ 153 Abs. 1, 123 SGG) – die Aufhebung der v.g. quartalsbezogenen Abrechnungsbescheide und Verpflichtung der Beklagten, über den Honoraranspruch für die Quartale III/2010 bis II/2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden – ist die Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 und 3 SGG) statthaft.

b) Die Klage ist fristgerecht am 12. April 2013 binnen eines Monats nach Zustellung des Widerspruchsbescheides vom 11. März 2013 erhoben worden (§ 87 Abs. 1 Satz 1, § 90, § 64 Abs. 1, Abs. 3, § 63 SGG).

c) Die Klage ist auch nicht wegen eines fehlenden Rechtsschutzbedürfnis unzulässig. Diese Zulässigkeitsvoraussetzung jeder Klage muss im Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung bestehen (BSGE SozR 2200 § 352 Nr. 2, S. 7; BSG, Urteil vom 22. März 2012 - B 8 SO 24/10 R - juris) und ist auch vom Rechtsmittelgericht in jeder Lage des Verfahrens von Amts wegen zu prüfen (Keller, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl. 2020, Vor § 51 Rn. 16 ff.). Dieses Erfordernis soll zweckwidrige gerichtliche Verfahren verhindern und eine unnötige Inanspruchnahme gerichtlichen Rechtsschutzes verhindern. Daher fehlt es am Rechtsschutzbedürfnis, wenn eine Klage selbst im Fall ihres Erfolges für den Kläger keinerlei rechtliche oder tatsächliche Vorteile bringen kann (Bundesverwaltungsgericht <BVerwG>, BVerwGE, 121, 3; BSGE 82, 176, 177 und 182 f.), also wenn die begehrte gerichtliche Entscheidung weder gegenwärtig noch zukünftig die Stellung des Klägers verbessern würde (BSG, Urteil vom 22. März 2012 - B 8 SO 24/10 R - juris, Rn. 10; noch strenger BVerwG, Urteil vom 14. Oktober 2020 - 8 C 23/19 - juris, Rn. 18; BVerwG, Urteil vom 19. Oktober 2019 - 10 C 3.19 - NVwZ 2020, 244 ).

Nach diesen Maßstäben ist entgegen der Auffassung des SG ein Rechtsschutzbedürfnis für die auf eine höhere vertragsärztliche Vergütung gerichtete Anfechtungs- und Neubescheidungsklage hinsichtlich der Quartale I/2011 und II/2011 nicht deshalb zu verneinen, weil dem Kläger für das Quartal I/2011 eine Zahlung zum Ausgleich eines überproportionalen Honorarverlusts (§ 6 Abs. 4 HVV) in Höhe von 1.748,72 € und für das Quartal II/2011 eine solche von 1.978,98 € (§ 6 Abs. 4a HVV) gewährt wurde. Es trifft zwar zu, dass diese Ausgleichszahlungen die Höhe des der Abstaffelungsregelung unterworfenen Honoraranteils übersteigen und durch die Ausgleichszahlung insoweit eine (Über-)Kompensation bewirkt wird. Allerdings beschränkte sich das Klageziel nicht auf ein höheres Honorar von „nur“ 1.068,74 € bzw. 971,10 €. Dem Vorbringen des Klägers war vielmehr ein weiterreichendes Klagebegehren zu entnehmen, wonach sein vertragsärztlicher Honoraranspruch unter Berücksichtigung der Grundsätze über Wachstumsmöglichkeiten für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen zu erhöhen ist und damit die Vergütungssystematik der Beklagten insgesamt zur gerichtlichen Prüfung gestellt wird. Die hiernach von dem Kläger in diesem Sinne begehrte umfassende gerichtliche Klärung der Rechtmäßigkeit der honorarvertraglichen Regelungen wird nicht dadurch obsolet, dass dem Kläger nach Maßgabe besonderer Regelungen Leistungen zur Kompensation eines Honorarverlustes gewährt worden sind.

2. Die auf Aufhebung der quartalsbezogenen Honorarabrechnungsbescheide und Neubescheidung des Honoraranspruchs gerichtete Klage ist jedoch nicht begründet. Die angefochtenen Bescheide beschweren den Kläger nicht im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG. Sie sind nicht rechtswidrig. Das mit den Honorarabrechnungsbescheiden vom 25. Januar 2011, vom 26. April 2011, vom 26. Juli 2011 und vom 25.Oktober 2011 für die Quartale III/2010 bis II/2011 festgestellte vertragsärztliche Honorar ist, soweit es den Gegenstand dieses Verfahrens bildet (hierzu s.o. unter II.), nicht zu beanstanden.

a) Das an den Kläger für dessen Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen der Gesamtvergütung verteilte Honorar ist nicht zu beanstanden.

aa) Nach § 87b Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner im Streitzeitraum geltenden Fassung wurden die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1. Januar 2009 von der Kassenärztlichen Vereinigung auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs. 2 SGB V vergütet. Zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis gab § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V a.F. vor, arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina festzulegen. Das RLV nach § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V a.F. war danach die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Abs. 2 SGB V a.F. enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten war. Abweichend von § 87b Abs. 1 Satz 1 SGB V a.F. war die das RLV überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten konnte hiervon abgewichen werden (§ 87b Abs. 2 Satz 3 SGB V a.F.). Bei der Bestimmung des Zeitraums, für den ein RLV festgelegt wurde, war insbesondere sicherzustellen, dass eine kontinuierliche Versorgung der Versicherten gewährleistet war. Für den Fall, dass es im Zeitablauf wegen eines unvorhersehbaren Anstiegs der Morbidität gemäß § 87a Abs. 3 Satz 4 SGB V a.F. zu Nachzahlungen der Krankenkassen kam, waren die RLV spätestens im folgenden Abrechnungszeitraum entsprechend anzupassen. Weitere vertragsärztliche Leistungen konnten außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollten oder soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich war (§ 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V a.F.).

Nach § 87b Abs. 3 Satz 1 SGB V a.F. waren die Werte für die RLV morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen und nach Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen; bei der Differenzierung der Arztgruppen war die nach § 87 Abs. 2a SGB V a.F. zugrunde zu legende Definition der Arztgruppen zu berücksichtigen. Bei der Bestimmung des RLV nach § 87b Abs. 2 SGB V waren darüber hinaus insbesondere (1.) die Summe der für einen Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung nach § 87a Abs. 3 SGB V insgesamt vereinbarten morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, (2.) die zu erwartenden Zahlungen im Rahmen der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 75 Abs. 7 und 7a SGB V, (3.) die zu erwartenden Zahlungen für die nach Absatz 2 Satz 3 abgestaffelt zu vergütenden und für die nach Absatz 2 Satz 6 und 7 außerhalb der Regelleistungsvolumina zu vergütenden Leistungsmengen und (4.) die Zahl und Tätigkeitsumfang der der jeweiligen Arztgruppe angehörenden Ärzte zu berücksichtigen. Soweit dazu Veranlassung bestand, waren auch Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen (§ 87b Abs. 3 Satz 3 SGB V a.F.). Zudem konnten auf der Grundlage der Zeitwerte nach § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V a.F. Kapazitätsgrenzen je Arbeitstag für das bei gesicherter Qualität zu erbringende Leistungsvolumen des Arztes oder der Arztpraxis festgelegt werden.

Nach § 87b Abs. 4 Satz 1 SGB V a.F. bestimmte der Bewertungsausschuss erstmalig bis zum 31. August 2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina nach den Absätzen 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen Daten. Er bestimmte darüber hinaus ebenfalls erstmalig bis zum 31. August 2008 Vorgaben zur Umsetzung von Absatz 2 Satz 3, 6 und 7 sowie Grundsätze zur Bildung von Rückstellungen nach Absatz 3 Satz 5.

Diese gesetzliche Vorgabe zur Berechnung und Anpassung von arzt- und praxisbezogenen RLV nach § 87b Abs. 2 und 3 SGB V hat der Erweiterte Bewertungsausschuss mit Beschluss vom 27./28. August 2008, Beschlussteil F („Beschluss gemäß § 87b Abs. 4 Satz 1 SGB V zur Berechnung und Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen nach § 87b Abs. 2 und 3 SGB V“) erfüllt (Deutsches Ärzteblatt 2008, A 1988, 1992). Die Berechnungsweise des RLV als solche ist rechtmäßig. Wie von dem SG zutreffend dargestellt, hat der Erweiterte Bewertungsausschuss die Grenzen seiner Rechtssetzungsbefugnis nicht überschritten (BSG, Urteile vom 11. Dezember 2013 - B 6 KA 4/13 R – SozR 4-2500 § 87b Nr. 5; B 6 KA 6/13 R – SozR 4-2500 § 87 Nr. 29).

Die Beklagte hat diese Vorgaben zur Bildung der RLV und der QZV in § 5 Abs. 2 HVV i.V.m. der Anlage B4, die in der jeweils geltenden Fassung Bestandteil des HVV sind, ordnungsgemäß umgesetzt. Dass bei der Ermittlung des Honorars in den hier streitigen Abrechnungsquartalen III/2010 bis II/2011 nach § 5 Abs. 2 HVV bzw. den Vorgaben der Anlage B4 rechnerische Fehler gemacht wurden, ist weder ersichtlich noch von dem Kläger substantiiert vorgetragen worden. Er hat insbesondere nicht aufgezeigt, dass und ggf. inwieweit die der Berechnung des RLV zugrunde liegenden Berechnungsfaktoren fehlerhaft sein sollen. Zu einem Einstieg in weitergehende Ermittlungen zur konkreten Berechnung des RLV muss sich der Senat angesichts des Fehlens eines in diese Richtung weisenden Vortrags des Klägers damit nicht veranlasst sehen. Eine Verpflichtung des Senats, von Amts wegen auf „Fehlersuche“ zu gehen, besteht auch deshalb nicht, weil der Kläger lediglich vorträgt, der HVV berücksichtige nicht die von der Rechtsprechung für erforderlich erachteten Wachstumsmöglichkeiten.

bb) Letzteres ist jedoch nicht der Fall. Der HVV der Beklagten beschränkt die wirtschaftliche Entwicklungsperspektiven des Klägers nicht unzulässig. Nach den von der Rechtsprechung entwickelten Maßstäben muss einem Vertragsarzt die Chance verbleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimer Weise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern (stRspr, z.B. BSG, Urteil vom 3. Februar 2010 - B 6 KA 1/09 R -, SozR 4-2500 § 85 Nr. 50 Rn. 14).

(1) Nach den von der Rechtsprechung entwickelten Kriterien muss kleinen Praxen zumindest ein Wachstum bis zum Umsatz einer für ihre Fachgruppe typischen Praxis möglich sein. Der „typische Umsatz“ kann hierbei im Sinne eines arithmetischen Mittels der Fachgruppe (Fallzahl oder Honorarvolumen) berechnet werden (BSG, Urteil vom 21. Oktober 1998 - B 6 KA 71/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 28; BSG, Urteil vom 16. Mai 2001 - B 6 KA 47/00 R - SozR 3-2500 § 87 Nr. 30; BSG, Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 32/12 R – SozR 4-2500 § 85 Nr. 76). Diesen Ansatz hat die Beklagte ausweislich der Berechnungen in den RLV-Bescheiden gewählt. So hat die Beklagte für das Quartal III/2010 eine durchschnittliche RLV-relevante Fallzahl der maßgeblichen RLV-Arztgruppe von 805,97 Fällen, für IV/2010 von 844,48 Fällen, für I/2011 von 812,60 Fällen und für II/2011 von 798,40 Fällen zugrunde gelegt.

Die Möglichkeit zu einem entsprechenden Wachstum beschränkte sich – den von der Rechtsprechung aufgestellten Kriterien folgend – auch nicht auf eine bloß theoretische Chance. Nach den vom BSG entwickelten Kriterien müssen den Praxen Wachstumsmöglichkeiten belassen werden, die es ihnen erlauben, den Fachgruppendurchschnitt innerhalb von fünf Jahren zu erreichen (BSG, Urteil vom 10. Dezember 2003 - B 6 KA 54/02 R -, SozR 4-2500 § 85 Nr. 5 <für Individualbudgets>; BSG, Urteil vom 10. März 2004 - B 6 KA 3/03 R -, SozR 4-2500 § 85 Nr. 9 <für Fallzahlzuwachsbegrenzungen>; BSG, Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 32/12 R -, SozR 4-2500 § 85 Nr. 76 <für Regelleistungsvolumina>; BSG, Urteil vom 17. Februar 2016 - B 6 KA 4/15 R -, SozR 4-2500 § 85 Nr. 85; BSG, Urteil vom 2. August 2017 - B 6 KA 16/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 11). Hierbei kann sich die Wachstumsmöglichkeit auch allein auf die Erhöhung der Zahl der behandelten Fälle im Vergleich zum Vorjahresquartal beziehen (BSG, Urteil vom 17. Februar 2016 - B 6 KA 4/15 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 85; BSG, Urteil vom 2. August 2017 - B 6 KA 16/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 11).

Diese wirtschaftliche Wachstumsperspektive betrifft auch unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen außerhalb der Aufbauphase, wozu der seit 1994 in Köln zugelassenen Kläger nach den dokumentierten Fallzahlen gehört. Diese Praxen dürfen allerdings für einen begrenzten Zeitraum von jeglicher Wachstumsmöglichkeit ausgeschlossen werden, sofern sie in der innerhalb des Fünf-Jahres-Zeitraums verbleibenden Zeit die realistische Möglichkeit haben, den Durchschnittsumsatz zu erreichen. Während also Praxen in der Aufbauphase ein sofortiges Wachstum auf den Fachgruppendurchschnitt möglich sein muss, unterliegt der Anspruch sonstiger unterdurchschnittlich abrechnender Praxen auf Honorarsteigerung bis zum Fachgruppendurchschnitt dem Vorbehalt, dass sie binnen fünf Jahren möglich sein muss; dabei darf ein Moratorium von einem Jahr für Fallzahlerhöhungen festgelegt werden (BSG, Urteil vom 2. August 2017 - B 6 KA 16/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 11; BSG, Urteil vom 2. August 2017 - B 6 KA 7/17 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 12). Andererseits erschöpft sich die Verpflichtung, ein Wachstum bis zum Durchschnittsumsatz zu ermöglichen, nicht in der Gewährung einer einmaligen „Wachstumsmöglichkeit“. Vielmehr besteht das „Recht“ zum Wachstum bis zum Erreichen des Durchschnittsumsatzes.

Nach diesen Vorgaben wird der Kläger durch die Regelungen im HVV in seinem Recht auf Honorarwachstum nicht unzulässig beschränkt. Ihm steht es offen, durch eine Fallzahlsteigerung ein höheres RLV für das Folgejahr zu erzielen und so in dem Gesamtzeitraum von fünf Jahren den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe zu erreichen. Es ist auch weder ersichtlich noch von dem Kläger dargelegt, dass die honorarverteilungsrechtlichen Bestimmungen der Beklagten, die für die im fünfjährigen Zeitraum liegenden Folgequartale gelten, seine Entwicklungsmöglichkeiten verletzen (zu diesem Prüfungserfordernis BSG, Urteil vom 28. Januar 2009 - B 6 KA 5/08 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 45).

(3) Die faktischen Schwierigkeiten kleiner Praxen, im Hinblick auf eine große Zahl niedergelassener Ärzte in der jeweiligen Arztgruppe und eine insgesamt eher rückläufige Fallzahl den durchschnittlichen Umsatz zu erreichen, zwingen die Beklagte auch nicht zu einer Regelung, dass solchen Praxen eine Abrechnung aller erbrachten Leistungen zum Orientierungswert ermöglicht wird (BSG, Urteil vom 17. Juli 2013 - B 6 KA 44/12 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 2). Der Umstand, dass die in den RLV-Bescheiden ausgewiesenen durchschnittlichen Fallzahlen innerhalb der vorliegenden Arztgruppe weitgehend gleich geblieben sind und nicht den Schluss zulassen, dass durch eine Vergrößerung des „Marktes“ eine Steigerung der Fallzahl realistisch ist, begründet damit ebenfalls keinen Anspruch auf eine Vergütung sämtlicher Leistungen zum Orientierungspunktwert.

b) Soweit die Höhe der Ausgleichszahlung für die Konvergenzphase im Quartal II/2011 (Abrechnungsbescheid vom 25. Oktober 2011) zur gerichtlichen Überprüfung gestellt ist, ist nicht ersichtlich, dass der angefochtene Bescheid der Beklagten vom insoweit den Kläger im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG beschwert.

Nach § 6 Abs. 4a HVV in seiner im Quartal II/2011 geltenden Fassung wurden zur Vermeidung von überproportionalen Honorarverlusten und zur Sicherung der flächendeckenden Versorgung mit vertragsärztlichen Leistungen Ausgleichszahlungen an die Arztpraxis geleistet, wenn sich das Honorar einer Arztpraxis um mehr als 10% gegenüber dem entsprechenden Quartal 2008 verringert. Die Veränderung musste ihren Grund ausschließlich in der Umstellung der Mengensteuerung auf die neue Systematik ab dem 1. Januar 2009 haben. Ein Verlust, der sich aus der Mengenbegrenzung nach § 87d SGB V ergab, war nicht auszugleichen. Die Anwendung der Beschränkung der Umsatzverluste je Fall der einzelnen Arztpraxen setzte voraus, dass der GKV-Gesamtumsatz ohne Allgemeine Laboratoriumsuntersuchungen des Abschnitts 32.2 EBM und ohne Sachkosten für Blutreinigungsverfahren (Dialyse/Apheresen) im Abrechnungsquartal um mehr als 10% unter dem Gesamtumsatz des entsprechenden Quartals des Jahres 2008 und der Fallwert gesamt der jeweiligen Praxis (Gesamtumsatz geteilt durch gesamte Fallzahl) im Abrechnungsquartal um mehr als 10% unter dem entsprechenden Fallwert des entsprechenden Quartals 2008 lagen. Sofern diese Voraussetzungen erfüllt waren, wurde zur Beschränkung der Umsatzverluste je Fall der Fallwert der jeweiligen Praxis im entsprechenden Quartal 2008 abgesenkt um 10% und mit der niedrigeren Gesamtfallzahl der Praxis der beiden betrachteten Quartale multipliziert. Dass die Beklagte die Ausgleichszahlung unzutreffend berechnet hat, hat der Kläger weder ansatzweise aufgezeigt, noch ist dieses für den Senat erkennbar.

Die Kostenentscheidung folgt § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

Gründe im Sinne des § 160 Abs. 2 SGG zur Zulassung der Revision sind nicht gegeben.

Die Festsetzung des Streitwertes für das Berufungsverfahren folgt § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 2 Gerichtskostengesetz.