Landessozialgericht NRW, L 11 KA 39/19

Tatbestand:

Streitig ist die Rechtmäßigkeit einer schriftlichen Beratung wegen einer Überschreitung der Arzneimittel-Richtgrößensumme in den Quartalen I/2010 bis IV/2010.

Der 1950 geborene Kläger ist als Facharzt für Augenkunde in Ratingen niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. In den genannten Quartalen rechnete er zwischen 770 und 931 Behandlungsfälle ab, womit er die durchschnittlichen Fallzahlen der Fachgruppe um 50,3% bis 60,5% unterschritt. Bei den Honoraranforderungen lagen Unterschreitungen der durchschnittlichen Fallkosten der Fachgruppe von 5% bis 8% und bei der Anforderung von Sprechstundenbedarf von 50% bis 75% vor. Bei der Verordnung von Arzneimitteln ergab sich bei einem Verordnungsvolumen von insgesamt 56.906,36 € eine Überschreitung der Richtgrößensumme um 24.920,74 €, entsprechend einer prozentualen Überschreitung von 77,91%.

Die Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Nordrhein (Prüfungsstelle) leitete mit Schreiben vom 2./4. Juli 2012 gegenüber dem Kläger eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit seiner Verordnungsweise von Arzneimitteln nach Richtgrößen für die Quartale I/2010 bis IV/2010 gemäß § 106 Abs. 5a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) i.V.m. §§ 11, 12 der ab dem 1. Januar 2008 geltenden Prüfvereinbarung zwischen der Beigeladenen zu 6) und den Krankenkassen vom 1. Januar 2008 (Prüfvereinbarung [PV], Rheinisches Ärzteblatt 12/2007, S. 62) sowie deren für das Jahr 2010 gültigen Anlage 2 (Vereinbarung über Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel 2010 – Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel und Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Überschreitung der Richtgrößen [Richtgrößenvereinbarung <RV>], Rheinisches Ärzteblatt 1/2010, S. 62) ein und gab dem Kläger Gelegenheit zur Darlegung weiterer Praxisbesonderheiten. Entsprechende Anschreiben unter jeweiliger Fristsetzung zur Stellungnahme binnen drei Wochen an den Kläger datieren auf den 23. Juli, den 9. August und den 27. August 2012, ohne dass der Kläger reagierte. Alle Schreiben wurden – nach Aktenlage – jeweils per Einschreiben versandt.

Daraufhin setzte die Prüfstelle gegen den Kläger mit Bescheid vom 22. November 2012 wegen einer Überschreitung der Richtgrößensumme um mehr als 25% eine schriftliche Beratung fest. Entsprechend den einschlägigen Vorschriften werde ein Prüfverfahren von Amts wegen für das Jahr 2010 durchgeführt, wenn das (Brutto-)Verordnungsvolumen des Vertragsarztes innerhalb eines Kalenderjahres die Richtgrößensumme des betreffenden Zeitraums um mehr als 15% überschreitet. Ein Verfahren zur Prüfung eines Pauschalregresses werde darüber hinaus durchgeführt, wenn das (Brutto-)Verordnungsvolumen des Vertragsarztes die Richtgrößensumme des betreffenden Zeitraums um mehr als 25% überschreite und aufgrund der vorliegenden Daten die Prüfungsstelle nicht davon auszugehen sei, dass die Überschreitung in vollem Umfang durch Praxisbesonderheiten nach § 5 Abs. 3, 4 RV begründet sei. Für den Kläger habe die Gegenüberstellung seiner Arzneikostensumme und der Richtgrößen ergeben, dass die o.g. Merkmale zuträfen, weshalb von der Prüfungsstelle ein Prüfverfahren eingeleitet worden sei. Hierüber sei der Kläger informiert und zur Stellungnahme aufgefordert worden. Die Übersichten über die Struktur der Arzneiverordnungskosten gemäß § 4 Abs. 4 RV (WP-Listen 05, 08 und 09), die Arzneimittelstatistik – Praxisbesonderheiten sowie die Quartalsbilanz IV/2010 seien dem Kläger zur Verfügung gestellt worden. Die Abweichungen der Fallzahlen sowie Rentner, Notfälle, Vertretung Fälle, Zuweisungen und Überweisungen seien den nachfolgenden Tabellen zu entnehmen:

Quartal	Abrechnungsfälle absolut		Abw. in %	Abweichung	Abrechnungsfälle absolut		Anteil in %		Abweichung
	Praxis	AG			Praxis	AG	Praxis	AG	in %	Fälle
I/2010	770	1.953	-60,57	Rentner	419	981	54,42	50,23	8,34	32
				Notfälle	1	17	0,13	0,87	-85,06	-6
				Vertreter	0	5	0	0,26	-100	-2
				Zuweisungen	0	3	0	0,15	-100	-1
				Überweisungen	502	1.259	65,19	64,46	1,13	6

II/2010	795	1.948	-59,19	Rentner	401	986	50,44	50,62	-0,36	-1
				Notfälle	13	22	1,64	1,13	45,13	4
				Vertreter	0	7	0	0,36	-100	-3
				Zuweisungen	0	3	0	0,15	-100	-1
				Überweisungen	482	1.230	60,63	63,14	-3,98	-20

III/2010	792	1.880	-57,87	Rentner	407	945	51,39	50,27	2,23	9
				Notfälle	2	18	0,25	0,96	-73,96	-6
				Vertreter	0	12	0	0,64	-100	-5
				Zuweisungen	0	3	0	0,16	-100	-1
				Überweisungen	500	1.157	63,13	61,54	2,58	13

IV/2010	931	1.874	-50,32	Rentner	467	959	50,16	51,17	-1,97	-9
				Notfälle	9	16	0,97	0,85	14,12	1
				Vertreter	0	7	0	0,37	-100	-3
				Zuweisungen	0	3	0	0,16	-100	-1
				Überweisungen	591	1.189	63,48	63,45	0,05	0

Das Gesamthonorar weiche wie folgt von den Werten der Arztgruppe ab (gewogene Werte aus der Gesamtübersicht vor Prüfung):

Quartal	Sparte	Honoraranforderung			Abweichung in
		Praxis	FallØ nach Abr.fällen		Abweichung in
		insg.	Praxis	AG	Punkten	%
I/2010	Gesamtleistungen	529.615	684,2	718,7	-34,5	-5
II/2010	Gesamtleistungen	559.625	707,1	765,8	-58,7	-8
III/2010	Gesamtleistungen	575.170	727,9	767	-39,1	-5
IV/2010	Gesamtleistungen	657.460	711,2	767,7	-56,5	-7

Die der Prüfungsstelle vorliegenden außergebührenmäßigen Kosten seien der nachfolgenden Tabelle zu entnehmen, hier Sprechstundenbedarfsstatistik:

Quartal	FallØ in der Praxis in €	FallØ der AG in €	Abw. in %	Abw. in € Fall	Fallzahl der Praxis	Abw. in €
I/2010	0,72	1,44	-50	-0,72	770	-554,4
II/2010	0,46	1,55	-70,32	-1,09	795	-866,55
III/2010	0,63	1,55	-59,35	-0,92	792	-728,64
IV/2010	0,39	1,61	-75,78	-1,22	931	-1.135,82

Gemäß § 3 Abs. 2 RV würden Überweisungen zu Auftragsleistungen (Zielaufträge) sowie Konsiliaruntersuchungen in der Quartalsbilanz nicht berücksichtigt. Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein (KV) erstelle quartalsweise eine Morbiditätsstatistik, welche den durchschnittlichen Anteil der Diagnosen von Patienten zeige, die in den Praxen der jeweiligen Arztgruppe behandelt würden.

Die Quartalsbilanzen Arzneimittelverordnungen erwiesen die Arzneiverordnungskosten und Abweichungen gegenüber den Richtgrößen wie folgt aus:

Quartal	Versicherten- status	Behandlungsfälle ohne Zuweisungen	Richtgrößensumme lt. QB in €	Arzneiverordnungskosten in €	Abw. zur Richtgrößensumme absolut in €	Abw. zur Richtgrößensumme in %
I/2010	AV	351	2.070,90	4.372,14	2.301,24	111,12
	RV	419	5.585,27	7.542,11	1.956,84	35,04
	Sum	770	7.656,17	11.914,25	4.258,08	55,62

II/2010	AV	394	2.324,60	5.694,86	3.370,26	144,98
	RV	401	5.345,33	9.565,90	4.220,57	78,96
	Sum	795	7.669,93	15.260,76	7.590,83	98,97

III/2010	AV	385	2.271,50	5.703,92	3.432,42	151,11
	RV	407	5.425,31	8.787,73	3.362,42	61,98
	Sum	792	7.696,81	14.491,65	6.794,84	88,28

IV/2010	AV	464	2.737,60	6.297,39	3.559,79	130,03
	RV	467	6.225,11	8.942,31	2.717,20	43,65
	Sum	931	8.962,71	15.239,70	6.276,99	70,03

Gesamt	AV+RV	3.288	31.985,62	56.906,36	24.920,74	77,91

Anlässlich der Überprüfung der vorgelegten Detail-Datenlieferungen (WP-Listen) werde festgestellt, dass die dort angeführten Verordnungskosten für die Quartale I/2010 bis IV/2010 um 891,90 € höher lägen als die in den Quartalsbilanzen ausgewiesenen Summen, wobei jedoch die Quartalsbilanzen Berechnungsgrundlage seien.

Gemäß § 5 RV seien im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Überschreitung vereinbarter Richtgrößen Praxisbesonderheiten nach Maßgabe der Abs. 2 bis 4 zu berücksichtigen. Vorliegend komme eine Berücksichtigung von Verordnungskosten gemäß § 5 Abs. 4 RV in Betracht. Danach seien die Mehrkosten aufgrund der Fall- bzw. Durchschnittswerte der Arztgruppe zu berücksichtigen. Dies bedeute, dass pro unten genannter Praxisbesonderheiten ein durchschnittlicher Fallwert der Gruppe errechnet werde. Die Berechnung der Mehrkosten einer Praxisbesonderheiten gegenüber der Gruppe erfolge wie folgt: Falldurchschnitt des Vertragsarztsitz bei einer Symbolnummer minus Falldurchschnitt der Arztgruppe für diese Symbolnummer multipliziert mit der Behandlungsfallzahl des Vertragsarztes, hier mit 3.288.

Symbol-nummer			Mehrkosten in €
90923	Moderne Glaukomtherapie (Brimonidin, Dorzolamid, Brinzolamid, Latanoprost, Travoprost und Bimatoprost, ggf. in Kombination mit lokalen Betablockern), soweit lokalen Betablockern kontraindiziert sind oder keine oder nur unzureichende Wirkung zeigen		6.806,16
	Verordnungssumme Vertragsarzt in €	28.267,91
	Falldurchschnitt Vertragsarzt in €	8,60
	Falldurchschnitt Arztgruppe in €	6,53

Weitere Praxisbesonderheiten gemäß § 5 Abs. 5 RV seien nicht zu berücksichtigen. Das geschehe nur dann, wenn der Vertragsarzt nachweise, dass er der Art und Anzahl nach besondere von der Arztgruppentypik abweichende Erkrankungen behandelt habe und hierdurch notwendige Mehrkosten entstanden seien. Das sei vorliegend nicht der Fall.

Nach Berücksichtigung der von der Prüfungsstelle ermittelten Abzüge ergeben sich folgende Abweichungen gegenüber der Richtgrößensumme:

Arzneiverordnungskosten in €		56.906,36 €
abzgl.
Verordnungskosten gem. § 5 Abs. 3 Richtgrößenvereinbarung in €		0
Verordnungskosten gem. § 5 Abs. 4 Richtgrößenvereinbarung in €		6.806,16
Verordnungskosten gem. § 5 Abs. 5 Richtgrößenvereinbarung in €		0
Verbliebene Arzneikosten in €		50.100,20
Abweichung ggü. der Richtgrößensumme	56,63%

Die Prüfungsstelle sehe den über eine 25-%ige Überschreitung der Richtgrößensumme hinausgehenden Betrag als unwirtschaftlich an. Apothekenrabatt und Patientenzuzahlungen seien anteilig berücksichtigt (Index):

Verbliebene Arzneiverordnungskosten in €	50.100,20
abzgl.
Richtgrößensumme in € + 25% 31.985,62 7.996,41	39.982,03
Verbleibender Überschreitungsbetrag (Brutto) in €	10.118,18
Index Arzt: 71,84%/Index Arztgruppe 75,27% Abzgl. günstigster Nettokostenindex: 71,84%
Regressbetrag Netto in €	7.268,89

Gemäß § 106 Abs. 5a Satz 3 SGB V habe bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25% der Vertragsarzt nach Feststellung durch die Prüfungsstelle den sich daraus ergebenden Mehraufwand den Krankenkassen zu erstatten, soweit dieser nicht durch Praxisbesonderheiten begründet sei. Abweichend hiervon werde in § 106 Abs. 5e Satz 1 SGB V geregelt, dass bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25% eine Beratung zu erfolgen habe. In dem Prüfjahr 2010 werde unter Berücksichtigung der vorgenannten gesetzlichen Regelung von einer Festsetzung des Begriffsbetrages abgesehen und eine schriftliche Beratung festgesetzt.

Hiergegen legte der Kläger Widerspruch ein (Schreiben vom 14. Januar 2013). Er sei erstmalig mit Schreiben vom 27. August 2012 über das Verfahren informiert worden. Die Postzustellung in Ratingen sei mitunter unzuverlässig. Es sei davon auszugehen, dass aufgrund der verspäteten Zustellung die (dreiwöchige) Stellungnahmefrist bei Erlass des Prüfbescheides unterschritten worden sei. Eine unwirtschaftliche Verordnungsweise habe nicht vorgelegen, vielmehr seien alle Verordnungen notwendig gewesen. Unterschiede zur Vergleichsgruppe erklärten sich aus der Praxisstruktur, wobei es im Wesentlichen um die unter der Symbolnummer 90923 erfasste moderne Glaukomtherapie gehe. Seine Praxis sei um 40% bis 50% unterdurchschnittlich zur Vergleichsgruppe, umgekehrt lägen die Verordnungskosten für die moderne Glaukomtherapie über den jeweiligen Richtgrößensummen. Grund dafür sei die seit 2009 von teilweise über 2.000 Behandlungsfällen gesunkene Anzahl der Behandlungsfälle und die Anzahl der in der Praxis verbliebenen Glaukompatienten, deren Quote gemessen an der Gesamtfallzahlen überproportional sei. In jedem Verordnungsfall sei die moderne Glaukomtherapie nach fachärztlichem Standard medizinisch notwendig und gesichert sowie eine andere Therapie nicht ausreichend oder indiziert gewesen. Zur Stützung seines Vorbringens listete der Kläger die mit modernen Glaukommedikamenten behandelten Patienten unter Erläuterung der Indikation auf und legte die Behandlungsdokumentationen vor.

Nach mündlicher Verhandlung wies der beklagte Beschwerdeausschuss den Widerspruch des Klägers unter Vertiefung der Ausführungen der Prüfungsstelle als unbegründet zurück (Beschluss vom 19. Dezember 2013). Zur Begründung wiederholte er die Ausführungen und tabellarischen Auflistungen der Prüfungsstelle. Ergänzend verwies er zu den Ausführungen des Klägers, wonach die Verordnung der modernen Glaukommedikamente für jeden Patienten notwendig gewesen sei, darauf, dass die Mehrkosten der Arzneiverordnungen zur modernen Glaukomtherapie bereits gemäß § 5 Abs. 4 RV unter der Symbolnummer 90923 in Abzug gebracht worden seien. Darüber hinausgehende Praxisbesonderheiten seien nicht vorgetragen worden und auch nicht ersichtlich. Praxisbesonderheiten gemäß § 5 Abs. 5 RV seien nicht zu berücksichtigen. Das geschehe nur dann, wenn der Vertragsarzt nachweise, dass er der Art und Anzahl nach besondere, von der Arztgruppentypik abweichende Erkrankungen behandelt habe und hierdurch notwendige Mehrkosten entstanden seien. Dabei habe er gemäß § 5 Abs. 6 RV für von ihm gesehene Praxisbesonderheiten darzulegen, aufgrund welcher besonderer, der Art und Anzahl nach von der Typik in der Arztgruppe abweichende Erkrankungen er welche Arzneitherapien mit welchen (ggf. geschätzten) Mehrkosten die Behandlungsweise veranlasst habe. Der Kläger könne diesen Nachweis mit den eingereichten Einzelfalldarstellung nicht in der geforderten dezidierten Form erbringen. Da bei dem Kläger eine erstmalige Überschreitung des Richtgrößen-Volumens um mehr als 25% festgestellt worden sei, habe eine individuelle Beratung zu erfolgen.

Hiergegen hat sich der Kläger mit seiner am 20. Januar 2014 zum Sozialgericht (SG) Düsseldorf erhobenen Klage gewandt und sein Begehren weiterverfolgt. Er habe entsprechend den Anforderungen der Rechtsprechung des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (LSG NRW, Verweis auf Senat, Urteil vom 12. Dezember 2013 – L 11 KA 93/08) substantiiert und mit konkreten Behandlungsunterlagen nachgewiesen, dass eine Praxisbesonderheit vorliege. Es stehe fest, dass die Zuordnung der streitbefangenen Arzneimittel in jedem Einzelfall medizinisch notwendig gewesen sei. Zu den ausführlich schriftlich dargelegten und mit den Behandlungsunterlagen nachgewiesenen Praxisbesonderheiten verhalte sich der Bescheid jedoch nur formelhaft. Es sei auch nicht richtig, dass die Verordnungen nach Ziff. 90923 bereits als Praxisbesonderheit berücksichtigt worden sei. Die aus der notwendigen Verordnung innovativer Glaukommedikamente ausgelösten Kosten seien im Streitfall höher als die statistisch ermittelten Pauschalen. Dies habe er bereits im Verwaltungsverfahren ausführlich dargestellt. Denn anders als bei weiteren, in § 5 aufgeführten Krankheiten erkenne die Richtgrößenvereinbarung für die innovative Glaukomtherapie nach Ziff. 90923 nur Durchschnittswerte als Praxisbesonderheit an. So stelle der Falldurchschnitt von 6,53 € nur 75,8% der tatsächlichen Kosten von 8,60 € dar. Für die Widerlegung der vermuteten Unwirtschaftlichkeit komme es darauf an, in der sog. intellektuellen Prüfung die Notwendigkeit jeder einzelnen Verordnung innovativer Glaukommedikamente darzustellen und nachzuweisen. Dass er – der Kläger – den Nachweis von Praxisbesonderheiten mit den eingereichten Einzelfalldarstellungen nicht habe erbringen können, sei falsch. In jedem der streitigen Fälle sei die Verordnung der innovativen Glaukommedikamente aufgrund der jeweiligen Erkrankung und des individuellen Krankheitsverlaufs der benannten Patienten notwendig gewesen. Im Übrigen hat der Kläger sein Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt und geltend gemacht, nach Abzug der (tatsächlichen) Kosten für die Verordnung der Glaukomtherapie werde die Richtgrößensumme nicht mehr um mehr als 25% überschritten.

Der Kläger hat beantragt,

den Bescheid des Beklagten vom 19. Dezember 2013 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid der Prüfungsstelle vom 22. November 2012 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat er auf die Ausführungen in seinem angefochtenen Bescheid verwiesen. Ergänzend hat er ausgeführt, dass die moderne Glaukomtherapie als Praxisbesonderheit anerkannt worden sei. Zu Recht seien dann gemäß § 5 Abs. 4 RV lediglich die Mehrkosten gegenüber der Arztgruppe von den Verordnungskosten des Klägers in Ansatz gebracht worden. Ein Anspruch auf Berücksichtigung der gesamten Kosten bestehe nicht, denn die Vertragspartner hätten einen Gestaltungsspielraum, ob für bestimmte Indikationsgebiete eine „volle Anerkennung“ der Verordnungskosten vorgesehen oder ob auf eine Feststellung des Mehrbedarfs abgestellt werde (Verweis auf Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 15. Juli 2015 – B 6 KA 30/14 R, Rn. 39). Von diesem Gestaltungsspielraum hätten die Vertragspartner in zulässiger Weise Gebrauch gemacht. Die Anerkennung lediglich der Mehrkosten zur modernen Glaukomtherapie sei daher nicht zu beanstanden. Die Ausführungen des Klägers, dass die Verordnung dieser Therapie für jeden Patienten erforderlich gewesen sei, stelle mithin keinen Vortrag dar, der zu einer weitergehenden Anerkennung von Praxisbesonderheiten führe. Darüber hinaus habe der Kläger keine Praxisbesonderheiten dargelegt. Soweit er auf die im Widerspruchsverfahren vorgelegten Unterlagen verweise, handele es sich dabei um alphabetisch sortierte Auszüge aus den Patientenakten. Dadurch belege er keine weiteren Praxisbesonderheiten. Soweit der Kläger rüge, dass dem beklagten Beschwerdeausschuss kein Augenarzt angehört habe bzw. ein solcher nicht konsultiert worden sei, könne er damit nicht durchdringen. Er sei als vom Gesetzgeber fachkundig zusammengesetzte Einrichtung konzipiert, so dass er grundsätzlich selbst die erforderliche medizinische Sachkunde besitze (Verweis auf BSG, Urteil vom 28. Juni 2000 – B 6 KA 36/98 R, Rn. 24). Auch eines Sachverständigengutachtens habe es nicht bedurft.

Die mit Beschluss vom 4. Mai 2015 am Verfahren beteiligten Beigeladenen zu 1) bis 8) haben keine Stellung genommen und keine Anträge gestellt.

Mit Schreiben vom 22. Mai 2014 hat die Prüfungsstelle hinsichtlich der Arzneiverordnungstätigkeit in den Quartalen I/2010 bis IV/2010 den Kläger schriftlich beraten.

Das SG hat mit Urteil vom 13. Februar 2019 die Klage abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

Gegen das dem Kläger am 14. März 2019 zugestellte Urteil hat er sich mit seiner am 11. April 2019 eingelegten Berufung gewandt. Zur Begründung wiederholt er seinen bisherigen Vortrag.

Der Kläger beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 13. Februar 2019 zu ändern und den Bescheid des Beklagten vom 19. Dezember 2013 aufzuheben.

hilfsweise über seinen Widerspruch gegen den Bescheid der Prüfungsstelle vom 22. November 2012 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Der Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Ergänzend verweist er darauf, dass das klägerische Verständnis einer Praxisbesonderheit nicht mit der einschlägigen Rechtsprechung konform gehe (Verweis auf Senat, Beschluss vom 20. November 2013 – L 11 KA 81/13 B ER, Rn. 97). Angesichts dessen könne auch der Vortrag des Klägers, seine Praxis sei gegenüber anderen Vertragsärzten „apparativ besonders ausgestattet“, nicht überzeugen. Zudem übersehe er, dass im Fall der Arzneimittel-Richtgrößenprüfung die Abweichung von der Richtgröße und nicht die einzelne Verordnung im Streit stehe. Beanspruche ein Vertragsarzt mehr verordnungsfähiges Richtgrößenvolumen, müsse er folgerichtig eine von der Vergleichsgruppe abweichende Patientenklientel darlegen. Daran fehle es vorliegend. Die eingereichten Listen seien ungeeignet, allenfalls plausibilisierten sie sein Vorgehen, ließen indes nicht auf eine abweichende, nur in seiner Praxis anzufindende Morbiditätsstruktur schließen.

Der Senat hat die im Verfahren vorgelegten Behandlungsdokumentationen und einen Arztregisterauszug des Klägers beigezogen.

Mit Anhörungsmitteilung vom 7. April 2021 hat der Senat die Beteiligten darauf hingewiesen, dass erwogen werde, die Berufung des Klägers im Verfahren nach § 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zurückzuweisen. Auf den Inhalt der – den Beteiligten per Telefax übermittelten – Anhörungsmitteilungen wird verwiesen. Der Kläger hat diesbezüglich mit Schriftsatz vom 10. Mai 2021, auf dessen Inhalt Bezug genommen wird, Stellung genommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

I. Der Senat kann die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Düsseldorf vom 13. Februar 2019 durch Beschluss zurückweisen, da die Berufsrichter sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich halten. Im Rahmen seiner Ermessensentscheidung (vgl. hierzu etwa BSG, Beschluss vom 30. Juli 2009 – B 13 R 187/09 B – juris) hat der Senat berücksichtigt, dass die im vorliegenden Rechtsstreit aufgeworfenen Fragen auf Grundlage höchstrichterlicher Rechtsprechung beantwortet werden können und eine weitere Sachaufklärung durch das Gericht im Rahmen einer mündlichen Verhandlung nicht notwendig ist.

Die Beteiligten sind auch zu dieser Entscheidungsform gehört worden (§ 153 Abs. 4 Satz 1 und 2 SGG); sie haben nach Zugang der Anhörungsmitteilung keine Aspekte aufgezeigt, die eine mündliche Verhandlung erforderlich erscheinen lassen. Das gilt auch eingedenk der klägerischen Ausführungen im Schriftsatz vom 10. Mai 2021. Durch diese musste sich der Senat insbesondere nicht zu weiteren Ermittlungen von Amts wegen oder zur Durchführung einer mündlichen Verhandlung gedrängt sehen, wie sich aus den nachfolgenden Ausführungen im Einzelnen zeigt. Da der Schriftsatz keine neuen Tatsachen- oder Rechtsausführungen enthält und, soweit er Beweisanträge enthält, diese bereits bekannt waren, bedurfte es auch keiner erneuten Anhörung.

II. Die am 11. April 2019 innerhalb eines Monats nach Zustellung des angefochtenen Urteils bei dem LSG Nordrhein-Westfalen schriftlich eingelegte Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 13. Februar 2019 ist zulässig, insbesondere ohne gerichtliche Zulassung statthaft (§§ 143, 144 SGG) sowie form- und fristgerecht erhoben worden (§ 151 Abs. 1; § 64 Abs. 1, Abs. 2; § 63 SGG).

III. Die Berufung ist nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, weil diese zwar zulässig (hierzu 1.), aber nicht begründet ist (hierzu 2.). Gleiches gilt für den erhobenen Hilfsantrag (hierzu 3.).

1. Die Klage ist zulässig. Gegenstand der mit Hauptantrag geltend gemachten, statthaften Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 SGG) ist allein der ausgefertigte Beschluss des Beklagten vom 19. Dezember 2013 (st. Rspr. seit BSG, Urteil vom 9. März 1994 – 6 RKa 5/92 – BSGE 74, 59, 62; so auch BSG, Beschluss vom 10. Mai 2017 – B 6 KA 58/16 B – juris). Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss ist ein „eigenständiges und umfassendes Verwaltungsverfahren in einer zweiten Verwaltungsinstanz (BSG, Urteil vom 9. März 1994 – a.a.O.; BSG, Urteil vom 21. April 1993 – 14a RKa 40/91; Clemens in: jurisPK-SGB V, 3. Auflage, § 106 Rn. 442). Das hat zur Folge, dass eine Anfechtungsklage gegen den Bescheid der Prüfungsstelle in der Regel unzulässig ist. Ein nach der Rechtsprechung des BSG anerkannter Ausnahmefall in Gestalt eines „irreparablen Gesamtmangels“ (vgl. BSG, Urteil vom 9. März 1994 – 6 RKa 5/92; Clemens a.a.O. § 106 Rn. 444), liegt hier nicht vor.

b) Die Klage ist auch im Übrigen zulässig, insbesondere fristgerecht am 20. Januar 2014 binnen eines Monats nach der am 20. Dezember 2013 bewirkten Zustellung der angefochtenen Entscheidung erhoben worden.

2. Die Klage ist jedoch nicht begründet. Die Entscheidung des Beklagten vom 19. Dezember 2013 beschwert den Kläger nicht im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG. Der Beschluss ist rechtmäßig. Der Beklagte hat formell und materiell beanstandungsfrei eine schriftliche Beratung festgestellt.

a) Rechtsgrundlage für die Festsetzung schriftlichen Beratung wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens ist § 106 Abs. 5a Satz 3 SGB V (<a.F.> i.d.F. vom 17. Juli 2009) i.V.m. § 106 Abs. 5e Satz 1, 7 SGB V (i.d.F. vom 19. Oktober 2012) i.V.m. § 84 Abs. 6 SGB V (<a.F.> i.d.F. vom 15. Dezember 2008). Dabei ist grundsätzlich das im jeweiligen Prüfungszeitraum geltende Recht maßgeblich. Dies gilt nicht hinsichtlich des hier anwendbaren und in § 106 Abs. 5e Satz 1 SGB V normierten Grundsatzes der Beratung vor Regress, da nach § 106 Abs. 5e Satz 7 SGB V der Abs. 1 auch für Verfahren, die am 31. Dezember 2011 – wie vorliegend – noch nicht abgeschlossen waren, für anwendbar erklärt wird (vgl. dazu: BSG, Urteil vom 22. Oktober 2014 – B 6 KA 3/14 R – BSGE 117, 149, Rn. 36ff.).

Nach § 106 Abs. 5a Satz 3 SGB V a.F. hat ein Vertragsarzt bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25% nach Feststellung durch die Prüfungsstelle den sich daraus ergebenden Mehraufwand zu erstatten, soweit dieser nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist. Abweichend von § 106 Abs. 5a Satz 3 SGB V a.F. erfolgt bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent eine individuelle Beratung nach § 106 Abs. 5e Satz 1 SGB V a.F..

Nach § 84 Abs. 6 SGB V a.F. vereinbaren die Vertragspartner nach § 84 Abs. 1 SGB V – die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sowie die kassenärztliche Vereinigung – bis zum 15. November für das jeweils folgende Kalenderjahr zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung für das auf das Kalenderjahr bezogene Volumen der je Arzt verordneten Arznei- und Verbandmittel (Richtgrößenvolumen) arztgruppenspezifische fallbezogene Richtgrößen als Durchschnittswerte unter Berücksichtigung der nach § 84 Abs. 1 SGB V getroffenen Arzneimittelvereinbarung. Zusätzlich sollen die Vertragspartner die Richtgrößen nach altersgemäß gegliederten Patientengruppen und darüber hinaus auch nach Krankheitsarten bestimmen (§ 84 Abs. 6 Satz 2 SGB V a.F.). Die Richtgrößen leiten den Vertragsarzt bei seinen Entscheidungen über die Verordnung von Arznei- und Verbandmittel nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 84 Abs. 6 Satz 3 SGB V a.F.). Gemäß § 84 Abs. 6 Satz 4 SGB V a.F. löst eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 Abs. 5a SGB V unter den dort genannten Voraussetzungen aus.

b) Der Beschluss ist formell rechtmäßig.

aa) Der Beklagte ist für die durchgeführte Arzneimittelrichtgrößenprüfung zuständig (§ 106 Abs. 2 Nr. 1 SGB V a.F. i.V.m. §§ 3 und 8 Abs. 1 PV).

bb) Die nach § 24 Abs. 1 des Sozialgesetzbuchs Zehntes Buch (SGB X) erforderliche Anhörung ist erfolgt. Dem Kläger wurden nach § 106 Abs. 5a Satz 7 Halbsatz 2 SGB V a. F. die Prüfunterlagen inkl. Praxisbesonderheiten übersandt. Zumindest das letzte Schreiben vom 27. August 2012 hat der Kläger nach eigenen Angaben auch erhalten, da dieses durch einen Boten in der Praxis übergeben worden ist. Dass insofern die dreiwöchige Stellungnahmefrist vor Erlass des Bescheides der Prüfstelle vom 22. November 2012 unterlaufen worden sei, ist nicht im Ansatz erkennbar. Der Kläger hat bereits nicht substantiiert vorgetragen, wann er das Schreiben erhalten haben will. Selbst wenn die Anhörung ebenfalls wie – nach klägerischem Vortrag – der Bescheid der Prüfstelle erst nach einem Monat durch den Boten übermittelt worden wäre (vgl. Widerspruchsschreiben des Klägers), mithin um den 27. September 2012, ist die dreiwöchige Frist noch gewahrt gewesen. Letztlich stand dem Kläger die Möglichkeit offen, im Rahmen seines Widerspruchs gegenüber dem Beklagten ausführlich Stellung zu nehmen, § 41 Abs. 1 Nr. 3, Abs. 2 SGB X.

cc) Die Prüfungsstelle hat grundsätzlich vor Festsetzung des Regressbetrages auf eine Vereinbarung im Sinne des § 106 Abs. 5a Satz 4 SGB V hinzuwirken (zur Hinwirkungspflicht der Prüfgremien: BSG, Urteil vom 15. Juli 2015 – B 6 KA 30/14 R – juris; BSG, Urteil vom 28. Oktober 2015 – B 6 KA 45/14 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 53). Das gilt vorliegend indes nicht, da kein Regressbetrag, sondern eine schriftliche Beratung festgesetzt worden ist. Zu einer Regressierung kann es erst kommen, wenn eine schriftliche Beratung durchgeführt wurde, § 106 Abs. 5e Satz 2 SGB V.

c) Der Bescheid ist auch in materieller Hinsicht nicht zu beanstanden.

aa) Tatbestandlich verlangt § 106 Abs. 5a Satz 3, Abs. 5e Satz 1 SGB V zunächst eine Richtgrößenüberschreitung von mehr als 25%. Eine solche ist gegeben.

(1) Die RV 2010 ist als öffentlich-rechtlicher Normsetzungsvertrag (BSG, Urteil vom 23. März 2011 – B 6 KA 9/10 R) in zeitlicher Hinsicht pünktlich (vgl. nur ex nunc-Wirkung BSG, Urteil vom 8. Februar 2011 – B 6 KA 12/11 R) im Rheinischen Ärzteblatt 1/2010 vom 1. Januar 2010, S. 62 ff. veröffentlicht worden.

(2) Der Beklagte hat den Kläger der richtigen Arztgruppe der Anlage B zur RV für das Jahr 2010 zugeordnet. Diese Anlage sah für die Arztgruppe „Augenheilkunde“ eine Richtgröße von 5,90 € (Allgemeinversicherte, also Mitglieder und Familienversicherte) bzw. 13,33 € (Rentenversicherte) vor. Einwände dagegen hat der Kläger nicht erhoben.

(3) Der Beklagte hat in seinem Bescheid eine Richtgrößenüberschreitung von mehr als 25% dargelegt. Rechnerische Einwände gegen die von dem Beklagten zugrunde gelegten Verordnungskosten für den Bereich der Arzneimittel hat der Kläger gleichfalls nicht geltend gemacht.

(4) Der Beklagte hat dabei auch die Praxisbesonderheiten ordnungsgemäß berücksichtigt.

Seit dem 1. Januar 2004 verpflichtet § 106 Abs. 5a Satz 5 SGB V (i.d.F. des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14. November 2003 [BGBl I 2190]) die Vertragspartner zudem, in der Prüfungsvereinbarung Maßstäbe für die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten zu bestimmen. Bezogen auf den hier streitigen Zeitraum hat der Beklagte nach Maßgabe des § 5 RV Praxisbesonderheiten zu untersuchen. Nach Absatz 1 Satz 1 dieser Bestimmung sind im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfungen Praxisbesonderheiten nach Absatz 2 bis 4 zu prüfen. Die Anerkennung ist auf die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Menge unter Berücksichtigung des §§ 12 und 70 SGB V und der Arzneimittel-Richtlinien begrenzt, § 5 Abs. 1 Satz 2 RV.

Ebenso wie bei der Prüfung nach Durchschnittswerten besteht auch bei einer Richtgrößenprüfung ein gerichtlich nur eingeschränkter Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (BSG, SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 Rn. 38). Die Kontrolle der Gerichte beschränkt sich darauf, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt wurde, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtiger und vollständig ermittelter Sachverhalte zugrunde liegt, ob die Verwaltung die Grenzen eingehalten hat, die sich bei der Auslegung eines unbestimmten Rechtsbegriffs „Wirtschaftlichkeit“ ergeben, und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht hat, dass im Rahmen des Möglichen die zu treffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (stRspr. des BSG, vgl. BSGE 72, 214, 216; BSG, SozR 4-1500 § 141 Nr. 1, Rn. 20).

(a) Eine Praxisbesonderheit nach § 5 Abs. 2, 3 RV ist vorliegend nicht anzunehmen. Die dort niedergelegten Indikationen sind nicht betroffen.

(b) Der Beklagte hat eine Praxisbesonderheit nach § 5 Abs. 2, 4 RV i.V.m. Anlage D zur RV bzgl. der modernen Glaukomtherapie anerkannt, denn diese ist in der genannten Anlage unter die Symbolnummer 90923 einzuordnen.

(aa) Dabei hat die Prüfungsstelle die von der Arztgruppentypik abweichenden Mehrkosten regelmäßig als Praxisbesonderheit zugrunde zu legen. Die Mehrkosten sind aufgrund der Fall- bzw. Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe zu berücksichtigen. Die Anerkennung der Praxisbesonderheit ist auf die unter Berücksichtigung der Aspekte des Preises und der Verordnungsmenge wirtschaftliche Versorgung begrenzt. Die Prüfungsstelle hat hierzu Feststellungen zu treffen und im Prüfbescheid darzulegen. Das ist vorliegend geschehen:

Symbol-nummer			Mehrkosten in €
90923	Moderne Glaukomtherapie (Brimonidin, Dorzolamid, Brinzolamid, Latanoprost, Travoprost und Bimatoprost, ggf. in Kombination mit lokalen Betablockern), soweit lokalen Betablockern kontraindiziert sind oder keine oder nur unzureichende Wirkung zeigen		6.806,16
	Verordnungssumme Vertragsarzt in €	28.267,91
	Falldurchschnitt Vertragsarzt in €	8,60
	Falldurchschnitt Arztgruppe in €	6,53

(bb) Eine darüber hinaus gehende Berücksichtigung der tatsächlichen Kosten der modernen Glaukomtherapie kommt nicht in Betracht. Im Gegensatz zu den in § 5 Abs. 3 RV genannten Indikationsgebieten, bezüglich derer sämtliche darauf entfallende Verordnungskosten regelmäßig als Praxisbesonderheiten zugrunde zu legen sind, sind in § 5 Abs. 4 RV Indikationsgebiete genannt, bei denen (nur) die von der Arztgruppentypik abweichenden Mehrkosten grundsätzlich als Praxisbesonderheiten anzuerkennen sind.

(aaa) Die Mehrkosten sind regelmäßig aufgrund der Fall- bzw. Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe zu berücksichtigen. Entsprechend dieser Vorgabe hat der Beklagte die Praxisbesonderheiten in der Praxis des Klägers ermittelt. Er hat insbesondere im Einzelnen die jeweilige Verordnungssumme der Vergleichsgruppe aufgelistet und die darüber hinausgehenden Verordnungskosten des Klägers ermittelt. Damit ist sachgerecht abgebildet, in welchem Umfang diese Indikationen im Durchschnitt Mehrkosten verursachen.

(bbb) Die Regelung in § 5 Abs. 4 RV verstößt auch nicht gegen höherrangiges Recht. Hinsichtlich der im Einzelnen getroffenen Regelungen steht den Vertragspartnern nach § 106 Abs. 5a Satz 5 SGB V ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer normativer Gestaltungsspielraum zu (Freudenberg in: jurisPK-SGB V, 4. Auflage 2020, § 84 Rn. 94). Dass die Vertragspartner in § 5 RV hinsichtlich der Verordnungskosten für bestimmte Indikationsgebiete eine "volle Anerkennung" vorgesehen haben (Abs. 3), für andere dagegen auf die Feststellung eines Mehrbedarfes abstellen (Abs. 4) überschreitet die Grenzen des Gestaltungsspielraumes nicht (BSG, Urteil vom 15. Juli 2015 – B 6 KA 30/14 R, Rn. 39; Senat, Urteil vom 9. Februar 2011 – L 11 KA 38/09 – juris, Rn. 34 – jeweils juris). Das BSG hat ausgeführt, dass insbesondere vor dem Hintergrund, dass es sich z.B. bei den Arzneimitteltherapien wie der Insulin-Therapie bei insulinpflichtigem Diabetes (= Symbolnummer 90911 Anlage D zur RV 2010) oder der Behandlung von Schizophrenie mit atypischen Neuroleptika (= Symbolnummer 90915 Anlage D zur RV 2010) um Therapien handele, die für die jeweilige Fachgruppe keine Besonderheit darstellten, aber sehr teuer seien und deshalb die betroffenen Arzneimittel grundsätzlich bei der Bildung der Richtgrößen einbezogen seien, keine Verpflichtung bestehe, die entsprechenden Verordnungen pauschal vorab als Praxisbesonderheit anzuerkennen (BSG, Urteil vom 15. Juli 2015 – a.a.O., Rn. 39 mit Verweis auf BSG SozR 4-2500 § 84 Nr. 2, Rn. 39; Clemens, a.a.O., § 106 Rn. 274). Diese Überlegungen sind aus Sicht des Senats ohne weiteres übertragbar.

(c) Neben den „vereinbarten Praxisbesonderheiten“ sind nach § 5 Abs. 5 Satz 1 RV andere Besonderheiten – soweit objektivierbar – zu berücksichtigen, wenn der Arzt nachweist, dass er der Art und der Anzahl nach besondere von der Arztgruppentypik abweichende Erkrankungen behandelt hat und hierdurch notwendige Mehrkosten entstanden sind (§ 106 Abs. 5a Satz 8 SGB V a.F.). Die Anerkennung als Praxisbesonderheit ist auf die Höhe der hierdurch bedingten Mehrkosten begrenzt. Die schlüssige Darlegung dieser Praxisbesonderheiten sowohl dem Grunde als auch der Höhe nach obliegt dem zu prüfenden Arzt (§ 5 Abs. 5 Satz 2, 3 RV).

Als Praxisbesonderheiten des geprüften Arztes kommen nur solche Umstände in Betracht, die sich auf sein Behandlungs- oder Verordnungsverhalten auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe typischerweise nicht oder nicht in derselben Häufigkeit anzutreffen sind. Für die Anerkennung einer Praxisbesonderheit ist deshalb nicht ausreichend, dass bestimmte Leistungen in der Praxis eines Arztes erbracht werden; vielmehr muss substantiiert dargelegt werden, inwieweit sich die Praxis gerade von den anderen Praxen der Fachgruppe unterscheidet. Die betroffene Praxis muss sich nach der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden, und diese Abweichung muss sich gerade auf die überdurchschnittlich häufig erbrachten Leistungen auswirken (BSG, Urteil vom 22. Juni 2005 – B 6 KA 80/03 R – SozR 4-2500 § 87 Nr. 10, Rn. 35; Senat, Beschluss vom 19. März 2012 – L 11 KA 136/11 – jeweils juris). Praxisbesonderheiten sind mithin i.d.R. durch einen bestimmten Patientenzuschnitt charakterisiert, der vielfach durch eine spezifische Qualifikation des Arztes etwa aufgrund einer Zusatzbezeichnung bedingt sein kann (vgl. BSG, Urteil vom 22. Oktober 2014 – B 6 KA 8/14 R – SozR 4-2500 § 106 Nr. 49). Weist ein Arzt eine spezifische Qualifikation aus, suchen ihn insbesondere Patienten mit entsprechenden Leiden auf, hat das ein spezifisches Leistungsspektrum und damit auch eine spezifische Ausrichtung der Praxis zur Folge (Clemens, a.a.O., § 106 Rn. 193).

Die in § 5 Abs. 5 Satz 3 RV dem Arzt überantwortete Darlegungslast entspricht zudem der ständigen Rechtsprechung des BSG. Danach obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten dem Arzt (BSG, Urteil vom 22. Oktober 2014 – a.a.O., m.w.N.). Umstände, die eine Berücksichtigung als Praxisbesonderheit finden sollen, hat der Arzt spätestens gegenüber dem Beschwerdeausschuss geltend zu machen, soweit sich diese nicht ohne Weiteres anhand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung ergeben (BSG, Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 17/11 R). Mithin schließen sich bereits vor diesem Hintergrund weitere Ermittlungen des Senats – wie sie der Kläger – zuletzt mit Schriftsatz vom 10. Mai 2021 gefordert hat, aus.

(aa) Da die Beachtung von Praxisbesonderheiten in § 5 Abs. 5 RV ebenfalls – zulässigerweise – auf die verursachten Mehrkosten beschränkt ist, kann der Kläger auch darauf sein Begehren der Annahme der tatsächlichen Kosten für die moderne Glaukomtherapie nicht stützen. Der Senat kann insofern offen lassen, ob in einer weitergehenden Beachtung der bereits in Abs. 4 berücksichtigten modernen Glaukomtherapie nicht bereits eine unzulässige Umgehung des Abs. 4 zu sehen wäre.

(bb) Weitere Praxisbesonderheiten – unabhängig von der modernen Glaukomtherapie – hat der Kläger nicht dargetan. Der Kläger hat insofern gerade nicht aufgezeigt, welche Patienten(gruppen) aufgrund bestimmter Erkrankungsbilder einen besonderes Behandlungs- und Verordnungsverhalten erfordert haben. Dass der Kläger hier z.B. im „Schnittfeld“ einer anderen Fachgruppe besondere Qualifikationen nachweisen kann und er deshalb Patienten mit entsprechenden Leidensbildern akquiriert, ist bereits im Ansatz nicht ersichtlich. Dies folgt auch aus seinem Arztregisterauszug nicht.

(d) Fehl geht der klägerische Einwand, der Beklagte hätte zur Beurteilung der Praxisbesonderheiten, einen sachverständigen Arzt auf dem Gebiet der Augenheilkunde heranziehen müssen. Die Prüfgremien können als Ermittlungsmaßnahme aufgrund des § 20 SGB X nach pflichtgemäßem Ermessen Prüfberichte einholen. Ein Gebot, Prüfärzte mit der fachlichen Ausrichtung der geprüften Ärzte einzusetzen, besteht grundsätzlich nicht. Die Prüfgremien sind vom Gesetz her (§ 106 Abs. 4 SGB V) als fachkundig zusammengesetzte Einrichtungen konzipiert, die grundsätzlich selbst die erforderliche medizinische Sachkunde haben (BSG, Urteil vom 28. Juni 2000 – B 6 KA 36/98 R – juris, Rn. 24, m.w.N.).

(5) Einer Rechtfertigung durch Praxisbesonderheiten steht als „Pendant“ die Rechtfertigung von kompensatorischen Einsparungen gleich. Überdurchschnittliche Aufwendungen in einem Leistungsbereich können unterdurchschnittliche Aufwendungen in einem anderen Leistungsbereich nach der Rechtsprechung des BSG allerdings nur dann entgegengehalten werden, wenn zwischen dem Mehraufwand in dem einen und dem Minderaufwand in dem anderen Bereich ein Kausalzusammenhang besteht, d.h. dass diese Einsparungen im anderen Bereich durch den beanstandeten Mehraufwand erreicht wurden. Dieses Erfordernis beruht darauf, dass dem Wirtschaftlichkeitsgebot an sich in jedem einzelnen Bereich Rechnung getragen werden muss (BSG, Urteil vom 21. Mai 2003 – B 6 KA 32/02 R; BSG, Urteil vom 16. Juli 2003 – B 6 KA 45/02 R; BSG, Urteil vom 14. Mai 2014 – B 6 KA 13/13 R – jeweils juris). Deshalb reicht es nicht aus, wenn sich lediglich im Sinne einer „bloßen Gesamtwirtschaftlichkeit“ die Gesamtkosten noch im Rahmen des Durchschnitts halten (BSG, Urteil vom 5. November 1997 – 6 RKa 1/97). Zu der dem Vertragsarzt obliegenden Darlegung, dass die Einsparungen durch den beanstandeten Mehraufwand kausal bedingt waren, muss er unter Auswertung seiner Krankenunterlagen anhand der Kenntnis seiner Patientenakte die bei ihm typischen Krankheiten und die von ihm praktizierte Behandlungstypik aufzeigen und ausführen, in welchem Bereich und inwiefern sich dadurch Einsparungen ergeben haben (BSG, Urteil vom 5. November 1997 – 6 RKa 1/97; BSG, Urteil vom 11. Dezember 2002 – B 6 KA 1/02 R – jeweils juris). Dass hiernach kompensatorische Einsparungen zu berücksichtigen waren, macht auch der Kläger nicht geltend.

bb) Es handelt sich nach Aktenlage auch um die erstmalige Überschreitung durch den Kläger, so dass der Festsetzung eines Regresses nach § 105 Abs. 5a Satz 3 SGB V, wovon der Beklagte zu Recht ausgeht, der in § 106 Abs. 5e SGB V normierte Grundsatz „Beratung vor Regress“ entgegensteht. § 106 Abs. 5e SGB V findet für Wirtschaftlichkeitsprüfungen wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens nach § 106 Abs. 2 Nr. 1 SGB V Anwendung (Engelhard in: Hauck/Noftz-SGB, 11/17, § 106 Rn. 212a).

cc) Der Bescheid wahrt auch die Ausschlussfrist, ungeachtet, ob diese auch für schriftliche Beratungen oder nur für Regressforderungen gilt. § 106 Abs. 2 Satz 2 SGB V normiert eine zweijährige Frist für die Festsetzung des zu erstattenden Mehraufwandes nach Abs. 5a.

(1) Der Fristbeginn ist für Verordnungsregresse im Zusammenhang mit Richtgrößenprüfungen durch § 106 Abs. 2 Satz 2 SGB V ausdrücklich auf „2 Jahre nach Ende des geprüften Verordnungszeitraums“ festgelegt worden (Clemens, a.a.O., § 106 Rn. 310), d.h. in dem (Normal-)Fall, dass die Arzneimittelverordnungen eines Quartals auf ihre Sachgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit überprüft werden, unmittelbar auf den Ablauf des Quartals, dem die Verordnung kostenmäßig zugeordnet ist (vgl. zur Vier-Jahres-Frist: BSG, Urteil vom 18. August 2010 – B 6 KA 14/09 R – SozR 4-2500 § 106 Nr. 29, Rn. 33). Liegen indessen – wie hier – besondere Umstände vor, die Anlass geben, mehrere aufeinander folgende Quartale zusammen zu überprüfen, so bilden diese den "geprüften Verordnungszeitraum". Der Beginn der Frist "nach Ende des geprüften Verordnungszeitraums" bedeutet in einer solchen Konstellation, dass diese erst nach Ablauf des Gesamtzeitraums beginnt, also erst nach dem Ablauf des letzten dazugehörenden Quartals (BSG, Urteil vom 18. August 2010 – a.a.O., Rn. 34). Das ist hier mit Ablauf des 31. Dezember 2010 der Fall gewesen

(2) Für die Wahrung der Ausschlussfrist für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung kommt es auf den Bescheid des Beklagten nicht an. Diese Funktion kommt vielmehr dem Bescheid der Prüfungsstelle zu (BSG, Beschluss vom 11. Mai 2011 – B 6 KA 5/11 B). Die Frist ist vorliegend durch den Bescheid der Prüfungsstelle vom 22. November 2012, der dem Kläger weniger als zwei Jahre nach dem Ablauf des 31. Dezember 2010 – am 20. Dezember 2012 ausweislich seiner eigenen Angaben im Widerspruch –zugegangen ist, gewahrt. Ab der Kenntnis von diesem Bescheid war das Vertrauen des Klägers, wegen seiner Verordnungsweise im Jahr 2010 nicht mit Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung rechnen zu müssen, zerstört (vgl. zum Vertrauen als Grund für die Ausschlussfrist BSG, Beschluss vom 11. Mai 2011 – B 6 KA 5/11 B). Nach Anrufung des Beklagten war dieser für die Durchführung des Verfahrens zuständig. Eine Frist, bis zu der ein Widerspruchsverfahren – das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss gilt als solches (§ 106 Abs. 5 Satz 6 SGB V a.F.) – abgeschlossen sein muss, ist gesetzlich nicht bestimmt und darf dementsprechend nicht allgemein von der Rechtsprechung vorgegeben werden. Die Beteiligten an dem Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss – neben dem betroffenen Arzt die Kassenärztliche Vereinigung und die Verbände der Krankenkassen (§ 106 Abs. 5 Satz 3 SGB V a.F.) – können bei nicht näher erklärten Verzögerungen im Verfahrensablauf jederzeit formlos um eine Entscheidung nachsuchen und – unter Beachtung der Maßgaben des § 88 SGG – Untätigkeitsklage erheben. Im Übrigen steht der Auffassung, allein durch Zeitablauf und eigenes Stillhalten könne die Entscheidungsbefugnis des Beschwerdeausschusses entfallen, entgegen, dass dieses Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen nicht über eigene Ansprüche entscheidet, sondern über Ansprüche der Kassenärztlichen Vereinigung (auf Rückzahlung von Honorar bei unwirtschaftlicher Behandlungsweise) und der Krankenkassen (auf Erstattung von Kosten für unwirtschaftlich verordnete Arzneimittel). Diese Institutionen haben grundsätzlich keine anderen Einflussmöglichkeiten auf den Verfahrensablauf bei dem Beschwerdeausschuss als der betroffene Arzt (BSG, Beschluss vom 11. Mai 2011 – B 6 KA 5/11 B).

3. Soweit der Senat bezüglich des darüber hinaus geltend gemachten Hilfsantrages zur Entscheidung berufen war, ist die insofern erhobene Anfechtungs- und Verpflichtungsklage in Form der Neubescheidungsklage jedenfalls aus den o.g. Gründen unbegründet.

Die Kostenentscheidung folgt § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Da die Beigeladenen im Berufungsverfahren erneut keinen Sachantrag stellten, entspricht es nach der ständigen Rechtsprechung des Senats der Billigkeit, deren Kosten für nicht erstattungsfähig zu erachten (§ 162 Abs. 3 VwGO).

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).

Die Festsetzung des Streitwertes für das Berufungsverfahren folgt § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 2 Gerichtskostengesetz.