Landessozialgericht NRW, L 5 KR 87/18

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus, in dem die bei der Beklagten versicherte (am 00.00.1967 geborene) C C1 (im Folgenden: Versicherte) aufgrund einer Lungenembolie erstmalig am 11.11.2015 aufgenommen worden und von dort am 06.01.2016 in das Universitätsklinikum B verlegt worden war. Sowohl im Krankenhaus der Klägerin als auch im Universitätsklinikum B war die Versicherte jeweils über zwei längere Zeiträume zunächst intubiert, dann tracheotomiert beatmet, am 15.02.2016 dekanülisiert worden. Auf eigenen Wunsch wurde die Versicherte am 15.03.2016 auf die Intensivstation der Klägerin rückverlegt, wo sie bis zu ihrer Entlassung in die Rehaklinik am 05.04.2016 vollstationär behandelt wurde. Nach dem ärztlichen Bericht der Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin (vom 18.04.2016, Patientenakte <PA>) geschah die Übernahme zur NIV(nicht-invasiven Ventilations) - Therapie, intensivierten Atemtherapie, Krankengymnastik und Mobilisierung aufgrund chronischer respiratorischer Insuffizienz. Weiterhin heißt es in dem Bericht: „Frau C1 wurde tagsüber spontanatmend mit 2 l = O2 über Nasenbrille geführt, flankiert von Atemgymnastik und Mobilisationsmaßnahmen. […] Nachtsüber erfolgte eine NIV über 7 Stunden. […]. Die Patientin isst Normalkost, ist zu allen Qualitäten orientiert, geht mit Hilfe einige Meter, ist stuhlkontinent und harninkontinent […]“.

Für die hier streitige Behandlung vom 15.03.2016 bis 05.04.2016 stellte die Klägerin der Beklagten mit Schreiben vom 06.04.2016 unter Zugrundelegung der „Diagnosis related groups (DRG)“ A13H („Beatmung > 95 Stunden, ohne komplexe OR-Prozedur, ohne bestimmte OR-Prozedur, ohne kompliz. Konstellation, ohne äußerst schwere CC, verstorben oder verlegt < 9 Tage oder ohne best. OR-Proz., ohne kompliz. Diagnose oder Proz., ohne äuß. schw. CC“) und unter Berücksichtigung von 138 Beatmungsstunden insgesamt EUR 11.742,48 in Rechnung.

Die Beklagte beglich diese Rechnung zunächst.

Zugleich beauftragte sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Prüfung der Abrechnung nach § 275 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) im Hinblick auf die von der Klägerin veranschlagte Anzahl der Beatmungsstunden, das benutzte Beatmungsgerät (Heimbeatmungsgerät oder Gerät von Klinik) und die Frage, ob die Versicherte auch ohne Beatmung hätte intensivmedizinisch versorgt werden müssen.

Mit Schreiben vom 07.04.2016 zeigte die Beklagte der Klägerin diese Prüfung an.

In ihrem Gutachten nach Aktenlage vom 24.05.2016 gelangte die MDK-Ärztin G zu dem Ergebnis, dass die Beatmungsstunden nicht berücksichtigungsfähig seien. Anhand der vorliegenden Intensivkurven sei erkennbar, dass die Versicherte über den ganzen Behandlungsverlauf ausschließlich nachts (idR von 22.00 Uhr bis ca. 4.00/5.00 Uhr) eine NIV-Therapie über ein Heimbeatmungsgerät erhalten habe. Ferner sei der Intensivkurve zu entnehmen, dass die Versicherte intensivmedizinisch überwacht worden, hingegen nicht mit den speziellen von der Intensivstation vorgehaltenen Mitteln intensivmedizinisch versorgt worden sei. Eine Bilanzierung der Ein- und Ausfuhr sei ebenso wenig erfolgt wie eine intravenöse Medikation oder Flüssigkeitssubstitution, die Abnahme der Blutgasanalyse nur einmal täglich. Es handele sich damit lediglich um eine intensivmedizinische Überwachung bei komplikationsloser Fortsetzung der NIV-Therapie am Heimbeatmungsgerät. Infolge des Fortfalls der Beatmungsstunden sei erlösmindernd die DRG E64C („Respiratorische Insuffizienz, mehr als ein Belegungstag ohne äußerst schwere CC, Alter > 9 Jahre“) anzusteuern; konkret ergebe sich hieraus ein abrechnungsfähiger Betrag von EUR 4.638,64.

Unter Bezugnahme auf diese Einschätzung bat die Beklagte die Klägerin (mit Schreiben vom 31.05.2016) um Rechnungskorrektur und Gutschrift des überzahlten Betrages von EUR 7.103,84. Bei der Neuberechnung seien zudem die fallindividuellen Zu- und Abschläge zu berücksichtigen.

Die Klägerin widersprach der Einschätzung der Beklagten (mit anwaltlichem Schriftsatz vom 28.07.2016). Eine intensivmedizinische Versorgung liege nach der Rechtsprechung etwa des Sozialgerichts Halle (Urteil vom 26.02.2016, S 16 KR 103/11, juris, Rn. 45) bereits dann vor, wenn die notwendige Apparatur bereitstehe und die ärztliche Intensivversorgung gewährleistet sei. Nach dem Wortlaut der einschlägigen Deutschen Kodierrichtlinie (DKR) 1001l (2016) reiche die „intensivmedizinische Versorgung“, die gerade nicht mit einer intensivmedizinischen Behandlung gleichzusetzen sei. Die ausreichende Bereitstellung der notwendigen Apparatur liege demnach immer dann vor, wenn die leitliniengerechte Behandlung wie bei der Versicherten auf der Intensivstation erfolgen müsse in Abgrenzung zu heimbeatmeten Patienten wegen weniger schwerwiegender Indikationen, die ihr Gerät auch auf der Normalstation „wie zu Hause“ benutzen könnten. Die Versicherte sei dagegen nach einer Lungenembolie mit chronischer hypoxischer respiratorischer Insuffizienz mit nächtlicher Hyperkapnie und Apnoephasen bei gleichzeitigem Vorliegen einer Muskeldystrophie Curschmann-Steinert sowie einer schweren Critical-Illness-Polyneuropathie/Myopathie (CIP/CIM) aufgenommen worden. Die Beatmungssituation sei hochproblematisch gewesen und habe unter Bereitstellung der nötigen intensivmedizinischen Apparaturen (z.B. eines Beatmungsgerätes des Krankenhauses unmittelbar am Bett der Patientin) einer engmaschiger Überwachung bedurft. Es sei jederzeit mit einer bedrohlichen Notsituation zu rechnen gewesen, auf die nur mit den Strukturen der Intensivstation und ausgebildetem Personal hätte reagiert werden können. Bei einem Voraufenthalt sei die Sauerstoffsättigung bereits einmal kurzfristig und dramatisch in lebensbedrohliche Bereiche abgefallen, da die Versicherte die Atemtherapie immer wieder abgelehnt habe. Die Vitalparameter seien kontinuierlich im Rahmen der Intensivversorgung überwacht worden. Da die Versicherte zudem einen Blasenkatheter abgelehnt habe, sei die vom MDK geforderte eigentlich nötige Bilanzierung der Ein- und Ausfuhr nicht möglich gewesen.

Die Beklagte ließ die Klägerin darauf mit Schreiben vom 10.08.2016 wissen, dass sie die offene Forderung von EUR 7.163,52 mit den Rechnungsnummern „1137244, 1137251 und 1137264“ von anderen Behandlungsfällen der Klägerin mit den Nummern „16039465, 16039450 sowie 16039536“ aufgerechnet habe.

Mit ihrer am 13.09.2016 vor dem Sozialgericht Aachen erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Zahlungsbegehren weiter verfolgt: Zu Unrecht berufe sich die Beklagte auf einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall der Versicherten C1. Die insoweit vorgenommene Aufrechnung sei unwirksam, da die Vergütung der von ihr angesetzten 138 Beatmungsstunden zu Recht erfolgt sei. Auf die intensivmedizinische Behandlung komme es nach dem Wortlaut der DKR 1001l nicht an, die tatsächlich notwendige intensivmedizinische Versorgung sei vielmehr ausreichend.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie einen Betrag in Höhe von EUR 7.103,64 nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 13.08.2016 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat die Auffassung vertreten, dem Zahlungsbegehren der Klägerin stehe die von ihr am 12.08.2016 und nicht am 10.08.2016 erklärte rechtswirksame Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aus dem Fall C1 entgegen. Der von der Klägerin zitierte Fall des Sozialgerichts Halle sei nicht vergleichbar, weil es dort vornehmlich um die Frage gegangen sei, ob eine Intermediate-Care-Station mit einer Intensivstation gleichzusetzen sei. Nach der Kodierempfehlung (KDE) 75 der Sozialmedizinischen Expertengruppe (SEG-4) mit Verweis auf Psychrembel sei die intensivmedizinische Behandlung die Überwachung und Therapie von Patienten mit potentiell akut lebensbedrohlicher Erkrankung oder Komplikation unter besonderen räumlichen, personellen und apparativen Voraussetzungen (Intensivstation) mit einem Höchstmaß an Behandlungsintensität. Davon könne bei der Versicherten keine Rede sein. Sie sei zwar pflegerisch intensiv versorgt worden, jedoch nicht intensivmedizinisch. Ein bloßer Aufenthalt auf der Intensivstation sei unzureichend. Darüber hinaus habe die Versicherte ihr eigenes Heimbeatmungsgerät Stella mitgebracht, das nur nachts gelaufen sei. Auch eine Beatmung über ein Tracheostoma sei nicht erfolgt, so dass die DKR zur Heimbeatmung nicht passe. Es frage sich zudem, ob das Pflegepersonal überhaupt die nach dem Medizinproduktegesetz erforderliche Zulassung gehabt habe, das Heimbeatmungsgerät zu bedienen. Schließlich sei unklar, ob es sich bei der NIV-Atemtherapie mit dem Maskensystem überhaupt um eine maschinelle Beatmung iSd DKR handele. Nach dem Beschluss des Bundessozialgerichts (BSG) vom 10.03.2015, B 1 KR 82/14 B, gehe die Beklagte davon aus, dass dies nicht der Fall sei.

Die Klägerin hat (mit Schriftsatz vom 06.01.2017) erwidert, die Abrechenbarkeit der Beatmungsstunden liege vor, weil die Versicherte sowohl intensivmedizinisch versorgt als auch an Stelle eines Tracheostomas nichtinvasiv über ein Maskensystem beatmet worden sei. Während zweier vorausgegangener Krankenhausaufenthalte (11.11.2015 bis 06.01.2016 und 06.01.2016 bis 15.03.2016) sei sie jeweils über einen längeren Zeitraum tracheotomiert beatmet und erst am 15.02.2016 endgültig dekanülisiert worden. Da die schwierig zu führende und nur eingeschränkt kooperative Versicherte jedoch weiterhin beatmungspflichtig gewesen sei, sei sie nunmehr mit einem NIV-Maskensystem beatmet worden. Die instanzielle Rechtsprechung (vgl. etwa LSG Hessen, Urteil vom 05.12.2013, L 1 KR 300/11; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 20.11.2015, L 1 KR 36/13; SG Ulm, Urteil vom 06.08.2015, S 13 KR 3667/13) betrachte die NIV-Maskenbeatmung als maschinelle Beatmung iSd DKR. Darüber hinaus sei die Versicherte intensivmedizinisch versorgt und letztlich auch intensivmedizinisch im Sinne der von der Beklagten genannten Definition behandelt worden. Die Versicherte habe sich in einem Z.n. Lungenembolie und Pneumothorax befunden und habe nach dem im Rahmen der Behandlung ermittelten Röntgenbefund unter einer Kugelatelektase (kugelförmig kollabierter Abschnitt der Lunge) gelitten. Infolge vorausgegangener zweimaliger Langzeitbeatmung und fortbestehender Beatmungspflicht zur Behandlung der chronisch respiratorischen Insuffizienz seien sowohl die Vitalfunktionen regelmäßig überwacht als auch regelmäßige Blutgasanlysen durchgeführt worden. Selbstverständlich sei das intensivmedizinische Pflegepersonal in die Bedienung des Heimbeatmungsgerätes der Versicherten eingewiesen und hiermit vertraut wie das beigefügte Schreiben des Chefarztes der Intensivstation Dr. M vom 10.10.2016 bestätige. Es sei gerade so gewesen, dass eine Versorgung auf der Peripherstation-NIV ausgeschieden sei, weil dort mangels hinreichender Erfahrung gerade keine Betreuung heimbeatmeter Patienten erfolgen dürfe.

Durch Urteil vom 07.12.2017 hat das Sozialgericht Aachen die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe die Beatmungsstunden zu Unrecht abgerechnet. Die bei der Versicherten neben einer Sauerstoffbrille genutzte CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) - Beatmung mittels Maskensystem stelle bereits keine maschinelle Beatmung im Sinne der DKR 1001l (2016) dar, wie bereits das BSG im Beschluss vom 10.03.2015 (a.a.O.) und ihm folgend der 11. Senat des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen mit Urteil vom 05.04.2017 (L 11 KR 580/15) entschieden habe. Vielmehr handele es sich bei CPAP um einen Modus, in dem die Beatmungsmaschine ausschließlich einen gewissen Druck in den Atemwegen aufrecht erhalte, das Atmen oder die Atembewegungen jedoch nicht aktiv unterstütze. Zwar verfüge das benutzte Gerät Stella 150 nach den im Internet zugänglichen Produktinformationen auch über einen APCV-Modus (assistierte druckkontrollierte Beatmung) und einen iVAPS-Modus (intelligente Druckunterstützung mit garantiertem alveolärem Zielvolumen), jedoch sei es ausschließlich im CPAP-Modus eingesetzt worden. Dies decke sich auch mit dem dokumentierten Behandlungsverlauf der Versicherten: So sei sie nach dem Bericht der interdisziplinären Weaningstation der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule (RWTH) B vom 15.03.2016 im Universitätsklinikum vom 11.11.2015 bis zum 23.11.2015 und vom 05.01.2016 bis zum 13.02.2016 bei zweimaliger Tracheotomie invasiv beatmet worden. Am 15.02.2016 sei die Trachealkanüle entfernt worden und schon vor Verlegung in das Krankenhaus der Klägerin sei eine Beatmung mittels NIV-Therapie während des Schlafes mit guter Schlafqualität möglich gewesen und es habe sich kein Hinweis auf ein obstruktives Schlafapnoesyndrom gefunden. Entsprechend habe die RWTH B nach den Angaben der Beklagten im Verhandlungstermin eine künstliche Beatmung der Versicherten auch nur bis zum 17.02.2016 kodiert und abgerechnet. Mangels maschineller Beatmung komme es auf die Frage, ob die Überwachung auf einer Intensivstation eine intensiv-medizinische Versorgung darstelle, nicht mehr an.

Die Klägerin hat gegen das (ihr am 11.01.2018 zugestellte) Urteil (mit Schriftsatz vom 08.02.2018) Berufung eingelegt. Bereits der Sachverhalt sei dahingehend zu ergänzen, dass die Versicherte sich in einem Z.n. einer schweren Lungenembolie befunden habe mit einer tiefen Venenthrombose am rechten Unterschenkel. Wegen der zusätzlich bestehenden respiratorischen Insuffizienz sei sie dauerhaft beatmungspflichtig gewesen und daher im Hause der Klägerin nachts von 22.00 Uhr bis 5.00 Uhr entgegen der Unterstellung des Sozialgerichts mittels CPAP im ASB-Modus beatmet worden, - was anhand eines Auszuges aus der Intensivkurve vom 01.04.2016 zu belegen sei, tagsüber mittels Einsatz einer Sauerstoffbrille. Wegen der Langzeitbeatmung habe sie an der Critical-Illness-Polyneuropathie/Myopathie gelitten, einer Erkrankung des peripheren Nervensystems. Ferner habe sie eine schwere Lungenentzündung hinter sich gehabt und sei an der Muskeldystrophie Cruschmann-Steinert und einem Pneumothorax erkrankt gewesen. Letzterer habe nach den von der Klägerin durchgeführten Röntgenbehandlungen zu einer 5 cm³ großen Raumforderung geführt (Kugelatelektase). Die Berufung sei daher bereits begründet, weil das Sozialgericht die genaue Beatmung nicht näher ermittelt habe. Als Folge davon sei zu Unrecht die maschinelle Beatmung iSd DKR 1001l verneint worden. Das BSG sehe diese Voraussetzung in dem gerichtlich zitierten Beschluss vom 10.03.2015 (a.a.O.) als erfüllt an, wenn eine moderne Beatmungsmaschine die Atemanstrengungen des passiven Patienten erkenne und diese aktiv im Rahmen einer Atemassistenz unterstütze. Diesen Anforderungen genüge die Beatmung mittels CPAP/ASB (Assistierte Spontanatmung) jedoch, denn bei der CPAP werde die Spontanatmung des Patienten mit einem dauerhaften Überdruck unterstützt und durch den ASB-Modus werde das Druckniveau eines Beatmungsgerätes nach Beginn einer vom Patienten begonnenen spontanen Einatmung angehoben. Es handele sich damit nach einem Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 14.09.2017 (S 34 KR 439/15) um eine Druckunterstützung der Einatmung durch das Beatmungsgerät bei anhaltender Frequenzbestimmung durch den Patienten, bei der nach Triggerung eines Atemzuges durch den Patienten die Einatmung aktiv unterstützt werde. Darüber hinaus habe wie bereits erstinstanzlich umfassend ausgeführt auch eine intensivmedizinische Versorgung der Patientin stattgefunden, da hierfür das Bereitstellen der notwendigen Apparatur und die Gewährleistung der ärztlichen Intensivversorgung genügten. Dies entspreche auch der höchstrichterlichen Rechtsprechung zur intensivmedizinischen Betreuung: So habe das BSG mit Urteil vom 28.02.2007 (B 3 KR 17/06 R) ausgeführt, dass die apparative Versorgung auf der Intensivstation vielfältiger sei und sich neben Geräten zur kontinuierlichen Kontrolle von EKG, Blutdruck, Körpertemperatur und anderen Vitalparametern meist auch zusätzliche Spezialapparaturen in unmittelbarer Nähe des Patientenbettes befänden. Bei der intensivmedizinischen Betreuung sei zudem von einer intensiven ärztlichen Tätigkeit auszugehen, weil der Arzt bei auftretenden Krisen unmittelbar eingreifen könne, entsprechende Notfallkompetenz besitze und die Intensivapparatur zielgerichtet einzusetzen vermöge. Diese strukturellen Anforderungen seien bei der Klägerin ebenso erfüllt gewesen wie die Notwendigkeit der intensivmedizinischen Versorgung der Versicherten aufgrund des geschilderten komplexen Krankheitsbildes mit fortbestehender Beatmungspflicht.

Die Klägerin hat zuletzt (mit Schriftsatz vom 25.05.2020) den als Hauptforderung geltend gemachten Betrag mit nunmehr EUR 7.163,57 „rechnerisch klargestellt“. Der Betrag setzte sich dabei zusammen aus der Addition der Forderungen aus den zur Verrechnung gestellten Behandlungsfällen (16039464: EUR 1.623,11; 16039450: EUR 2.112,12 und 16039536: EUR3.428,29). Bei dem ursprünglich eingeklagten Betrag handele es sich um einen Übertragungsfehler. Diese Forderungen seien entsprechend § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V i.V.m. § 15 des Sicherstellungsvertrages für das Land Nordrhein-Westfalen nach Ablauf von 15 Tagen nach Eingang der Rechnung zum 17.08., 18.08. und 23.08.2016 fällig geworden; jedenfalls sei für die Fälligkeit auf den Tag der Rechtshängigkeit abzustellen.

Sie beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 07.12.2017 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an sie EUR 7.163,52 nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz seit dem 13.09.2016 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil für rechtsfehlerfrei ergangen und bezieht sich auf ihre bisherigen Ausführungen. Ergänzend trägt sie vor, es bleibe dabei, dass das BSG der Annahme, CPAP-Beatmung stelle eine maschinelle Beatmung dar, mit Beschluss vom 10.03.2015 eine Absage erteilt habe. Der vorgelegte Auszug aus der Intensivkurve lasse keine Rückschlüsse auf eine CPAP/ASB-Beatmung zu, es fehlten Angaben zum PEEP (positivem endexspiratorischer Druck) und zum Pmax. (inspiratorischem Spitzendruck). Der ASB-Druck von 4 spreche ebenfalls gegen diese Beatmungsform. Überdies müsse der Patient nach der Kodierregel auch „in der Regel intubiert oder tracheotomiert“ und „fortlaufend beatmet“ werden. Beides sei bei der Versicherten nicht der Fall gewesen, unstreitig habe es sich um eine ausschließlich zur Nacht stundenweise angelegte Atemunterstützung gehandelt; die tagsüber genutzte Nasenbrille sei unbestreitbar nicht als maschinelle Beatmung zu qualifizieren. Schließlich sei die Versicherte nach eigenem Bekunden der Klägerin nur wegen der fehlenden Erfahrung des Personals auf der Normalstation auf der Intensivstation behandelt worden, ohne dass eine intensivmedizinische Behandlung iSd KDE stattgefunden habe. Eine akut lebensbedrohliche Situation sei nicht erkennbar gewesen. Nach der Patientendokumentation sei nur einmal täglich eine Blutgasanalyse erfolgt, ansonsten die häusliche Beatmung eingestellt und eine Atemtherapie durchgeführt worden. Ihre Aufrechnung sei nach alledem wirksam erfolgt. Das landesrechtliche Aufrechnungsverbot komme jedenfalls deshalb nicht zum Tragen, weil die anwendbare Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) die Aufrechnung vorliegend ausdrücklich erlaube.

Die Klägerin hat erwidernd klargestellt, dass der Auszug aus der Intensivkurve vom 01.04.2016 ausdrücklich sowohl die Verwendung des Beatmungsmodus „CPAP/ASB“ belege als auch die Einstellung des Netto-ASB-Drucks von 4 mbr für die Zeit vom 22.00 Uhr bis 5.00 Uhr. Maskenbeatmung sei kodierrechtlich ausdrücklich als alternative Beatmungsform vorgesehen, auch habe ein potentiell akut lebensbedrohlicher Zustand vorgelegen.

Der Senat hat Beweis erhoben zur Berücksichtigungsfähigkeit der Beatmungsstunden durch Einholen eines Sachverständigengutachtens des Arztes, Diplom-Krankenhausbetriebswirtes und Medizincontrollers Dr. med. M1 unter Berücksichtigung eines Zusatzgutachtens des Chefarztes der Klinik für Bronchial- und Lungenheilkunde des Klinikums O, Prof. Dr. M2.

Letzterer hat in seinem Gutachten vom 16.09.2019 unter ausführlicher Schilderung des Behandlungsverlaufs (u.a. Auftreten des Pneumothorax während des ersten Krankenhausaufenthaltes bei der Klägerin durch lungenprotektive statt der erforderlichen atmungsentlastenden Beatmung) festgestellt, dass die Ateminsuffizienz der Versicherten trotz des Verschließens des (zweiten) Luftröhrernschnittes am 15.02.2016 nicht behoben gewesen sei, da es zu einem erneuten Anstieg der pcO2-Werte (Kohlendioxidpartialdruck) gekommen sei, so dass ein erneute Intubation und Tracheotomie zu befürchten gewesen und eine nicht-invasive Beatmung eingesetzt worden sei. Wegen der neuromuskulären Erkrankung sei es jedoch zu Atempausen gekommen, so dass die NIV-Beatmung zur Vermeidung einer erneuten Tracheotomie habe intensiviert werden müssen. Einem Arztbericht vom 15.03.2016 zufolge sei die Versicherte über ein Stella 150 Beatmungsgerät beatmet gewesen im Pressure-Support-Beatmungsmodus mit einem Beatmungsdruck IPAP von 15 cmH2O (pressure support) und einem expiratorischen Druck EPAP von 4 cm H2O (PEEP) über eine Mundnasenmaske mit einer empfohlenen Nutzungsdauer von 6 Stunden pro Tag, möglichst während der Schlafenszeit. Ferner ergebe sich, dass die Versicherte durch diese Beatmung nicht ausreichend stabilisiert gewesen sei. Zudem habe sie wegen eines multiresistenten Keimes einzelzimmerisoliert werden müssen. Noch im Pflegebericht vom 15.03.2016 seien extrem schlechte Blutgaswerte vermerkt (Sauerstoffdruck von nur 27 mmHg; pCO2 von 63 mmHg bei ausgeglichenem pH-Wert von 7,34), was einer akuten Beatmungsnotwendigkeit entspreche. Ferner sei die Versicherte nur teilweise mobilisiert gewesen, harninkontinent und sehr ängstlich. Nach Übernahme auf die Intensivstation der Klägerin sei die Versicherte monitorisiert und intensiv überwacht und behandelt worden. Noch am 03.04.2016 habe (mit einem erhöhten pCO2 von 56 mmHg und einem erniedrigten PO2 von 42 bzw. 30 mmHg) eine ausgeprägte Ateminsuffizienz bestanden, so dass eine Beatmung weiterhin erforderlich gewesen sei. Zu diesem Zeitpunkt sei die Beatmung über eine Maske nicht-invasiv während der Nachtstunden in dem von der Vorklinik angegebenen ASB-Modus durchgeführt worden. Die Beatmungsstunden seien im Krankenhausinformationssystem (ORBIS) dokumentiert und danach täglich ohne Pause von mehr als 36 Stunden mit einer Dauer zwischen 5 Stunden am 05.04.2016 und 7 Stunden sowie 20 Minuten am 16.03.2016 durchgeführt worden. Die reine Gesamtbeatmungsdauer sei danach zutreffend mit 138 Stunden angegeben worden (Beatmungsbeginn 15.03.2016: 23 Uhr; Beatmungsende 05.04.2016: 5 Uhr). Allerdings würden auch Spontanatmungsphasen von den Kodierrichtlinien berücksichtigt. Die verwandte Beatmung über den Modus Pressure Support und Pressure-Control sei identisch mit dem Modus BiPAP (Bilevel-Positive-Airway-Pressure). Hierbei handele es sich um eine maschinelle Beatmung im Sinne der Definition der Kodierrichtlinien. Die intensivmedizinische Betreuung der Versicherten sei notwendig gewesen. Infolge der Bewegungseinschränkung habe sich eine Thrombose gebildet, die die Lungenarterien verstopft habe. Zur Verhinderung einer erneuten Lungenembolie sei eine Blutverdünnung erforderlich gewesen. Ferner habe die Versicherte an einer fortschreitenden neuromuskulären Erkrankung (Muskeldystrophie Curshmann-Steinert) gelitten, die auch die Atemmuskulatur betreffe und daher zu einer Atemschwäche führe. Kohlendioxid könne nicht ausreichend abgeatmet werden, der entsprechende Wert sei bis zur Entlassung lebensbedrohlich gewesen. Im Falle einer Verschlechterung seien ein weiterer Luftröhrenschnitt und eine Intubation nötig gewesen. Entgegen der Auffassung des MDK gebe es keinen Unterschied zwischen einer intensiv-medizinischen Überwachung und einer intensiv-medizinischen Versorgung, diese Sichtweise sei veraltet und nicht korrekt. „Heimbeatmungsgeräte“ würden bei der Beatmung wacher Patienten bevorzugt eingesetzt, weil sei den Intensivrespiratoren einstellungstechnisch überlegen seien.

Der Obergutachter Dr. M1 ist in seinem Gutachten vom 02.10.2019 unter Berücksichtigung der vorstehenden Ausführungen zu dem Ergebnis gelangt, dass die Klägerin den Behandlungsfall zutreffend abgerechnet habe. Bei der Beatmung der Versicherten habe es sich um eine maschinelle Beatmung gemäß DKR 1001l (2016) gehandelt Diese sei auch an Stelle von Intubation oder Tracheotomie eingesetzt worden. Ferner sei die Versicherte intensivmedizinisch versorgt worden. Die Beatmungsstunden seien auch hinreichend dokumentiert und mit 137 h und 25 Min zutreffend auf 138 Beatmungsstunden aufgerundet worden. Beatmungsfreie Intervalle seien dagegen (entgegen der Darlegungen des Zusatzgutachters) im streitigen Fall nicht als Entwöhnung zu werten. Als Vergütungsanspruch resultiere daraus die DRG-Fallpauschale A13H mit einem DRG-Erlös von 11.742,48, so dass sich unter Berücksichtigung gesetzlich vorgegebener Zu-/Abschläge (- EUR 25,14) ein Rechnungsbetrag in Höhe von EUR 11.717,34 ergebe wie von der Klägerin abgerechnet.

Die Klägerin hat sich durch die Ausführungen der Sachverständigen in ihrer Rechtsauffassung bestätigt gesehen (vgl. Schriftsatz vom 06.12.2019). Klarstellend hat sie darauf hingewiesen, dass sie beatmungsfreie Intervalle nicht abgerechnet habe, anderenfalls wäre sie (wie vom Zusatzgutachter erörtert) auf 486 Beatmungsstunden gekommen.

Die Beklagte ist dem Ergebnis der Begutachtung (mit Schriftsatz vom 18.11.2019) entgegengetreten: Für den Muskelschwund der Versicherten sei die Dauer-Heimbeatmung integraler Bestandteil der Therapie (Schlaf-Apnoe-Syndrom). Ein zielgerichtetes Weaning, wie vom BSG mittlerweile verlangt, habe nicht stattgefunden. Überdies gehe sie auch davon aus, dass nach der Entscheidung des BSG zur High-Flow-Nasenkanüle vom 30.07.2019 (B 1 KR 11/19 R) die CPAP-Maske nicht als maschinelle Beatmung einzuordnen sei, da der Patient die Atemarbeit leiste und die Maske nur den Atemdruck sichere bzw. unterstütze. Überdies widerspreche sie auch der Einschätzung, es habe bei der Versicherten eine hinreichend akut lebensbedrohliche Erkrankung im Sinne der KDE 75 vorgelegen. Die Kontrolle der Blutgaswerte nur einmal pro Tag bestätige letztlich eine stabile respiratorische Situation.

Dr. M1 hat zu den Einwänden der Beklagten mit Schreiben vom 24.02.2020 dahingehend ergänzend Stellung genommen, dass nach den dokumentierten Einstellungen durchgehend von einem Beatmungsmodus CPAP/ASB auszugehen gewesen sei, bei dem die patienteneigene Atmung konstant druckunterstützt worden sei. Dies erfülle aus gutachterlicher Sicht die Definition des „Verstärkens oder Ersetzens der eigenen Atemleistung des Patienten mittels einer mechanischen Vorrichtung“. Ferner sei die Patientin zweifelsfrei mit den besonderen räumlichen, personellen und apparativen Mitteln einer Intensivstation versorgt worden. Die von der Beklagten reklamierte KDE 75 der SEG 4 des MDK stelle aus gutachterlicher Sicht keine verbindliche Sonderdefinition für die intensivmedizinische Versorgung dar.

Die Beklagte hat hierzu (mit Schriftsatz vom 03.04.2020) erwidert, dass sie dabei bleibe, dass eine einmalige Kontrolle der Blutgaswerte pro Tag die respiratorische Stabilität der Versicherten belege. In den DKR 2020 sei zwischenzeitlich definiert, was unter intensivmedizinisch versorgten Patienten zu verstehen sei. Danach müsse es sich um Patienten handeln, bei denen die für das Leben notwendigen Vitalparameter und Funktion lebensgefährlich bedroht oder gestört seien und die daher mit dem Ziel behandelt, überwacht und gepflegt würden, diese Funktionen zu erhalten, wieder herzustellen oder zu ersetzen, um die Zeit für die Behandlung des Grundleidens zu gewinnen. Das Grundleiden müsse nicht mit der Hauptdiagnose identisch sein. Die geforderte intensivmedizinische Versorgung umfasse dabei mindestens ein Monitoring von Atmung und Kreislauf und eine akute Behandlungsbereitschaft. Das sei bei der Behandlung der Versicherten nicht erkennbar. Auch sei sie nur stundenweise und damit jedenfalls nicht fortlaufend beatmet worden, so dass es bei der Rechtswidrigkeit der Abrechnung verbleibe.

Ferner hat die Beklagte (mit Schriftsatz vom 27.04.2020) unstreitig gestellt, dass die Aufrechnung am 10.08.2016 erfolgt sei und den entsprechenden Buchungsbeleg übersandt.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten, die Krankenakte der Versicherten und die Gerichtsakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

I. Die zulässig erhobene Berufung ist begründet.

Das Sozialgericht Aachen hat die zulässig als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG (st. Rspr. vgl. etwa BSG, Urteil v. 08.11.2011, B 1 KR 8/11 R, BSGE 109, 236 m.w.N.) erhobene Klage zu Unrecht durch Urteil vom 07.12.2017 abgewiesen. Der Klägerin steht ein Anspruch auf Rückzahlung des von der Beklagten im Wege der Aufrechnung einbehaltenen Betrages in Höhe von EUR 7.163,52 einschließlich Zinsen in geltend gemachter Höhe zu.

1. Streitgegenstand in der Hauptsache ist der sich nach der Verrechnung ergebende offene Vergütungsanspruch aus den im Schreiben vom 10.08.2016 aufgelisteten unstreitigen drei sonstigen Abrechnungsfällen (Fallnummern: 16039465; 16039450 und 16039536) (hierzu: BSG, Urteil vom 23.06.2015, B 1 KR 13/14 R, juris, Rn. 8 m.w.N.).

2. Die hierauf gerichtete Klage ist auch begründet.

a) Da die Klägerin sich jedenfalls in ihrer Klagebegründung („Die Klägerin hat einen Anspruch auf Vergütung betreffend die Krankenhausbehandlung aus den Behandlungsfällen X,Y und Z in der geltend gemachten Höhe. Die Ansprüche sind nicht durch die Aufrechnung der Beklagten […]“) auch ausdrücklich und maßgeblich auf die unstreitigen drei anderen Fälle stützt, hat sie nach allgemeinen Auslegungsgrundsätzen auch nicht etwa eine bereits im Wege der Erfüllung gem. § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. § 362 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) erloschene Forderung (hier: aus der Krankenhausbehandlung der Versicherten C1) eingeklagt.

b) Der Anspruch der Klägerin auf Vergütung der Krankenhauskosten aus den unstreitigen stationären Behandlungen folgt dem Grunde nach aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), sowie Anlage 1 des Fallpauschalenkatalogs der G-DRG-Version 2016 sowie dem ab dem 01.01.1997 in Nordrhein-Westfalen geltenden Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V vom 06.12.1996 (Sicherstellungsvertrag). Danach entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (BSG, st. Rsprg., vgl. nur Urteil vom 16.05.2012, B 3 KR 14/11 R, juris), wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i. S. d. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber. Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert in aller Regel mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung.

c) Der Vergütungsanspruch ist auch nicht im Wege der Aufrechnung der Beklagten mit einem Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall der Versicherten C1 entsprechend §§ 387, 389 BGB erloschen.

aa) Der zur Aufrechnung gestellte Erstattungsanspruch ist dabei nicht bereits verjährt im Sinne von § 325 SGB V, weil die Beklagte ihn nicht bis zum 09.11.2018 im Wege der Widerklage gerichtlich geltend gemacht hätte. Anstelle der gerichtlichen Geltendmachung hatten die Krankenkassen vielmehr auch die Möglichkeit, die von der Ausschlussfrist betroffenen Erstattungsansprüche bis zum Stichtag mit anderen Forderungen der Krankenhäuser (insbesondere unstreitig bestehenden und erfüllbaren Vergütungsforderungen) aufzurechnen. Die Aufrechnung machte eine gerichtliche Geltendmachung entbehrlich (vgl. Noftz in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: 04/19, § 325 Rn. 15).

bb) Die Aufrechnung ist auch unter Berücksichtigung der allgemeinen Grundsätze des bürgerlichen Rechts formwirksam mittels Sammelavis und entsprechendem Buchungsbeleg zur Forderungshöhe unter genauer Bezeichnung der Fall- und Rechnungsnummer erfolgt (hierzu: BSG, Urteil vom 30.07.2019, B 1 KR 31/18 R, juris, Rn. 16 ff.). Dem stand auch kein Aufrechnungsverbot entgegen. Das (konkludente) landesrechtliche Aufrechnungsverbot des § 15 Abs. 4 S. 2 des nordrhein-westfälischen Landesvertrages nach § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V (im Folgenden: Landesvertrag NRW) wird jedenfalls (sofern man es nicht bereits als nichtig ansieht) durch die nach Einführung von § 275 Abs. 1c S. 4 SGB V zum 01.01.2016 auch auf die vorliegende (sachlich-rechnerische) Kodierprüfung anzuwendende, für den Behandlungsfall aus 2016 fortgeltende Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) vom 01.09.2014 verdrängt (zum Ganzen: BSG, Urteil vom 30.07.2019, a.a.O., Rn. 26 ff.). Durch deren § 9 S. 1 wird eine Aufrechnung demgegenüber ausdrücklich gestattet.

Sonstige Formmängel sind weder ersichtlich noch geltend gemacht.

cc) Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme und unter Würdigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung sieht der Senat es jedoch als erwiesen an, dass der geltend gemachte Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall C1, mit dem die Beklagte aufgerechnet hat, nicht bestand.

Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch tritt bei der hier gegebenen öffentlich-rechtlich Rechtsbeziehung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger (vgl. BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10) an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach § 812 BGB (vgl. BSGE 109, 36 m.w.N.). Er setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht worden oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind.

Diese Voraussetzungen liegen nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht vor. Die Klägerin war vielmehr zu der streitigen Abrechnung berechtigt.

Die zu Grunde liegende stationäre Behandlung der Versicherten als solche war - unstreitig - notwendig im Sinne von § 39 Abs. 1 SGB V.

Auch die konkrete Abrechnung des Behandlungsfalls ist rechtmäßig erfolgt. Nach § 7 S. 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, in den Nummern 1 bis 8 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Vorliegend geht es um die Abrechnung von Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 7 S. 1 Nr. 1 i.V.m. § 9 KHEntgG), hier der FPV 2016. Der in Anlage 1 zur FPV 2016 enthaltene Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Maßgebliche Kriterien für die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG sind die Hauptdiagnose, die Nebendiagnosen, eventuelle den Behandlungsverlauf wesentlich beeinflussende Komplikationen, die im Krankenhaus durchgeführten Prozeduren sowie weitere Faktoren (Alter, Geschlecht etc.). Die Diagnosen werden mit einem Kode gemäß der vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (German Modification <ICD-10-GM>) verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 S. 1 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung dieser Verschlüsselung ("Kodierung") haben die Vertragspartner auf Bundesebene die "Deutschen Kodierrichtlinien" (hier: Version 2016) beschlossen. Aus diesen Kodes wird sodann zusammen mit den weiteren für den Behandlungsfall maßgeblichen Faktoren unter Verwendung einer bestimmten vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifizierten Software ("Grouper") die entsprechende DRG ermittelt (sog. "Groupierung"), anhand derer die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird (hierzu ausführlich: BSG, Urteil vom 18.09.2008, B 3 KR 15/07 R, juris).

Davon ausgehend hat die Klägerin zu Recht die DRG A13H („Beatmung > 95 Stunden, ohne komplexe OR-Prozedur, ohne bestimmte OR-Prozedur, ohne kompliz. Konstellation, ohne äußerst schwere CC, verstorben oder verlegt < 9 Tage oder ohne best. OR-Proz., ohne kompliz. Diagnose oder Proz., ohne äuß. schw. CC“) unter Berücksichtigung von 138 Beatmungsstunden mit insgesamt EUR 11.742,48 abgerechnet.

Ob bzw. unter welchen Voraussetzungen Beatmungsstunden kodierfähig sind, richtet sich im vorliegenden Fall nach der DKR (Version 2016) 1001l.

Im Rahmen der genannten Regelung kodierfähig sind zum einen Zeiten der eigentlichen maschinellen Beatmung und zum anderen vorliegend nicht geltend gemachte Zeiten der Entwöhnung (vgl. zu diesem Ansatz: BSG, Urteil vom 19.12.2017, B 1 KR 18/17 R, juris).

Der Begriff der maschinellen („künstlichen“) Beatmung ist zu Beginn der DKR 1001l definiert. Erfasst ist danach ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert oder wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden.

Da die Versicherte zum Zeitpunkt der hier streitigen Behandlung unstreitig nicht mehr intubiert oder tracheotomiert und auch nicht fortlaufend im Sinne von ununterbrochen, sondern nur periodisch nachts beatmet wurde, kommt nur eine Beatmung über ein Maskensystem in Betracht.

Bei dieser speziellen Beatmungsvariante verlangt der Wortlaut der DKR jedoch entgegen der Rechtsauffassung der Beklagten gerade keine Dauerbeatmung (wie etwa bei Komapatienten).

Voraussetzung bei der Maskenbeatmung ist zum einen vielmehr allein die intensivmedizinische Versorgung (hierzu unter (1)) und zum anderen ihr Einsatz anstelle bisher üblicher Intubation oder Tracheotomie (hierzu unter (2)).

(1) Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme sieht der Senat die intensivmedizinische Versorgung der Klägerin als erwiesen an. Die inhaltliche Bestimmung der Begrifflichkeit "intensivmedizinisch versorgter Patient" ist eine rechtliche Frage. Da die DKR weder die Begrifflichkeit "intensivmedizinische Versorgung" noch den der "intensivmedizinischen Behandlung bzw. Überwachung" definieren, ist von der fachsprachlichen Verwendung des Begriffs der "Intensivmedizin" auszugehen. Dem entsprechend führt das BSG (Urteil vom 28.02.2007 - B 3 KR 17/06 R = SozR 4-2500 § 39 Nr. 8) aus: "Intensivmedizin ist Behandlung, Überwachung und Pflege von Patienten, bei denen die für das Leben notwendigen sog vitalen oder elementaren Funktionen von Atmung, Kreislauf, Homöostase und Stoffwechsel lebensgefährlich bedroht oder gestört sind, mit dem Ziel, diese Funktionen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu ersetzen, um Zeit für die Behandlung des Grundleidens zu gewinnen" (a.a.O., Rn.19). Daraus ergibt sich unter Verknüpfung von Behandlung, Überwachung und Pflege eine einheitliche Definition von Intensivmedizin, die eine qualitative und quantitative Abstufung danach, ob eine intensivmedizinische Versorgung einerseits oder „nur“ eine intensivmedizinische Überwachung gefordert ist, entgegen der Auffassung der Beklagten zur Überzeugung des Senats von vornherein ausschließt. Dabei legen die (weiteren) Ausführungen des BSG nahe, dass dieses Intensivmedizin von vornherein räumlich-organisatorisch auf einer Intensivstation verortet, soweit es fortführt: "Die Zahl der betreuten Patienten auf der Intensivstation ist deutlich geringer als auf normalen Krankenstationen, weil das Pflegepersonal die Körperfunktionen ihrer Patienten wesentlich umfangreicher beobachten und überwachen muss. Die apparative Versorgung ist vielfältiger und umfasst neben den Geräten zur kontinuierlichen Kontrolle von EKG, Blutdruck, Körpertemperatur und anderen Vitalparametern meist zusätzliche Spezialapparaturen - etwa Beatmungsgeräte, elektronisch gesteuerte Medikamentenpumpen, Beobachtungsmonitore oder Dialysegeräte, die alle - abhängig vom jeweiligen Krankheitsbild - in unmittelbarer Nähe zum Patientenbett vorhanden sein müssen. Auch die ärztliche Tätigkeit ist intensiver als auf anderen Stationen; der Arzt muss bei auftretenden Krisen unmittelbar eingreifen, entsprechende Notfallkompetenz besitzen und die Intensivapparatur zielgerecht einsetzen können. Der Aufenthalt auf einer Intensivstation stellt deshalb die nachhaltigste Form der Einbindung in einen Krankenhausbetrieb und damit den Prototyp einer stationären Behandlung dar (a.a.O., Rn. 19).

Ein solcher Aufenthalt der Versicherten lag jedoch unstreitig vor. Die erfolgte intensivmedizinische Versorgung spiegelt sich u.a. in dem nach der Patientendokumentation und ihrer Auswertung durch den Sachverständigen zu bejahenden Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf wieder. Sie diente auch dazu, Zeit für die Behandlung des Grundleidens im Sinne der Definition der Intensivmedizin nach dem BSG zu gewinnen. So konnte insbesondere die chronische respiratorische Insuffizienz behandelt, eine Kugelatelektase der Lunge als erschwerende Komplikation überhaupt erst diagnostiziert und einer erneuten Lungenembolie durch Blutverdünnung vorgebeugt werden.

Genauere gesetzliche bzw. kodierrechtliche Vorgaben dazu, welche konkreten intensivmedizinischen Maßnahmen ergriffen, welche Werte konkret wie oft gemessen werden müssen oder wie viele der Apparaturen tatsächlich genutzt werden, bestehen entgegen den Ausführungen der Beklagten - für den streitigen Behandlungsfall aus 2016 - nicht. Dies erscheint dem Senat vor dem Hintergrund der Vielfältigkeit denkbarer intensivmedizinischer Versorgungsfälle auch nicht realistisch.

Die Vorgaben der DKR 2020 sind demgegenüber für den Behandlungsfall aus 2016 ebenso wenig verbindlich wie die von der Beklagten angeführten Kodierempfehlungen der SEG 4 ihrem eigenen Anspruch nach (vgl. Einleitung: „Die vorliegenden Kodierempfehlungen stellen keine rechtsverbindlichen Vorgaben dar“; hierzu nur: LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 07.02.2019, L 5 KR 165/17, juris). Soweit in den DKR 2020 nun zumindest bestimmte Mindestvorgaben für die Überwachung gemacht werden, hält der Senat dies nur für einen weiteren Beleg dafür, dass eine entsprechende Regelung nicht bereits vorher (stillschweigend) bestand oder „eigentlich beabsichtigt“ war.

Auch die stationäre Nutzung eines Heimbeatmungsgerätes ist kein Ausschlusskriterium für eine intensivmedizinische Versorgung, da letzteres den vorgehaltenen stationären Geräten nach den unwidersprochenen Angaben des Sachverständigen technisch (weit) überlegen ist und auch nach der eigenen Einlassung der Beklagten nur von speziell geschultem Personal bedient werden darf, nicht jedenfalls vom Personal der „Normalstation“.

Ob die Voraussetzung der „intensivmedizinischen Versorgung“ auch die Notwendigkeit der spezifisch intensivmedizinischen Behandlung voraussetzt oder impliziert, kann der Senat offenlassen. Denn auch diese Voraussetzung wäre nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme zu bejahen. Der Senat folgt auch insoweit den überzeugenden Schilderungen des fachmedizinischen Sachverständigen Prof. Dr. M2: Danach barg die äußerst komplexe Gesundheitssituation der multimorbid erkrankten und unstreitig beatmungspflichtigen Versicherten („Es bestand während der gesamten Zeit eine schwere Ateminsuffizienz mit pCO2-Werten bis 60 mmHg“) zum Zeitpunkt der streitigen Behandlung das nur intensivmedizinisch aufzufangende Potential einer lebensbedrohlichen Situation in sich. Die Ateminsuffizienz der Versicherten sei trotz des Verschließens des (zweiten) Luftröhrenschnittes am 15.02.2016 nicht behoben gewesen sei, da es zu einem erneuten Anstieg der pcO2-Werte (Kohlendioxidpartialdruck) gekommen sei, so dass ein erneute Intubation und Tracheotomie zu befürchten gewesen und eine nicht-invasive Beatmung eingesetzt worden sei. Wegen der neuromuskulären Erkrankung sei es jedoch zu Atempausen gekommen, so dass die NIV-Beatmung zur Vermeidung einer erneuten Tracheotomie habe intensiviert werden müssen. Noch im Pflegebericht vom 15.03.2016 seien extrem schlechte Blutgaswerte vermerkt (Sauerstoffdruck von nur 27 mmHg; pCO2 von 63 mmHg bei ausgeglichenem pH-Wert von 7,34), was einer akuten Beatmungsnotwendigkeit entspreche. Ferner sei die Versicherte nur teilweise mobilisiert gewesen, harninkontinent und sehr ängstlich. Nach Übernahme auf die Intensivstation der Klägerin sei die Versicherte monitorisiert und intensiv überwacht und behandelt worden. Noch am 03.04.2016 habe (mit einem erhöhten pCO2 von 56 mmHg und einem erniedrigten PO2 von 42 bzw. 30 mmHg) eine ausgeprägte Ateminsuffizienz bestanden, so dass eine Beatmung weiterhin erforderlich gewesen sei. Die intensivmedizinische Betreuung der Versicherten sei nach alledem notwendig gewesen. Infolge der Bewegungseinschränkung habe sich eine Thrombose gebildet, die die Lungenarterien verstopft habe. Zur Verhinderung einer erneuten Lungenembolie sei eine Blutverdünnung erforderlich gewesen. Ferner habe die Versicherte an einer fortschreitenden neuromuskulären Erkrankung (Muskeldystrophie Curshmann-Steinert) gelitten, die auch die Atemmuskulatur betreffe und daher zu einer Atemschwäche führe. Kohlendioxid könne nicht ausreichend abgeatmet werden, der entsprechende Wert sei bis zur Entlassung lebensbedrohlich gewesen. Im Falle einer Verschlechterung seien ein weiterer Luftröhrenschnitt und eine Intubation nötig gewesen.

Vor diesem Hintergrund kann entgegen der Sichtweise der Beklagten keine Rede davon sein, dass die Versicherte allein deswegen auf der Intensivstation untergebracht war, weil auf der Normalstation kein für den Umgang mit dem Heimbeatmungsgerät geschultes/autorisiertes Personal zur Verfügung gestanden habe. Wenn die Beklagte im Termin zur mündlichen Verhandlung weiterhin vertreten hat, die Tatsache, dass die Versicherte nach der Behandlung in eine Rehaklinik habe entlassen werden können, belege, dass gerade keine intensivrelevante Gesundheitssituation vorgelegen habe, überzeugt auch dies nicht. Es kommt nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung bei einer stationären Behandlung gerade nicht darauf an, ob diese sich ex post als notwendig erwiesen hatoder nicht und sich wie hier erhebliche Gesundheitsrisiken tatsächlich realisiert haben. Es ist vielmehr allein darauf abzustellen, ob die Krankenhausbehandlung nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung und dem damals verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des Krankenhausarztes - ex ante - erforderlich war, also den medizinischen Richtlinien, Leitlinien und Standards entsprach (vgl. nur BSG, Urteil vom 10.04.2008, B 3 KR 19/05 R, juris, Rn. 43 m.w.N.). Nichts anderes kann auch für die Beurteilung der Notwendigkeit einer intensivmedizinischen stationären Behandlung gelten.

(2) Aus den vorgenannten Ausführungen ergibt sich zugleich auch, dass die Maskenbeatmung anstelle - und auch zur Vermeidung einer erneuten - der bisher üblichen Tracheotomie/Intubation durchgeführt worden ist. Ein nahtloser Übergang Dekanülisation/Maskenbeatmung lässt aus der Definition der DKR 1001 l nicht herleiten. Der hier gegebene zeitlichen Zusammenhang bei ununterbrochen notwendiger Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit bzw. prekärer Beatmungspflicht ist vielmehr ausreichend. Prof. Dr. M2 hat hierzu überzeugend ausgeführt, dass bei der Versicherten bis zuletzt extrem schlechte Blutgaswerte vorlagen, die letztlich auch die Beklagte als dokumentiertes Faktum nicht zu widerlegen vermag. Ob dagegen auch Maskenbeatmung außerhalb der Substitution von Intubation oder Tracheotomie kodierfähig ist (in diesem Sinne einschränkend LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 21.03.2014, L 4 KR 5233/12, juris), braucht der Senat daher demgegenüber nicht zu entscheiden.

(3) Da die Elemente der Sonderdefinition für die Maskenbeatmung erfüllt sind, kommt es im vorliegenden Fall darauf an, ob der gewählte Beatmungsmodus unter die eingangs geschilderte Grunddefinition der maschinellen Beatmung fällt.

Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung soll entscheidend sein, ob eine moderne Beatmungsmaschine Atemanstrengungen des passiven Patienten erkennt und diese aktiv unterstützt. Entsprechend stelle weder die (bei Säuglingen/Frühchen eingesetzte High-Flow-) Nasenkanüle noch die CPAP-Beatmung künstliche Beatmung dar, da der Patient jeweils selbst die Atemarbeit leiste. Konkret der Continuos Positive Airway Pressure Modus stelle nur sicher, dass der Atemdruck nie unter ein bestimmtes Niveau falle (hierzu grundlegend: BSG, Beschluss vom 10.03.2015, B 1 KR 82/14 B; fortführend: BSG, Urteil vom 30.07.2019, B 1 KR 13/18 R, jeweils juris).

Das erstinstanzliche Urteil geht fehl, indem es im Fall der Versicherten den „regulären“ CPAP-Modus ohne weitere Prüfung unterstellt. Schon in den Intensivkurven der Patientendokumentation ist „ASB“ ausdrücklich vermerkt. Tatsächlich wurde das Heimbeatmungsgerät auch nach den übereinstimmenden Ausführungen der Sachverständigen im Modus Pressure Support (= BiPAP = CPAP/ASB) verwendet.

Hiervon ausgehend hat der Senat keine Bedenken, den verwendeten Modus Pressure Support (= BiPAP = CPAP/ASB) anders zu beurteilen als die CPAP. Beatmung mittels CPAP bedeutet eine Spontanatmung mit einem gegenüber dem Atmosphärendruck dauerhaft erhöhten Druck innerhalb der Luftwege und der Lunge. Damit erfolgt nur eine isolierte Druckerhöhung zur Atemunterstützung (BSG, Beschluss vom 10.03.2015, a.a.O.). Dagegen wird der Patient bei einer CPAP/ASB-Beatmung zusätzlich unterstützt und der eigene Atemzug verstärkt im Sinne der Übernahme eines Teils der Atemarbeit durch den Respirator, also durch das Beatmungsgerät. Dies ergibt sich ausdrücklich aus dem Gutachten des Prof. Dr. M2, in dem es auf S. 22 heißt: „Durch das Beatmungsgerät wird Luft in die Lunge hinein bewegt und zwar über einen Beatmungsdruck von 16 cmH2O und einem Atemzugvolumen von ca. 430 ml. Dadurch wird die Atmung nicht nur unterstützt und verstärkt, sondern vom Beatmungsgerät übernommen“. Dies deckt sich auch mit den Ausführungen in Psychrembel Online, Klinisches Wörterbuch, zum Stichwort Beatmung: „Getriggert wird CPAP/ASB über eine Gasbewegung bei der Atmung. Atmet der Patient ein, liefert das Beatmungsgerät einen Gasfluss mit dem eingestellten Druck; folglich wird bei jedem eigenen Atemzug des Patienten die Atemluft mit einer einstellbaren Druckunterstützung in die Lunge gepresst.“ Vor diesem Hintergrund wird die ASB-Beatmung in der Rechtsprechung der Instanzengerichte zu Recht als maschinelle Beatmung betrachtet (vgl. nur LSG Hessen, Urteil vom 14.11.2019, L 8 KR 425/16; LSG Bayern, Urteil vom 12.03.2019, L 5 KR 202/18; SG Ulm, Urteil vom 04.05.2017, S 13 KR 630/17). Die Beklagte selbst hat ihre hiergegen gerichteten Bedenken im Termin zur mündlichen Verhandlung ausdrücklich in den Hintergrund gestellt.

(4) Die Berechnung der Beatmungsstunden im Übrigen wird von der Beklagten nicht angegriffen. Auch die Kodierung des Behandlungsfalles im Übrigen steht zwischen den Beteiligten nicht im Streit.

d) Die Hauptforderung beträgt der Höhe nach unbestritten EUR 7.163,52. Soweit die Klägerin dies erst zweitinstanzlich klargestellt und geltend gemacht hat, handelt es sich um eine nach § 153 Abs. 1 SGG i.V.m. § 99 Abs. 3 Nr. 2 (auch in der Berufungsinstanz zulässige) rein quantitative Klageerweiterung ohne Änderung des Klagegrundes und damit nicht um eine Klageänderung (vgl. Guttenberger in: jurisPK-SGG, 1. Aufl. 2017 [Stand: 15.07.2017], § 99 Rn. 47 m.w.N.).

2. Der geltend gemachte Anspruch auf Prozesszinsen ist ebenfalls begründet. Er stützt sich auf § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V iVm § 291 BGB (grundlegend: BSG, Urteil vom 23.03.2006, B 3 KR 6/05 R, juris). Danach sind Geldschulden vom Schuldner vom Eintritt der Rechtshängigkeit der Klage (hier: 13.09.2016) zu verzinsen. Die Klägerin hat die Zinshöhe zulässig in Anlehnung an § 15 Abs. 1 des Landesvertrages NRW auf 2 Prozentpunkte über dem jeweiligen Basiszinssatz beschränkt.

II. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG) i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

III. Gründe für eine Zulassung der Revision nach Maßgabe des § 160 Abs. 2 SGG sind nicht ersichtlich.