Landessozialgericht NRW, L 11 KA 18/19

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die klagende Kassenärztliche Vereinigung (KV) gegen die beklagte Krankenkasse (KK) in Abwicklung Anspruch auf Zahlung rückständiger Gesamtvergütung für die Jahre 2005 und 2006 hat.

Grundlage der geltend gemachten Forderung ist der zwischen der Klägerin und dem Landesverband der Betriebskrankenkassen (BKK) Nordrhein-Westfalen (NRW), dessen Rechtsnachfolger der beigeladene BKK Landesverband NORDWEST ist, geschlossene Gesamtvertrag-Ärzte vom 1. März 1983 (GV 1983). Dieser entfaltet gemäß §§ 83 Abs. 1 Satz 1, 85 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) unmittelbare Wirkung für die sich zwischenzeitlich in Abwicklung befindliche (einstrahlende) D BKK (VKNR 02418, 6149 und 99415) und D-BKK/Ost (VKNR 99558) mit gesetzlichem Versorgungsauftrag bis zum 30. Juni 2011, deren Rechtsnachfolgerin die Beklagte ist. Innerhalb des GV 1983 ist auszugsweise folgendes geregelt:

„§ 1 Gegenstand des Vertrages

6
1. Dieser Vertrag regelt die kassenärztliche Versorgung (§ 368 Abs. 2 RVO), in Westfalen-Lippe, die den Berechtigten gegenüber den Krankenkassen nach Gesetz, Satzung und versicherungsrechtlichen Abkommen zusteht. […].

§ 2 Anlagen des Vertrages

Folgende Anlagen sind Bestandteil dieses Vertrages:

- Anlage 1 Berechnung der Gesamtvergütung

- (Anlagen 2-17)

[...]

§ 23 Rechnungslegung

14
1. [...]

16
2. Die Erklärungen nach Abs. 1 bewahrt die KVWL 2 Jahre auf.

18
3. [...]

20
4. Die Krankenkassen können die Erklärungen nach Abs. 1 bei der zuständigen Verwaltungsstelle der KVWL einsehen.

22
5. [...]

24
6. Die Abrechnung von Leistungen ist nach Ablauf eines Jahres – vom Ende des Kalendervierteljahres an gerechnet, indem sie erbracht worden sind – ausgeschlossen. Dies gilt nicht für Verzögerungen, die durch eine Rechnungslegung gegenüber einer unzuständigen Krankenkasse entstanden sind. In sonstigen Ausnahmefällen sollen sich die Vertragspartner mit dem Ziel einer gütlichen Regelung verständigen.

26
7. -9. [...]

28
10. Jede Krankenkasse erhält die geprüften und ggf. berichtigten Abrechnungen bis zum 15. des 4. Kalendermonats nach Ablauf des betreffenden Kalendervierteljahres.

30
11. Einzelheiten zur Rechnungslegung ergeben sich aus der Anlage 8 dieses Gesamtvertrages.

32
12. Bestehen zu Abrechnungsfragen unterschiedliche Auffassungen, so werden die Vertragspartner eine gütliche Regelung anstreben. [...]

§ 25 Zahlung der Gesamtvergütung

35
1. Die Gesamtvergütung wird vierteljährlich, und zwar 10 Tage nach Eingang der Mantelrechnung, fällig. Die Krankenkassen leisten monatliche Abschlagszahlungen von je 32 v. H. der Gesamtvergütung des entsprechenden Vorjahresquartals. Die Abschlagszahlungen werden bis zum 15. des folgenden Monats bewirkt.

37
2. Überzahlungen werden als Vorauszahlungen für das folgende Vierteljahr angerechnet. Berichtigungen, die sich bei der Prüfung der Abrechnungen auf rechnerische und gebührenordnungsmäßige Richtigkeit ergeben, sind innerhalb von 2 Jahren nach Eingang der Abrechnungsunterlagen von der jeweiligen Krankenkasse geltend zu machen und grundsätzlich innerhalb von 6 Monaten von der KVWL zu bescheiden. Forderungen aus Berichtigungsanträgen können nur nach Anerkennung durch die KVWL der nächsten Zahlung verrechnet werden. […]

§ 26 Gültigkeit des Gesamtvertrages

40
1. Dieser Vertrag tritt mit Wirkung zum 1.1.1983 an die Stelle des bisherigen Rahmengesamtvertrages.

42
2. Der Gesamtvertrag kann mit einer Frist von 6 Monaten schriftlich zum Ende eines Kalendervierteljahres gekündigt werden.

44
3. Jede Anlage kann mit einer Frist von 6 Monaten zum Schluss eines Kalendervierteljahres gekündigt werden. Die Kündigung einer Anlage berührt die Geltung dieses Vertrages und der übrigen Anlagen nicht.

[…]

§ 27 Übergangsbestimmungen […].“

Die nähere Ausgestaltung der Gesamtvergütung ist in der Anlage 1 zum GV 1983 vereinbart und wird für jedes Kalenderjahr neu gefasst. Die am 26. April 2006 abgeschlossene Anlage 1 für das Jahr 2005 hat auszugsweise folgenden Wortlaut:

„Auf der Grundlage

- des Gesetzes zur Modernisierung des Gesundheitssystems zum 01.01.2004 (Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz -GMG),

- der Empfehlung der Vertragspartner auf Bundesebene

wird für die Berechnung der Gesamtvergütung für das Jahr 2005 folgende Vereinbarung getroffen:

1. Vergütung nach Kopfpauschalen

Die Gesamtvergütung für die vertragsärztliche Versorgung wird pauschal je BKK und Quartal zusammen für bereichseigene und bereichsfremde Ärzte berechnet, soweit der Vertrag nicht etwas anderes bestimmt. Die Regelungen gelten für folgende BKK, deren Mitglieder einschließlich Familienangehörigen ihren Wohnsitz im Bereich der KV Westfalen-Lippe haben (Wohnortprinzip):

a) West-BKK mit Sitz in Westfalen-Lippe

b) West-BKK mit Sitz in anderen KV-Bereichen

c) Ost-Erstreckungskassen mit Sitz in Westfalen-Lippe

d) Ost-Erstreckungslassen in anderen KV-Bereichen

e) Originäre Ost-BKK

sowie für BKK mit Sitz in Westfalen-Lippe, die sich nicht über mehr als ein Bundesland erstrecken (Kassensitzprinzip). […]

1.7 Für die Berechnung der Gesamtvergütung gilt Anhang 1. […]

8. Rechnungslegung […]

8.5 Die BKK’n erhalten von der KVWL die Budgetberechnungen einschl. Anlagen sowie die Nachverrechnungslisten und für das 1. Quartal 2005 die Sondernachweise über die abgerechneten Leistungen nach [wird ausgeführt…]

8.6 Die Betriebskrankenkassen erhalten im Rahmen des Datenträgeraustausches entsprechend der Technischen Anlage zum Vertrag über den Datenträgeraustausch, in der jeweils gültigen Version, folgende Dateien:

 den Einzelfallnachweis (EFN),

 die Formblätter 3 (für das 1. Quartal 2005)

 ab dem 01.04.2005 über die Datenannahme und Verteilstelle (DAV) den Datensatz im xml-Format inkl. KT-Viewer

Im Übrigen gelten für die Abrechnungsunterlagen die Regelungen des Vertrages der KBV mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen über den Datenaustausch auf Datenträgern (Anlage 6 zum BMV-Ä) in der jeweils gültigen Fassung.

8.7 Für Fremdarztfälle gilt das Formblatt 3 A als Honorarnachweis.

8.8 Die Betriebskrankenkassen erhalten für das 1. Quartal 2005 die Formblätter 3 in Papierform. Ab dem 01.04.2005 gilt grundsätzlich die Vereinbarung zum neuen bundeseinheitlichen Formblatt 3. Die Betriebskrankenkassen erhalten das Formblatt 3 in der neuen Version (inkl. KT-Viewer) von der KVWL auf CD-ROM. […]

9. Zahlungen der Betriebskrankenkassen

9.1 Die Gesamtvergütung wird vierteljährlich, und zwar jeweils 10 Tage nach Eingang der Formblätter 3 und 3 A bzw. ab dem 01.04.2005 nach Eingang des gültigen Datensatzes im xml-Format inkl. KT-Viewer, fällig und ist auf das Konto der KVWL zu überweisen.

9.2 Die Betriebskrankenkassen leisten grundsätzlich monatliche Abschlagszahlung in Höhe von 32% der gezahlten Gesamtvergütung des jeweiligen Quartals des Vorjahres (Formblatt 3, bereichseigen und bereichsfremd, D 99 90 99 und F 99 90 99) bis zum 15. des nachfolgenden Monats. Die Beträge sind auf volle 100,00 Euro zu runden.

9.3 Das bis zum 31.03.2005 gültige Formblatt 3 sowie der ab dem 01.04.2005 einheitlich gültige Datensatz im xml-Format einschl. KT-Viewer sind rechnungsbegründende Unterlagen.

9.4 Überzahlungen werden als Vorauszahlungen mit der nächsten Zahlung verrechnet.

9.5 Kommt eine BKK mit den nach 9.1 und 9.2 fälligen Zahlungen in Verzug, sind von der BKK Verzugszinsen i.H.v. 5 % über dem Basiszinssatz zu leisten. Dies gilt nicht, soweit schriftlich geschlossene Stundungsvereinbarungen getroffen wurden. […]

10 Inkrafttreten, Dauer

Diese Vereinbarung tritt am 1. Januar 2005 in Kraft und endet am 31. Dezember 2005.“

Die am 25. Juli 2007 abgeschlossene Anlage 1 für das Jahr 2006 hat auszugsweise folgenden Wortlaut:

„Unter Berücksichtigung der Empfehlungsvereinbarungen der Vertragspartner auf der Bundesebene wird für die Berechnung der Gesamtvergütung für das Jahr 2006 folgende Vereinbarung getroffen:

1. Vergütung nach Kopfpauschalen

a) West-BKK mit Sitz in Westfalen-Lippe

b) West-BKK mit Sitz in anderen KV-Bereichen

c) Ost-Erstreckungskassen mit Sitz in Westfalen-Lippe

d) Ost-Erstreckungslassen in anderen KV-Bereichen

e) Originäre Ost-BKK

sowie für BKK mit Sitz in Westfalen-Lippe, die sich nicht über mehr als ein Bundesland erstrecken (Kassensitzprinzip). […]

1.6 Für die Berechnung der Gesamtvergütung gilt Anhang 1. […]

6. Rechnungslegung […]

6.5 Die Betriebskrankenlassen erhalten von der KVWL

92
1. die Budgetberechnungen einschl. Anlagen. Anstelle der Sondernachweise werden Sondervereinbarungen, die Bestandteile der Gesamtvergütung regeln, im neuen vdx-KT-Viewer ausgewiesen.

94
2. im Rahmen des Datenträgeraustausches folgende Dateien
95
- 96
  die Einzelfallnachweise (EFN),
- 97
  die Formblatt 3-Datensätze im xml-Format und
- 98
  die KT-Viewer auf CD-Rom.

100

7. Zahlungen der Betriebskrankenkassen

101

7.1 Die Gesamtvergütung wird vierteljährlich, und zwar jeweils 10 Tage nach Eingang der Formblätter 3 im xml-Format inkl. KT-Viewer, fällig und ist auf das Konto der KVWL zu überweisen.

102

7.2 Die Betriebskrankenkassen leisten grundsätzlich monatliche Abschlagszahlung in Höhe von 32 % der gezahlten Gesamtvergütung des jeweiligen Quartals des Vorjahres bis zum 15. des nachfolgenden Monats. Die Beträge sind auf volle 100,00 Euro zu runden.

103

7.3 Das Formblatt 3 im xml-Format einschließlich KT-Viewer sind rechnungsbegründende Unterlagen.

104

7.4 Überzahlungen werden als Vorauszahlungen mit der nächsten Zahl verrechnet.

105

7.5 Kommt eine BKK mit den nach 7.1 und 7.2 fällige Zahlungen in Verzug, sind von der BKK Verzugszinsen in Höhe von 5 % über dem Basiszinssatz zu leisten. Dies gilt nicht, soweit schriftlich geschlossene Stundungsvereinbarungen getroffen wurden. […]

106

10 Inkrafttreten, Dauer

107

Diese Vereinbarung tritt am 01.01.2006 in Kraft und endet am 31.12.2006.“

108

Die Anlagen 1 für die Jahre 2005 und 2006 enthalten jeweils zu Ziff. 12 (2005) und 10 (2006) eine Protokollnotiz, wonach sie zur Vermeidung eines vertragslosen Zustands vorläufig über die Vertragslaufzeit hinaus weitergelten, bis sie durch die Anlage für das Folgejahr ersetzt werden. Anhang 1 zu Anlage 1 enthält jeweils das Formblatt für die Berechnung des Gesamtbudgets mit der Überschrift „Gesamt-Budget – Budget endgültig – Anhang 1“. Die Anlage 1 für das Jahr 2007 wurde am 29. April 2008 und für das Jahr 2008 am 29. Oktober 2008 verabschiedet. Beide nehmen auf die vorläufige Abrechnung Bezug. Auf den weiteren Inhalt der jeweiligen Anlagen 1 für die Jahre 2005 bis 2008 wird verwiesen.

109

Eine zwischen den Vertragsparteien vereinbarte Abrechnungsumstellung unter Nutzung der Formblatt 3-Datensätze und des sog. KT-Viewers ab dem Quartal II/2005 führte – so die Klägerin – zu technischen Verzögerungen in der Umsetzung. Nach einem Rundschreiben der Beigeladenen vom 21. Juni 2006 wurden zum damaligen Zeitpunkt in beiden Landesteilen die – zudem erst am 26. April 2006 abgeschlossene – Anlage 1 (2005) noch nicht umgesetzt und die Abrechnungsunterlagen für II/2005 für Ende Juli 2006 in Aussicht gestellt. Indes waren bei der Klägerin noch im Jahr 2007 nicht alle Jahre ab 2003 für die verschiedenen BKKen abgerechnet (E-Mail vom 16. April 2007). Begründet wurde dies gleichfalls mit der von März 2005 bis Sommer 2006 erfolgten Umstellung auf die neue Rechnungslegung, welche sich in der Konfiguration als weit aufwändiger herausgestellt habe als davor. Aufgrund des zudem eingeführten verkürzten Abrechnungsrhythmus seien die Rechnerkapazitäten am Limit.

110

Im streitigen Zeitraum gestaltete sich das Abrechnungsprocedere der Klägerin gegenüber der Beklagten in tatsächlicher Hinsicht wie folgt: Sie forderte von dieser zunächst für die einzelnen Quartale monatliche Abschlagszahlungen in Höhe von monatlich 32% der Gesamtvergütung des entsprechenden Vorjahresquartals an, welche die Beklagte unstreitig auch zeitnah beglich.

111

Sodann erteilte sie der Beklagten für die streitgegenständlichen Quartale eine vorläufige quartalsweise Abrechnung bestehend aus budgetierten und nicht budgetierten Vergütungsbestandteilen, die regelhaft im zweiten bis vierten Quartal nach Ablauf des jeweiligen Abrechnungsquartals erstellt wurde. Im Rahmen dieser vorläufigen Abrechnung wurden sämtliche Differenzbeträge zu den bereits geleisteten Abschlagszahlungen ausgeglichen. Sofern die Abschlagszahlungen den Betrag der vorläufigen Budgetierung demnach überstiegen, wurde der Beklagten diese Differenz durch die Klägerin erstattet, im anderen Fall der Betrag nachgefordert. Diese einstweilige Quartalsabrechnung wurde in den beigefügten rechnungsbegründenden Unterlagen und in einem Begleitschreiben als vorläufig gekennzeichnet. Als rechnungsbegründende Unterlagen reichte die Klägerin dabei die Formblätter 3 in dem entsprechenden Format inkl. KT-Viewer ein. Zudem übersandte sie – nach eigenem Vortrag – ein begleitendes Rundschreiben der Beigeladenen an die BKKen mit einem Hinweis auf die Vorläufigkeit. Die Beklagte beglich jeweils die so in Rechnung gestellten Beträge für den streitgegenständlichen Zeitraum, zuletzt am 1. August 2007 für das Quartal IV/2006. Sodann stellte die Klägerin die sich nach Maßgabe des jeweiligen Vertrages ergebende endgültige budgetierte Gesamtvergütung sowie nicht budgetierten Einzelleistungsvergütung in Rechnung, wobei dies in der vorgetragenen Regelmäßigkeit seitens der Beklagten bestritten wird.

112

Die Klägerin verwies im Jahr 2011 gegenüber der Beklagten auf noch offene Abrechnungszeiträume, wovon u.a. auch der hiesige Streitzeitraum betroffen war (Schreiben vom 14. Juni 2011). Mit Schreiben vom 27. November 2013, der Beklagten zugegangen am 2. Dezember 2013, machte die Klägerin der Beklagten gegenüber Forderungen i.H.v. 167,15 EUR (VKNR 99558) und i.H.v. 47.782,28 EUR (VKNR 02418) aus der Gesamtvergütung 2005 geltend, mithin insgesamt 47.949,43 EUR. Dem Schreiben fügte sie eine CD mit Abrechnungsunterlagen bei, die die Budgetberechnungen, die Formblätter 3 bzw. KT-Viewer sowie weitere näher bezeichnete Unterlagen enthielten, und der Beklagten am 4. Dezember 2013 zugingen. Mit einer weiteren, auf den 31. August 2015 datierenden Schlussrechnung, zugegangen am 7. September 2015, rechnete die Klägerin gegenüber der Beklagten für die Jahre 2005 bis 2008 endgültig ab und verwies darauf, dass die erforderlichen Abrechnungsunterlagen auf dem FTP-Server zum Download bereit stünden. Sie beinhalteten Budgetberechnungen inkl. der dazugehörigen Anlagen, KT-Viewer sowie Übersichten über die quartalsweisen Differenzen. Die Klägerin differenzierte nach Quartalen und Krankenkasse bzw. Erstreckungskrankenkasse und ging in der Weise vor, dass sie Guthaben zu ihren Gunsten in einem Quartal mit Guthaben zugunsten der Beklagten in einem anderen Quartal zunächst innerhalb des Jahres saldierte. Für die Jahre 2005 und 2006 ergab sich jeweils eine Forderung zugunsten der Klägerin, in 2005 i.H.d. bereits benannten 47.949,43 EUR, für 2006 i.H.v. 65.640,73 EUR, während für die Jahre 2007 und 2008 je eine Gutschrift für die Beklagte folgte. Es verblieb nach Saldierung eine Forderung gegenüber der Beklagten, welche sich wie folgt zusammensetzte:

113

2005
VKNR	Quartal				vorläufige Gesamtvergütung		endgültige Gesamtvergütung			Differenz
02418	I/2005				635.161,82		644.546,99			9.385,17
	II/2005				593.170,04		612.213,51			19.043,47
	III/2005				532.017,95		549.760,27			17.742,32
	IV/2005				589.704,61		591.315,93			1.611,32
					2.350.054,42		2.397.836,70			47.782,28

61494	I/2005				0,00		0,00			0,00
	II/2005				0,00		0,00			0,00
	III/2005				0,00		0,00			0,00
	IV/2005				0,00		0,00			0,00

99415	I/2005				0,00		0,00			0,00
	II/2005				0,00		0,00			0,00
	III/2005				0,00		0,00			0,00
	IV/2005				0,00		0,00			0,00

99558	I/2005				1.235,90		1.171,08			-64,82
	II/2005				1.241,98		1.043,58			-198,40
	III/2005				997,40		1.441,38			443,98
	IV/2005				1.460,25		1.446,64			-13,61
					4.935,53		5.102,68			167,15
insg. 2005										47.782,28
										167,15
										47.949,43
2006
VKNR	Quartal	vorläufige Gesamtvergütung				endgültige Gesamtvergütung			Differenz
02418	I/2006	562.414,73				587.665,65			25.250,92
	II/2006	526.568,77				544.643,69			18.074,92
	III/2006	466.913,77				480.090,38			13.176,61
	III/2006	515.698,40				525.130,33			9.431,93
		2.071.595,67				2.137.530,05			65.934,38

61494	I/2006	0,00				0,00			0,00
	II/2006	0,00				0,00			0,00
	III/2006	0,00				0,00			0,00
	III/2006	0,00				0,00			0,00

99415	I/2006	0,00				0,00			0,00
	II/2006	0,00				0,00			0,00
	III/2006	0,00				0,00			0,00
	III/2006	0,00				0,00			0,00

99558	I/2006	1.414,29				1.432,90			18,61
	II/2006	928,06				669,87			-77,50
	III/2006	669,87				577,50			-92,37
	III/2006	592,46				450,07			-142,39
		3.604,68				3.130,34			-293,65
insg. 2006									65.934,38
									-293,65
									65.640,73
2007
VKNR	Quartal		vorläufige Gesamtvergütung				endgültige Gesamtvergütung	Differenz
02418	I/2007		521.006,66				520.090,16	-916,50
	II/2007		467.999,42				469.180,20	1.180,78
	III/2007		450.254,57				447.971,87	-2.282,70
	IV/2007		466.399,75				464.261,97	-2.137,78
			1.905.660,40				1.901.504,20	-4.156,20

61494	I/2007		0,00				0,00	0,00
	II/2007		0,00				0,00	0,00
	III/2007		0,00				0,00	0,00
	IV/2007		0,00				0,00	0,00

99415	I/2007		0,00				0,00	0,00
	II/2007		0,00				0,00	0,00
	III/2007		0,00				0,00	0,00
	IV/2007		0,00				0,00	0,00

99558	I/2007		945,57				934,33	-11,24
	II/2007		449,86				449,07	-0,79
	III/2007		445,22				424,88	-20,34
	IV/2007		1.102,10				1.102,30	0,20
			2.942,75				2.910,58	-32,17
insg. 2007								-4.156,20
								-32,17
								-4.188,37
2008
VKNR	Quartal			vorläufige Gesamtvergütung			endgültige Gesamtvergütung	Differenz
02418	I/2008			451.689,34			450.349,01	-1.340,33
	II/2008			445.364,24			445.624,29	260,05
	III/2008			393.960,34			393.379,05	-581,29
	IV/2008			0,00			0,00	0,00
				1.291.013,92			1.289.352,35	-1.661,57

61494	I/2008			0,00			0,00	0,00
	II/2008			0,00			0,00	0,00
	III/2008			0,00			0,00	0,00
	IV/2008			415.297,54			415.195,11	-102,43

99415	I/2008			0,00			0,00	0,00
	II/2008			0,00			0,00	0,00
	III/2008			0,00			0,00	0,00
	IV/2008			707,47			707,61	0,14

99558	I/2008			1.059,57			1.060,87	1,30
	II/2008			1.215,15			1.215,25	0,10
	III/2008			854,04			843,96	-10,80
	IV/2008			0,00			0,00	0,00
				3.128,76			3.120,08	-9,40
insg. 2008								-1.661,57
								-102,43
								0,14
								-9,40
								-1.773,26

114

Die Beklagte erhob jeweils – ohne nähere Ausführungen – die Einrede der Verjährung (Schreiben vom 10. Dezember 2013 und 21. Oktober 2015). Dieses Vorgehen entsprach der Rechtsansicht des Beigeladenen, der in zwei Rundschreiben vom 31. August 2012 und 4. Dezember 2013 zur „endgültigen Abrechnung der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein (KVNo) für das 1. Quartal 2006“ und zur „Endabrechnung der Gesamtvergütung der KVWL für das Jahr 2005“ die Auffassung vertrat, dass die Einrede der Verjährung durch die betroffenen BKKen erhoben werden könne. In letztgenannten Rundschreiben verwies er zudem darauf, dass – dort die KVNo – hinlänglich auf eine Verzögerung der Abrechnung der Quartale III/2005 bis IV/2008 hingewiesen habe. Insofern könne sich in einem gerichtlichen Verfahren die Erhebung der Einrede als treuwidrig erweisen und zur Annahme einer Hemmung nach § 203 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) führen. Diese Auffassung teilte der Beigeladene auch gegenüber der Klägerin mit (Schreiben vom 4. Februar 2014).

115

Diese mahnte die Beklagte zunächst unter dem 9. November 2015 zur Zahlung an und verlangte dabei einen Betrag i.H.v. 107.898,89 EUR und i.H.v. 0,14 EUR. Die Beklagte verwies nochmals auf die bereits erhobene Einrede der Verjährung (Schreiben vom 23. November 2015).

116

Die nachfolgenden – nicht streitrelevanten – Quartale der Jahre 2009 bis 2012 wurden ausschließlich endgültig abgerechnet. Für die Quartale in 2013 bis 2019 erfolgte – nach dem Vortrag der Klägerin – erneut eine vorläufige und eine endgültige Abrechnung, wobei diese in zeitlichen Abständen von bis zu ca. zwei Jahren standen. Den Abrechnungsmodus für die Jahre bis 2004 konnte die Klägerin – auf Nachfrage des Senats – nicht mehr belegen.

117

Die Klägerin hat am 24. August 2016 Klage zum Sozialgericht (SG) Dortmund erhoben, mit der sie die Zahlung der offenen Forderungen für die Jahre 2005 und 2006 i.H.v. 107.629,25 EUR zzgl. Zinsen begehrt. Die Aufteilung in eine vorläufige und eine endgültige Abrechnung habe einer seit über Jahrzehnten gelebten Übung entsprochen. Die Notwendigkeit einer zunächst vorläufigen Abrechnung habe sich bereits aus der Tatsache ergeben, dass die jeweils anzuwendende Honorarvereinbarung zum Zeitpunkt der jeweiligen vorläufigen Quartalsabrechnungen noch nicht vorgelegen habe. Diesem Umstand sei bereits durch die übergangsweise Fortgeltung gemäß den jeweiligen Protokollnotizen zu Ziffer 12 (2005) und 10 (2006) der jeweiligen Anlagen 1 zum GV 1983 Rechnung getragen worden. Die Verzögerung bei der Erteilung der endgültigen Abrechnung für die streitgegenständlichen Quartale verstärke sich durch das System der Kopfpauschalen. So werden für das Erstellen einer endgültigen Abrechnung zwingend die endgültige Rechnungslegung für den Vorjahreszeitraum benötigt. Die Ausgangskopfpauschale einer KK basiere schließlich auf den endgültigen Kopfpauschale des Vorjahresquartals. Da die Honorarvereinbarungen für die Jahre 2003 und 2004 erst im Jahr 2005 unterschrieben worden seien und die Abrechnungen – wie beschrieben – aufeinander aufbauten, hätten zunächst die Spitzenabrechnungen für die Jahre 2003 und 2004 erstellt werden müssen. Es sei offenkundig, dass sich so ein immer größerer Verzug aufgebaut habe. Dazu sei noch ein weiterer Umstand hinzugetreten, da eine durch die KKn gewünschte Systemumstellung (Einführung VDX/Anpassung an Konten Rahmen der GKV) hätten erfolgen müssen.

118

Die geltend gemachten Vergütungsansprüche seien auch nicht verjährt. Dabei sei der Beklagten zuzugeben, dass der Anspruch der Klägerin auf Gesamtvergütung grundsätzlich der Verjährung entsprechend § 45 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) unterliege. Danach verjähre der Anspruch auf Gesamtvergütung vier Jahre nach Ende des Kalenderjahres, in welchem er entstanden sei (Verweis auf Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 15. Juni 2016 – B 6 KA 22/15 R, Rn. 38). Der Lauf der Verjährung beginne mit Fälligkeit (Verweis auf Bundesgerichtshof [BGH], Urteil vom 22. Oktober 1986 – VIII ZR 242/85), wobei es für die Fälligkeit auf die Erteilung der endgültigen Abrechnung ankomme, denn die Fälligkeit bestimme sich nach §§ 50, 61 Satz 2 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) in Verbindung mit § 271 BGB und bezeichne den Zeitpunkt, ab dem die Klägerin die Leistung verlangen könne. Die Klausel in Anlage 1 Ziffer 7.1 (2006) zum GV 1983 stelle eine echte Fälligkeitsbestimmung gemäß § 271 BGB dar, da sie ein Zahlungsziel einräume (Verweis auf BGH, Urteil vom 1. Februar 2007 – III ZR 159/06, Rn. 17). Auch wenn der GV 1983 selbst nicht zwischen einer vorläufigen und einer endgültigen Abrechnung trenne, entspreche es der jahrelangen Handhabe im Bereich der Klägerin, dass die Geltendmachung der Gesamtvergütung in ein vorläufiges und ein endgültiges Budget aufgespalten worden sei. Dies habe die Beklagte erkannt und nicht moniert. Insofern sei von einem konkludenten Einverständnis auszugehen. Eingedenk dessen könnten der GV 1983 und die Anlage 1 nur so gelesen werden, dass die Fälligkeit der Gesamtvergütung die Stellung einer endgültigen Rechnung voraussetze, da vorläufige Rechnungen oder Zwischenrechnungen ausdrücklich nicht vorgesehen seien. Mithin sei von einer konkludent vereinbarten – gesamtvertraglichen – Fälligkeitsvereinbarung auszugehen. Diese Rechtsauffassung werde auch durch das Urteil des BSG vom 16. Mai 2018 (B 6 KA 45/16 R, Rn. 27) gestützt.

119

Jedenfalls sei die Differenz zwischen vorläufiger und endgültiger Abrechnung erst mit Erteilung der endgültigen Abrechnung fällig geworden. Nicht nur sei die Anlage 1 demnach vor dem Hintergrund der bisherigen Praxis auszulegen, auf die die Klägerin habe Vertrauen dürfen. Auch hätten die Beklagte und der Beigeladene konkludent ihr Einverständnis mit der Aufteilung in eine vorläufige und eine endgültige Abrechnung erklärt. So habe der Beigeladene ihr gegenüber bestätigt, dass es üblich sei, im Rahmen der Abrechnung der Gesamtvergütung der Endabrechnung regelmäßig – auch mit gewissem zeitlichem Vorlauf – eine vorläufige Abrechnung voranzustellen (Schreiben dew Beigeladenen vom 4. Februar 2014).

120

Die von ihr – der Klägerin – vertretene Ansicht stehe auch in Einklang mit den Regelungen in anderen Rechtsbereichen, wo die Fälligkeit an die Rechnungserteilung anknüpfe. Sie entspreche zudem der Billigkeit. Ein unendliches Hinausschieben der Endabrechnung sei nicht zu befürchten. Die Beklagte habe es in der Hand, sie zur Endabrechnung aufzufordern und so den Beginn der Verjährung herbeizuführen. Tue sie das – wie vorliegend – nicht, habe sie haushaltsrechtliche Vorkehrungen für die spätere endgültige Abrechnung zu treffen.

121

Die Klägerin hat beantragt,

122

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 107.629,25 EUR nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

123

Die Beklagte hat beantragt,

124

die Klage abzuweisen.

125

Sie ist der Ansicht gewesen, die Klägerin habe das Bestehen des von ihr behaupteten Anspruchs nicht ausreichend dargelegt. Die Rechnungsstellung sei nicht hinreichend bestimmt. Es sei nicht erkennbar, wie und woraus sich die Nachberechnungen genau ergäben. Auf die Regelungen zur Rechnungslegung in der jeweiligen Honorarvereinbarung zum Gesamtvertrag werde hingewiesen. Entgegen der Ansicht der Klägerin sehe der GV 1983 keine vorläufige und endgültige Abrechnung vor, sondern die Möglichkeit, Abschlagszahlungen an die KKn zu stellen und nachfolgend abzurechnen. Unrichtig sei zudem, dass die Klägerin auf die Vorläufigkeit hingewiesen habe. Das sei in den Quartalen 2005 nicht der Fall gewesen. Die vorgetragenen Verzögerungsgründe könnten eine Dauer von acht Jahren nicht begründen und hätten im Übrigen auch andere KVen nicht an einer Abrechnung gehindert. Auch die Klägerin habe die Abrechnungen bis zum Jahr 2004 zeitnah, nach einem maximalen Ablauf von vier Jahren gestellt. Die Klägerin verweise zutreffend darauf, dass der GV 1983 keine Trennung in ein vorläufiges und ein endgültiges Budget kenne. Auch sei dem Vertrag der eindeutige Wille der Vertragsparteien zu einer zeitnahen Abrechnung zu entnehmen (Verweis auf die Regelungen zur Rechnungslegung der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte in § 23 Abs. 2, 4, 6, 12 GV 1983). Dagegen verstoße eine Abrechnung nach acht Jahren für das Jahr 2005. Eine solche sei auch nicht durch eine „geübte Praxis“, ein „konkludentes Einverständnis“ oder gar einen Verzicht auf eine zeitnahe Abrechnung zu rechtfertigen. Zwar habe die Klägerin in der Vergangenheit häufig nach erfolgter Abrechnung zum Teil mehrere Korrekturrechnungen vorgenommen. Einer vorläufigen Abrechnung sei jedoch nicht – wie vorgetragen – „stets“ und zwingend eine endgültige Abrechnung gefolgt, zumal nicht außerhalb der Vierjahresfrist.

126

Zudem sei die Klageforderung verjährt. Nach der Rechtsprechung des BSG gelte die regelmäßige vierjährige Verjährungsfrist. Die Frist beginne ab Vertragsschluss zu laufen (Verweis auf SG Marburg, Urteil vom 10. September 2008, S 12 KA 402/07), für den Honorarvertrag 2005 also ab dem 26. April 2006. Jedenfalls sei gemäß § 271 BGB eine Fälligkeitsbestimmung in § 25 Abs. 1 des GV 1983 i.V.m. Ziff. 9.1 der Anlage 1 (2005) und 7.1 (2006) getroffen worden. Ausgehend davon sei der Anspruch der Klägerin auf Zahlung der Gesamtvergütung für das Jahr 2005 nach Übersendung des gültigen Dateisatzes an die Beklagte fällig geworden. Anhand ihrer EDV habe sie – die Beklagte – feststellen können, wann die Quartalsabrechnungen der Klägerin für 2005 und 2006 jeweils vergütet worden seien. Danach sei die letzte Zahlung für das Quartal IV/2005 am 15. Dezember 2006 und für das Quartal IV/2006 am 1. August 2007 erfolgt; auf die weitere Aufstellung wird Bezug genommen. Die Verjährung des Zahlungsanspruchs sei mithin mit Ablauf des 31. Dezember 2010 (2005) und des 31. Dezember 2011 (2006) eingetreten. Verjährungshemmende oder –unterbrechende Maßnahmen habe die Klägerin nicht ergriffen.

127

Das SG hat am 21. März 2018 einen Termin zur Erörterung des Sachverhaltes mit den Beteiligten durchgeführt. Auf die Sitzungsniederschrift wird Bezug genommen. Mit Urteil vom 3. September 2018 hat das SG die Klage abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

128

Gegen das der Klägerin am 13. Februar 2019 zugestellte Urteil hat sie sich am 6. März 2019 mit der Berufung gewandt. Zur Begründung wiederholt sie ihren bisherigen Vortrag und trägt vertiefend vor, dass die Abrechnung entsprechend einer jahrelangen Übung stets in drei Schritten erfolgt sei: monatliche Abschlagszahlungen durch die KK, vorläufige quartalsweise Abrechnung durch die Klägerin als „Interimslösung“ zur Sicherung der kontinuierlichen Vergütung der Vertragsärzte (bestehend aus budgetierten und nicht budgetierten Vergütungsbestandteilen) und endgültige quartalsweise Abrechnung der Gesamtvergütung. Diese habe die sich nach Maßgabe des jeweiligen Vertrages ergebende endgültige budgetierte Gesamtvergütung sowie nicht budgetierte Einzelleistungsvergütung berücksichtigt. Sie habe entweder zu einer Nachzahlungsverpflichtung der jeweiligen BKK oder zu einem Erstattungsanspruch geführt.

129

Rechtsfehlerhaft schlussfolgere das SG, dass bereits die vorläufige Abrechnung als Endabrechnung angesehen werden müsse und daher Fälligkeit begründend sei. Dabei würden drei Aspekte übersehen: Zum Zeitpunkt der vorläufigen Abrechnung sei der Klägerin eine konkrete Bezifferung des Zahlungsanspruchs unstreitig nicht möglich gewesen. Eine fälligkeitsbegründende Endabrechnung setze indes zwingend die Bezifferbarkeit des zugrunde liegenden Zahlungsanspruchs voraus. Die vorläufige quartalsweise Budgetierung als „2. Abschlagszahlung“ sei zum Systemerhalt zwingend geboten gewesen und habe demnach nicht nur dem Interesse der Klägerin, sondern auch dem originären (Sicherstellungs-)Interesse der Beklagten entsprochen. Unstreitig sei keine der Vertragsparteien – auch nicht die Beklagte – zu irgendeinem Zeitpunkt davon ausgegangen, dass die vorläufige Abrechnung bereits die Endabrechnung darstellen sollte, sodass eine diesbezügliche Schutzwürdigkeit der Beklagten nicht angenommen werden könne.

130

Soweit das SG ausführe, zumindest aus Treu und Glauben ergebe sich, dass mit der vorläufigen Abrechnung auch die Fälligkeit hinsichtlich des noch nicht in Rechnung gestellten Betrages eintrete, da die Klägerin für sich in Anspruch nehme, dass der vorläufig geltend gemachte Betrag – wie bei der Endabrechnung – innerhalb von 10 Tagen gezahlt werden müsse, verfange diese Argumentation nicht. Es werde verkannt, dass Abschlagszahlungen trotz ihres vorläufigen Charakters nach höchstrichterlicher Rechtsprechung eigenständige Forderungen seien, welche auch isoliert klageweise geltend gemacht werden könnten (BGH, Urteil vom 5. November 1998 – VII ZR 191/97). Hinzu komme, dass ein treuwidriges Verhalten der Klägerin nicht erkennbar sei. Die Vorläufigkeit der Rechnungslegung sei stets offen kommuniziert und von sämtlichen Beteiligten wahrgenommen worden. Darüber hinaus habe die Herbeiführung der zeitnahen Bezifferbarkeit (durch Abschluss der Honorarvereinbarung) nicht allein in den Händen der Klägerin gelegen. Vielmehr falle die Verzögerung des Abschlusses auch in den Einflussbereich der Beklagten bzw. der Beigeladenen, weshalb diese sich nicht auf Treu und Glauben berufen könne.

131

Zudem greife der durch das SG angestrengte Vergleich mit § 12 Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) aus mehreren Gründen nicht durch. Es liege keine vergleichbare Ausgangssituation vor, da Abschlagsrechnungen im Gesamtkonzept der ärztlichen Abrechnung – anders als im vorliegenden Fall – nicht vorgesehen seien. Dienstleister seien grundsätzlich vorleistungspflichtig. Die formal ordnungsgemäße Arztrechnung setze voraus, dass die Berechnungsgrundlage feststehe (§ 12 Abs. 2 Nr. 2 GOÄ). Anders als nach Erstellung einer Arztrechnung sei sämtlichen Beteiligten vorliegend bekannt und bewusst gewesen, dass der vorläufigen Budgetierung zwingend eine endgültige Budgetierung folgen werde. Das „Ob“ der Nachberechnung sei also zu keinem Zeitpunkt ungewiss, unklar allein die Frage des Zeitpunkts gewesen.

132

Soweit das SG davon ausgehe, dass die (unbestrittene) langjährige Übung, zunächst vorläufig und dann endgültig abzurechnen, die Annahme einer Vereinbarung unterschiedlicher Fälligkeitszeitpunkte allenfalls dann rechtfertige, wenn die Endabrechnung auch in der Vergangenheit schon nach Ablauf von vier Jahren nach dem Schluss des Jahres der Erteilung der vorläufigen Abrechnung übersandt worden sei, überzeuge dies ebenfalls nicht. Letztlich könne es nicht darauf ankommen, welcher Zeitraum in der Vergangenheit – mehr oder weniger zufällig – zwischen der vorläufigen oder endgültigen Abrechnung der Gesamtvergütung gelegen habe. Maßgeblich sei allein die Frage, ob die Aufspaltung in eine vorläufige und eine endgültige Abrechnung von allen Beteiligten generell gewollt gewesen sei. Das bestätige sich auch in einer aktuellen Entscheidung des BSG (Verweis auf BSG, Urteil vom 11. September 2019 – B 6 KA 13/18 R, Rn. 25ff.). Dem Einwand der erheblich verspäteten Abrechnung sei das BSG dort mit dem Hinweis entgegengetreten, die Verjährungsfrist könne gleichwohl nicht zu laufen beginnen, bevor die KV die Endabrechnung gegenüber dem beklagten Arzt erstellt habe. Die jahrelange Nichtabrechnung schaffe keinen Vertrauenstatbestand dahingehend, dass die Klägerin von der weiteren Verfolgung der (Rück-)Zahlungsansprüche absehe.

133

Die Klägerin beantragt,

134

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 3. September 2018 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 107.628,53 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über den Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

135

Die Beklagte beantragt,

136

die Berufung zurückzuweisen.

137

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend und wiederholt ihren bisherigen Vortrag. Vertiefend bestreitet sie eine jahrelange Übung dahingehend, dass eine endgültige quartalsweise Abrechnung erst nach Ablauf von vier Jahren erfolgt sei. Der GV 1983 gehe von einer zeitnahen Abrechnung aus, die seitens der Klägerin angeführten Zeiträume stünden außer Verhältnis zu einer ihr – der Beklagten – noch zumutbaren soliden Haushaltsplanung. Der Verweis auf die Entscheidung des BGH vom 17. Juli 2019 vermöge nicht zu überzeugen, da vorliegend gerade die Fälligkeit der Forderung nicht durch vertragliche oder gesetzliche Bestimmungen bis zur Erteilung einer (weiteren und nicht vorgesehenen) Endabrechnung hätte hinausgeschoben werden sollen. Nicht mehr feststellbar sei – so die Beklagte auf Nachfrage des Senats – wann die rechnungsbegründenden Unterlagen für die Abrechnung 2005 bis 2008 bei ihr eingegangen seien und ob diese als endgültig oder vorläufig bezeichnet worden seien. Sie hat zudem eine Tabelle der Buchungen auf Rechnungsforderungen der Klägerin im streitigen Zeitraum eingereicht.

138

Der mit Beschluss vom 13. Juli 2020 am Verfahren beteiligte Beigeladene hat keinen Antrag gestellt. Er hat vorgetragen, es sei wahrscheinlich, dass es quartalweise Zahlungen auf vorläufige Anforderungen der Klägerin gegeben habe.

139

Auf Anforderung des Senats hat die Klägerin ihre Verwaltungsakte mit den Budgetblättern – vorläufig und endgültig -, den GV 1983 mit den streitrelevanten Anlagen, Muster-Anschreiben des Geschäftsbereichs Honorar zur vorläufigen Budgetierung, die Abrechnungsschreiben vom 27. November 2013 und 31. August 2015, die jeweiligen Formblätter 3 bzw. KT-Viewer auf CD, Kurzübersichten des KT-Viewers nebst Summenangaben betreffend die einzelnen Quartale und monatliche Abschlagsrechnungen für die Quartale II/2005 bis IV/2008 zur Akte gereicht (I/2005 liegt nicht mehr vor). Ferner wurden u.a. eine Übersicht über die Abschlussdaten der jeweiligen Honorarvereinbarungen, die in Anlage 1 zum GV 1983 in der Fassung vom 26. April 2006, 25. Juli 2007, 29. April 2008 und 29. Oktober 2008 jeweils vor Punkt 1 in Bezug genommenen „Empfehlungsvereinbarungen der Vertragspartner auf Bundesebene“ vorgelegt und die Erstellungsdaten der jeweiligen vorläufigen und endgültigen Budgetblätter für die Quartale I/2005 bis IV/2008 mitgeteilt. Auf den Inhalt der gesamten beigezogenen Unterlagen wird jeweils Bezug genommen.

140

Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

141

Entscheidungsgründe:

142

A. Die am 6. März 2019 eingelegte Berufung der Klägerin gegen das ihr am 13. Februar 2019 zugestellte Urteil des SG Dortmund vom 3. September 2018 ist zulässig, insbesondere ohne gerichtliche Zulassung statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz [SGG]) sowie form- und fristgerecht eingelegt worden (§ 151 Abs. 1, Abs. 3, § 64 Abs. 1, Abs. 2, § 63 SGG).

143

B. Die Berufung der Klägerin ist zudem begründet, denn sie hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung ausstehender Gesamtvergütung für die Quartale in 2005 und 2006 in Höhe von 107.628,53 EUR nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit.

144

I. Die Klage ist zunächst als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG statthaft und auch im Übrigen zulässig. Die Klägerin macht gegen die Beklagte einen Zahlungsanspruch auf Gesamtvergütung geltend. Hierüber kann im Gleichordnungsverhältnis zwischen den Körperschaften der Klägerin und der Beklagten ein Verwaltungsakt nicht ergehen (so bei Streit auf unverschlüsselte Übermittlung von Abrechnungsdaten: BSG, Urteil vom 2. April 2014 – B 6 KA 19/13 R – SozR 4-2500 § 295 Nr. 3; BSG Urteil vom 22. April 2015 – B 3 KR 2/14 R – juris; BSG, Urteil vom 27. Juni 2018 – B 6 KA 27/17 R – SozR 4-2500 § 295 Nr. 4).

145

Auch das erforderliche Rechtsschutzinteresse der Klägerin ist gegeben. Es fehlt insbesondere nicht deshalb, weil sie sich zunächst an die bei dem Beigeladenen im Jahr 2004 eingerichteten "Clearingstelle" hätte wenden und dort ihre Rechte auf einfachere Weise hätte verwirklichen können (vgl. BSG, Urteil vom 2. April 2014 – B 6 KA 19/13 R – SozR 4-2500 § 295 Nr. 3, Rn. 15). Zunächst vertrat sowohl die Beklagte als auch der Beigeladene die Rechtsauffassung, dass die mittels endgültiger Abrechnung geltend gemachten Ansprüche der Klägerin verjährt seien (Rundschreiben des Beigeladenen vom 4. Dezember 2013 und 28. August 2012, Schreiben des Beigeladenen an die Klägerin vom 4. Februar 2014). Folglich stand in Anbetracht der widerstreitenden Rechtsstandpunkte nicht zu erwarten, dass die Einschaltung der Clearingstelle bei dem Beigeladenen zu einer Befriedung des klägerischen Anspruchs geführt hätte. Darüber hinaus zeigt sich in der Reaktion der Beklagten, die auf die Anspruchsstellung unmittelbar und ohne weitere Begründung die Einrede der Verjährung erhob, dass auch der grundsätzlich in § 23 Abs. 14 GV 1983 vorgegebenen Weg der einvernehmlichen Streitbeilegung nicht erfolgsversprechend gewesen wäre. Gegenteiliges wird von den Beteiligten auch nicht eingewandt.

146

II. Die Leistungsklage ist zudem begründet, denn der eingeklagte Anspruch ist entstanden (dazu unter 1.), nicht untergegangen (dazu unter 2.) und durchsetzbar (dazu unter 3.).

147

1. Der Anspruch der Klägerin auf rückständige Gesamtvergütung für die Quartale der Jahre 2005 und 2006 in Höhe von insgesamt 107.628,53 EUR ist entstanden. Er folgt aus §§ 85 Abs. 1, 83 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 1, 82 Abs. 2 SGB V i.V.m. den Regelungen des GV 1983 und dessen Anlage 1 für die Jahre 2005 und 2006.

148

a) Nach § 85 Abs. 1 Satz 1 SGB V entrichtet die Krankenkassen nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige KV mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der KV einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen. Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart, für die Verträge nach § 83 Satz 1 SGB V geschlossen sind, vereinbart, § 85 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Die Gesamtvergütung kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiteren Berechnungsarten ergibt, § 85 Abs. 2 Satz 2 SGB V.

149

Nach § 83 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 1 SGB V schließen die KVen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen Gesamtverträge mit Wirkung für die beteiligten Krankenkassen über die vertragsärztliche Versorgung. Mit der Übertragung der Abschlusskompetenz ist dem zuständigen Landesverband der Krankenkassen die Rechtsmacht zugewiesen worden, die beteiligten Krankenkassen zur Zahlung der auf sie entfallenden Gesamtvergütung an die KV zu verpflichten.

150

Entsprechende gesamtvertragliche Vereinbarungen liegen vor. Diese hat der Rechtsvorgänger des Beigeladenen mit der Klägerin im GV 1983 und konkret bzgl. der Berechnung der Gesamtvergütung der Jahre 2005 und 2006 in der jeweiligen Anlage 1 zum GV 1983 getroffen. Anhaltspunkte für eine Unwirksamkeit der Vereinbarung sind nicht ersichtlich oder vorgetragen.

151

Aktiv legitimiert für den Anspruch auf Gesamtvergütung ist die klagende KV, Anspruchsgegner sind grundsätzlich die Krankenkassen – hier die Beklagte –, deren Mitglieder im Bezirk der KV ihren Wohnort haben (§ 85 Abs. 1 Satz 1 SGB V, Wohnortprinzip), wobei vorliegend gemäß Ziff. 1 der Anlage 1 zudem das Kassensitzprinzip vereinbart worden ist. Die KKn sind dabei an die geschlossenen Vereinbarungen unmittelbar gebunden (vgl. § 83 Satz 1 SGB V „mit Wirkung für“; BSG, Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 71/04 R - SozR 4-2500 § 83 Nr. 2).

152

b) Der Anspruch ist auch fällig. Das ist zwischen den Beteiligten letztlich unstreitig. Gestritten wird lediglich über den (für den Beginn der Verjährungsfrist bedeutsamen) Zeitpunkt, zu dem die Fälligkeit eingetreten ist <dazu unter B. II. 3. a) cc)>. Soweit die Beklagte zunächst vorgetragen hat, die Rechnungsstellung durch die Klägerin sei nicht bestimmt genug, hat sie diesen Einwand unter dem Eindruck der von der Klägerin im Berufungsverfahren für die Zeit ab dem Quartal III/2005 vorgelegten Berechnungen des Gesamtbudgets entsprechend Anhang 1 zu Anlage 1 des GV 1983 in der mündlichen Verhandlung nicht aufrechterhalten.

153

c) Die Höhe der geltend gemachten Ansprüche für die Jahre 2005 und 2006 folgt aus § 85 Abs. 2 SGB V i.V.m. dem GV 1983 und der jeweiligen Anlage 1 für die Jahre 2005 und 2006. Daraus ergibt sich ein Anspruch der Klägerin auf rückständige Gesamtvergütung für das Jahr 2005 in Höhe von 47.949,43 EUR und für das Jahr 2006 i.H.v. 65.934,38 EUR, mithin 113.883,81 EUR. Davon hat die Klägerin aus ihrer Sicht bestehende Gegenansprüche der Beklagten aus den Jahren 2006 (-293,65 EUR), 2007 (-4.188,37 EUR) und 2008 (-1.773,26 EUR) abgezogen und begehrt nun 107.628,53 EUR. Die Klägerin hat ihre Anspruchsberechnung auf der Basis der o.g. vertraglichen Vereinbarung erstellt; gegenteiliges ist für den Senat weder ersichtlich noch wurde dies seitens der Beteiligten substantiiert vorgetragen.

154

Bei der streitigen Forderung handelt es sich nicht um eine – vorbehaltlich ausdrücklicher anderweitiger Regelung (z.B. § 87a Abs. 3a Satz 4 SGB V) grundsätzlich ausgeschlossene (BSG, Urteil vom 22. Juni 2005 – B 6 KA 19/04 R – SozR 4-2500 § 85 Nr. 19; BSG, Urteil vom 31. August 2008 – B 6 KA 6/04 R – BSGE 95, 86; BSG Urteil vom 27. Juni 2012 – B 6 KA 28/11 R – BSGE 111, 114) – Nachforderung zur Gesamtvergütung. Vielmehr macht die Klägerin die ihr von Anfang an vereinbarte Gesamtvergütung aus der in der jeweiligen Anlage 1 zum GV 1983 vorgesehenen quartalsweisen Abrechnung geltend.

155

2. Der Anspruch der Klägerin ist nicht untergegangen.

156

a) Er ist zunächst nicht durch Zahlung der Beklagten erloschen. Die Zahlung der Krankenkassen an die KV erfolgt im Grundsatz quartalsweise und gemäß § 85 Abs. 1 SGB V mit befreiender Wirkung. Sie führt zur Erfüllung im Sinne von § 362 Abs. 1 BGB. Nach § 362 Abs. 1 BGB tritt Erfüllung ein, wenn die geschuldete Leistung bewirkt wird.

157

Die insoweit seitens der Beklagten geleisteten monatlichen Abschläge hat die Klägerin im Rahmen ihrer Anspruchsberechnung unstreitig berücksichtigt. Das gilt sowohl für die gemäß § 25 Abs. 1 Satz 2, 3 GV 1983 i.V.m. Ziff. 9.2 Anlage 1 (2005) und Ziff. 8.2 Anlage 1 (2006) vertraglich vereinbarten monatlichen Abschlagszahlungen in Höhe von 32% der gezahlten Gesamtvergütungen des jeweiligen Vorjahres, soweit sie durch die Klägerin letztlich vereinnahmt worden sind, als auch für die weiteren quartalsweisen Abschlagszahlungen, die die Klägerin als vorläufige quartalsweise Abrechnung bezeichnet und auf die die Beklagte Zahlungen entsprechend den Anforderungen geleistet hat.

158

b) Das Recht zur Geltendmachung des Anspruchs ist auch nicht durch den Ablauf einer vertraglich vereinbarten Ausschlussfrist erloschen.

159

Eine solche haben die Gesamtvertragsparteien nicht ausdrücklich vereinbart. Sie ist auch nicht im Wege einer ergänzenden Vertragsauslegung gemäß § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 157 BGB in den Vertrag hineinzulesen. Ob diese Auslegungsmethode auf Gesamtverträge überhaupt anwendbar ist (vgl. zur Arzneimittelpreisvereinbarung BSG, Urteil vom 9. April 2019 – B 1 KR 5/19 R – BSGE 128, 65 – juris-Rn. 17 ff.) oder ob dem die Schiedsfähigkeit der Gesamtverträge gemäß § 89 Abs. 3 Satz 1 SGB V entgegensteht (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 29. Juni 2017 – B 3 KR 31/15 R - BSGE 123, 254 ff. – juris-Rn. 35), kann dahingestellt bleiben. Denn es fehlt jedenfalls am Vorliegen einer vertraglichen Regelungslücke im Sinne einer planwidrigen Unvollständigkeit (vgl. zu diesem Erfordernis BSG, Urteil vom 9. April 2019 – a.a.O., Rn. 17). Die beteiligten Vertragsparteien haben traditionell in den jährlich abgeschlossenen Anlagen 1 zum GV 1983 auf eine entsprechende Ausschlussfrist verzichtet. Eingedenk dessen hat auch die Beklagte die Klägerin nicht zeitnah zur Stellung einer (endgültigen) quartalsweisen Abrechnung aufgefordert. Hätten die Vertragsparteien eine Ausschlussfrist vereinbaren wollen, wäre dies zudem angesichts der zahlreichen Fristenregelungen des GV 1983 i.V.m. der jeweiligen Anlage 1 (vgl. § 23 Abs. 2, 6, 12, § 25 Abs. 3 GV 1983; Ziff. 8.3 der Anlage 1 für 2005, Ziff. 6.3 der Anlage 1 für 2006) ausdrücklich zu erwarten gewesen.

160

3. Entgegen der Auffassung der Beklagten und des SG ist der Klageanspruch zudem durchsetzbar. Weder kann sich die Beklagte erfolgreich gemäß §§ 214 Abs. 1, 217 BGB auf die Einrede der Verjährung berufen <a)>, noch ist der Klageanspruch verwirkt < b)>.

161

a) Der Anspruch ist nicht verjährt.

162

aa) Der Anspruch auf Zahlung der Gesamtvergütung verjährt grundsätzlich entsprechend § 45 Abs. 1 SGB I vier Jahre nach Ende des Kalenderjahres, in dem er entstanden ist (BSG, Urteil vom 15. Juni 2016 – B 6 KA 22/15 R – SozR 4-2500 § 140d Nr. 3; Rn. 38; BSG, Urteil vom 11. September 2019 – B 6 KA 13/18 R – SozR 4-7610 § 812 Nr. 9; Rn. 24; BSG, Urteil vom 10. Mai 1995 – 6 RKa 17/94 – BSGE 76, 117, Rn. 15; BSG, Beschluss vom 29. November 2017 – B 6 KA 51/17 B – juris). Nach § 45 Abs. 2 SGB I bzw. § 61 Satz 2 SGB X gelten damit für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung die Vorschriften des BGB sinngemäß.

163

„Entstanden“ im Sinne von § 45 Abs. 1 SGB I ist der Anspruch mit Eintritt der Fälligkeit (BSG, Urteil vom 16. Mai 2018 - B 6 KA 45/16 R – SozR 4-2500 § 120 Nr. 6 - Rn. 27; Urteil vom 11. September 2019 – B 6 KA 13/18 R - SozR 4-7610 § 812 Nr. 9 – Rn. 25; Groth in: jurisPK-SGB I, 3. Auflage, § 45 Rn. 23 m.w.N. zum Streitstand; zur entsprechenden zivilrechtlichen Vorschrift des § 199 Abs. 1 Nr. 1 BGB: BGH, Urteil vom 22. Oktober 1986 – VIII ZR 242/85 – BB 1987, 508).

164

bb) Zur Fälligkeit haben die Vertragsparteien in § 25 Abs. 1 Satz 1 GV 1983 i.V.m. Ziff. 9.1 der Anlage 1 (2005) und Ziff. 7.1 der Anlage 1 (2006) eine Fälligkeitsvereinbarung bezüglich der quartalsweisen Abrechnung getroffen. Danach wird die Gesamtvergütung vierteljährlich, und zwar jeweils zehn Tage nach Eingang der Formblätter 3 und 3 A bzw. ab dem 1. April 2005 nach Eingang des gültigen Datensatzes im xml-Format inkl. KT-Viewer fällig. Hierbei handelt es sich um die rechnungsbegründenden Unterlagen, Ziff. 9.3 Anlage 1 (2005) und Ziff. 7.3 Anlage 1 (2006). Vor diesem Zeitpunkt sind lediglich monatliche Abschlagszahlungen zu leisten und zu den in § 25 Abs. 1 Satz 2 und 3 GV 1983 i.V.m. Ziff. 9.2. der Anlage 1 (2005) bzw. Ziff. 7.2 Anlage 1 (2006) geregelten Daten fällig.

165

(1) Klauseln, die – wie die vorliegende – ein Zahlungsziel einräumen, sind dabei als eine Leistungszeitbestimmung im Sinne von § 271 Abs. 2 BGB anzusehen und nicht lediglich als ein Verzicht auf die Durchsetzung eines schon früher fälligen Anspruchs oder als die Bestimmung des Verzugsbeginns (BGH, Urteil vom 1. Februar 2007 – III ZR 159/06 – BGHZ 171, 33 ff. – juris- Rn. 17). Die Vertragsparteien haben hier vielmehr eine konstitutive Fälligkeitsregelung getroffen und zudem die Art der dafür erforderlichen Abrechnung festgelegt. Zwar ist eine Rechnungserteilung, die zum entsprechenden Zeitpunkt noch bzgl. des Differenzbetrages fehlt, regelmäßig keine Fälligkeitsvoraussetzung, denn sonst hätte es der Gläubiger in der Hand, den Beginn der Verjährung durch den Zeitpunkt der Rechnungserteilung zu beeinflussen (Kerwer in: jurisPK-BGB, 9. Auflage 2020, § 271 Rn. 22). Das gilt indes vorliegend nicht, da der Eingang der sog. rechnungsbegründenden Unterlagen (Ziff. 7.3 und 9.3) ausdrücklich in Ziff. 7.1 und 9.1 der Anlagen 1 (2005 und 2006) zur Voraussetzung des Fälligkeitseintritts gemacht worden sind. Wenn eine Rechnungserteilung – wie hier – als Fälligkeitsvoraussetzung vorgeschrieben ist, beginnt der Lauf der Verjährungsfrist nicht vor dem Zugang einer prüfbaren Rechnung (KG, Urteil vom 16. März 2007 – 6 U 48/06; BGH, Urteil vom 22. Oktober 1986 – VIII ZR 242/85, jeweils juris). So sieht auch das Gesetz sog. konstitutive Rechnungen z.B. in § 16 Abs. 3 Nr. 1 VOB/B, § 15 Abs. 1 HOAI, § 10 Abs. 1 Satz 1 RVG und § 12 Abs. 1 GOÄ vor. Dort wird die Forderung gleichfalls erst fällig, wenn eine prüfbare Rechnung erteilt worden ist, da der Schuldner die Forderungshöhe ohne Rechnung gar nicht selbst ermitteln kann (Kerwer a.a.O. § 271 Rn. 22). Dieser Gedanke trägt auch hier, da maßgebliche Teile der Budgetberechnung – vertraglich gewünscht – in der Hand der Klägerin lagen.

166

(2) Die genannten konstitutiven Fälligkeitsregelungen sind dahingehend auszulegen, dass es – außer den zu leistenden Abschlagszahlungen – jeweils nur einen Fälligkeitszeitpunkt für die endgültige Zahlung der Gesamtvergütung gibt, der jeweils quartalsweise zehn Tage nach Eingang der rechnungsbegründenden Unterlagen liegt. Die Fälligkeit vorläufiger Quartalsabrechnungen ist nicht geregelt. Vorläufige Quartalsabrechnungen können daher die Fälligkeit der endgültigen Abrechnung nicht begründen. Erst recht ist es – entgegen der Auffassung des Beigeladenen – ausgeschlossen, dass die Fälligkeit bereits mit dem jeweiligen jährlichen Abschluss der Anlage 1 eintritt.

167

Erst ab dem Jahr 2007 sind <in Gestalt von Ziff. 7.5. Abs. 2 bzw. Ziff. 7.6. Abs. 2 der Anlage 1 (2007)> Anhaltspunkte für einen weiteren – vorläufigen – Abrechnungsschritt erkennbar; hierauf kann sich die Beklagte für die Streitjahre indes nicht berufen, da die hierfür maßgeblichen Vereinbarungen eine entsprechende Regelung nicht enthalten. Im Gegenteil spricht das Fehlen einer solchen Regelung für die Auslegung des Vertragswerks der Jahre 2005 und 2006 als auf lediglich zwei Fälligkeitszeitpunkte (eine monatliche vorläufige Zahlung, eine endgültige quartalsbezogene Zahlung) bezogen.

168

(3) Ob sich eine etwaige, davon abweichende Vertragspraxis zwischen den Beteiligten etabliert hat, ist indes unerheblich. Eine Änderung des Gesamtvertrages und seiner Anlagen scheitert bereits an dem Schriftformerfordernis des § 56 SGB X i.V.m. § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V und § 125 BGB (zur Anwendbarkeit des § 56 SGB X auf Gesamtverträge vgl. nur Freudenberg in jurisPK-SGB V, 4. Auflage 2020, § 82 Rn. 67 i.V.m. Rn. 43).

169

dd) Nach diesen Grundsätzen konnte die Beklagte – ausgehend von maßgeblichen objektiven Empfängerhorizont (§ 133 BGB entsprechend) – die vorläufigen Quartalsabrechnungen nicht als Abrechnung nach § 25 Abs. 1 Satz 1 GV 1983 i.V.m. Ziff. 9.1 der Anlage 1 (2005) und Ziff. 7.1 der Anlage 1 (2006) ansehen. Stattdessen war für sie erkennbar, dass die Klägerin die entsprechenden Abrechnungen erst mit Schreiben vom 27. November 2013 und 31. August 2013 vorgenommen hat.

170

Wie bereits ausgeführt, ist der strittige Anspruch gemäß § 25 Abs. 1 Satz 1 GV 1983 i.V.m. Ziff. 9.1 der Anlage 1 (2005) und Ziff. 7.1 der Anlage 1 (2006) i.V.m. §§ 188 Abs. 1, 193 BGB am 16. Dezember 2013 bezüglich der Quartale aus 2005 und am 17. September 2015 betreffend die Quartale aus 2006 fällig geworden.

171

Die Klägerin hat mit Schreiben vom 27. November 2013 die Gesamtvergütung für das Jahr 2005 quartalsweise abgerechnet. Die rechnungsbegründenden Abrechnungsunterlagen, beinhaltend die Budgetberechnungen, die Formblätter 3 bzw. den KT-Viewer hat sie der Beklagten auf einer Daten-CD übermittelt, die dieser am 4. Dezember 2013 zugegangen ist. Mit weiterem Schreiben vom 31. August 2015, eingegangen bei der Beklagten am 7. September 2015, hat die Klägerin die Jahre 2006 bis 2008 quartalsweise abgerechnet. Als Abrechnungsunterlagen wurden der Beklagten die Budgetberechnungen inkl. der zugehörigen Anlagen, die KT-Viewer sowie eine Übersicht mit den Differenzen pro Quartal zum Download auf dem klägerischen FTP-Server bereitgestellt, worauf die Beklagte mit o.g. Schreiben hingewiesen worden ist.

172

Dabei hat die Klägerin ihre – nicht vertragskonformen – vorläufigen Abrechnungen eindeutig als solche gekennzeichnet, wie sich aus den im Berufungsverfahren vorgelegten Unterlagen ergibt. Zunächst war der vertraglich vorgesehene Anhang 1 zur Anlage 1 (2005 und 2006) dahingehend verändert, dass statt der Überschrift des Gesamt-Budgetblatts „Budget endgültig ANHANG 1“ die Klägerin im Rahmen ihrer vorläufigen Abrechnung je Quartal Gesamt-Budgetblätter mit der Überschrift „Budget vorläufig ANHANG 1“ versandte. Auf diese vorläufigen Abrechnungen hat die Beklagte die entsprechend angeforderten Zahlungen geleistet. Die Klägerin hat zudem die Erstelldaten bzgl. der vorläufigen und endgültigen Budgetblätter tabellarisch aufgelistet (Schriftsatz vom 9. Oktober 2020), worauf Bezug genommen wird. Ein Vergleich dieser Daten mit den jeweiligen Abschlussdaten der Anlage 1 für die streitigen Jahre zeigt, dass die vorläufigen Quartalsabrechnungen teilweise noch vor dem Abschluss, der für das jeweilige Jahr gültigen Anlage 1 zum GV 1983 erstellt worden sind (z.B. Quartal I/2005: vorläufige Abrechnung vom 17. August 2005, Abschluss der Anlage 1 [2005] am 26. April 2006; Quartale I-IV/2006: vorläufige Abrechnung vom 23. Januar, 22. März, 23. Mai und 18. Juli 2007, Abschluss der Anlage 1 [2006] am 25. Juli 2007). Dazu passt der klägerische Vortrag, dem die Beklagte nicht substantiiert entgegengetreten ist, dass die vorläufigen quartalsweisen Abrechnungen von einem Schreiben der Klägerin begleitet wurden, in dem jeweils auf die Vorläufigkeit dieser Abrechnung ausdrücklich verwiesen wurde. Die Klägerin hat diesbezüglich Musteranschreiben vom 27. Juli 2006 (Quartal II/2005) vorgelegt (Anlagen 3 bis 5), in denen sie nicht nur gegenüber der jeweiligen Krankenkasse, sondern auch gegenüber dem Rechtsvorgänger des Beigeladenen auf die Vorläufigkeit hingewiesen hat. So ging dann auch der Rechtsvorgänger des Beigeladenen von einer vorläufigen Berechnung aus (vgl. Rundschreiben vom 21. Juni 2006 für das Quartal II/2005). Dass nicht nur die Klägerin, sondern z.B. auch die KV Nordrhein sich des Zwischenschrittes einer vorläufigen Abrechnung bedient hat, zeigt ein weiteres Rundschreiben des Beigeladenen vom 28. August 2012, worin er sich mit der endgültigen Abrechnung der KV Nordrhein für das Quartal I/2006 befasst hat. In einem Rundschreiben vom 4. Dezember 2013 hat er sich zudem u.a. zur Frage der Verjährung im Hinblick auf die klägerische endgültige Abrechnung für das Jahr 2005 verhalten. Zu Recht hat insofern auch der Beigeladene die Erstellung quartalsweiser vorläufiger Abschlagsrechnungen als gemessen an seinen Rundschreiben vom 21. Juni 2007 und 20. September 2007 „wahrscheinlich“ bezeichnet (Schriftsatz vom 15. Oktober 2020). Zwar hat die Vertreterin des Beigeladenen im Rahmen der mündlichen Verhandlung vor dem Senat darauf verwiesen, das Abrechnungsprocedere nicht aus eigener Anschauung beurteilen zu können, sodass sie davon ausgehe, dass die Gesamtverträge vertragskonform umgesetzt worden seien; die o.g. Auslegung der Rundschreiben hat sie dadurch indes nicht relativiert.

173

Ferner ging bei der Beklagten ausweislich des Eingangsstempels am 16. Juni 2011 ein Schreiben der Klägerin vom 14. Juni 2011 ein, worin sie u.a. auf den bisher „nur vorläufig“ abgerechneten Zeitraum in I/2005 bis 4/2008 hinwies und anmerkte, dass „sofern sich abschließend eine Restforderung zu Gunsten der KVWL“ ergebe, die Beklagte dafür einzustehen habe. Auch die Beklagte hat eine dreischrittiges Abrechnungsprocedere insofern eingeräumt, als dieses bis 2004 – innerhalb der vierjährigen Frist – erfolgt sei. Allerdings sei es im Rahmen der Abrechnung durch die Klägerin nicht ständig, aber durchaus zu korrigierenden Nachforderungen gekommen, die sie ausgeglichen habe. Angesichts der vorgelegten Unterlagen, der Rundschreiben des Beigeladenen und des substantiierten Vortrages der Klägerin unter Angabe der Erstelldaten für die jeweils zweifach zu erstellenden Budgetblätter, bestehen zur Überzeugung des Senats indes keine objektiven Anhaltspunkte für den Vortrag der Beklagten, dass es nicht regelhaft, sondern nur zeitweilig zu korrigierenden Nachforderungen gekommen ist.

174

ee) Der Klageanspruch ist daher betreffend das Jahr 2005 am Montag, dem 16. Dezember 2013 (§§ 188 Abs. 1, 193 BGB), und bezüglich des Jahres 2006 am 17. September 2015 fällig geworden. Folglich begann die Verjährungsfrist entsprechend § 199 Abs. 1 BGB mit Ablauf des 31. Dezember 2013 (Ansprüche auf Gesamtvergütung aus 2005) bzw. des 31. Dezember 2015 (Ansprüche auf Gesamtvergütung aus 2006) und endete zum 31. Dezember 2017 (2005) bzw. zum 31. Dezember 2019 (2006). Zu diesem Zeitpunkt ist bereits seit dem 24. August 2016 die Klage beim SG anhängig gewesen, die nach § 45 Abs. 2 SGB I i.V.m. § 204 Abs. 1 Nr. 1 BGB den weiteren Lauf der Verjährung gehemmt hat.

175

b) Der Anspruch der Klägerin ist auch nicht etwa deshalb verwirkt, weil sie eine zeitnahe – endgültige – Abrechnung unterlassen hat.

176

aa) Das im bürgerlichen Recht als Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) entwickelte Rechtsinstitut der Verwirkung ist grundsätzlich auch im Sozialrecht anerkannt. Danach entfällt eine Leistungspflicht, wenn der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalles und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes die verspätete Geltendmachung des Rechts nach Treu und Glauben dem Verpflichteten gegenüber als illoyal erscheinen lassen. Solche die Verwirkung auslösenden Umstände liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage), der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (BSG, Urteil vom 10. Mai 2017 – B 6 KA 10/16 R – SozR 4-2500 § 120 Nr. 5; BSG, Urteil vom 13. November 2012 – B 1 KR 24/11 R – BSGE 112, 141; BSG, Urteil vom 11. September 2019 – B 6 KA 13/18 R – SozR 4-7610 § 812 Nr. 9).

177

bb) Der Senat kann dahinstehen lassen, ob der GV 1983 i.V.m. den jährlichen Anlagen 1 dahingehend ausgelegt werden kann, dass die Klägerin grundsätzlich zu einer zeitnahen Abrechnung verpflichtet oder zumindest gehalten ist. Gleichfalls kann offenbleiben, ob die Klägerin angesichts der vorgetragenen vielfältigen Schwierigkeiten, die u.a. in dem verspäteten Abschluss der jährlichen Anlagen 1 sowie in der Umstellung des Abrechnungsmodus und den darauf resultierenden EDV-technischen Problemen gelegen haben mögen, gegen eine etwaig bestehende Verpflichtung bzw. Obliegenheit verstoßen hat.

178

(1) Im vorliegenden Fall haben die Vertragsparteien einerseits vereinbart, dass die Erteilung der Schlussrechnung konstitutiv für die Fälligkeit der Forderung sein soll. Sie haben andererseits aber darauf verzichtet, eine Frist für die Schlussrechnung zu vereinbaren. In einem solchen Fall hat es der Gläubiger zwar in der Hand, durch den Zeitpunkt der Erteilung der Schlussrechnung auch den Ablauf der Verjährungsfrist zu steuern. Andererseits kann er zuvor aber auch nicht die Bezahlung der endgültigen Forderung verlangen. Mithin bewegt sich bei einer solchen Vertragsgestaltung der Gläubiger, hier die Klägerin, mit der Wahl des Zeitpunkts der endgültigen Abrechnung gerade innerhalb des ihm von den Vertragsparteien eingeräumten Spielraums. Daher kann auch allein in einer Rechnungsstellung, die später erfolgt als üblich oder vom Schuldner, hier der Beklagten, erwartet wird, kein Verwirkungsverhalten liegen, das geeignet ist, ein Vertrauen dahingehend zu begründen, es werde keine Abrechnung mehr erfolgen. Anders läge es nur dann, wenn weitere Umstände hinzutreten, die geeignet sind, ein solches Vertrauen zu erzeugen. Dafür ist hier aber nichts ersichtlich oder vorgetragen.

179

(2) Darüber hinaus ist ein entsprechender Vertrauenstatbestand auf Seiten der Beklagten aber auch nicht entstanden. Wie bereits ausgeführt, war für sie der durch die Klägerin eingeführte, vertraglich nicht vorgesehene „Zwischenschritt“ einer „vorläufigen“ quartalsweisen Abschlagszahlung offensichtlich erkennbar. So wies die Klägerin nicht nur in ihren vorläufigen Abrechnungen und nochmals mit Schreiben vom 14. Juni 2011 (eingegangen am 16. Juni 2011) an die Beklagte darauf hin, dass u.a. in den Abrechnungszeiträumen I/2005 bis IV/2008 die endgültige Rechnungslegung noch offen sei. Entsprechendes ergab sich auch aus den Rundschreiben des Beigeladenen und seines Rechtsvorgängers. Ferner fehlt es auch an einem substantiierten Vortrag der Beklagten, welche Dispositionen sie im Vertrauen auf die vermeintlich nicht mehr erfolgenden Abrechnungen getroffen hat, die sie ansonsten nicht bzw. in anderer Art und Weise durchgeführt hätte (Vertrauensverhalten) und durch die ihr nunmehr ein unzumutbarer Nachteil entstanden ist.

180

(3) Nichts anderes folgt aus der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG aus dem Bereich der Krankenhausvergütungsstreitigkeiten (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 19. November 2019 – B 1 KR 10/19 R – SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 – B 1 KR 27/16 R – SozR 4-2500 § 109 Nr. 62, Rn. 10f.; BSG, Urteil vom 10. Mai 2017 – B 6 KA 10/16 R – SozR 4-2500 § 120 Nr. 5, Rn. 33). Auch der 1. Senat betont, dass das Rechtsinstitut der Verwirkung als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung findet (BSG, Urteil vom 19. November 2019 – a.a.O.). Dies berücksichtigend wertet er als Verwirkungsverhalten regelmäßig die vorbehaltlose Erteilung einer nicht offensichtlich unschlüssigen Schlussrechnung eines Krankenhauses. Eine Vertrauensgrundlage entstehe in der Regel im Anschluss hieran, wenn das Krankenhaus eine Nachforderung weder im gerade laufenden noch nachfolgenden vollen Haushaltsjahr der KK geltend mache. Der Vertrauenstatbestand erwachse daraus, dass die KK regelhaft darauf vertraue, dass das Krankenhaus insoweit keine weiteren Nachforderungen erhebe. Hieran richte sie ihr Verhalten aus, indem sie davon Abstand nehme, die Abrechnung als zweifelhaft zu behandeln und – im Kontext sonstiger streitiger Forderungen – dafür haushaltsrechtlich relevante Vorkehrungen zu treffen (BSG, Urteil vom 19. November 2019 – a.a.O. mit Verweis auf BSG, SozR 4-2500 § 109 Nr. 58, Rn. 20f.; BSG, SozR 4-2500 § 109 Nr. 62, Rn. 10). Vorliegend fehlt es indes gerade an einer Schlussrechnung, weil die Klägerin – für die Beklagte aus den bereits dargelegten Gründen erkennbar – keine (endgültige) nach § 25 Abs. 1 Satz 1 GV 1983 i.V.m. Ziff. 9.1 der Anlage 1 (2005) und Ziff. 7.1 der Anlage 1 (2006) vorgesehene Abrechnung erteilt, sondern eine weitere – vertraglich nicht vorgesehene – Abschlagszahlung eingefordert hat.

181

III. Der Anspruch auf Prozesszinsen ab Rechtshängigkeit – hier ab dem 24. August 2016 – folgt aus entsprechender Anwendung der §§ 291 Satz 2, 288 Abs. 1 Satz 2 BGB i.V.m. § 61 Abs. 2 SGB X (BSG, Urteil vom 28. September 2005 – a.a.O., Rn. 38ff.; BSG, Urteil vom 8. Februar 2012 - B 6 KA 12/11 R - SozR 4-2500 § 43b Nr. 1 Rn. 52; BSG, Urteil vom 23. März 2016 - B 6 KA 14/15 R - SozR 4-5555 § 17 Nr. 1 -Rn. 32).

182

C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 155 Abs.1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Da der Beigeladene keinen Sachantrag gestellt hat, entspricht es nach der ständigen Rechtsprechung des Senats der Billigkeit, seine Kosten für nicht erstattungsfähig zu erachten (§ 162 Abs. 3 VwGO).

183

D. Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG liegen nicht vor.