Landessozialgericht NRW, L 10 KR 949/19

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung, insbesondere darüber, ob die Beklagte mit einem Erstattungsanspruch gegen Vergütungsansprüche der Klägerin wegen stationärer Behandlung aufrechnen durfte.

Der bei der Beklagten gesetzlich Krankenversicherte I S (Versicherter) befand sich in der Zeit vom 13.04.2016 bis zum 23.05.2016 im Klinikum W, deren Trägerin die Klägerin ist, in stationärer Behandlung. Die Klägerin forderte für die Behandlung unter Abrechnung der Fallpauschale DRG B11Z nebst Zusatzentgelten mit Rechnung vom 14.06.2016 den Betrag von 22.689,99 € von der Beklagten, die mit Schreiben vom 16.06.2016 der Klägerin eine Krankenhausfallprüfung mit folgender Fragestellung anzeigte:

5
Teilprüfung der Abrechnung: OPS
6
Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen: ZE130.02, ZE133.01

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) S bat mit Schreiben vom 16.06.2016 das Klinikum W um Übersendung sämtlicher prüfungsrelevanter Unterlagen, mindestens jedoch um Übersendung der Arztbriefe/Entlassungsberichte, kompletten Fieberkurve, Dokumente zu den OPS-Kodes 9-200.*, 8-83b.80 und zu den Zusatzentgelten 130*, 133.01, Dokumentation zu Physiotherapie und Ergotherapie, Operations-, PTCA-, PTA-Bericht(e), vollständigen Pflegedokumentation/Dokumentation zum PKMS und des Pflegeberichtes.

Im Gutachten vom 30.09.2016 beanstandete der MDK die Abrechnung lediglich insofern, als der OPS-Kode 8-83b.80 aus dem Dokumentationsbogen nicht eindeutig hervorginge und damit das ZE133.01 nicht abzurechnen sei.

Die Beklagte verrechnete hieraufhin am 04.10.2016 den sich daraus ergebenden Erstattungsbetrag in Höhe von 1.637,98 €.

Mit der 2017 beim Sozialgericht (SG) Gelsenkirchen erhobenen Klage hat die Klägerin diesen Betrag nebst Zinsen geltend gemacht. Die Beklagte hat für den Fall einer unzulässigen Aufrechnung hilfsweise widerklagend ebenfalls den Betrag in Höhe von 1.637,98 € geltend gemacht.

Nach Auswertung der beigezogenen Patientenakte in dem Behandlungsfall des Versicherten bestätigte der MDK X im Gutachten vom 06.02.2018 das Vorliegen der Voraussetzungen des OPS-Kodes 8-83b.80 anhand des Interventionsprotokolls und der Chargenaufklebern.

Das SG hat die Beklagte mit Urteil vom 10.10.2019 zur Zahlung von 1.637,98 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 10.10.2016 verurteilt und die Widerklage abgewiesen. Die Aufrechnung in Höhe von 1.637,98 € sei unzulässig gewesen, da sich aus § 15 Abs 4 Satz 2 des Landesvertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs 2 Nr 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zwischen der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen und den gesetzlichen Krankenkassen (Landesvertag NRW) ein Aufrechnungsverbot für die dort nicht ausdrücklich erwähnten Fälle ergebe. Ein in § 15 Abs 4 Satz 2 Landesvertrag NRW geregelter Fall liege hier nicht vor. Eine Aufrechnungsbefugnis lasse sich auch nicht aus § 9 der Vereinbarung über das Nähre zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV) herleiten, weil die Aufrechnung aufgrund von Beanstandungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erfolgt sei. Die PrüfvV 2014 sei gestützt auf die Regelungen des § 275 Abs 1c Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) - in seiner bis zum 01.01.2016 geltenden Fassung - sowie § 17c Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), der den Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankhausgesellschaft nur dazu ermächtige, „das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c“ SGB V zu regeln. Die Regelungsbefugnis sei damit auf die gesetzlichen Grenzen des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1c SGB V in seiner bis zum 01.01.2016 geltenden Fassung und damit ohne Satz 4 der Vorschrift begrenzt. Die Neuregelung nach Abschluss dieser Vereinbarung habe an den vor ihrem Inkrafttreten getroffenen Regelungen nichts ändern bzw. den Anwendungsbereich der Prüfverfahrensvereinbarung nachträglich erweitern können. Die Widerklage sei unbegründet, weil nach den Feststellungen des MDK während des Gerichtsverfahrens der OPS 8-83b.80 belegt und damit die Abrechnung des ZE133.01 zu Recht erfolgt sei. Der Einwand, wegen der Ausschlussfrist der PrüfvV könne es gleichwohl nicht abgerechnet werden, greife nicht durch, da die PrüfvV 2014 aus den dargelegten Erwägungen hier keine Anwendung finde.

Die Beklagte hat gegen das ihr am 13.11.2019 zugestellte Urteil am 12.12.2019 Berufung eingelegt, zu deren Begründung sie im Wesentlichen geltend macht, der MDK sei im Gutachten vom 30.09.2016 zu dem Ergebnis gelangt, dass die Prozedur 8-83b.80 zu streichen sei, da der Einsatz eines Mikrodraht-Retrievers nicht nachgewiesen worden sei. Erst mit der Klage sei der Interventionsbericht einer intrakraniellen Thrombektomie mit der Dokumentation der eingesetzten Materialien nachgereicht worden. Die PrüfvV 2014 sei hier anwendbar. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei zu der Frage der Anwendbarkeit des § 275 Abse 1, 1c SGB V ergangen und lasse keine Rückschlüsse auf die Anwendbarkeit der PrüfvV zu. Maßgeblich zu berücksichtigen sei der Wille des Gesetzgebers und der Parteien der PrüfvV, die auch sachlich-rechnerische Prüfungen haben mitumfassen wollen, so dass die Klägerin mit den nachgereichten Unterlagen nach § 7 Abs 2 PrüfvV 2014 ausgeschlossen sei. Darüber hinaus habe es sich hier auch nicht um eine sachlich-rechnerische Prüfung gehandelt, sondern um eine Auffälligkeitsprüfung. Der MDK sei mit der Überprüfung der Prozeduren betraut worden, u.a. des OPS 8-83b.80 (Verwendung eines Mikrodrahtretrievers - oder Stentretriever-Systems zur Thrombektomie oder Fremdkörperentfernung). Die Prüfung habe damit auch die Frage erfasst, ob die Verwendung des Mikrodrahtretrievers - oder Stentretriver-Systems überhaupt erforderlich gewesen seien. Dies stelle eine Auffälligkeitsprüfung dar. Auch die Überprüfung der hochaufwendigen Pflege (OPS 9-200.7) stelle eine Auffälligkeitsprüfung dar, da es dem MDK zu überprüfen oblag, inwieweit eine volle Übernahme der Pflege im jeweiligen Leitungsbereich erforderlich gewesen sei.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des SG Gelsenkirchen vom 10.10.2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen, für den Fall, dass das Gericht von der Unzulässigkeit der Aufrechnung ausgehen sollte, hilfsweise die Klägerin zur verurteilen, ihr 1.637,98 € zu zahlen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und trägt ergänzend vor, dass alle mit Schreiben des MDK vom 16.06.2016 angeforderten Unterlagen diesem vorgelegt worden seien. Die Beklagte verhalte sich treuwidrig, wenn sie erst im Nachgang weitere Unterlagen anfordere, welche sie rechtzeitig im Rahmen des Prüfverfahrens hätte von ihr anfordern können oder nicht rechtzeitig kommuniziere, dass Unterlagen fehlten.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch den Berichterstatter ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten sowie der Patientenakte der Klägerin zu dem streitigen Behandlungsfall verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Der Senat konnte gemäß § 155 Abs 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) iVm § 155 Abs 4 SGG durch seinen Berichterstatter ohne mündliche Verhandlung nach § 124 Abs 2 SGG entscheiden, weil die Beteiligten übereinstimmend dieser Vorgehensweise zugestimmt haben.

Die zulässige Berufung ist unbegründet. Die zulässige Klage (I) ist begründet (II), die zulässige Widerklage dagegen unbegründet (III).

Die Klage ist in dem hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis als (echte) Leistungsklage gemäß § 54 Abs 5 SGG zulässig (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl zB BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R -, juris, Rn 9 mwN).

II.

Der Anspruch der Klägerin in Höhe der Klageforderung aus unstreitigen Forderungen ist durch die Aufrechnung der Beklagten nicht gemäß § 69 Satz 3 SGB V iVm §§ 387, 389 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) erloschen, da sie mangels eines bestehenden Rückzahlungsanspruchs für die Behandlung des Versicherten unwirksam war.

Rechtsgrundlage des Rückzahlungsanspruchs ist ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch. Dieses aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete Rechtsinstitut setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind. Dabei gelten ähnliche Grundsätze wie im Recht der ungerechtfertigten Bereicherung des Bürgerlichen Gesetzbuchs (§§ 812 ff BGB) (vgl. BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, juris, Rn 11).

Ein öffentlich-rechtliches Rechtsverhältnis liegt hier vor, denn die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus sind öffentlich-rechtlicher Natur, vgl. § 69 Satz 2 SGB V. Durch die Erfüllung der Forderung der Klägerin für die Behandlung des Versicherten in der Zeit vom 13.04.2016 bis zum 23.05.2016 leistete die Beklagte im Rahmen eines solchen Rechtsverhältnisses in Höhe der Klageforderung nicht ohne Rechtsgrund.

Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R -, juris, Rn 11). Diese Voraussetzungen waren hier erfüllt. Der Klägerin stand auch der Höhe nach die geltend gemachte und von der Beklagten beglichene Vergütung für die DRG B11Z und die abgerechneten Zusatzentgelte zu. Die zu kodierenden Diagnosen und Prozeduren sind nach dem Gutachten des MDK vom 06.02.2018 unstreitig.

Der Abrechenbarkeit des ZE133.01 steht nicht die wirksame Ausschlussregelung (vgl hierzu BSG, Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R -, Rn 16) des § 7 Abs 2 Satz 4 der PrüfvV 2014, die für Krankenausaufnahmen bis zum 31.12.2016 galt, entgegen, weil der sachliche Anwendungsbereich der PrüfvV 2014 für den vorliegenden Abrechnungsfall nicht eröffnet ist, da er nur für Auffälligkeitsüberprüfungen galt (1) und eine solche hier nicht vorliegt (2).

§ 17c Abs 2 Satz 1 KHG ermächtigt die Vertragsparteien dazu, das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V zu regeln. Welche Prüfgegenstände eine PrüfvV haben kann, wird durch § 275 Abs 1c SGB V vorgegeben (vgl BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R -, juris, Rn 30). Der Anwendungsbereich der PrüfvV 2014 ist dann eröffnet, wenn die Prüfung erfolgt, um allein die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung (§ 12 Abs 1 SGB V) zu überprüfen (Auffälligkeitsprüfung). Hier erfolgte dagegen eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung, die bis zur Anfügung des Satzes 4 an § 275 Abs 1c SGB V durch Art 6 Nr 21a Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG) vom 10.12.2015 (BGBl I 2229) mit Wirkung vom 01.01.2016 (vgl Art 6 Nr 21a, Art 9 Abs 1 KHSG) nicht unter § 275 Abs 1c SGB V fiel (BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R -, juris, Rn 9ff.). Die Anfügung des Satzes 4 an § 275 Abs 1c SGB V durch Art 6 Nr 21a KHSG mit Wirkung vom 01.01.2016 hat den Anwendungsbereich der bereits auf der Grundlage von § 275 Abs 1c SGB V aF erlassenen PrüfvV 2014 ab Januar 2016 nicht auf sachlich-rechnerische Prüfungen erweitert (offengelassen durch BSG, Urteil vom 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R -, juris, Rn 15, aA SG Gelsenkirchen, Urteil vom 07.08.2019 - S 46 KR 70/17 -, juris, Rn 17), weil es für eine entsprechende Erweiterung des Anwendungsbereichs der PrüfvV an einer gesetzlichen Grundlage fehlt. Der von den Vertragsparteien, dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutsche Krankenhausgesellschaft, aufgrund der am 01.09.2014 geltenden Rechtslage beschlossene Inhalt der PrüfvV mit der Beschränkung auf Auffälligkeitsprüfungen konnte nur durch die nach § 17c Abs 2 KHG als zuständig berufenen Vertragsparteien selbst abgeändert werden. Andernfalls bedeutete eine Erweiterung des Anwendungsbereichs der PrüfvV 2014 durch die Anfügung des Satzes 4 an § 275 Abs 1c SGB V auf sachlich-rechnerische Prüfungen im Ergebnis eine mit der Zuständigkeitsbestimmung des § 17c Abs 2 KHG nicht zu vereinbarende Regelung des Prüfverfahrens durch den Gesetzgeber selbst. Es oblag aber vielmehr den Vertragsparteien, infolge der Änderung der Rechtslage zum 01.01.2016 durch eine entsprechende Änderung oder Klarstellung der PrüfvV 2014 ab diesem Zeitpunkt eine (Neu)Regelung zu treffen, was sie jedoch nicht taten. Von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe wird insoweit gemäß § 153 Abs 2 SGG abgesehen und auf die zutreffenden Erwägungen des SG auf Seite 7f. des angefochtenen Urteils verwiesen.

Ob eine Krankenkasse einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung iS des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (§ 69 Abs 1 Satz 3 SGB V; BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R -, juris, Rn 37). Der für die Auslegung des Prüfauftrags maßgebliche wirkliche Wille nach § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 133 BGB ergibt sich hier aus der Prüfanzeige vom 16.06.2016, in der als Prüfungsgegenstand die „Teilprüfung der Abrechnung: OPS“ und „Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen: ZE130.02, ZE133.01“ aufgeführt sind. Danach handelte es sich eindeutig um eine sachlich-rechnerische Prüfung, da der Anzeige nicht entnommen werden kann, dass auch die Notwendigkeit der abgerechneten Prozeduren Gegenstand der Prüfung sein sollte.

Aus dem Schreiben des MDK vom 16.06.2016, mit dem dieser näher bezeichnete Unterlagen anforderte, lässt sich nichts anderes entnehmen, da der einleitende Satz nicht näher zwischen Auffälligkeitsprüfungen und sachlich-rechnerischen Prüfungen unterscheidet, sondern es sich vielmehr um eine standardisierte Formulierung handeln dürfte, die sämtliche Prüfungen abdeckt.

Dass Gegenstand der Überprüfung nicht die Erforderlichkeit der durchgeführten Prozeduren war, wird dadurch belegt, dass der MDK in den Gutachten vom 30.09.2016 und 06.02.2018 die Prozeduren nicht auf ihre Erforderlichkeit hin überprüfte.

Auch die Zinsforderung ist begründet. Von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe wird insoweit gemäß § 153 Abs 2 SGG abgesehen und auf die zutreffenden Erwägungen des SG auf Seite 9 des angefochtenen Urteils verwiesen.

III.

Der mit der Widerklage geltend gemachte Anspruch besteht nicht, da der Beklagten, wie dargelegt, kein Anspruch auf Erstattung der Vergütung für die Behandlung des Versicherten zusteht.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Gründe, die Revision zuzulassen liegen nicht vor, § 160 Abs 2 SGG.

Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teils 1 SGG iVm §§ 63 Abs 2, 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 Gerichtskostengesetz (GKG).