Landessozialgericht NRW, L 11 KA 9/17

Tatbestand:

Streitig ist die Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung aufgrund fehlender Fortbildungsnachweise.

Der im Jahr 1949 geborene Kläger ist seit dem 02.12.1992 in E zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Unter dem 19.03.2009 machte die Beigeladene zu 7) den Kläger darauf aufmerksam, dass er bis Ende Juni für die letzten fünf Jahre noch Fortbildungen in einem Umfang von 250 Punkten nachweisen müsse. Da er dem nicht nachkam, wies die Beigeladene zu 7) den Kläger darauf hin, dass wegen des fehlenden Fortbildungsnachweises nunmehr das Honorar um zunächst 10% und - wenn ihn auch dies nicht zum Nachweis der vorgeschriebenen Fortbildungen bewege - nach vier Quartalen in Höhe von 25% gekürzt werde (Schreiben vom 25.11.2009). Zugleich leitete sie ein Disziplinarverfahren beim Disziplinarausschuss für Ärzte in E ein, der gegen den Kläger eine Geldbuße in Höhe von 2.500,00 EUR verhängte (Beschluss vom 11.07.2012).

Weder Honorarkürzungen in den Quartalen III/2009 bis I/2011 in Höhe von insgesamt 106.477,27 EUR noch die Geldbuße bewogen den Kläger dazu, die erforderlichen Fortbildungen nachzuweisen. Daher beantragte die Beigeladene zu 7) gegenüber dem Zulassungsausschuss für Ärzte in E, dem Kläger gemäß § 27 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zu entziehen. Selbst in diesem Verfahren gab der Kläger erst in der Sitzung des Zulassungsausschusses vom 30.10.2014 an, gewillt zu sein, sich in das Fortbildungssystem einzuordnen. Grund für die dennoch weiterhin fehlenden Nachweise sei der belastende Praxisalltag. Zudem sei seine Wohnung im Jahr 2005 ausgebrannt. In der Folgezeit sei es dann zu drei Rohrbrüchen im Lager gekommen, in dem er nach dem Wohnungsbrand unter anderem seine Fortbildungsunterlagen verwahrt habe. Dadurch seien Nachweise verloren gegangen. Er habe auch angenommen, die Fortbildungsnachweise würden automatisch an die Beigeladene zu 7) weitergeleitet und nicht einmal gewusst, dass die Honorarkürzungen aufgrund des Verstoßes gegen Fortbildungsverpflichtungen erfolgt seien. Der Zulassungsausschuss hat dem Kläger die Zulassung mit "sofortiger Wirkung" entzogen (Beschluss vom 30.10.2014). Er habe nicht gemäß § 95d Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) die erforderlichen Fortbildungen in den letzten fünf Jahren vor dem 30.06.2009 nachgewiesen. Auch in der Folgezeit hätten ihn weder Honorarkürzungen noch die Disziplinarmaßnahme dazu bewegen können, die notwendigen Fortbildungen durchzuführen und nachzuweisen.

Hiergegen legte der Kläger Widerspruch ein, den er nicht begründete. Im Rahmen der Sitzung des Beklagten vom 18.03.2015 gab sich der Kläger erneut einsichtig. Zur Begründung der fehlenden Nachweise nahm er Bezug auf seine Ausführungen vor dem Zulassungsausschuss. Zudem legte er Auszüge aus seinem Fortbildungskonto bei der Ärztekammer Nordrhein vor, das einen Stand von 239 Punkten für die Zeit von 01.07.2009 bis zum 01.02.2015 auswies. Mit Beschluss vom 18.03.2015, ausgefertigt am 08.04.2015, wies der Beklagte den Widerspruch zurück. Der Kläger habe im Fortbildungszeitraum von 2004 bis 2009 kein einziges Zertifikat einer von der Ärztekammer Nordrhein anerkannten Fortbildung vorgelegt. Damit habe er gegen die ihn treffende Fortbildungspflicht und den Nachweis der Fortbildung verstoßen. Auch in dem sich anschließenden Zeitraum von weiteren zwei Jahren habe der Kläger die erforderlichen Fortbildungen nicht durchgeführt und nachgewiesen, obwohl er mittels Honorarkürzungen von über 100.000,00 EUR und einer Disziplinarmaßnahme von der Beigeladenen zu 7) hierzu angehalten worden sei. Selbst wenn man für die Zeit von 2009 bis 2014 trotz Fehlens von Fortbildungszertifikaten die 239 von der Ärztekammer Nordrhein im Fortbildungskonto des Klägers gespeicherten Punkte berücksichtige, sei dieser nicht einmal bis heute seiner Verpflichtung zur (Mindest-) Fortbildung und ihrem Nachweis nachgekommen. Schwierige private Lebensumstände entbänden ihn nicht von seiner Fortbildungsverpflichtung. Ein Vertragsarzt, der aus persönlichen Gründen nicht mehr in der Lage sei, seinen vertragsärztlichen Pflichten in vollem Umfange nachzukommen, sei vielmehr gehalten, das vollständige oder hälftige Ruhen der Zulassung zu beantragen.

Hiergegen hat der Kläger am 06.05.2015 Klage erhoben und geltend gemacht, er habe im Zeitraum von August 2009 bis Juli 2014 die erforderlichen 250 Fortbildungspunkte erworben. Es treffe zu, dass dies im Zeitraum von 2004 bis 2009 zuzüglich einer zweijährigen Karenzzeit unterblieben sei. Der Beklagte habe allerdings einen Beurteilungsspielraum und dabei Härtegründe zu berücksichtigen. Hier komme zum Tragen, dass im Jahr 2005 seine Wohnung abgebrannt sei und er eine neue Wohnung habe suchen müssen. Auch sei seine Mutter infolge des Brandes bis zu ihrem Tod im Jahr 2013 pflegebedürftig gewesen. Der Entzug der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung gefährde seine Existenz.

Der Kläger hat erstinstanzlich beantragt,

den Beschluss des Beklagten vom 18.03.2015 aufzuheben.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 7) haben erstinstanzlich beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie haben keine Veranlassung gesehen, vom streitgegenständlichen Beschluss abzuweichen.

Die übrigen Beigeladenen haben keine Anträge gestellt und sich zum Verfahren nicht geäußert.

Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 30.11.2016) und ausgeführt: Der Beschluss des Beklagten vom 18.03.2015 sei rechtmäßig. Dem Kläger sei zu Recht die Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung entzogen worden; er habe seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt (§ 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V). Eine Pflichtverletzung sei gröblich, wenn sie so schwer wiege, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig sei. Das sei der Fall, wenn das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen so tiefgreifend und nachhaltig gestört sei, dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden könne (Bundessozialgericht (BSG), Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 36/15 B -; Beschluss vom 11.02.2015 - B 6 KA 37/14 B -). Als ein Beispiel gröblicher Verletzung vertragsärztlicher Pflichten nenne § 95d Abs. 3 Satz 6 SGB V die Fallgestaltung, dass ein Vertragsarzt weder binnen des primär geltenden Fünfjahreszeitraums die erforderlichen Fortbildungen durchgeführt und nachgewiesen habe noch spätestens zwei Jahre nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums. Dies sei beim Kläger der Fall. Verfassungsrechtliche Bedenken gegen den daraus resultierenden Entzug der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung bestünden nicht. Die Fortbildungspflicht solle die Qualität der vertragsärztlichen Versorgung sichern. Für den Fall ihrer Verletzung seien zudem abgestufte Sanktionen bis hin zur Zulassungsentziehung vorgesehen. Dies stehe im Einklang mit dem Grundrecht der Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG); BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 19/14 R -). Einen Ausnahmetatbestand erfülle der Kläger ebenfalls nicht. Zwar könne die Beigeladene zu 7) in atypischen Fällen wie dem Fehlen nur weniger Fortbildungsstunden davon absehen zu beantragen, die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zu entziehen. Im Zeitraum vom 01.07.2004 bis zum 30.06.2009 und auch in den anschließenden zwei Jahren habe der Kläger jedoch lediglich 30 von 250 Fortbildungspunkten nachgewiesen. Soweit die Ärztekammer Nordrhein unter dem 11.11.2016 mitgeteilt habe, dass der Kläger bis zum 25.05.2014 die fehlenden Fortbildungen nachgeholt und die Fortbildungspunkte inzwischen belegt habe, liege dieser Zeitpunkt nach dem gesetzlich relevanten Zeitraum von insgesamt sieben Jahren. Auch sei dieser Umstand im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung am 18.03.2015 noch nicht absehbar gewesen. Bis dahin habe der Kläger ausweislich der Verwaltungsakte des Beklagten erst 239 statt der erforderlichen 250 Fortbildungspunkte nachgewiesen. Darüber hinaus habe der Kläger ausschließlich persönliche Gründe für die Nichterfüllung der Fortbildungsverpflichtung angeführt (Wohnungsbrand im Jahr 2005, Rohrbrüche im Lager, Pflegebedürftigkeit der Mutter etc.). Diese könnten nicht berücksichtigt werden, denn sie rechtfertigten nicht, dass er insgesamt sieben Jahre nahezu ungenutzt habe verstreichen lassen statt seiner Fortbildungspflicht nachzukommen. Schließlich sei nicht erforderlich, dass den Vertragsarzt ein Verschulden treffe; auch unverschuldete Pflichtverletzungen könnten zur Zulassungsentziehung führen (BSG, Beschluss vom 11.02.2015 - B 6 KA 37/14 B -). An die Rechtsfolge des § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V - den Entzug der Zulassung - seien der Zulassungsausschuss und der Beklagte gebunden.

Das Urteil ist dem Kläger am 09.02.2017 zugestellt worden. Er hat hiergegen am 16.02.2017 Berufung eingelegt und vorgetragen: Das SG berücksichtige nicht, dass es sich um einen atypischen Fall handele, der unter Abwägung der beiderseitigen Interessen, der besonderen Härtegründe (Wohnungsbrand, schwerstpflegebedürftigen Mutter etc.) und des positiven Nachverhaltens des Klägers ein milderes Mittel hätte ausreichen lassen. Zwar habe er im Fünfjahreszeitraum und der zusätzlichen zweijährigen Karenzzeit (01.07.2004 bis 30.06.2011) die erforderlichen 250 Fortbildungspunkte nicht erworben und nachgewiesen. Im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung, d.h. am 18.03.2015, habe er aber bereits 239 von 250 Punkten nachgewiesen, d.h. 96% der erforderlichen Punktzahl. Er sei seit Dezember 1992 in E zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und über viele Jahre seinen Verpflichtungen als Vertragsarzt ordnungsgemäß nachgekommen. Er sei im Übrigen 67 Jahre alt und arbeite auf seinen Ruhestand mit 70 Jahren hin. Die vertragsärztlichen Honorare seien fester Bestandteil seiner Alterssicherungsplanung.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 30.11.2016 abzuändern und den Beschluss des Beklagten vom 18.03.2015 aufzuheben.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 7) beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie nehmen Bezug auf den angefochtenen Beschluss sowie das Urteil des SG.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht eingelegt (§§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG)), aber nicht begründet. Insoweit nimmt der Senat nach eigener Prüfung zur Vermeidung von Wiederholungen auf den angefochtenen Bescheid sowie das Urteil des SG Düsseldorf vom 30.11.2016 Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG).

Die Ausführungen des Klägers im Berufungsverfahren geben kein Anlass zu einer anderen Beurteilung der Sach- und Rechtslage. Mit der Berufung macht der Kläger keine Gesichtspunkte geltend, die vom Beklagten oder dem SG nicht berücksichtigt wurden.

Das gilt unter anderem für den Umstand, dass im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung, dem 18.03.2015, 239 von notwendigen 250 Fortbildungspunkten nachgewiesen worden waren, das heißt 96%. Entgegen der Auffassung des Klägers spricht dies nicht gegen, sondern für den Entzug seiner Zulassung. Denn zum einen lässt sich der Regelungssystematik des § 95d Abs. 3 Satz 1, 3 und 4 SGB V ("Ein Vertragsarzt hat alle 5 Jahre ", "Ein Vertragsarzt kann die für den Fünfjahreszeitraum festgelegte Fortbildung binnen zwei Jahren ganz oder teilweise nachholen; ") entnehmen, dass das Nachholen versäumter Fortbildungen nicht beliebig lang, sondern nur binnen einer Zusatzfrist von zwei Jahren möglich ist (Pawlita in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage, 2016, § 95d Rn. 27.1; wohl auch: Scholz in BeckOK, SGB V, 48. Edition, Stand 01.03.2018, § 95d Rn. 19; SG Marburg, Urteil vom 23.05.2016 - S 12 KA 2/16 -). Diese Frist hat der Kläger nicht eingehalten. Zum anderen bedeuten die vom Kläger selbst vorgetragenen Zahlen, dass er nicht nur im streitbefangenen Zeitraum vom 01.07.2004 bis zum 30.06.2009 seiner Fortbildungspflicht nicht hinreichend nachgekommen ist, sondern auch im Folgezeitraum vom 01.07.2009 bis zum 30.06.2014, in dem er weitere 250 Punkte, insgesamt also 500 Fortbildungspunkte, hätte erwerben müssen (Scholz in BeckOK, SGB V, 48. Edition, Stand 01.03.2018, § 95d Rn. 19; Pawlita in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage, 2016, § 95d Rn. 26.1).

Bezüglich der vom Kläger geltend gemachten "Härtefallgründe", die einen Entzug unverhältnismäßig machen sollen, ist anzumerken: Der Wohnungsbrand fand im Jahr 2005 statt und kann daher kein Grund für fehlende Nachweise in den Jahren 2006, 2007, 2008 und 2009 (bis Juni einschließlich) sein. Das gilt auch für die behaupteten Wasserschäden und den vorgetragenen Einbruch im Lager, in dem der Kläger einen Teil seiner Möbel und anderen Gegenstände nach dem Brand untergestellt hatte. All dies erklärt kein Fehlen von Nachweisen für die Zeit nach dem Brand. Bis Ende des Jahres 2009 konnte der Kläger keine einzige Teilnahme an einer (externen) Fortbildung nachweisen, sondern nur jeweils 10 Punkte für das Selbststudium. Entgegen dem Vorbringen seines Bevollmächtigten ist der Kläger auch nicht zumindest vor dem streitbefangenen Zeitraum, d.h. von seiner Zulassung im Dezember 1992 an bis zum Juni 2004, der aus § 95d Abs. 3 SGB V resultierenden Pflicht nachgekommen, sich hinreichend fortzubilden. Die Pflicht zum Nachweis durchgeführter Fortbildungen wurde nämlich erst durch Art. 1 Nr. 76 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14.11.2003, BGBl. I 2003, 2190 mit Wirkung zum 01.01.2004 ins SGB V eingefügt (Pawlita in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage, 2016, § 95d Rn. 1). Der Kläger ist seinen Fortbildungs(nachweis)pflichten somit noch nie hinreichend nachgekommen, obwohl die Beigeladene zu 7) ihn bereits seit 2009 auf seine Verpflichtung nachdrücklich hingewiesen hat, er durch Ordnungsgeld i.H.v. 2.500,00 EUR zur Einhaltung angehalten wurde (Beschluss des Disziplinarausschusses vom 11.07.2012) und sein Honorar vom Quartal III/2009 an zunächst um 10% und nach vier Quartalen um 25% gekürzt wurde, insgesamt um über 100.000,00 EUR. Das alles hat den Kläger nicht dazu bewegen können, seiner Fortbildungsverpflichtung (vollständig) nachzukommen. Vielmehr hat er seine privaten Interessen an der Suche nach einer "passenden" Wohnung und der persönlichen Pflege seiner Mutter über das durch § 95d Abs. 3 SGB V geschützte Interesse der Allgemeinheit an der Qualitätssicherung der vertragsärztlichen Versorgung gestellt (BSG, Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 36/15 B -; Pawlita in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage, 2016, § 95d Rn. 11.1). Dem Ziel des Klägers, mit 70 Jahren in den Ruhestand zu gehen und bis dahin noch zur Stärkung seiner Altersversorgung an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen, kann vor diesem Hintergrund keine wesentliche Bedeutung zukommen. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob es Art. 12 Abs. 1 GG gebietet, dass ein Vertragsarzt nach einer gröblichen, eine Zulassungsentziehung rechtfertigenden Pflichtverletzung in jedem Fall die Möglichkeit haben muss, eine Zulassung als selbstständig tätiger Vertragsarzt wiederzuerlangen, oder ob es ausreicht, dass er die Möglichkeit hat, in anderer Form (etwa als angestellter Arzt (in einem MVZ)) an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Denn der Wiedereinstieg nach Absolvieren einer Bewährungszeit ist ohne Altersbegrenzung möglich (BSG, Urteil vom 17.10.2012 - B 6 KA 49/11 R -). Im vertragsärztlichen Bereich haben sich im letzten Jahrzehnt die beruflichen Chancen von Ärzten innerhalb und außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung derart deutlich verbessert, dass die Erwägung, eine Zulassungsentziehung stehe zumindest faktisch einer Beendigung der ärztlichen Tätigkeit im Sinne einer wirtschaftlich tragfähigen beruflichen Betätigung gleich, nicht mehr gerechtfertigt ist (BSG, Urteil vom 17.10.2012 - B 6 KA 49/11 R -).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).