Landessozialgericht NRW, L 11 KA 69/15

Tatbestand:

Streitig ist die Erhöhung des Regelleistungsvolumens (RLV) aufgrund der Anwendung der Härtefallregelung des § 6b Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) für die Quartale III/2013, IV/2013, I/2014 und II/2014.

Die Klägerin ist Fachärztin für Neurochirurgie und in W zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Bis einschließlich des Quartals II/2013 gewährte ihr die Beklagte Konvergenzzahlungen gemäß § 6c HVM.

Mit Schreiben vom 24.04.2014 stellte sie folgenden Antrag:

"Erhöhung des Regelleistungsvolumens ab dem Quartal 03/2013 für die Quartale ab 03/2013 insbesondere auch für das Quartal 4/2013 bzw. einen Antrag auf Ausgleichung eines überproportionalen Honorarverlustes für den gleichlautenden Zeitraum."

Sie begründete den Antrag damit, dass

"ohne eine entsprechende Ausgleichung eine erhebliche Reduzierung der Leistungen um ca. 40 % erfolgt."

Mit Schreiben vom 28.04.2014 stellte sie einen gleichlautenden Antrag für die Quartale I/2014, II/2014 und "laufend". Ohne einen entsprechenden Ausgleich würden sich die Leistungen um ca. 50 % reduzieren. Sie übersandte eine "Kurzfristige Erfolgsrechnung Dezember 2012", nach der für den Zeitraum vom 01.01.2012 bis 31.12.2012 Erlöse in Höhe von 282.751,00 EUR erzielt wurden, von denen Kosten in Höhe von 145.622,89 EUR in Abzug gebracht wurden, so dass ein vorläufiger Gewinn in Höhe von 136.120,71 EUR ausgewiesen wurde.

Der Bevollmächtigte der Klägerin trug hierzu vor:

"Geht man von einem Jahresumsatz von ca. EUR 270.000,- aus, so ist hier ein Betrag von ca. EUR 136.000,- in Abzug zu bringen. Dies ergibt einen Betrag von EUR 134.000,- vor Steuern und weiteren Abzügen wie z.B. Ärzteversorgung.

Des Weiteren ist im Rahmen der Einnahmen aus dem Jahr 2012 zu berücksichtigen, dass hier aufgrund der neuen Budgetierung jeweils pro Quartal ein Honorarausgleich in Höhe von EUR 20.000,- bis EUR 25.000,- gewährt wurde. Bringt man diese EUR 80.000,- bis 100.000,- in Abzug, so verbleibt kein Gewinn mehr. Demzufolge ist hier nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eine Ausgleichszahlung in einer Größenordnung von ca. EUR 25.000,- bis EUR 30.000,- pro Quartal wohl durchzuführen.

Beispielhaft möchte ich darauf verweisen, dass z.B. für das Quartal 1/2012 in der Konvergenzphase ein Betrag in Höhe von EUR 27.216,95 erfolgte. Für das Quartal 2/2012 in der Konvergenzphase erfolgte ein Betrag in Höhe von EUR 23.293,83. Gleichzeitig erfolgten Konvergenzzahlungen für die Quartale 3 und 4/2012. Zudem erfolgte eine Sonderzahlung in Höhe von EUR 17.885,98 EUR. Ohne die Konvergenzzahlung ist die Praxis eindeutig nicht finanzierbar und gefährdet."

Mit Bescheid vom 21.07.2014 lehnte die Beklagte den Antrag auf "Anwendung der Härtefallregelung gemäß § 6b des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) für die Quartale III/2013 und IV/2013 sowie I/2014 und II/2014" ab. Sie legte zunächst generell abstrakt dar, dass eine Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz i.S.d. § 6b HVM jedenfalls dann nicht bestehe, wenn ein Gewinn in Höhe von 95.000,00 EUR vorliege. Aber auch unterhalb dieses Wertes müsse nicht von einer Gefährdung ausgegangen werden. Die mehrjährigen Konvergenzzahlungen hätten dazu gedient, die Praxis an die geänderte Abrechnungssituation anzupassen. Eine Existenzgefährdung setze kumulativ voraus, dass die Praxis einen spezifischen Sicherstellungsbedarf erfülle. Bei der Beurteilung dieses Kriteriums sei die Bedarfsplanung heranzuziehen. Bezogen auf die Klägerin führte die Beklagte aus:

"4. Individuelle Beurteilung

Die Beurteilung des Antrags wurde zunächst von den dem Vorstand anzuhörenden Gremien aufgrund vorgelegter Unterlagen und der bei der KV Nordrhein aktenkundigen Werte vorgenommen. Im Einzelnen wurden der Beurteilung folgende Tatsachen zugrunde gelegt

- eingereichte Unterlagen - Honorarbescheide der letzten Quartale - Bedarfsplanung - Entfernung zu umliegenden Praxen.

Es wurde festgestellt, dass die Voraussetzungen für eine Honoraranpassung nicht gegeben sind. Jedenfalls scheitert eine solche Förderung an dem/den Merkmal(en) zu Nummer 2 (Anm.: "Existenzgefährdung durch Fortfall von Konvergenzzahlungen") und 3 (Anm.: "Spezifischer Sicherstellungsbedarf") ..."

Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin am 06.08.2014 Widerspruch ein. Sie trug vor:

"Insoweit kann ich die Begründung im Bescheid nicht nachvollziehen, wie so die Fortführung der Praxis möglich sein soll. Die Darstellung, dass man sich hier auf den Abzug der EUR 100.000,- bis EUR 120.000,- hätte einstellen können, ist nicht nachvollziehbar. Wie dargestellt, beträgt der Jahresumsatz ca. EUR 270.000.- abzüglich der Kosten, Steuern und Abzügen und abzüglich der bisherigen Honorarausgleichszahlungen. Somit würde hier ein Minus bzw. nur ein geringer Gewinn verbleiben ..."

Mit Widerspruchsbescheid vom 14.10.2014 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung teilte sie zunächst den Wortlaut des § 6b HVM mit und führte dann aus, dass Gründe, die eine Ausnahme zulassen würden, von der Klägerin nicht dargelegt worden seien.

Mit ihrer am 12.11.2014 erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren weiterverfolgt. Sie habe im Zeitraum von 2007 bis 2010 ein Honorar in Höhe von 60.000,00 EUR bis 70.000,00 EUR pro Quartal erhalten. Für das Jahr 2012 sei von einem vorläufigen Gewinn vor Steuern und Abgaben in Höhe von 136.120,71 EUR auszugehen, darin seien Honorarausgleichszahlungen erhalten. Für das Jahr 2013 sei ein vorläufiger Gesamtgewinn vor Steuern und Abgaben in Höhe von 100.597,74 EUR anzunehmen, hier seien noch für die Quartale I/2013 und II/2013 Ausgleichszahlungen erfolgt. Für das Jahr 2014 habe sich vor Steuern und Abgaben ein vorläufiger Gewinn in Höhe von 58.011,61 EUR ergeben. Nach Abzug von Steuern, Ärzteversorgung etc. sei für das Jahr 2013 von einem Gewinn in Höhe von höchstens 50.000,00 EUR und für das Jahr 2014 von ca. 25.000,00 EUR bis 30.000,00 EUR auszugehen. Bis zum Quartal I/2013 seien Konvergenz- bzw. Ausgleichszahlungen erfolgt. Ohne die Konvergenzzahlungen ergebe sich nur ein Gewinn von ca. 30.000,00 EUR bis 50.000,00 EUR im Jahr vor Steuern und weiteren Abzügen wie Ärzteversorgung. Für die ersten vier Monate des Jahres 2015 sei von einem Minus in Höhe von 4.323,09 EUR auszugehen. Es könne nicht nachvollzogen werden, wieso aufgrund der eigenen Darstellung der Beklagten bei einem weitaus geringeren Betrag als 95.000,00 EUR nicht von einer Bewilligung bzw. Ausgleichszahlung vorgenommen worden sei.

Die Klägerin hat beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 21.07.2014 in der Gestalt des Widerspruchbescheides vom 14.10.2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin weitere Leistungen gemäß der Härtefallregelung nach § 6b des Honorarverteilungsmaßstabes unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu gewähren.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Der erkennende Senat habe in seinem Beschluss vom 16.10.2014 - L 11 KA 41/14 B ER - ausgeführt, dass die Vorschrift des § 6b HVM als Auffangregelung sehr eng zu fassen sei. Die Voraussetzungen für eine solche Ausnahmeregelung lägen nicht vor. Es sei nicht erkennbar, dass die Klägerin die wirtschaftlichen Umstände, die zu rückläufigen Einnahmen-/Überschüssen geführt hätten, nicht zu vertreten habe. Sie hätte nachhaltig reagieren und ihre Praxis an die RLV-Honorar-Bedingungen anpassen müssen. Auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestehe nicht, weil der Planungsbereich der gesonderten fachärztlichen Versorgung für Neurochirurgen gesperrt sei. Im Umfeld der klägerischen Praxis seien weitere Praxen tätig, so dass die tatbestandlichen Voraussetzungen bereits nicht gegeben seien.

Mit Urteil vom 19.08.2015 hat das Sozialgericht (SG) Düsseldorf die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt. Die Beklagte habe nicht hinreichend ermittelt, ob und inwieweit die Voraussetzungen des § 6b HVM vorlägen. Es sei davon ausgegangen worden, dass ein spezifischer Sicherstellungsbedarf nicht bestehe, weil der Planungsbereich der gesonderten fachärztlichen Versorgung durch Neurochirurgen gesperrt sei und im Umfeld der klägerischen Praxis weitere Praxen tätig seien. Diese Erwägungen reichten nicht aus. Maßgeblich für einen "spezifischen" Sicherstellungsbedarf sei vor allem das Leistungsspektrum im jeweiligen Bereich. Nur wenn dieses hinreichend abgedeckt sei, sei ein spezifischer Sicherstellungsbedarf zu verneinen. Dazu verhielten sich die angefochtenen Bescheide nicht. Den Frequenztabellen sei zu entnehmen, dass die Klägerin möglicherweise ein spezifisches Patientengut diagnostiziert und konservativ therapiert habe, nämlich Patienten, die sich keiner Operation unterziehen wollten. Es gebe nach der Erfahrung der beiden ehrenamtlichen Richter vielfach Patienten, die aus Angst vor den Folgen von Operationen konservative Therapien bevorzugten. Ob und inwieweit eine solche Versorgung sichergestellt sei, ließen die Bescheide offen. Hinsichtlich der nachweislichen Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz der Praxis stehe anhand der "Gesamtübersichten vor Prüfung" fest, dass die Fallzahlen deutlich überdurchschnittlich seien. Die Beklagte werde in dem neuen Bescheid zu begründen haben, welchen Einfluss dies konkret auf die Höhe des Gewinns ausübe, unterhalb derer sie eine Existenzgefährdung annehme. Die Klägerin werde in dem neuen Verwaltungsverfahren zudem darzulegen haben, welche von ihr nicht zu vertretenden Umstände einer Anpassung an die neue Honorarverteilung nach RLV trotz einer Konvergenzphase von 18 Monaten entgegen gestanden hätten.

Gegen das ihr am 07.09.2015 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 01.10.2015 Berufung eingelegt. Die Klägerin habe keinerlei Ausführungen zum Sicherstellungsbedarf gemacht. Deswegen sei sie - die Beklagte - bei der Beurteilung des Sachverhalts nicht daran gehindert gewesen, auf den Versorgungsgrad durch Neurochirurgen abzustellen. Schließlich habe die Klägerin im Rahmen ihres Begehrs die Erfüllung der Anspruchsvoraussetzungen des § 6b HVM darzulegen. Die Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz der gesamten Praxis sei durch geeignete Unterlagen, insbesondere solchen, die von Dritten erstellt worden seien, vollständig glaubhaft zu machen. Die einzig vorgelegten Tabellen "Kanzlei-Rechnungswesen pro V.5.05" hätten jedoch lediglich eine unzureichende Ertragssituation der Praxis dargestellt. Die weiteren Ausführungen des SG zur Darlegung der Anspruchsvoraussetzungen hätten sich lediglich auf den ungeprüften Vortrag des Bevollmächtigten der Klägerin im Rahmen der mündlichen Verhandlung bezogen. Wenn sie - die Beklagte - in ihren Bescheiden darauf hingewiesen habe, dass eine Darlegung der Anspruchsvoraussetzungen des § 6b HVM nicht erfolgt sei, führe dies nicht zur Rechtswidrigkeit der erlassenen Bescheide.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 19.08.2015 abzuändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist darauf, dass sie eine aufwendige und gewissenhafte Diagnostik durchführe. Im Gegensatz zu anderen Kollegen der Vergleichsgruppe operiere sie nicht selbst und verabreiche nur wenig Spritzen. Zudem erfolge eine intensive und genauere Weiterbehandlung nach der Operation der Patienten. In W gebe es keine neurochirurgische Klinik bzw. Abteilung in einem Krankenhaus. Ihre Fallzahlen lägen um bis zu 70 % höher als die durchschnittliche Fallzahl der Arztgruppe. Aus dem vorgelegten Einkommenssteuerbescheid 2013, der Berechnung der Einkommenssteuer für das Jahr 2014 sowie der betriebswirtschaftlichen Auswertung ergebe sich ganz klar, dass sich der Umsatz und der Gewinn erheblich reduziert hätten. Sie habe alles getan, um betriebswirtschaftlich weiter zu arbeiten. Es sei eine Vielzahl von Mitarbeitern entlassen bzw. der Bestand erheblich reduziert worden. Zurzeit habe sie nur noch eine Mitarbeiterin. Von Januar bis einschließlich Juni 2016 habe sie bei Kassenerlösen in Höhe von 65.841,05 EUR einen vorläufigen Gesamtgewinn vor Steuern in Höhe von 45.113,44 EUR erzielt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige, insbesondere gemäß §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) frist- und formgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist begründet. Das SG hat die Beklagte zu Unrecht zur Neubescheidung verurteilt.

Gemäß § 6b HVM können auf Antrag nach Ermessen Anpassungen gewährt werden, soweit weitere Umstände vorliegen, die der Arzt nicht zu vertreten hat und die dazu führen, dass das nach den Bestimmungen des HVM berechnete RLV im Einzelfall zu einer nachweislichen Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz der Praxis und zu einem spezifischen Sicherstellungsbedarf führt. Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor.

Anspruchsvoraussetzungen sind hiernach zunächst "weitere, vom Arzt nicht zu vertretende Umstände". Das Adjektiv "weitere" grenzt ab zu den originären RLV-Berechnungsfaktoren. Der RLV-Mechanismus wird in § 5 HVM (Arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina und qualifikationsgebundene Zusatzvolumina) bestimmt. Ergänzend sieht § 6 HVM eine Härtefallregelung vor. § 6a HVM regelt, wie und unter welchen Voraussetzungen Praxisbesonderheiten in das RLV eingebunden werden können. § 6b HVM knüpft an diese Systematik an und definiert eine "letzte" Auffangregelung, was durch das Substantiv "im Einzelfall" nochmals betont wird. Hieraus folgt, dass "weitere Umstände" nur solche sein können, die nicht schon dem Regelwerk der §§ 5 bis 6a HVM unterworfen sind. Diese "weiteren Umstände" müssen indes solche sein, die die Klägerin - individualisiert - betreffen. Die Wortfolge "weitere Umstände" und die Überschrift des § 6b HVM mit "Auffangregelung" belegt, dass eine Ausnahmesituation vorliegen muss. Dass folgt überdies unschwer aus Sinn und Zweck der Auffangregelung; will sie nicht das Grundinstrumentarium des § 5 HVM konterkarieren, ist sie eng auszulegen. Das gilt umso mehr, als § 6 HVM bereits eine Ausnahmevorschrift enthält, mithin § 6b HVM umso mehr eng zu interpretieren ist (Senat, Beschluss vom 16.10.2014 - L 11 KA 41/14 B ER -).

Solche weiteren, vom ihr nicht zu vertretenden Umstände hat die Klägerin nicht vorgetragen. Sie macht im Verwaltungsverfahren im Ergebnis geltend, dass der gesunkene Jahresumsatz bei Ausbleiben von Konvergenzzahlungen zu einer Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz führe und sie die Ausgleichszahlungen benötige, um wirtschaftlich arbeiten zu können. Es fehlen jegliche Darlegungen, warum dies der Fall sein sollte. Die Klägerin hat somit die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 6b HVM nicht dargelegt. Damit sind die Voraussetzungen für diese Härtefallregelung schon dem Grunde nach nicht gegeben. Mithin konnte die Beklagte die Anträge ohne weitere Prüfung ablehnen. Konkreter Sachvortrag, mit dem sie sich hätte auseinandersetzen müssen, lag nicht vor. Die vom SG geforderten Ermittlungen zum spezifischen Sicherstellungsbedarf sind nicht erforderlich, weil es schon an dem Tatbestandsmerkmal der weiteren, vom Arzt nicht zu vertretenden Umstände sowie der nachweislichen Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz der Praxis fehlt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).