Landessozialgericht NRW, L 5 KR 622/14

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um eine Suprakonstruktion im Wege der Sachleistung.

Die 1968 geborene und bei der Beklagten gegen Krankheit versicherte Klägerin erkrankte 1998 an einer Osteomyelitis (Knochenentzündung) im Unterkiefer. 1998/1999 wurden die Zähne 44-47 entfernt und eine Teilresektion des Unterkiefers vorgenommen. 2003/2004 wurde durch Prof. Dr. Dr. L, Kieferklinik Düsseldorf, der Unterkieferknochen durch eine Beckenkammtransplantation wieder aufgebaut. Die Zahnreihe 44-47 wurde mit drei Implantaten versorgt und 2004 mit einer Suprakonstruktion geschlossen. Die Beklagte übernahm die dadurch entstandenen Kosten, da die Voraussetzungen für eine Ausnahmeindikation nach § 28 Abs. 2 S. 9 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) a.F. bejaht wurden. Ab Februar 2004 erfolgten regelmäßige Kontrollen, bei denen man häufig hyperplastisches Gewebe entfernte. Im August 2004 wurde auf Kulanz der Klinik die Suprakonstruktion wegen abgeplatzter Keramik repariert, in 2006 erhielt die Klägerin auf Kosten der Klinik eine gänzlich neue Suprakonstruktion sowie eine Aufbissschiene. Im September 2007 implementierte Prof. Dr. Dr. L wegen einer Periimplantitis eine Vestibulumplastik (Mundvorhofplastik); im November 2007 kam es vorübergehend zu einer Verbesserung des Zustands.

Bei der Klägerin entwickelte sich im Herbst 2011 eine Entzündung der Mundschleimhäute, ohne dass es zu einem Rezidiv der Osteomyelitis kam. Durch die veränderte Bisssituation platzte erneut Keramik von der Suprakonstruktion ab. Die Klägerin beantragte daraufhin im Oktober 2011 bei der Beklagten eine neue Suprakonstruktion und legte ein Schreiben des Prof. Dr. Dr. L vom 30.9.2011 vor, in dem dieser angab, eine Ausnahmeindikation für implantologische Leistungen nach § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V sei ebenso wie im Jahr 2003 zu bejahen. Der behandelnde Zahnarzt Dr. T führte am 24.10.2011 aus, die Implantatbrücke regio 47-44 sei defekt. Nach seinem Kostenvoranschlag vom 4.11.2011 entstünden Gesamtkosten von 3.404 € aus, wobei der Eigenanteil der Klägerin abzüglich der Festzuschüsse i.H.v. 453,90 € voraussichtlich 2.950,10 € betrage.

Die Beklagte bewilligte den Festzuschuss i.H.v. 453,90 € und lehnte eine Übernahme der Kosten im Übrigen mit der Begründung ab, eine Ausnahmeindikation nach § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V liege nicht mehr vor (Bescheid vom 29.2.2012). Im Widerspruchsverfahren erklärte Dr. T am 13.9. und 15.11.2012, wegen der chronischen Osteomyelitis liege nach wie vor eine Ausnahmeindikation vor. Die Beklagte wies den Widerspruch mit der Begründung zurück, dass ein Anspruch der Klägerin nach der nunmehr seit dem 1.1.2005 geltenden Rechtslage nicht mehr bestehe (Widerspruchsbescheid vom 4.7.2013).

Mit ihrer am 31.7.2013 erhobenen Klage hat die Klägerin geltend gemacht, durch einen neuen, weitreichenden Abbau des Knochentransplantats und eine damit verbundene Fehlbelastung im Kiefer sei es zu großflächigen Abplatzungen der Keramik an der Suprakonstruktion gekommen. Diese sei nicht mehr funktionsfähig, so dass sie sogar nachts die Aufbissschiene tragen müsse, um weitere Schäden (z.B. am Kiefergelenk) zu verhindern. Weil eine Reparatur dieser Defekte nicht möglich sei, sei eine neue Suprakonstruktion erforderlich. Da bei der 2003 durchgeführten Operation ein Gesichtsnerv betroffen gewesen sei, sei bei einer Herausnahme der Implantate eine weitere Nervenschädigung zu befürchten. Die Änderung der Rechtslage dürfe nicht zu ihren Lasten gehen, da sie wegen der bereits 2003 bestätigten Ausnahmeindikation Bestandsschutz genieße und Folgekosten zu übernehmen seien.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, unter Änderung des Bescheids vom 27.2.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 4.7.2013 die Kosten für die Suprakonstruktion vollständig zu übernehmen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hat auf ihre Ausführungen im Verwaltungsverfahren und im Widerspruchsbescheid Bezug genommen.

Das SG hat die Arztbriefe und Behandlungsunterlagen der Universitätsklinik Düsseldorf beigezogen. Dr. T hat in seinem Befundbericht vom 4.4.2014 und in dem mit der Kammervorsitzenden geführten Telefonat vom 23.8.2014 angegeben, das Abplatzen der Keramik beeinträchtige nicht nur die Optik, sondern auch die Funktionsfähigkeit des Gebisses. Zur Erneuerung der Suprakonstruktion gebe es keine sinnvolle oder kostengünstigere Alternative, da ein Entfernen der Implantate unzumutbar und eine Brückenkonstruktion auf den Implantaten teurer sei.

Das Sozialgericht hat der Klage mit Urteil vom 28.8.2014 stattgegeben. Aus der Formulierung des §§ 28 Abs. 2 S. 9 SGB V ergebe sich der Anspruch auf die Versorgung mit einer neuen Suprakonstruktion, da implantologische Leistungen „einschließlich der Suprakonstruktion“, also quasi als Zubehör, zu erbringen seien. Der behandelnde Zahnarzt und die Klägerin hätten nachvollziehbar dargelegt, dass ein Entfernen der Implantate unzumutbar und mit hohen Risiken verbunden sei. Auch erscheine es nahe liegend, dass die von der Klägerin beschriebenen aktuellen Schwierigkeiten auf eine unzureichende Suprakonstruktion zurückzuführen seien. Jedenfalls unter Berücksichtigung des Instituts des öffentlich-rechtlichen Aufopferungsanspruchs sei § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V so auszulegen, dass der Versicherte nicht verpflichtet sei, Folgeschäden von schlecht oder unversorgt gebliebenen Implantaten in Kauf zu nehmen. Das Bundessozialgericht (BSG) habe beispielsweise auch die Folgebehandlung der Entfernung harter Zahnbeläge als eine Behandlung zu Lasten der Krankenkasse angenommen. Zwar habe das BSG im Urteil vom 3.9.2003 (B 1 KR 9/02 R) ausgeführt, dass Versicherte, die sich im Vertrauen auf gewisse unterstützende Leistungen operieren ließen, nach dem Wegfall dieser Leistungen keine weitergehenden Ansprüche hätten als Versicherte, bei denen der Unterstützungsbedarf aktuell eintrete. Das BSG beziehe sich aber nur auf den „Wegfall der Leistungen“, nicht auf das Fortbestehen einer Ausnahmeindikation.

Gegen das ihr am 22.9.2014 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 13.10.2014 Berufung eingelegt. Der Sachleistungsanspruch der Klägerin sei anhand der aktuellen Rechtslage zu prüfen. Da der Leistungsfall aus 2003 nach Abschluss der damals konkret geplanten Gesamtbehandlung geendet habe, sei die Klägerin bei der Prüfung des streitgegenständlichen neuen Leistungsfalls genau so zu stellen wie Versicherte, die keine Implantate, sondern natürliche Zähne als Halt für den Zahnersatz hätten. Das BSG habe im Urteil vom 7.5.2013 (B 1 KR 19/12 R) klargestellt, dass Versicherte auf implantologische Leistungen inklusive Suprakonstruktion nicht schon dann Anspruch hätten, wenn es allein darum gehe, einen Zahnersatz zu ermöglichen, sondern erst dann, wenn darüber hinaus weitere Behandlungsziele verfolgt würden. Dies sei bei dem reinen Ersatz implantologischer Leistungen nicht der Fall.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 28.8.2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin vertritt die Ansicht, die neue Suprakonstruktion sei als Folgebehandlung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung notwendig, um ihren Gesundheitszustand langfristig zu verbessern. Durch die Teilresektion des Unterkieferknochens habe man zwar die Osteomyelitis in den Griff bekommen, die Wiederherstellung der Kaufunktion sein jedoch bis heute nicht zufriedenstellend. Auch die zahlreichen folgenden Behandlungen hätten nie zu einer Stabilisierung geführt, sondern sich eher negativ auf die Haltbarkeit der Suprakonstruktion ausgewirkt. Daher handele es sich nach wie vor um eine medizinische Gesamtbehandlung im Rahmen derer man beabsichtige, neben zahnmedizinischen Zielen weitere Schäden am Transplantat und am Kiefergelenk zu vermeiden und muskulären Verspannungen vorzubeugen.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten wird auf die Verwaltungsakte und die Gerichtsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung ist begründet.

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts vom 28.8.2014 ist erfolgreich, denn der Bescheid vom 27.2.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 4.7.2013 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten nach § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Versorgung mit einer Suprakonstruktion nach § 27 Abs. 1 S. 1 und S. 2 Nr. 2 und 2a, § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V iVm Teil B Abschn. VII Behandlungsrichtlinie Zahnärzte (BehandlRL-ZÄ vom 4. 6.2003/ 24.9.2003, zuletzt geändert am 1. März 2006).

Nach § 27 Abs. 1 S 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst u.a. zahnärztliche Behandlung und die Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen. Die zahnärztliche Behandlung ihrerseits umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden; § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Grundsätzlich sind implantologische Leistungen nach § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V (idF durch Art 1 Nr. 15 Buchst a Doppelbuchst bb GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2004) von der zahnärztlichen Behandlung ausgeschlossen. Versicherte haben gleichwohl bei seltenen, vom Gemeinsamen Bundesausschuss in der BehandlRL-ZÄ auf der Grundlage des § 92 Abs. 1 S 2 Nr. 2 SGB V konkretisierten Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle, Anspruch auf implantologische Leistungen, wenn sie einschließlich der Suprakonstruktion im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung als Sachleistung zu erbringen sind. Diese Voraussetzungen liegen bei der Klägerin nicht vor, da die Suprakonstruktion jedenfalls nicht im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbracht werden soll.

Eine Ausnahmeindikation nach der BehandlRL-ZÄ Teil B VII Nr. 29 Nr. 2 a) läge vor, wenn größere Kiefer- und Gesichtsfelddefekte bei der Klägerin ihre Ursache in Entzündungen des Kiefers hätten und wenn eine konventionelle Versorgung ohne Implantate nicht möglich wäre. Zwar haben hier die behandelnden Ärzte nachvollziehbar bekundet, dass die Erneuerung der Suprakonstruktion die einzige medizinisch sinnvolle, zumutbare und auch wirtschaftliche Versorgung ist. Da die Osteomyelitis ausgeheilt ist und die jetzigen Probleme der Klägerin vor allem durch eine Entzündung der Mundschleimhäute hervorgerufen werden, ist jedoch fraglich, ob die Klägerin die Voraussetzungen für eine Ausnahmeindikation überhaupt (noch) erfüllt. Der Senat kann dies jedoch offen lassen, da die Suprakonstruktion bei der Klägerin jedenfalls nicht im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erneuert werden soll. Implantologische Leistungen, die der Abstützung von Zahnersatz dienen sollen, sind nur dann als Sachleistung zu erbringen, wenn sie notwendiger Teil einer medizinischen Gesamtbehandlung sind. Eine solche medizinische Gesamtbehandlung muss sich aus verschiedenen, nämlich aus human- und zahnmedizinischen notwendigen Bestandteilen zusammensetzen, ohne sich in einem dieser Teile zu erschöpfen. Nicht die Wiederherstellung der Kaufunktion im Rahmen eines zahnärztlichen Gesamtkonzepts, sondern ein darüber hinausgehendes medizinisches Gesamtziel muss der Behandlung ihr Gepräge geben. Da § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V als Ausnahmevorschrift eng auszulegen ist, besteht ein Anspruch nicht schon deshalb, weil andere Behandlungsmöglichkeiten im konkreten Einzelfall fehlen. Der Sachleistungsanspruch wird nur durch darüber hinaus gehende Behandlungsziele, wie z.B. die Versorgung nach einer Tumoroperation mit Resektion/Teilresektion am Kieferknochen und nach Schädel- und Gesichtstraumata bei nicht rekonstruierbaren Kieferabschnitten, gerechtfertigt. Soll der Zahnersatz nach dem Behandlungsplan des Zahnarztes lediglich zur Verbesserung oder Wiederherstellung der Kaufunktion dienen, liegt keine medizinische Gesamtbehandlung iS von § 28 Abs. 2 S 9 SGB V vor (BSG, Urteil vom 7.5.2013 -B 1 KR 19/12 R-; LSG NRW, Urteil vom 28.9.2006 –L 5 KR 174/04-). Nach dem Behandlungsplan des Dr. T soll die Suprakonstruktion wegen der abgeplatzten Keramik und der Beeinträchtigung der Kaufunktion ersetzt werden. Weitere Behandlungsziele werden weder von ihm noch von einem Arzt einer anderen medizinischen Fachrichtung benannt. Auch hat die Klägerin, der nach ihrem eigenen Vortrag an einer Wiederherstellung ihrer Kaufunktion gelegen ist, nicht vorgetragen, dass der Behandlungsplan unter Mitwirkung weiterer medizinischer Fachbereiche erstellt worden wäre. Dafür ist auch nichts ersichtlich. Der durch den Kostenvoranschlag konkretisierte Behandlungsplan des Dr. T ist auch nicht Bestandteil der von Prof. Dr. Dr. L in 2003 geplanten und in 2003 und 2004 durchgeführten Versorgung der Klägerin mit Implantaten und einer Suprakonstruktion. Diese Behandlung war in 2004 nach dem Einsetzen der Suprakonstruktion abgeschlossen.

Sofern in dem erstinstanzlichen Urteil auf die Entscheidung des BSG vom 21.6.2011 (B 1 KR 17/10 R) Bezug genommen wird und der Anspruch der Klägerin über das Institut des öffentlich-rechtlichen Aufopferungsanspruchs hergeleitet wird, vermag der Senat dem schon deshalb nicht zu folgen, weil die Klägerin nicht einen Ersatz für die 2003 zu Lasten der Beklagten implementierten, sondern vielmehr für die 2006 von der Klinik Düsseldorf außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung Suprakonstruktion begehrt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Anlass, die Revision zuzulassen besteht nicht.