1

Tatbestand:

2

Streitig ist (nur noch) die Feststellung, dass die bei der Klägerin beschäftigte L die Qualifikation als stellvertretende Pflegedienstleitung nach den zum 1.1.2014 in Kraft getretenen Rahmenempfehlungen nach § 132a Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Versorgung mit häuslicher Krankenpflege erfüllt.

3

Die Klägerin betreibt einen Pflegedienst zur ambulanten Versorgung im Rahmen häuslicher Krankenpflege. Sie stellte die 1967 geborene L zum 1.5.2009 als stellvertretende Pflegedienstleitung in Vollzeit ein. Dort nimmt Frau L überwiegend (d.h. zu ca. 60 % ihrer Arbeitszeit) die Aufgaben der Pflegedienstleitung wahr, erbringt aber auch z.B. in Urlaubs- oder Krankheitsfällen (zu ca. 40%) Leistungen im Bereich der ambulanten Pflege (im Kranken- und Pflegeversicherungsbereich).

4

Frau L hatte vom 1.10.1988 bis 30.9.1990 die Fachschule für Altenpflege F. e. V. (Niedersachsen) besucht und unter dem 1.10.1990 die staatliche Anerkennung als Altenpflegerin nach § 2 Abs. 1 der vorläufigen Ausbildungs- und Prüfungsordnung vom 17.12.1973 erhalten. Von Oktober 1990 bis Januar 2008 war Frau L als Altenpflegerin für vier verschiedene Einrichtungen tätig. Vom 17.2.2004 bis 23.4.2005 absolvierte sie eine (480 Unterrichtsstunden umfassende) Fachweiterbildung als "Verantwortliche Pflegekraft nach SGB V und SGB XI" (Bereichsleitung/ Leitung einer ambulanten Pflegestation). Nach Auskunft der Bildungsvereinigung ARBEIT UND LEBEN Niedersachsen auf deren homepage (www.arbeitundleben-nds.de, Stand 9/2009) orientiert sich dieser Weiterbildungslehrgang an den von den Pflegereferenten der Bundesländer mit den Pflegekassen vereinbarten Inhalten und erfüllt die Anerkennungskriterien der Weiterbildung zur "Verantwortlichen Pflegefachkraft gem. SGB V und XI". Nach einer (720 Stunden umfassenden) Weiterbildung an der staatlich anerkannten Weiterbildungsstätte Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe, Landesverband Nordwest e. V., Institut für Fort- und Weiterbildung erwarb sie unter dem 13.5.2008 vom Niedersächsischen Landesamt für Soziales, Jugend und Familie die Weiterbildungsbezeichnung "Fachkraft für Leistungsaufgaben der Pflege". Von Februar 2008 bis April 2009 arbeitete sie als stellvertretende PDL für zwei andere Unternehmen, davon vom 1.2.2008 bis 31.7.2008 als examinierte Altenpflegerin und stellvertretende Pflegedienstleiterin im Caritas Altenpflegeheim St. N. in I1 ... 2009 nahm sie an der "Nachqualifizierungsmaßnahme für Altenpfleger in Leitungspositionen" (54 Unterrichtsstunden) teil.

5

Die Rechtsbeziehungen zwischen der Klägerin und dem Beklagten waren bis zum 30.12.2007 durch den Vertrag zwischen dem Interessenverband privater häuslicher Krankenpflege (IPHK) und dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V. (VdAK) sowie dem ehemaligen Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V. (AEV) vom 1.10.2001 geregelt. Der IPHK kündigte die Vergütungsvereinbarung des Vertrags zum 30.06.2005. Durch Schiedsentscheidung wurde die Vergütung bis zum 31.12.2007 geregelt. Der Versorgungsvertrag wurde von den Kassenverbänden zum 31.12.2007 gekündigt. Ab dem 1.7.2009 galt zwischen den Vertragspartnern ein Mustervertrag in der Fassung der Schiedssprüche vom 17.7.2009 und 30.7.2009. Die Klägerin und der Beklagte vereinbarten ab dem 1.1.2010 bzw. 1.1.2011 einen neuen Vertrag gem. §§ 132, 132a Abs. 2 SGB V. Der Vertrag in der Fassung vom 1.1.2011 enthält u.a. folgende Regelungen:

6

§ 1 Gegenstand und Bestandteile des Vertrages [ ] ( 2) Bestandteile des Vertrags sind [ ...] c) die Gemeinsamen Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung einschließlich des Verfahrens zur Durchführung von Qualitätsprüfungen nach § 80 SGB XI in der ambulanten Pflege in der jeweils gültigen Fassung, [ ]

7

§ 5 Personelle Voraussetzungen [ ] (3) Die pflegerische Leitung des ambulanten Pflegedienstes muss von einer verantwortlichen Pflegefachkraft in Vollzeitbeschäftigung/Tätigkeit wahrgenommen werden. Sie muss folgende Voraussetzungen erfüllen:

8

a) Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung Krankenschwester, Krankenpfleger, Kinderkrankenschwester, Kinderkrankenpfleger, Gesundheits- und Krankenpfleger/innen bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/innen oder Altenpfleger/in b) Mindestens zweijährige hauptberufliche Beschäftigung/Tätigkeit in einem Krankenhaus, einer stationären Rehabilitationseinrichtung oder einer zugelassenen Pflegeeinrichtung innerhalb der letzten fünf Jahre. Hiervon muss mindestens ein Jahr auf eine hauptberufliche Beschäftigung/Tätigkeit in der ambulanten häuslichen Krankenpflege bei einem zugelassenen Pflegedienst entfallen. Für Teilzeitbeschäftigte (mindestens in einer Halbtagsbeschäftigung) verlängert sich die qualifizierende Beschäftigungszeit entsprechend. c) Abschluss einer Weiterbildungsmaßnahme für leitende Funktionen mit einer Mindeststundenzahl von 460 Stunden. Ein abgeschlossenes Studium im Fachbereich Pflege/Pflegemanagement an einer Fachhochschule oder Universität ersetzt die Weiterbildung

9

(4) Die Rahmenfrist nach Abs. 3b) beginnt 5 Jahre vor dem Tag, zudem die verantwortliche Pflegefachkraft im Sinne des Absatzes 3 bestellt werden soll. [ ]

10

(5) Die Wahrnehmung der Aufgaben einer verantwortlichen Pflegefachkraft durch eine(n) Altenpfleger/in setzt ferner voraus:

11

a) die Berechtigung zur Führung der Berufsbezeichnung Altenpflegerin nach dem Gesetz über die Berufe in der Altenpflege vom 25.8.2003 oder

12

b) die Berechtigung zur Führung der Berufsbezeichnung Altenpflegerin nach einer dreijährigen Ausbildung, die nicht unter Buchstabe a fällt, sowie der Nachweis einer in der Fortbildungseinrichtung durchgeführten Nachqualifizierung-Maßnahme entsprechend Anlage 5.

13

(6) neben der verantwortlichen Pflegefachkraft ist eine mindestens halbtagsbeschäftigte stellvertretende verantwortliche Pflegefachkraft zu beschäftigen, die gleichfalls alle Qualifikationsmerkmale des Absatzes 3 Buchstaben a und b erfüllen muss. Die Absätze 4 und 5 a) und b) gelten entsprechend.

14

Zum 1.1.2014 sind Rahmenempfehlungen des GKV-Spitzenverbandes und der maßgeblichen Spitzenorganisationen der Pflegedienste auf Bundesebene nach § 132a Abs. 1 SGB V zur Versorgung mit Häuslicher Krankenpflege in Kraft getreten. Darin heißt es:

15

Präambel

16

Nach § 132 a Absatz 1 Satz 1 SGB V haben der GKV-Spitzenverband und die für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene gemeinsame Rahmenempfehlungen über die einheitliche Versorgung mit häuslicher Krankenpflege abzugeben. [ ]

17

Aufgrund der zeitlichen Vorgaben durch den Gesetzgeber haben sich die Empfehlungspartner zunächst auf eine Priorisierung der drei Themen

18

- Anerkennung verantwortliche Pflegefachkraft [ ] verständigt.

19

§ 1 Verantwortliche Pflegefachkraft

20

[ ]

21

3) Die fachlichen Voraussetzungen als verantwortliche Pflegefachkraft erfüllen Personen, die eine Ausbildung als [ ] c) Altenpflegerin oder Altenpfleger nach dem Altenpflegegesetz vom 25.8.2003 oder d) Altenpflegerin oder Altenpfleger nach einer dreijährigen Ausbildung nach Landesrecht

22

abgeschlossen haben.

23

4) Zweijährig ausgebildete Altenpflegefachkräfte, die aufgrund besonderer Regelungen in einzelnen Bundesländern als verantwortliche Pflegefachkraft anerkannt sind und diese Funktionen ausgeübt haben bzw. ausüben, werden auch von den Vertragspartnern nach § 132a Abs. 2 SGB V in anderen Bundesländern als verantwortliche Pflegefachkraft anerkannt. [ ]

24

6) die Eignung zur Übernahme der ständigen Verantwortung ist ferner davon abhängig, dass innerhalb der letzten acht Jahre mindestens zwei Jahre ein unter Abs. 3 oder 5 genannter Beruf hauptberuflich ausgeübt wurde, davon mindestens neun Monate im ambulanten Bereich. [ ]

25

9) die stellvertretende verantwortliche Pflegefachkraft erfüllt bezogen auf Berufsabschluss und Berufserfahrung die gleichen Voraussetzungen wie die verantwortliche Pflegefachkraft (s. Abs. 3-6). Im Vertretungsfall muss die Vertretung der verantwortlichen Pflegefachkraft im Umfang einer Vollzeitstelle gewährleistet sein.

26

Der Beklagte teilte der Klägerin im Jahr 2009 mit, Frau L nicht als stellvertretende PDL anerkennen zu können, da diese mit ihrer (nur) zweijährigen Ausbildung zur Altenpflegerin bei der Behandlungspflege deutlich weniger qualifiziert sei als Altenpflegefachkräfte mit dreijähriger Berufsausbildung. Zudem fehle der Nachweis von mindestens zwei Jahren (Vollzeit-) Berufserfahrung in der ambulanten Pflege innerhalb der letzten fünf Jahre bzw. sei nicht nachgewiesen, dass Frau L mindestens 1 Jahr Berufserfahrung in der ambulanten Pflege innerhalb der letzen 5 Jahre habe.

27

Die Klägerin stellte ab dem 1.10.2010 eine weitere stellvertretende PDL ein, die unstreitig über die erforderliche Qualifikation verfügte.

28

Mit ihrer am 21.9.2009 erhobenen Klage hat die Klägerin geltend gemacht, die Bestimmung des Rahmenvertrags, zweijährig examinierte Altenpflegerinnen von der Position der Pflegedienstleitung auszuschließen, sei willkürlich. Da bis zum Jahr 2003 nur eine zweijährige Ausbildung gesetzlich vorgesehen gewesen sei, werde der Personenkreis, der zum damaligen Zeitpunkt die Ausbildung absolviert habe, faktisch von der Position ausgeschlossen. Frau L werde durch die zahlreichen Fort- und Weiterbildungen und ihre Berufserfahrung als stellvertretende Pflegedienstleiterin dem Interesse des Beklagten, im Falle einer Vakanz der Pflegedienstleitung eine Stellvertretung mit ausreichender Qualifikation und Berufserfahrung sicherzustellen, mehr als gerecht. Im Übrigen sei die Qualifikation der Frau L in den ab dem 1.6.2011 in Kraft getretenen Maßstäben und Grundsätzen über die Qualität und Qualitätssicherung sowie die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach § 113 XI in der ambulanten Pflege anerkannt, die nach § 1 Abs. 2c des ab dem 1.1.2011 zwischen den Beteiligten geltenden Rahmenvertrags auch Vertragsinhalt nach §§ 132, 132a SGB V sei.

29

Die Klägerin hat beantragt,

30

festzustellen, dass L die Voraussetzungen des § 5 Abs. 6 des ab 1.1.2011 geltenden Vertrags gemäß §§ 132, 132a Abs.2 SGB V als qualifizierte stellvertretende verantwortliche Pflegefachkraft erfüllt.

31

Der Beklagte hat beantragt,

32

die Klage abzuweisen.

33

Die Beklagte hat vorgetragen, Frau L erfülle Anerkennungsvoraussetzungen nicht, da sie weder über eine dreijährige Ausbildung zur examinierten Altenpflegerin noch innerhalb der letzten fünf Jahre über eine einjährige Vollzeitberufserfahrung in der ambulanten Pflege verfüge. Das Bundessozialgericht (BSG - Urteil vom 7.12.2006 -B 3 KR 5/06 R-) habe bestätigt, dass die Krankenkassen auf formalen Ausbildung- und Weiterbildungsqualifikationen bestehen dürften, weil sonst eine praktischen Erfordernissen entsprechende Qualitätskontrolle nicht möglich sei. Darüber hinaus habe es klargestellt, dass die im Bereich der Pflegeversicherung erfolgte Gleichstellung der ausgebildeten Kranken- und Altenpfleger nicht im Bereich der Krankenversicherung gelte.

34

Gegen das klageabweisende Urteil (ohne mündliche Verhandlung) des Sozialgerichts vom 2.11.2012 hat die Klägerin am 22.11.2012 Berufung eingelegt und ihr bisheriges Vorbringen vertieft.

35

Die Klägerin beantragt,

36

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 2.12.2012 zu ändern und festzustellen, dass bei L die Voraussetzungen zur Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft ab 1.1.2014 bestehen.

37

Der Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

39

Sie nimmt auf ihre erstinstanzlichen Ausführungen, das erstinstanzliche Urteil und die Entscheidung des BSG vom 7.12.2006 (a.a.O.) Bezug.

40

Die Bildungsvereinigung ARBEIT UND LEBEN, Niedersachsen hat auf Nachfrage des Senats angegeben, dass Altenpfleger, die über das Zertifikat der Fachweiterbildung "Verantwortliche Pflegefachkraft nach SGB V und SGB XI" verfügen, in Niedersachsen keines formalen Anerkennungsverfahrens bedürfen, um als verantwortliche Pflegefachkraft anerkannt zu werden.

41

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Verwaltungsakte des Beklagten und die Gerichtsakten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

42

Entscheidungsgründe:

43

Die zulässige Berufung ist begründet.

44

Die Voraussetzungen für die streitige Anerkennung werden seit dem 1.1.2014 -für die Beteiligten verbindlich- in den Rahmenempfehlungen nach § 132a Abs. 1 SGB V zur Versorgung mit Häuslicher Krankenpflege geregelt.

45

Nach § 132a Abs. 1 Satz 1 SGB V sollen die Spitzenverbände der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene unter Berücksichtigung der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V gemeinsam Rahmenempfehlungen über die einheitliche Versorgung mit häuslicher Krankenpflege abgeben. Begründet wurde die gesetzliche Regelung mit dem Hinweis, dass dadurch im gesamten Bundesgebiet eine qualitativ gleichwertige Versorgung erreicht werden soll (BT-Drs. 13/ 7264 S. 68). Bei den nach § 132a Abs.1 Satz 1 SGB V iVm § 92 Abs.1 Satz 2 Nr. 6 SGB V zu entwickelnden Rahmenempfehlungen ist nach § 132a Abs. 1 Satz 4 SGB V insbesondere die Eignung der Leistungserbringer (Nr. 2) zu regeln. Über die Einzelheiten schließen dann die Krankenkassen Verträge mit den Leistungserbringern (§ 132a Abs. 2 Satz 1 SGB V). Da es bis zum 31.12.2013 keine Rahmenempfehlungen der Spitzenverbände auf Bundesebene zur "Eignung der Leistungserbringer" gab, mussten insoweit zur Lückenfüllung Leistungserbringerverträge geschlossen werden, um für die tägliche Arbeit konkrete Regelungen über die Grundsätze der Versorgung mit häuslicher Krankenpflege zu generieren (so zu der bis zum 31.12.2013 geltenden Rechtslage: BSG, Urteil vom 7.12.2006 -B 3 KR 5/06 R ).

46

Der GKV-Spitzenverband und die maßgeblichen Spitzenorganisationen der Pflegedienste auf Bundesebene sind dieser gesetzlichen Berechtigung zum 1.1.2014 nachgekommen, indem sie die unter die "Eignung der Leistungserbringer" zu fassende Frage nach der Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft in den Rahmenempfehlungen geregelt haben. Damit verlieren die - die Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft regelnden - vertraglichen Vereinbarungen in dem zwischen der Klägerin und dem Beklagten geltenden Vertrag gem. §§ 132, 132a Abs. 2 SGB V vom 1.1.2010 in der Fassung vom 1.1.2011 insoweit ihre Gültigkeit. Im Übrigen (d.h. soweit die Rahmenempfehlungen nach § 132 a Abs. 1 SGB V zur Versorgung mit häuslicher Krankenpflege keine Bestimmungen enthalten) bleibt der Vertrag weiterhin gültig.

47

Frau L erfüllt ab dem 1.1.2014 die Voraussetzungen zur Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft nach den Rahmenempfehlungen nach § 132 a Abs. 1 SGB V zur Versorgung mit Häuslicher Krankenpflege.

48

Nach § 1 Abs. 4 der Rahmenempfehlungen werden auch Personen mit zweijähriger Ausbildung zur Altenpflegefachkraft, die aufgrund besonderer Regelungen in einzelnen Bundesländern als verantwortliche Pflegefachkraft anerkannt sind und diese Funktion ausgeübt haben, bzw. ausüben, von den Vertragspartnern nach § 132 a Abs. 2 SGB V in anderen Bundesländern als verantwortliche Pflegefachkraft anerkannt.

49

Frau L hat in Niedersachsen sowohl die zweijährige Ausbildung zur Altenpflegerin als auch in 2005 die Ausbildung "Verantwortliche Pflegefachkraft nach SGB V und SGB XI" absolviert. Nach Auskunft der Bildungsvereinigung ARBEIT UND LEBEN, Niedersachsen werden Altenpfleger, die über das Zertifikat der Fachweiterbildung "Verantwortliche Pflegefachkraft nach SGB V und SGB XI" verfügen, in Niedersachsen - ohne dass es eines weiteren formalen Anerkennungsakts bedarf - als verantwortliche Pflegefachkraft anerkannt. Sie hat diese Funktion danach vom 1.2.2008 bis 31.7.2008 im Caritas Altenpflegeheim St. N. in I1. ausgeübt. Dass sie in dieser Zeit nur stellvertretende und nicht "hauptamtliche" verantwortliche Pflegefachkraft gewesen ist, steht dem nicht entgegen. Nach § 1 Abs. 9 der Rahmenvereinbarungen müssen die stellvertretenden verantwortlichen Pflegefachkräfte bezogen auf Berufsabschluss und Berufserfahrung zwar die gleichen Voraussetzungen (Absätze 3-6) wie die verantwortlichen Pflegefachkräfte erfüllen. Da die Klägerin jedoch lediglich die Anerkennung der Frau L als stellvertretende verantwortliche Pflegefachkraft begehrt, genügt es, wenn diese eine der begehrten Anerkennung entsprechende Position inne gehabt hat.

50

Weitere Voraussetzungen für die Gleichstellung, wie beispielsweise die von der Beklagten in den Vordergrund gestellte Verpflichtung, die Funktion im ambulanten Bereich wahrgenommen zu haben, sind dem Wortlaut des § 1 4), der lediglich die Voraussetzungen für die Gleichstellung zweijährig ausgebildeter Altenpfleger mit den dreijährig nach Landesrecht oder nach dem Altenpflegegesetz ausgebildeten Altenpflegern regelt, nicht zu entnehmen. Vielmehr haben die Empfehlungsgeber die Berufserfahrung im ambulanten Bereich als Voraussetzung für die Eignung zur Übernahme der ständigen Verantwortung gewertet, die nach § 1 Abs. 6 dann gegeben ist, wenn innerhalb der letzten acht Jahre mindestens zwei Jahre ein unter Absatz 3 oder 5 genannter Beruf hauptberuflich ausgeübt wurde, davon mindestens neun Monate im ambulanten Bereich. Diese Voraussetzung erfüllt Frau L, da sie (im maßgeblichen Zeitraum vom 1.1.2005 bis 31.12.2013) seit dem 1.5.2009 bei der Klägerin als Altenpflegerin gearbeitet hat. Dem steht nicht entgegen, dass § 1 Abs. 6 nur auf § 1 Abs. 3 und 5, nicht aber auch auf § 1 Abs. 4 Bezug nimmt, da Abs. 4 gerade die Gleichstellung mit den in Abs. 3 genannten Ausbildungen regelt und bezweckt. Zudem bezieht sich Abs. 6 ausdrücklich auf den "Beruf" (z.B. des Altenpflegers) und nicht auf die in Abs. 4 benannte "Position". Aber auch diese (Position) hätte Frau L in den letzten Jahren im ambulanten Bereich mindestens zwei Jahre lang ausgeübt, da sie während ihrer Vollzeitbeschäftigung zu 60 % (d.h. in den 55 Monaten vom 1.5.2009 bis 31.12.2013 33 Monate lang) die Aufgaben einer stellvertretenden verantwortlichen Pflegefachkraft ausgeübt hat.

51

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.

52

Der Senat hat die Revision zugelassen, da die Voraussetzungen gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG erfüllt sind.