Landessozialgericht NRW, L 11 (10) KA 41/06

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Berichtigung über die Frage, ob der Kläger Anspruch auf Vergütung für in den Quartalen III/01 und IV/01 erbrachte Ultraschalluntersuchungen sowie Leistungen der nuklearmedizinischen Invivodiagnostik hat.

Seit dem Quartal III/01 ist der Kläger als Facharzt für Nuklearmedizin in E zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Seine Honoraranforderungen für die streitigen Quartale wurden mit Bescheiden vom 24.01.2002 und 27.03.2002 dahingehend berichtigt, dass Ultraschalluntersuchungen, Leistungen der nuklearmedizinischen Invivodiagnostik sowie MRT-Untersuchungen gestrichen wurden, weil diese nach den jeweiligen Vereinbarungen erst nach Vorliegen entsprechender Genehmigungen abrechnungsfähig seien und diese Genehmigungen für den streitigen Zeitraum nicht erteilt worden seien. Zur Begründung seiner dagegen gerichteten Widersprüche trug der Kläger vor, die formellen und materiellen Voraussetzungen zur Erteilung der Genehmigungen hätten zum Zeitpunkt der Leistungserbringungen vorgelegen. Die erforderlichen Anträge habe er nach seiner Zulassung im Juli 2001 gestellt. Er habe seinerzeit mitgeteilt, das er nuklearmedizinische und sonographische Leistungen erbringen werde und zugleich eine Abschlagszahlung erbeten habe. Damit habe er unmissverständlich zum Ausdruck gebracht, dass er diese genehmigungspflichtigen Leistungen erbringen und abrechnen wolle. Der Bezirksstelle E habe als zuständiger Genehmigungsstelle klar zu sein müssen, dass der Kläger mit seinem Begehren die noch fehlenden Genehmigungen beantragt. Die Bezirksstelle habe zwar die begehrten Abschlagszahlungen geleistet, es jedoch versäumt, ihm auch die Genehmigungen zu erteilen. Erst auf erneute Anträge seien die Genehmigungen mit Wirkung ab dem Quartal I/02 erteilt worden. Diese Genehmigungen hätten aber auch die streitigen Quartale erfassen müssen, weil sie schon im Juli 2001 beantragt worden seien und auch die materiellen Voraussetzungen für ihre Erteilung vorgelegen hätten. Die Widersprüche wurden mit Widerspruchsbescheiden vom 25.10.2004 und 21.02.2005 zurückgewiesen, da die erforderlichen Genehmigungen zur Zeit der Leistungserbringung nicht vorgelegen hätten.

Hiergegen richtete sich die am 24. November 2004 erhobene Klage. Neben der Wiederholung und Vertiefung seines Vorbringens aus dem Verwaltungsverfahren trug der Kläger zu deren Begründung ergänzend vor, auf den formalen Aspekt der fehlenden Genehmigungen könne sich die Beklagte nicht berufen, da dass Nichterteilen der Genehmigungen in ihren Verantwortungsbereich falle. Seine Aufforderungen, ihm für genehmigungspflichtige Leistungen Abschläge zu zahlen habe die Beklagte als Genehmigungsantrag verstehen und bei Vorliegen aller Voraussetzungen positiv bescheiden müssen. Zudem habe sie dadurch, dass sie nicht auf die noch fehlenden Genehmigungen hingewiesen habe, sondern die erbetenen Abschläge anstandslos gezahlt habe, einen Vertrauenstatbestand geschaffen. Der Kläger habe davon ausgehen müssen, dass seinen ärztlichen Leistungen alle erforderlichen Genehmigung zu Grunde lägen bzw. sie jedenfalls noch rechtzeitig erteilt werden würden und ihm dafür die entsprechende Vergütung zustehen würde. Wenn die Beklagte die Vergütung der Leistungen jetzt verweigere, verstoße sie gegen den Grundsatz von Treu und Glauben. In jedem Fall führen die Pflichtverletzungen der Beklagten dazu, dass dem Kläger ein Schadensersatzanspruch in Höhe der gestrichenen Honorare zustehe.

Der Kläger hat beantragt,

die Berichtigungsbescheide vom 24.01.2002 und 27.03.2002 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 25.10.2004 und 21.02.2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die in den Quartalen III/01 und IV/01 gestrichenen Ultraschalluntersuchungen sowie Leitungen der nuklearmedizinischen Invivodiagnostik abzurechnen und zu vergüten.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung dieses Antrags trug die Beklagte vor, der Kläger habe die entsprechenden Anträge erst im Dezember 2001 bzw. Januar 2002 gestellt. Diesen sei mit Wirkung zum 01.01.2002 entsprochen worden. In den streitigen Quartalen hätten die Genehmigungen noch nicht vorgelegen. Selbst wenn man der Argumentation des Klägers folgen würde, dass Anträge schon im Juli 2001 gestellt worden seien, habe eine entsprechende Genehmigung für die streitigen Quartale dennoch nicht vorgelegen.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 09.08.2006 abgewiesen. Aus den bundesmantelvertraglichen Regelungen sowie den einschlägigen Vereinbarungen zu Qualifikationsvoraussetzungen zur Durchführung von Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik sowie in der diagnostischen Radiologie, Nuklearmedizin und Strahlentherapie ergebe sich, dass nur solche Leistungen abrechnungsfähig seien, für die im Zeitpunkt der Erbringung eine Genehmigung vorgelegen habe. Daran mangele es vorliegend. Der Kläger habe die Leistungen in den streitigen Quartalen erbracht, während die Genehmigung erst zum 01.01.2002 erteilt worden sei. Unerheblich sei, wann die entsprechenden Genehmigungsanträge gestellt worden seien und ob die Beklagte die Genehmigung zu einem früheren Zeitpunkt hätte erteilen können. Selbst wenn die Genehmigungsanträge bereits im Juli 2001 gestellt worden seien und der Beklagten eine verzögerte Erteilung der Genehmigung anzulasten wäre, würde dies die Rechtmäßigkeit der Berichtigungsbescheide nicht tangieren, sondern könnte allenfalls zu Amtshaftungsansprüchen führen, die aber nicht Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits seien. Im Übrigen sei es auch nicht zutreffend, dass die Beklagte mit der Gewährung von Abschlagszahlungen konkludent die entsprechenden Genehmigungen erteilt oder einen Vertrauenstatbestand geschaffen hätte, der eine Berichtigung ausschließen könne. Soweit ersichtlich habe der Kläger ohne Hinweis auf die Erbringung konkreter Leistungen lediglich im August 2001 unter Angabe des im Juli 2001 erreichten Punktzahlvolumens um die Gewährung eines Vorschusses gebeten. Für die Bezirksstelle als zuständiger Abrechnungsstelle habe dabei nach Auffassung der Kammer keine Veranlassung bestanden, vorab das Vorliegen erforderlicher Genehmigungen zu überprüfen.

Hiergegen richtet sich die Berufung des Klägers vom 07.11.2006. Die sozialgerichtliche Entscheidung sei unzutreffend und damit aufzuheben. Das Sozialgericht übersehe, dass vorliegend für die Durchführung des Verwaltungsverfahrens die Vorschriften des Sozialgesetzbuches (SGB X) anzuwenden seien. Nach dessen § 9 sei das Verwaltungsverfahren formfrei durchzuführen, nach § 18 beginne es auf Antrag oder von Amts wegen und nach § 20 müsse die Behörde ermitteln. Der Antrag des Klägers auf die Gewährung eines Abschlags habe auch die Bitte auf Erteilung der Genehmigung enthalten. Sein Tätigkeitsschwerpunkt liege in der Erbringung genehmigungspflichtiger Leistungen. Dies sei der Beklagten bekannt gewesen und habe auch zur Überprüfung führen müssen, ob die Genehmigung vorliege bevor sie einen Abschlag auszahle. Mit der Zahlung des Abschlags sei die Genehmigung konkludent erteilt worden. Die seinerzeit gültige Fassung des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) der Beklagten liege ihm zwar nicht vor, aus dem im Internet veröffentlichten Honorarverteilungsvertrag (HVV) ergebe sich jedoch, dass nach dessen § 11 Abs. 2 der Arzt in den ersten beiden Quartalen nach Aufnahme seiner vertragsärztlichen Tätigkeit angemessene Abschlagszahlungen auf Grund der von ihm nachgewiesenen Zahl der Behandlungsfälle beanspruchen könne. Im Rahmen dieser Abschlagszahlungen habe die Beklagte eine intellektuelle Prüfung vorzunehmen, die die Frage impliziere, ob eine Genehmigung vorliege. Es sei letztlich unerheblich, dass eine unzuständige Stelle die Genehmigung erteilt habe. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 08.02.2006 B 6 KA 12/05 R) ergebe sich, unter welchen Voraussetzungen die Beklagte Vertrauensschutzgesichtspunkte setze, nach denen sie an ihrem Verhalten festzuhalten sei. Indem die Beklagte Abschlagszahlungen gewährt habe, habe sie das Vertrauen im Kläger erweckt, die Genehmigungen seien damit auch erteilt. Im Übrigen bestehe auch ein Anspruch auf Schadensersatz nach Amtshaftungsgrundsätzen und aus dem Gesichtspunkt des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs. Das Sozialgericht habe auch nicht unter Hinweis, der Rechtsweg sei nicht eingehalten, diese Ansprüche abwehren dürfen, denn hier ergebe sich eine Bindungswirkung aus § 17 a Gerichtsverfassungsgesetz (GVG). Diese Auffassung werde auch gestützt durch einen Beschluss des Sozialgericht Mainz vom 29.12.2006 (Az S 6 ER 276/06 KA), der vom Landessozialgericht Rheinland-Pfalz bestätigt worden sei. Wenn die Beklagte sich darauf berufe, dass vorliegend der in dieser Entscheidung genannte zeitliche Rahmen für die Antragstellung nicht eingehalten worden sei, müsse dem entgegengehalten werden, dass die dort entwickelten Grundsätze auf den vorliegenden Sachverhalt nicht zu übertragen seien, denn im dortigen Verfahren seien Ärzte betroffen gewesen, die bereits lange Zeit vertragsärztlich und insbesondere strahlentherapeuthisch tätig gewesen seien. Der Kläger hingegen sei gerade erst zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen worden, aus diesem Umstand resultiere eine besondere Beratungs- und Hinweispflicht der Beklagten.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 09.08.2006 abzuändern und die Beklagte unter Aufhebung ihrer Berichtigungsbescheide vom 24.01.2002 und 27.03.2002 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 25.10.2004 und 21.02.2005 zu verurteilen, die in den Quartalen III/01 und IV/01 nicht vergüteten Ultraschalluntersuchungen sowie Leistungen der nuklearmedizinischen Invivodiagnostik abzurechnen und zu vergüten,

hilfsweise,

die Beklagte unter Abänderung des Urteils des Sozialgerichts Düsseldorf vom 09.08.2006 zu verurteilen 138.923,44 Euro zu bezahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Die Genehmigung sei unzweifelhaft erst zum 01.01.2002 erteilt worden. Das Schreiben des Klägers vom 20.08.2001 sei nur auf die Gewährung eines Abschlags gerichtet gewesen ohne Hinweis auf irgendwelche konkret erbrachten Leistungen. Die Beklagte habe daher keine Veranlassung gehabt, das Vorliegen der Genehmigungsvoraussetzungen zu prüfen. Keinesfalls könne in der Gewährung des Abschlags eine konkludente Genehmigungserteilung gesehen werden. Eine Erteilung für die Vergangenheit komme ohnehin nicht in Betracht, dies sei ein allgemeiner vertragsärztlicher Grundsatz. Der Antrag auf den Abschlag sei erst gestellt worden, als das Quartal III/01 mehr als zur Hälfte verstrichen sei. Im Übrigen sei der Kläger in einem Telefonat vom November 2001 auf die fehlende Genehmigung hingewiesen worden. Den dann erforderlich gewordenen Antrag habe er erst 6 Wochen später, nämlich Ende Dezember 2001 gestellt.

Wegen der weiteren Darstellung des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Verwaltungsakte der Beklagten sowie der Akte des Zulassungsausschusses der Beklagten, die der Senat beigezogen hat und deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, sowie auf den Vortrag der Beteiligten im Übrigen verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet.

Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen, denn die in den angefochtenen Bescheiden vorgenommene Berichtigung der Honoraranforderungen des Klägers ist rechtmäßig und verletzt den Kläger daher nicht in seinen Rechten gem. § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG.

Hierzu verweist der Senat voll inhaltlich auf die zutreffenden und umfassenden Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung, die er sich nach Prüfung der Sach- und Rechtslage zu eigen macht (§ 153 SGG).

Auch das Vorbringen des Klägers zur Begründung seiner Berufung führt zu keiner abweichenden Entscheidung, denn es besteht im Wesentlichen in einer Wiederholung und Vertiefung seines erstinstanzlichen Vortrags. Ergänzend und klarstellend weist der Senat in diesem Zusammenhang darauf hin, dass der Kläger, soweit er sich auf Vertrauensschutzgesichtspunkte beruft, deren Entstehungsvoraussetzungen und das vertragsärztliche Versorgungssystem verkennt.

Ausgangspunkt, mit dem der Kläger einen Vorschuss auf seine erste Honorarzahlung beantragt hat, ist das Schreiben vom 20.08.2001. Wenn der Kläger die Auffassung vertritt, er habe mit diesem Schreiben konkludent die Erteilung einer Genehmigung beantragt, die ihm dann auch mit der Honorarzahlung erteilt worden sei, kann ein solcher Antrag diesem Schreiben nicht entnommen werden. Der Kläger hat ausgeführt, seit 01.07.2001 als niedergelassener Nuklearmediziner in einer Praxisgemeinschaft tätig zu sein. Bei objektiver Betrachtung kann diese Formulierung auch dahingehend verstanden werden, dass alle damit im Zusammenhang erforderlichen Genehmigungen erteilt sind. Angesichts dieser Situation ist die Auffassung des Klägers nicht begründbar, die Beklagte hätte prüfen müssen, ob die Genehmigungsvoraussetzungen vorliegen, erst recht lässt sich nicht ableiten, die Beklagte habe das Vertrauen im Kläger geweckt, die Genehmigungen seien oder würden erteilt. Im Übrigen ist, worauf die Beklagte auch schon zutreffend hingewiesen hat, diesem Schreiben nicht zu entnehmen, dass sich das Honorar gerade auch auf die streitigen Leistungen bezieht, auch wenn der Kläger überwiegend genehmigungspflichtige Leistungen erbringt. Der Tenor des Schreiben war eindeutig auf die Gewährung einer Abschlagszahlung gerichtet und nicht auf die Erteilung einer Genehmigung zur Erbringung der streitigen Leistungen. Dies ergibt sich auch aus der Widerspruchsbegründung des Klägers im Schreiben vom 21.03.2002, in dem er ausführt, er habe davon ausgehen können und müssen, dass Abrechnunsvoraussetzungen erfüllt seien. Diese Formulierung macht deutlich, dass der Kläger auch gar nicht die Absicht hatte, einen Antrag auf Erteilung der Genehmigung zu stellen. Wenn der Kläger im Nachhinein in sein Schreiben vom 20.08.2001 auf Erteilung des Abschlags diesen Inhalt hineininterpretieren will, vermag der Senat dies nur als lebensfremd oder zweckorientiert zu bewerten. Es ist die Obliegenheit des Klägers, sich Kenntnis davon zu verschaffen, welche Voraussetzungen für die Leistungserbringung erforderlich sind und für deren Vorliegen Sorge zu tragen. Gegen seine Auffassung, mit der Abschlagszahlung habe die Beklagte konkludent die Genehmigung erteilt, spricht auch die einschlägige Regelung des HVM der Beklagten. Der HVM in der ab 01.07.2001 gültigen Fassung regelt in § 6 Abs. 9 die Abschlagzahlung. Der gesamte Text dieser Vorschrift macht deutlich, dass es sich hierbei lediglich um eine ungeprüfte Vorschusszahlung handelt. Für den nach der Abschlagszahlung zu erteilenden Honorarbescheid ist geregelt, dass dieser bis zur rechtswirksamen Prüfung auf Richtigkeit und Wirtschaftlichkeit der Abrechnung unter Vorbehalt steht und Zahlungen der Beklagten an den Vertragsarzt bis dahin aufrechnungsfähige und ggf. rückzahlungspflichtige Vorschüsse darstellen. Wenn solche strengen Regelungen schon für Honoarbescheide aufgestellt werden, kann erst recht in einer nur faktisch erfolgten Abschlagszahlung keine Genehmigung und auch kein Vertrauensschutz dahingehend gesehen werden, dass dem Kläger die Zahlungen zustehen und die zu Grunde liegenden Leistungen mit der Zahlung konkludent genehmigt werden.

Eine abweichende Beurteilung lässt sich auch nicht aus der Entscheidung des BSG vom 08.02.2006 (B 6 KA 12/05 R) ableiten. In dieser Entscheidung hat sich das BSG mit Vertrauensschutzgsichtspunkten auseinander gesetzt, die einer Honorarrückforderung entgegengehalten werden können. Keine der fünf Fallgruppen ist einschlägig (1. Ablauf der 4-Jahres-Frist seit Erlass des betroffenen Honorarbescheides; 2. Verbrauch der Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung; 3. Unterlassen auf Hinweis bereits bei Erteilung des Honorarbescheides bekannter Ungewissheiten hinsichtlich der Honorarverteilung; 4. Duldung der Erbringung von Leistungen in Kenntnis aller Umstände über längere Zeit, die dann später als fachfremd beurteilt werden; 5. Sphärentheorie bzgl. des Ursprungs der Fehlerhaftigkeit). Die Voraussetzung der Fallgruppen 1. (bis 3.) liegen ersichtlich nicht vor. Die Tatbestandsvoraussetzung der 4. Fallgruppe scheitern an der Tatsache, dass die Beklagte nicht in Kenntnis aller Umstände die Erbringung von Leistungen längere Zeit geduldet hat. Der Beklagten waren die näheren Umstände nicht bekannt, vielmehr hätte sie, wie oben ausgeführt, auch davon ausgehen können, dass die Genehmigungen bereits erteilt sind und damit gar keine Veranlassung zur Überprüfung bestand. Darüber hinaus hat sie diesen Zustand auch nicht über länger Zeit geduldet, ganz abgesehen davon, dass es hier auch nicht um die Fachfremdheit von Leistungen geht. Ausweislich des Telefonvermerks in der Verwaltungsakte hat die Beklagte den Kläger im November 2001 auf die fehlende Genehmigung hingewiesen, dieser hat dann erst Wochen später reagiert. Ebenso wenig liegen die Voraussetzungen für das Entstehen von Vertrauensschutz im Sinne der 5. Fallgruppe vor, denn die Ursache für die Leistungserbringung ohne Genehmigung liegt unstreitig in der Sphäre des Klägers, da er für das Vorliegen der Voraussetzungen der von ihm erbrachten Leistungen Sorge zu tragen hat.

Auch der vom Kläger zitierte Beschluss des Sozialgerichts Mainz führt zu keinem abweichenden Ergebnis, denn die Fallgestaltung lag dort anders. Das Sozialgericht ist letztlich zur Haftung unter Vertrauensschutzgesichtspunkten gekommen, weil der Beklagten bereits in der ursprünglichen Antragsstellung mitgeteilt worden war, dass der Kläger sein Gerät austauschen würde und sie diesen Umstand nicht aufgegriffen, vielmehr über viele Quartale weitere Leistungen abgerechnet hat.

Auch aus dem Umstand, dass in einem späteren Bescheid des Zulassungsausschusses der Hinweis enthalten ist, für die Erbringung und Abrechnung der Leistung bzw. die Teilnahme an Strukturverträgen im Rahmen vertragsärztlicher Tätigkeit neben der Erteilung der Zulassung sei auch zusätzlich eine Genehmigung nach den jeweiligen Qualitätssicherungsrichtlinien erforderlich, lässt sich nichts abweichendes ableiten. Der Hinweis hat allenfalls eine deklaratorische Bedeutung, da andernfalls alle gesetzlichen und sonstigen Regelungen, die Verbindlichkeiten in der vertragsärztlichen Versorgung aufstellen, einem solchen Bescheid beigefügt werden müssten.

Da der Anspruch somit nicht besteht, kommt es letztlich auch nicht mehr auf die Rechtswegfrage im Zusammenhang mit einem möglichen Amtshaftungsanspruch an.

Aus den gleichen Gründen war auch der vom Kläger hilfsweise gestellte Antrag auf Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von 138.923,44 Euro abzulehnen.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor, da die Voraussetzungen für die Entstehung von Vertrauensschutzgesichtspunkten höchst richterlich geklärt sind und vorliegend nur Streit darüber besteht, ob diese Voraussetzungen im Einzelfall gegeben sind, es also an grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache mangelt (§ 160 Abs. 2 SGG).