Landessozialgericht NRW, L 16 KR 168/02

Tatbestand:

Die von ihrem Lebensgefährten vertretene Klägerin beansprucht die Erstattung von Kosten, die dadurch entstanden sind, daß dieser für die Klägerin eine Packung des Arzneimittels "Nivalin" und vier Packungen des Arzneimittels "Reminyl" beschafft hat. Die streitigen Medikamente basierten zunächst auf dem aus Schneeglöckchen gewonnenen Wirkstoff "Galanthamin", dessen synthetische Herstellung alsdann der Firma "Sanochemia Pharmazeutika AG" (Wien) gelang. "Reminyl", vertrieben von der Fa. Janssen-Cilag, ist in der "Roten Liste" (Arzneimittelverzeichnis für Deutschland) 2001 aufgeführt - mit dem Anwendungsbereich "Symptomatische Behandlung leichter bis mittelgradiger Demenz vom Alzheimer Typ". Für eben diesen Anwendungsbereich ist dort das Antidementivum der Firma Novartis Pharma "Exelon" mit dem Wirkstoff "Rivestigmin" aufgeführt.

Die Klägerin ist am 00.00.1933 geboren. Sie leidet an Morbus Alzheimer und war/ist aufgrund des Bezugs einer vorzeitigen Altersrente bei der Beklagten Mitglied der Krankenversicherung der Rentner (KVdR). Jedenfalls bis November 2000 ist sie durch den Nervenarzt Dr. E zu Lasten der Beklagten mit Medikament "Exelon" versorgt worden. Beginnend mit Schreiben vom 8.3.2001 beantragte der jetzige Bevollmächtigte der Klägerin am 12.3.2001 für die Klägerin die Erstattung entstandener Kosten. Er nahm Bezug auf einen Widerspruchsbescheid vom 15.2.2001, mit dem die Gewährung von Pflegegeld für seine Lebensgefährtin abgelehnt worden sei, und trug vor: er habe einer Mitarbeiterin der Kasse bereits im vorigen Jahr und der Kasse am 20.1.2001 von dem neuen Alzheimermittel der Firma Sanochemia mit dem Wirkstoff "Galanthamin" erzählt; die positive Erprobung habe laut "Handelsblatt" vom 11.12.2000 bereits an 653 Alzheimer-Patienten im In- und Ausland stattgefunden und ergeben, daß der Gedächtnisverlust für mindestens ein Jahr gestoppt worden sei; da das Medikament mit dem Namen "Reminyl" nach einem Bericht der "Telebörse" Heft 52/2000 bereits eine Zulassung für Europa habe und durch die amerikanische Vertriebsfirma Johnson & Johnson und die niederländische Firma Janssen & Cilag vertrieben werde, sei "Reminyl" in Deutschland nicht zu erhalten gewesen; hier habe es nur das Medikament "Nivalin" mit dem Wirkstoff "Galanthamin" gegeben; als er am 6.3.2001 eine Packung "Nivalin" in der Apotheke habe holen wollen, sei ihm mitgeteilt worden, daß das Medikament ab dem 1.3.2001 vom Markt genommen sei; er müsse es also jetzt über s Internet oder in Holland oder in Amerika versuchen, das Medikament "Reminyl" zu erhalten, da er festgestellt habe, daß sich der Gedächtnisverlust der Klägerin seit der Verabreichung nicht verschlechtert habe; da "Reminyl" nur den Bruchteil eines Heimplatzes koste, bitte er, die aufgewandten Kosten von 288,97 DM für das Mittel "Nivalin 5 mg" und auch die künftigen Kosten für das Mittel auf sein Konto zu erstatten - anbei ein Artikel aus dem "Handelsblatt" vom 5.3.2001 "Sanochemia sucht Vertriebspartner". Mit Schreiben vom 14.3.2001 ergänzte der Bevollmächtigte der Klägerin, er habe nun die billigste Bezugsquelle für "Reminyl" mit 12 mg "Galanthamin" in Belgien gefunden; was Dr. E verordnet habe, "Exelon", koste mehr und könne nur die Folgen lindern, nicht aber die Krankheit stoppen bzw. blockieren; die Behandlung mit "Reminyl" koste jährlich 1615 DM, die mit "Exelon" 3173 DM.

Mit Datum des 26.3.2001 teilte die Beklagte der Klägerin mit, "Nivalin" sei zum 1.3.2001 vom Markt genommen; ab März 2001 sei das Arzneimittel "Reminyl" zugelassen und verordnungsfähig; bei Zuzahlungen sei zu beachten ... Mit Schreiben vom 31.3.2001 erklärte der Bevollmächtigte der Klägerin, aus dem Schreiben der Kasse vom 26.3.2001 habe er erfahren, daß die AOK seit dem 1.3.2001 die Kosten für das verordnete Medikament "Reminyl" zahle; Herr F von der AOK habe ihm aber am 29.3.2001 erklärt, daß weder die Kosten für das privat verordnete "Nivalin" erstattet werden könnten noch die Kosten für die zwei Packungen des von ihm selbst ohne Rezept beschafften "Reminyl 12 mg" von je 284,70 = 569,40 DM, die er der Kasse bei seinem Besuch vorgelegt habe; den Ausführungen des Herrn F könne er sich nicht anschließen und er bitte, die 288,97 + 569,40 = 858,37 DM zu erstatten und zwar aus folgenden Gründen: am 19.3.2001 habe er von Dr. E eine Rezept für "Reminyl 12 mg" für seine Lebensgefährtin haben wollen; obwohl er seit Monaten wissenschaftliche Berichte vorgelegt habe, habe dieser gemeint, er könne ihm aufgrund von Zeitungsberichten kein "Reminyl" verschreiben; es sei ihm unverständlich, wie ein Arzt, der Alzheimer-Patienten behandle, nicht wisse, welche Medikamente auf dem Markt seien und hälfen; am 20.3.2001 habe ihm ein Arzt zwei Packungen "Reminyl" besorgt; am 26.3.2001 habe er von der Apotheke den Nachweis der Verordnungsfähigkeit des Medikaments bekommen; diesen Nachweis habe er Dr. E vorgelegt und um ein Rezept gebeten; als er bis zum 28.3.2001 nichts von einer Verordnung gehört habe, sei er hingefahren und habe von der Sprechstundenhilfe erfahren, daß Dr. E ihm "Reminyl" für seine Lebensgefährtin nicht verschreiben würde; daraufhin habe er versucht, Herrn C von der AOK persönlich zu erreichen, weil er nicht gewußt habe, was er machen solle; leider sei Herr C in einer Besprechung gewesen; deshalb habe er sich die Medikamente ohne Verordnung selbst beschaffen müssen.

Die Beklagte befand mit Bescheid vom 8.5.2001, ob ein Arzneimittel zu Lasten der Krankenkasse verordnet werde, entscheide allein der Vertragsarzt; Dr. E habe das von der Klägerin beanspruchte Medikament auf einem Privatrezept verordnet und damit zum Ausdruck gebracht, daß er eine Verordnung zu Lasten der Kasse nicht ausstellen möchte, weil er in der Verordnung von "Galanthamin" keinen Vorteil bei der Behandlung von Morbus Alzheimer sehe; eine Kostenerstattung (KE) sei daher nicht möglich. Der Bevollmächtigte der Klägerin legte am 16.5.2001 Widerspruch ein und machte geltend, mittlerweile habe er den Arzt gewechselt, der auch das Medikament "Reminyl" kenne und seiner Frau verordne. Die Widerspruchsstelle der Beklagten wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 17.7.2001 zurück, nachdem Dr. H vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) erklärt hatte, laut "arzneimittel-telegramm" sei die Wirksamkeit von "Reminyl" nicht eindeutig geklärt; erkennbare Vorteile gegenüber anderen Präparaten seien nicht validiert.

Der Bevollmächtigte der Klägerin hat am 6.8.2001 Klage erhoben. Er hat eine von seiner Lebensgefährtin mit Datum des 21.8.2001 unterzeichnete Vollmacht sowie Artikel aus dem "Handelsblatt" vom 11.12.2000 und aus "Die Telebörse" 52, 2000 vorgelegt. Der Bevollmächtigte der Klägerin hat sein Vorbringen wiederholt und ergänzt, ihm seien folgende Kosten entstanden ... eine Packung "Nivalin" zu 288,97 DM und vier Packungen "Reminyl" à 284,70 = 1138,80, zusammen 1427,72 DM; seiner Lebensgefährtin sei vom Versorgungsamt seit dem 23.7.2001 eine "Behinderung von 100 vH" zuerkannt; er glaube, daß das streitige Medikament das beste gegen Alzheimer sei; als er im März 2001 von Dr. E kein Rezept bekommen habe, habe er zwei Packungen "Reminyl" auf eigene Kosten besorgt; die dritte Packung "Reminyl" habe er auf Privatrezept vor der Kur in Olsberg in der Apotheke L beschafft zu 284,70 DM; die vierte Packung "Reminyl" habe er auf Privatrezept von Frau Dr. X aus Belgien schicken lassen, da das Medikament in vielen Apotheken nicht vorrätig gewesen sei; bereits im Dezember 2000 habe er mit Herrn Abteilungdirektor F über diese Medikamente gesprochen; weiterhin habe er am 20.1.2001 bei Regionaldirektor C vorgefragt; ihm sei nur gesagt worden, daß die AOK nur vom Arzt verordnete Medikamente erstatten könne; erst nach diesem Gespräch habe er sich am 23.1.2001 das Rezept für "Nivalin" von Dr. E geben lassen und der Klägerin ab 25.1.2001 das Mittel verabreicht.

Die Klägerin hat vor dem SG beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 8.5.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.7.2001 zu verurteilen, der Klägerin Arzneimittelkosten für die Arzneimittel "Nivalin" und "Reminyl" in Höhe von 1427,77 DM zu erstatten.

Die Beklagte hat vor dem SG beantragt,

die Klage abzuweisen.

Das SG Aachen hat vom behandelnden Hausarzt der Klägerin, Dr. B, Krankenunterlagen und einen Arztbrief von Dr. E vom 27.1.2000 beigezogen. Mit Urteil vom 1. Juli 2002 hat das SG die Klage abgewiesen, weil ein Erstattungsanspruch der Klägerin am Nachweis entstandener Kosten und im übrigen am Fehlen des ursächlichen Zusammenhangs zwischen einer rechtswidrigen Ablehnung der Leistung und der Selbstbeschaffung scheitere.

Der Bevollmächtigte der Klägerin hat gegen das Urteil am 29.7.2002 Berufung eingelegt. Er ist weiterhin der Auffassung, die Kasse habe die Kosten zu erstatten, weil "Galanthamin" der einzige Wirkstoff sei, der bei Alzheimer eine Wirkung erziele. Zur mündlichen Verhandlung am 13.1.2005 ist für die Klägerin niemand erschienen. Die Benachrichtigung vom Termin ist ihrem Bevollmächtigten ausweislich der vorliegenden Zustellungsurkunde am 18.12.2004 in seiner und eines Empfangsberechtigten Abwesenheit durch Einwurf in seinen Briefkasten zugestellt worden. Mit der Nachricht ist daraufhingewiesen worden, daß auch in Abwesenheit der Klägerin und eines Bevollmächtigten der Klägerin verhandelt und entschieden werden könne.

Die Beklagte und Berufungsbeklagte beantragt,

die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 01.07.2002 zurückzuweisen.

Wegen des Sachverhalts im übrigen wird auf den Inhalt der vorbereitenden Schriftsätze in beiden Rechtszügen verwiesen. Außer den Streitakten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen: ein Band Verwaltungsakten der Beklagten und die der Gerichtsakte in einem Umschlag angefügten Unterlagen, die der Bevollmächtigte der Klägerin zum Nachweis der behaupteten Kosten beigebracht hat.

Entscheidungsgründe:

Obgleich für die Klägerin zur mündlichen Verhandlung niemand erschienen ist, konnte der Senat verhandeln und entscheiden, denn die Klägerin ist - mit Hinweis auf diese Möglichkeit - ordnungsgemäß zur mündlichen Verhandlung am 13.1.2005 geladen worden (§ 153 Abs 1 iVm § 110 Abs 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG), § 126 SGG; BSG in SozR Nr 5 zu § 110 SGG). Es bestand kein Anlaß, die mündliche Verhandlung zu vertagen. Die Klägerin hat um Terminsverlegung nicht ersucht und sie hatte hinreichend Gelegenheit, sich schriftsätzlich rechtliches Gehör zu verschaffen.

Die Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Sie hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung (KE) gegen die Beklagte aus Anlaß der Beschaffung der Medikamente "Nivalin" und "Reminyl", denn - jedenfalls soweit Kosten nachweisbar sind - hat es sich dabei um eine Selbstbehandlung, vielleicht auch nur um Behandlung der Klägerin durch ihren Lebensgefährten gehandelt. Dafür steht die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) nicht ein.

Als Grundlage des geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs kam hier nur die zweite Möglichkeit des § 13 Abs 3 des Sozialgesetzbuches (SGB) V in Betracht (jetzt S. 1), nach der die Kosten notwendiger, selbstbeschaffter Leistungen zu erstatten sind, die durch eine unrechtmäßige Leistungsverweigerung entstanden sind. Es muß sich dabei stets um Kosten von Leistungen handeln, auf deren Gewährung der Versicherte einen Rechtsanspruch hatte. Einen solchen Rechtsanspruch auf die Versorgung mit den vom ihrem Lebensgefährten beschafften Arzneimitteln hatte die Klägerin indes - jedenfalls soweit Kosten nachweisbar sind - nicht. Es kam daher nicht mehr darauf an, ob ihr der geltend gemachte Anspruch auf KE auch aus weiteren Gründen nicht zustand.

Weder aus dem Grundgesetz (GG) noch aus anderen Rechtsvorschriften kann ein/e Versicherte/r ein Recht gegen die Krankenkasse auf die Versorgung mit bestimmten Gesundheitsleistungen herleiten. Die Versorgung der Versicherten findet vielmehr in der Form statt, daß die Kasse den Versicherten die für sie im Grundsatz kostenfreie Inanspruchnahme in erster Linie ärztlicher Leistungserbringer und Einrichtungen ermöglicht (vgl. zu alledem §§ 2, 15 und 27 ff des SGB V, Art 2 GG; Bundesverfassungsgericht (BVerfG), Entsch. v. 5.3.97 1 BvR 1971/95 = NJW 98, 3085; Bundessozialgericht (BSG) in BSGE 73, 271; 81, 54; 81, 245; 82, 158; 89, 86). Innerhalb dieses Rahmenrechts erfolgt die Versorgung mit Arzneimitteln (§ 31 SGB V) außerhalb stationärer Behandlung regelmäßig dadurch, daß ein Vertragsarzt eine entsprechende vertragsärztliche Verordnung ausstellt (§ 92 Abs 1 S. 2 Nr 6 SGB V - vgl. BSGE 79, 257; 80, 181;) und damit dokumentiert, daß er eben dieses Mittel im Rahmen seiner planmäßigen und gezielten Behandlung einzusetzen gewillt ist (vgl. SozR 2200 § 182 Nr 14, § 187 Nr 1; 3100 § 11 Nr 13). Es gilt hier jedenfalls der Arztvorbehalt (§ 15 SGB V). Diesen Grundsätzen hat die streitige Beschaffung der Arzneimittel durch den Lebensgefährten der Klägerin - jedenfalls soweit Kosten nachweisbar sind - nicht entsprochen und es bestand auch keine Möglichkeit, hier von diesen Grundsätzen abzuweichen.

Was die erste Packung anbetrifft, so hat der Lebensgefährte der Klägerin am 25.1.2001 in der "S-Apotheke und Sanitätshaus L" in T gegen 288,97 DM "Nivalin" auf eine privatärztliche Verordnung des Vertrags- und Nervenarztes Dr. E vom 23.1.2001 erworben. Mit Ausstellung einer privatärztlichen statt einer vertragsärztlichen Verordnung hat Dr. E dokumentiert, was er später auch ausdrücklich bestätigt hat, und was auch der Bevollmächtigte der Klägerin gar nicht in Abrede stellt, daß nämlich Dr. E das Mittel keineswegs im Rahmen der von ihm verantworteten Therapie hat einsetzen wollen, daß er das Rezept vielmehr lediglich auf Drängen des Lebensgefährten des Klägers ausgestellt hat. So hat der Bevollmächtigte der Klägerin mit Schriftsatz vom 4.10.2001 mitgeteilt, ... habe er Dr. E im Januar 2001 zu einem Privatrezept für "Nivalin" überreden können; als er im März 2001 von Dr. E kein Rezept bekommen habe, habe er zwei Packungen "Reminyl" auf eigene Kosten besorgt. Damit in Einklang hat Herr Dr. E der Beklagten auf deren Anfrage mit Schreiben vom 12.4.2001 geantwortet: er übermittle einen Artikel aus dem letzten "arznei-telegramm" 2001; Jg 32 Nr 2, S. 30; er sehe in der Verordnung des "Galanthamins" keinen Vorteil bei der Behandlung des Morbus Alzheimer; zudem sei er bei neuen Präparaten immer vorsichtig, da es sich leider schon zu oft erwiesen habe, daß sich gravierende Nebenwirkungen erst im Verlauf der Medikamentengabe gezeigt hätten; über das Medikament "Reminyl" gebe es nicht sehr viele Veröffentlichungen, es sei denn von der Firma selbst. Im "Facit" aus dem beigefügten Artikel hieß es: für "Galanthamin" ("Reminyl") seien weder Wirk- noch Verträglichkeitsvorteile gegenüber den anderen Azetylcholinesterase-Hemmern mit fragwürdigem Nutzen wie Donepezil (ARICEPT) oder Rivastigmin (EXELON) belegt.

Der Beschaffung der zweiten und der dritten Packung ist nicht einmal eine ärztliche Untersuchung und/oder Behandlung der Klägerin vorausgegangen. Diese, zwei Packungen "Reminyl", hat sich der Bevollmächtigte der Klägerin vielmehr nach eigener Darstellung am 20.3.2001 über einen nicht näher bezeichneten Arzt "besorgt", so daß er als Beleg nur zwei Packungshüllen hat vorlegen können. Insoweit kann also nicht annähernd angenommen werden, ein Arzt habe eine zielgerichtete Therapie der Klägerin verfolgt.

Die fünfte Packung, "Reminyl Tabl 12 mg", soll - ausweislich des Poststempels eines vom Bevollmächtigten der Klägerin vorgelegten Briefumschlags mit belgischem Absender und der Klägerin als Adressatin - an die Klägerin geschickt worden sein - und zwar auf die in der Ablichtung vorliegende privatärztliche Verordnung der Vertrags- und Nervenärztin Dr. X aus T vom 16.8.2001 über "Reminyl 12 mg Filmtbl - 56"; als Beleg konnte i.ü. auch hier nur die Packungshülle vorgelegt werden. Was die vierte Packung anbetrifft, so hat der Bevollmächtigte der Klägerin diese nach seiner Darstellung auf ein Privatrezept und nach dem Stempel einer von ihm vorgelegten, ansonsten wenig leserlichen Quittung am 5.6.2001 in der "S Apotheke" in T erworben - möglicherweise auf die dem SG in der Ablichtung vorgelegte Verordnung der Vertrags- und Nervenärztin Dr. X aus T vom 11.5.2001 über "Reminyl 12 mg Filmtbl - 56". Bei dieser handelt es sich der äußeren Form nach um eine auf dem dafür vorgesehenen Vordruck ausgestellte vertragsärztliche, auf die Beklagte bezogene Verordnung, so daß der Klägerin so besehen bei Vorlage der Verordnung in der Apotheke nicht die behaupteten, sondern allenfalls Zuzahlungskosten hätten entstehen können. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, daß auf der Quittung ein Betrag von 0 DM ausgewiesen ist, was dafür spricht, daß der Bevollmächtigte der Klägerin diese Packung in der Tat als vertragsärztlich verordnetes Arzneimittel kosten- und sogar zuzahlungsfrei erhalten hat. Bei diesem Sachverhalt ist es nicht nachweisbar, daß der Klägerin insoweit die behaupteten Kosten überhaupt entstanden sind, und dies geht nach den Grundsätzen der objektiven Beweislast zu ihren Lasten, da sie ein Recht aus der Entstehung der Kosten herzuleiten sucht.

Es bedurfte deshalb keiner Erörterungen mehr, inwieweit für die Verordnung vom 11.5.2001 das gilt, was Frau Dr. X dem erkennenden Gericht auf Anfrage vom 27.12.2004 mit Schreiben vom 3.1.2005 erklärt hat: sie habe die Verordnung vom 16.8.2001 auf Wunsch des Bevollmächtigten der Klägerin privat rezeptiert und diesem bereits mit dem anliegenden Schreiben vom 11.7.2001 mitgeteilt: ... schon die zwei Packungen"Reminyl", die sie verabreicht habe, seien ein Entgegenkommen bzw. ein medizinischer Versuch gewesen; dies habe - wie leider erwartet - nicht den gewünschten Erfolg gebracht; bei einer schweren Form der Alzheimer Erkrankung, wie sie bedauerlicherweise bei seiner Lebensgefährtin vorliege, komme es zu einem zunehmenden Verlust von Nervenzellen; das Medikament, ein Acetylcholinesterasehemmer, verhindere den Abbau von Acetylcholin und erhöhe so die Konzentration von Acetylcholin im Bereich der postsynaptischen Rezeptoren; wenn diese zu Grunde gegangen seien, sei kein Effekt mehr möglich; auch bei der Firma Janssen, die ja auf Wirtschaftlichkeit ausgerichtet sei, könne er sich diese Informationen holen. Es hat sich also jedenfalls auch bei der letzten von Frau Dr. X ausgestellten Verordnung, wie schon bei der Verordnung des Dr. E, um eine nur auf Drängen des Bevollmächtigten der Klägerin ausgestellte Gefälligkeitsverordnung gehandelt, mit der ein Kostenerstattungsanspruch, wie bereits dargelegt, nicht begründet werden kann.

War der vom Bevollmächtigten der Klägerin erhobene Kostenerstattungsanspruch danach insgesamt unbegründet, so bestand darüber hinaus kein Anlaß, Rechtsfolgen zu erörtern, die hätten anzunehmen sein können, hätte der Erkrankung der Klägerin allein mit den hier streitigen Mitteln begegnet werden können, und wäre es der Klägerin nicht möglich gewesen, eine solche Versorgung auf dem in der GKV vorgesehenen Beschaffungsweg zu erlangen. Die Annahme des Bevollmächtigten der Klägerin nämlich, allein mit diesen Mitteln habe der Klägerin geholfen werden können, stützt sich ausschließlich auf Hinweise in Wirtschafts- und/oder Börsenzeitungen, die insbesondere der Bewertung der Kurschancen der Aktien der Sanochemia AG enthalten. Solcher Art Hinweisen konnte keinerlei rechtserhebliche Bedeutung beigemessen werden gegenüber der Einschätzung der Dinge, zu der die sachkundigen behandelnden Ärzte in Kenntnis des individuellen Gesundheitszustandes der Klägerin gelangt waren.

Die Entscheidung über die Kosten folgt aus § 193 Abs 1 und 4 SGG.

Es bestand kein Anlaß, die Revision zuzulassen, denn weder hat die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) noch weicht das Urteil von einer Entscheidung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG ab und beruht auf dieser Abweichung (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG).