Landessozialgericht NRW, L 10 KA 33/03

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Erteilung einer Ermächtigung für die Einrichtung einer Institutsambulanz in F, H-straße 0.

Die Klägerin betreibt das Fachkrankenhaus für Neurologie und Psychiatrie N in H, Kreis I. Das Krankenhaus ist mit Bescheid der Bezirksregierung Köln vom 05.11.1999 mit dem Standort H in den Krankenhausplan des Landes NRW aufgenommen worden, wobei 15 gerontopsychiatrische Tagesklinikplätze der insgesamt 30 Tagesklinikplätze in F, H-straße 0, ausgewiesen sind. Ebenfalls in der H-straße 0 befinden sich das Hospiz und der ambulante Pflegedienst der I-Stiftung. Die Tagesklinik liegt laut Auskunft ihres Leitenden Arztes N gegenüber dem Beklagten 29 km vom Krankenhaus N in H entfernt.

Im Dezember 2000 beantragte die Klägerin für die Behandlung psychisch Kranker die Errichtung einer Institutsambulanz für das Krankenhaus N am Standort der Tagesklinik F. Nach Anhörung der Beigeladenen zu 5) lehnte der Zulassungsausschuss für Ärzte Aachen (Zulassungsausschuss) mit Beschluss vom 25.04.2001 den Antrag ab, weil das Krankenhaus N im Krankenhaus-Bedarfsplan als Psychiatrisches Sonderkrankenhaus für den Standort H zugelassen sei. Eine Zulassung des Krankenhauses N für die Tagesklinik F liege nach dem Krankenhaus-Bedarfsplan nicht vor. Im Übrigen werde die Versorgung der psychiatrisch erkranken Patienten im Kreis I durch niedergelassene Ärzte sichergestellt.

Mit ihrem Widerspruch machte die Klägerin unter Übersendung eines Auszugs aus dem Psychiatrieplan, Fortschreibung Mai 2000, sowie der Schreiben des Gesundheitsamtes des Kreises I vom 05.10.2001 und des Amtsgerichts I vom 19.09.2001 geltend, im Krankenhaus-Bedarfsplan vom 05.11.1999 sei der Standort F unter Tagesklinikplätze "15 Plätze Gerontopsychiatrie in F, H-straße 0" ausdrücklich ausgewiesen. Das Krankenhaus N habe seit 1988 die Regionalversorgung für den gesamten Kreis I. Zur Vervollständigung der psychiatrischen Versorgung gehöre gemäß Psychiatrieplan eine Institutsambulanz. Gemäß § 118 Abs. 1 Sozial gesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) - Gesetzliche Krankenversicherung - seien Psychiatrische Krankenhäuser zu ermächtigen. Bedarf- oder Standortprüfungen sehe das Gesetz nicht vor. Im Übrigen beziehe sie sich auf die zwischen den Krankenkassen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gemäß § 118 SGB V geschlossene Vereinbarung, wonach die Institutsambulanzen sich im Wesentlichen an Patienten mit schweren und chronischen Krankheitsverläufen richteten. Die Beigeladene zu 1) führte hierzu aus, dass es sich bei dem Krankenhaus N um ein Haus mit 2 Betriebsstellen handele, die beide im Krankenhausplan ausgewiesen und zugelassen seien. Die Beigeladene zu 2) schloss sich dieser Auffassung an. Die Beigeladene zu 5) wies für den Fall, dass der Widerspruch nicht zurückgewiesen werde, darauf hin, dass die neuere Rechtssprechung zur Ermächtigung Sozialpädiatrischer Zentren gem. § 119 SGB V auch auf Ermächtigungen gem. § 118 Abs. 1 SGB V Anwendung finden müsse.

Mit Beschluss vom 28.11.2001 wies der Beklagte den Widerspruch zurück; die Ermächtigung setze eine Behandlung in der Ambulanz einer Klinik und damit eine organisatorische und räumliche Anbindung der Behandlungseinrichtung an die Klinik voraus. Schon aufgrund der räumlichen Entfernung von ca. 29 km zwischen der Tagesklinik in F und dem Krankenhaus N in H könne die Tagesklinik nicht als Bestandteil des Krankenhauses N angesehen werden.

Hiergegen hat die Klägerin am 08.01.2002 Klage erhoben, mit der sie ihren Anspruch auf Einrichtung einer Institutsambulanz in F weiter verfolgt. Sie hat erneut darauf hingewiesen, dass das Krankenhaus N sowohl mit dem Standort H als auch mit dem Standort F im Krankenhausplan des Landes NRW aufgenommen sei. Sie habe gem. § 118 Abs. 1 SGB V Anspruch auf Ermächtigung des Psychiatrischen Krankenhauses N zur ambulanten, psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten. Dem Beklagten sei es verwehrt, ihr vorzuschreiben, an welchem Standort des Krankenhauses dieses die Institutsambulanz betreiben werde. Da sie die Institutsambulanz in den Räumlichkeiten der eigenen Klinik, egal welcher Standort, zu betreiben beabsichtige, bedürfe es einer Prüfung, ob eine organisatorische und räumliche Anbindung zwischen Institutsambulanz und Klinik gegeben sei, nicht.

Zwischenzeitlich ermächtigte der Zulassungsausschuss mit Beschluss vom 22.05.2002 das Krankenhaus "N", C-str. 0, H, auf den Antrag der Klägerin gemäß § 118 Abs. 1 SGB V als psychiatrische Institutsambulanz zur psychiatrisch-psychotherapeutischen Diagnostik und Therapie.

Die Klägerin hat zunächst die Auffassung vertreten, dass sich diese Ermächtigung auch auf ihre Betriebsstätte in F beziehe; andernfalls habe sie Anspruch auf eine solche Ermächtigung. In der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht (SG) Aachen hat die Klägerin erklärt, für den Fall, dass nach dem rechtskräftigen Ergebnis des Rechtsstreits ein Anspruch auf Ermächtigung auch für den Betriebsteil F bestehe oder die bereits erteilte Ermächtigung vom 22.05.2002 den Betrieb einer Institutsambulanz auch am Betriebsteil F ermögliche, erkläre sie verbindlich, dass im Rahmen der Ermächtigung nur die im Antrag vom 11.12.2000 beschriebenen Patientengruppen behandelt werden sollen und sie sich verpflichte sicherzustellen, dass die für die ambulante, psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung erforderlichen Ärzte und nichtärztlichen Fachkräfte sowie die notwendigen Einrichtungen bei Bedarf zur Verfügung stünden.

Die Klägerin hat beantragt,

1. den Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte Aachen vom 25.04.2001 in der Fassung des Beschlusses des Berufungsausschusses für Ärzte für den Bezirk der KV Nordrhein vom 28.11.2001 aufzuheben,

2. festzustellen, dass sich die ihr unter dem 22.05.2002 erteilte Ermächtigung auch auf den Betriebsteil F beziehe, hilfsweise, die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin die Ermächtigung auch für die Errichtung einer Institutsambulanz in F, H-straße 0, zu erteilen.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beigeladene zu 5) hat sich dem Antrag des Beklagten angeschlossen.

Das SG Aachen hat mit Urteil vom 15.05.2003 die angefochtenen Beschlüsse aufgehoben und festgestellt, dass sich die der Klägerin mit Beschluss des Zulassungsausschuss vom 22.05.2002 erteilte Ermächtigung auch auf den Betriebsteil F beziehe. Die vom Bundessozialgericht (BSG) geforderte organisatorische und räumliche Anbindung der Ambulanz an die Klinik sei sichergestellt. Gemäß dem Krankenhausplan des Landes NRW betreibe die Klägerin nämlich ein Krankenhaus mit zwei Betriebsteilen an verschiedenen Orten. Zwar liege das Schwergewicht in H; es liege aber ein weiterer Betriebsteil in F, der nach Auskunft der Klägerin im Termin zur mündlichen Verhandlung mit fachärztlichem und nichtärztlichem Fachpersonal ausgestattet sei. Die Klägerin bediene sich somit der vorhandenen und zugelassenen Strukturen des bestehenden Krankenhauses.

Gegen das am 18.06.2003 zugestellte Urteil hat die Beigeladene zu 5) am 08.07.2003 Berufung eingelegt und vorgetragen, die unter dem 22.05.2002 erteilte Ermächtigung sei nicht auf den Standort in F auszudehnen. Eine Ermächtigung für den Standort H könne sich schon wegen der räumlichen Entfernung nicht gleichzeitig auf den Standort der Tagesklinik in F erstrecken. Der Zulassungsausschuss habe dem Psychiatrischen Krankenhaus N lediglich die Ermächtigung für die Errichtung einer Institutsambulanz erteilt. Darüber hinaus lägen die Voraussetzungen für die Errichtung einer Institutsambulanz in der Tagesklinik in F gem. § 118 Abs. 1 SGB V nicht vor. Soweit sich das SG auf die Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 21.06.1995 - 6 RKa 49/94) beziehe, verkenne es, dass die dort aufgestellten Voraussetzungen vorliegend nicht erfüllt seien. Denn nach dem Krankenhausplan des Landes NRW befinde sich die Haupteinrichtung mit 522 Gesamtbetten in H. Die Tagesklinik in F verfüge lediglich über 15 Plätze für den Bereich der Gerontopsychiatrie, d.h. in der Tagesklinik F werde lediglich der Bereich Gerontopsychiatrie angeboten, so dass diese Außenstelle vom Patientenkreis her nicht vom Versorgungsauftrag der Haupteinrichtung in H umfasst sei.

Die Beigeladene zu 5) beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 15.05.2003 abzuändern und die Klage abzuweisen.

Nach dem Hinweis des Senates, der Beschluss des Zulassungsausschusses vom 22.05.2002 beziehe sich ausweislich des Tenors, der mit dem Antrag der Klägerin korrespondiere, und des Verwaltungsverfahrens im übrigen allein auf den Standort H, hat die Klägerin ihren Feststellungsantrag als erledigt angesehen. Ferner hat sie das in der Sitzung vom 19.10.1998 festgehaltene schriftliche Ergebnis der vom Landesausschuss für Krankenhausplanung beauftragten "Arbeitsgruppe zur Modifizierung der Planungsgrundsätze Psychiatrie" überreicht.

Die Klägerin beantragt,

unter Abänderung des Urteils vom 15.05.2003 und unter Zurückweisung der Berufung im Übrigen zu erkennen:

Der Beschluss des Berufungsausschusses für Ärzte für den Bezirk der KV Nordrhein vom 28.11.2001 wird aufgehoben und der Beklagte verurteilt, der Klägerin die Ermächtigung auch für die Einrichtung einer Institutsambulanz in F, H-str. 0, zu erteilen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie die Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese sind Gegenstand mündlicher Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die statthafte und im Übrigen zulässige Berufung der Beigeladenen zu 5) ist begründet. Der angefochtene Bescheid des Beklagten vom 28.11.2001 ist entgegen der Auffassung des Sozialgerichts rechtmäßig.

a) Verfahrensgegenstand des Berufungsverfahrens waren zunächst die Beschlüsse des Zulassungsausschusses vom 22.05.2002 und 25.04.2001 sowie der Beschluss des Berufungsausschusses vom 28.11.2001. Soweit der Beschluss des Zulassungsausschusses vom 24.05.2001 durch die schriftsätzlich angekündigten und insoweit in der mündliche Verhandlung vor dem SG wiederholten Anträge in das erstinstanzliche Verfahren einbezogen worden ist, war dies nicht zulässig. Denn Verfahrensgegenstand in vertragsärztlichen Zulassungs- und Ermächtigungsstreitigkeiten ist regelmäßig allein die Entscheidung des Berufungsausschusses und nicht (auch) die des Zulassungsausschusses (BSG vom 28.08.1996 - 6 RKa 37/95 -). Dieser Rechtslage hat die Klägerin ihre Anträge in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat angepasst. Soweit es den Beschluss des Zulassungsausschusses vom 22.05.2002 angeht, gilt diese Rechtslage allerdings nicht. Denn durch diesen Beschluss ist das Krankenhaus N in H als psychiatrische Institutsambulanz bestandskräftig zur psychiatrisch-psychotherapeutischen Diagnostik und Therapie ermächtigt worden. Der Klägerin ging es insoweit um die Feststellung, dass sich diese Ermächtigung auch auf den Betriebsteil F bezieht (Antrag zu 2 vor dem SG).

b) Streitgegenstand ist allein noch der Beschluss des Beklagten vom 28.11.2001. Den Antrag zu 2) hat die Klägerin auf rechtlichen Hinweis des Senats nicht aufrechterhalten. Dem liegt zu Grunde, dass sich die dem Krankenhaus N durch Beschluss des Zulassungsausschusses vom 22.05.2002 erteilte Ermächtigung allein auf den Standort H bezieht und nicht auch den Standort F erfasst. Das folgt aus dem Wortlaut des Beschlusses des Zulassungsausschusses vom 22.05.2002 und dem des Antrages der Klägerin vom 19.02.2002. Der Antrag war gerichtet auf Ermächtigung zur "Einrichtung einer Institutsambulanz am Standort der Klinik in H". Korrespondierend damit hat der Zulassungsausschuss das "Krankenhaus N, H, C-straße 0 ... gemäß § 118 Abs. 1 SGB V als psychiatrisch-psychotherapeutische Institutsambulanz zur psychiatrisch-psychotherapeutischen Diagnostik und Therapie ermächtigt". Dass die Klägerin, die übrigen Beteiligten und der Zulassungsausschuss den Antrag und den Beschluss in diesem Sinne gemeint und verstanden haben, folgt auch aus deren weiteren Schriftwechsel zu diesem Vorgang im Verwaltungsverfahren sowie aus dem - früheren - Antrag der Klägerin vom 11.12.2000. Denn dieser war ausdrücklich darauf gerichtet, "das Krankenhaus N zu ermächtigten, eine Institutsambulanz am Standort der Tagesklinik in F einzurichten".

2. Der nunmehr nur noch streitbefangene Beschluss des Beklagten vom 28.11.2002 ist rechtmäßig.

a) Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erteilung einer Ermächtigung für ihre Tagesklinik in F. Nach § 118 Abs. 1 SGB V muss ein Psychiatrisches Krankenhaus auf Antrag zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung Behandlung ohne jegliche Bedarfsprüfung zugelassen werden. Der Bedarf für eine Ermächtigung solcher Einrichtungen wird vom Gesetzgeber angesichts der Psychiatrie-Enquete 1975 (BT-Drucks. 7/4200) als gegeben angenommen. Das Leistungsangebot der niedergelassenen Ärzte ist dabei unerheblich. Auf die Erteilung der Ermächtigung besteht ein uneingeschränkter Rechtsanspruch.

Der Begriff "Krankenhaus" ist in § 107 Abs. 1 SGB V legal definiert. Er beruht auf der allgemeinen Krankenhausdefinition des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (KHG) und der zuvor ergangenen Rechtsprechung des BSG (z. B. BSGE 28, 199). Um ein Psychiatrisches Krankenhaus handelt es dabei dann, wenn die Einrichtung angesichts ihres Gesamtscharakters her einer psychiatrischen Klinik vergleichbar ist und entsprechend ihrem durch den Krankenhausbedarfsplan des Landes bestimmten Versorgungsauftrag psychiatrische Geisteskrankheiten und psychische Krankheiten mit psychiatrischen oder psychotherapeutischen Mitteln behandelt. Bei dem psychiatrischen Krankenhaus muss es sich um ein zugelassenes Krankenhaus i.S.v. § 108 SGB V handeln, das unter fachärztlicher Leitung über die personelle und apparative Ausstattung verfügt, um seelische Krankheiten nach Ursache und Verlauf zu erkennen und soweit möglich mit dem Ziel der Heilung oder Besserung zu behandeln (z. B. Neurosen und Persönlichkeitsstörungen, Schizophrenien, Psychosen; geistige Behinderungen, Suchterkrankungen cerebrale Anfallsleiden u.s.w.).

Das Krankenhaus N in H erfüllt diese Voraussetzungen ausweislich des Beschlusses des Zulassungsausschusses vom 22.05.2002 insofern, als es gem. § 118 Abs. 1 SGB V als psychiatrische Institutsambulanz zur psychiatrisch-psychotherapeutischen Diagnostik und Therapie ermächtigt worden ist. Diese Ermächtigung bezieht sich indessen nicht - wie unter 1 b) dargestellt - auf den Betriebsteil F. Hieraus folgt, dass der Klägerin ein Ermächtigungsanspruch nur dann zusteht, wenn dieser Betriebsteil ein Psychiatrisches Krankenhaus i.S.d. § 118 Abs. 1 SGB V wäre. Das ist nicht der Fall. Die ausweislich des Beschlusses der Bezirksregierung Köln vom 05.11.1999 in F, H-straße 0, befindlichen Tagesklinikplätze (15 Plätze Gerontopsychiatrie) stellen kein eigenständiges Psychiatrisches Krankenhaus dar. Krankenhaus i.S.d. § 2 Abs. 1 Ziff. 1 des KHG sind Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden sollen (vgl. auch die dieser Definition entsprechende Bestimmung des Begriffes "Krankenhaus" in § 107 Abs. 1 SGB V). Diese Merkmale mag zwar auch eine Tagesklinik erfüllen. Die Tagesklinikplätze in F sind jedoch im Krankenhausplan des Landes NRW, der Voraussetzung für die Förderung nach dem KHG ist (§ 8 KHG), nicht als eigenständiges Krankenhaus aufgenommen. Sie sind vielmehr unter der Disziplin "Psychiatrie" neben den weiteren im Krankenhaus N H vertretenen Disziplinen "Kinder- und Jugendpsychiatrie", "Neurologie", "Chirurgie" und "Innere Medizin", als Teil der insgesamt 30 Tagesklinikplätze aufgeführt. Dass die Tagesklinik in F (15 Plätze Gerontopsychiatrie) nur ein - unselbständiger - Teil des Krankenhauses N ist, kommt auch in der im Beschluss der Bezirksregierung Köln ausgesprochenen Verpflichtung des Krankenhauses zum Ausdruck, die lautet: "Dem Krankenhaus N H obliegt die psychiatrische Pflichtversorgung in der Erwachsenenpsychiatrie (Allgemeine Psychiatrie, Sucht und Gerontopsychiatrie) für den Kreis I".

Hinzu kommt: Die Ermächtigung berechtigt nur zur Behandlung "im" ermächtigten Krankenhaus, d. h. es muss gewährleistet sein, dass den ambulanten Patienten alle Einrichtungen personeller und sächlicher Art des Krankenhauses im Bedarfsfall zugute kommen können. Das setzt nicht zwingend die Einrichtung der Institutsambulanz im Gebäude des Psychiatrischen Krankenhauses voraus, wohl aber eine organisatorische und räumliche Anbindung der Behandlungseinrichtung an die Klinik (LSG NRW, Urteil vom 27.07.1994 - L 11 Ka 123/93 -, bestätigt durch BSG, Urteil vom 21.06.1995 - 6 RKa 49/94 -, SozR 3-2500 § 118 Nr. 2). Denn die psychiatrischen Institutsambulanzen behandeln ganz überwiegend ein bestimmtes Patientenklientel. Dazu gehören insbesondere Patienten (mit z. B. schizophrenen Psychosen, Alkohol- und sonstige Suchtkrankheiten, psychischen Alterskrankheiten), die im Anschluss an eine stationäre Behandlung in einem Psychiatrischen Krankenhaus einer intensiven, kontinuierlichen Nachbetreuung und Nach- bzw. Weiterbehandlung (Nachsorge) bedürfen (vgl. BT-Drucksache 7/4200, S. 209 ff.). Diese haben während ihrer meist langdauernden stationären Behandlung ein besonderes Vertrauensverhältnis zu den behandelnden Ärzten entwickelt. Für das erreichte Behandlungsstadium wäre es ungünstig, nach der Entlassung aus der stationären Behandlung das gewachsene Vertrauensverhältnis abrupt zu beenden und den Patienten wegen des grundsätzlichen Vorrangs der zugelassenen Ärzte an einen niedergelassenen Vertragsarzt zu verweisen. Der bereits erreichte Behandlungserfolg würde zunichte gemacht oder zumindest zurückgeworfen, da der Patient und der neue Behandler erst wieder ein Vertrauensverhältnis entwickeln müssten. Ausgehend hiervon ist bei einer Entfernung von 29 km schon eine räumliche Anbindung der geplanten Institutsambulanz in F zum Krankenhaus N in H nicht gegeben.

Denn bei dieser Entfernung ist nicht gewährleistet, dass dem ambulanten Patienten alle Einrichtungen personeller und sächlicher Art des Krankenhauses N in H im Bedarfsfall zugute kommen.

b) Auch auf § 118 Abs. 2 Satz 1 SGB V kann die Klägerin ihr Begehren nicht stützen. Nach dieser Vorschrift sind Allgemeinkrankenhäuser mit selbständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen mit regionaler Versorgungsverpflichtung zur psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung der im Vertrag nach Satz 2 vereinbarten Gruppen von Kranken ermächtigt. Das gem. § 108 SGB V zugelassene Allgemeinkrankenhaus ist hiernach kraft Gesetzes ermächtigt, eine psychiatrische Institutsambulanz zu betreiben. Bei dem Betriebsteil Tagesklinik F handelt es sich nicht um eine selbständige fachärztlich geleitete Psychiatrische Abteilung eines Allgemeinkrankenhauses. Denn das Krankenhaus N in H ist kein Allgemeinkrankenhaus mit einer selbständigen, gebietsärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilung, sondern ein Fachkrankenhaus für Neurologie und Psychiatrie.

c) Der geltend gemachte Anspruch kann auch nicht auf § 31 Abs. 1 a der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) gestützt werden. Danach können die Zulassungsausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, oder in besonderen Fällen ärztlich geleitete Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung abzuwenden.

Eine Unterversorgung ist weder von der Klägerin behauptet worden, noch ergibt sich dafür ein Anhalt aus den Akten. Die Kreisstelle Kreis I der Beigeladenen zu 5) hat vielmehr vorgetragen, dass nach Befragung der psychiatrisch tätigen Kollegen die Versorgung psychiatrisch Erkrankter im Kreis I sichergestellt sei. Die von der Klägerin im Widerspruchsverfahren übersandten Schreiben des Gesundheitsamtes des Kreises I vom 05.10.2001 und des Amtsgerichts I vom 19.09.2001, in denen die Einrichtung einer Institutsambulanz befürwortet wird, beziehen sich nicht auf den Standort F sondern auf die für notwendig gehaltene Einrichtung einer Institutsambulanz allgemein. Eine derartige Ermächtigung ist der Klägerin für den Standort H jedoch durch Beschluss vom 22.05.2002 erteilt worden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).