Landessozialgericht NRW, L 16 KR 37/01

Gründe:

Die Beteiligten streiten um die Erstattung der Kosten für eine Begleitperson während einer Krankenbehandlung im Ausland.

Die 1936 geborene Klägerin erlitt 1967 bei einem Arbeitsunfall eine perforierende Verletzung des rechten Auges. Anträge der Klägerin auf Entschädigung des Unfalls durch eine Verletztenrente blieben erfolglos (zuletzt Urteil des LSG NRW vom 08.05.2002 - L 17 U 61/97 -). Unfallunabhängig leidet sie unter einer chronischen Netzhauterkrankung (Maculaödem) beider Augen, wodurch ihre Sehleistung stark eingeschränkt ist. Gestützt auf eine Bescheinigung des Augenarztes Dr. I ... vom 18.07.1999 bewilligte die Beklagte wegen letzterer Erkrankung eine Kurmaßnahme in der Hochgebirgsklinik Davos-Wolfgang bei einer Eigenbeteiligung von 25,-- DM unter Zusage der Übernahme der notwendigen Fahrkosten einschließlich einer Begleitperson, soweit diese einen Betrag von 25,-- DM je einfache Fahrt überschritten (Bescheid vom 23.07.1999). Die Klägerin bat um Mitteilung, ob die Bewilligung ohne Eigenbeteiligung erfolgen könne; andernfalls benötige sie Sehhilfen, die die Einsichtnahme in den leider anfallenden Schriftverkehr ermöglichten. Ferner bat sie um eine Aussetzung der Zuzahlung bis zur Rückkehr aus der Klinik, was von der Beklagten unter teilweiser Herabsetzung der Eigenbeteiligung (17,-- DM täglich für längstens 14 Tage) akzeptiert wurde (Mitteilung vom 11.08.1999).

Während der vom 02.09.1999 bis 21.10.1999 durchgeführten Kur unterrichtete die Klägerin die Beklagte, dass sie in einem anderen gegen die Beklagte wegen der Kosten einer weiteren stationären Kurmaßnahme im Jahre 1998 geführten Rechtsstreit vor dem Sozialgericht (SG) Düsseldorf (Az.: S 4 KR 15/99) ein Schreiben des Gerichts erhalten habe, und bat um Beratung sowie um Prüfung, ob ihr eine ungestörte Behandlung ermöglicht werden könne. Sie wies darauf hin, dass die genehmigte Begleitperson mit dem Fahrzeug zunächst für einen eventuell notwendigen Rücktransport am Behandlungsort verbleibe. Mit weiteren Schreiben vom 08.09. und 13.09.1999 teilte die Klägerin der Beklagten mit, dass sie einen weiteren Schriftsatz des SG erhalten habe, der ihr Erscheinen notwendig mache. Ihr sei jedoch im bisherigen Behandlungsverlauf erklärt worden, dass die Entzündungen an beiden Augen unbedingt zum Stillstand gebracht werden müssten, so dass sie um die Ermöglichung einer ungestörten Behandlung bäte. Die Beklagte erwiderte mit Schreiben vom 10. und 16.09.1999, dass sie eine Verlegung des Termins für sinnvoll erachte und auch der zuständige Richter nach telefonischer Rücksprache ein Erscheinen der Klägerin vor Ablauf der Maßnahme für nicht erforderlich halte.

Mit Schreiben vom 30.10.1999 legte die Klägerin eine Abrechnung der Fahrkosten sowie Unterbringungskosten für die Begleitperson (Rechnungen des Appartmenthauses B ... für die Zeit vom 01.09. bis 21.10.1999 über insgesamt 2.189,20 CHF) vor. Durch formloses Schreiben vom 27.11.1999 sagte die Beklagte Erstattung der Kosten für die Hin- und Rückfahrt in Höhe von 0,41 DM je Kilometer abzüglich einer Eigenbeteiligung von DM 25,-- je einfache Fahrt bei 726,8 km - Entfernung Düsseldorf nach Davos - in Höhe von insgesamt 545,98 DM zu sowie weitere 0,38 DM für die Rückfahrt der Begleitperson und Fahrt zu deren Abholung je Kilometer entsprechend weitere 552,38 DM. Außerdem bewilligte die Beklagte Übernachtungskosten der Begleitperson am Anreisetag in Höhe von 48,88 CHF (59,87 DM) sowie am Tag vor der Abreise in Höhe von 42,-- CHF (51,45 DM). Von dem Gesamterstattungsbetrag von 1.209,68 DM zog sie 238,-- DM als Eigenbeteiligung ab.

Die Klägerin widersprach dieser Berechnung, weil nicht berücksichtigt worden sei, dass sie eine Hilfsperson für die Behandlungsdauer zum untersten Preis untergebracht und das Fahrzeug kostenlos auf dem Klinikgelände abgestellt habe. Eine fiktive Einzelübernachtung für 48,88 bzw. 42,-- CHF sei unmöglich. Die günstigste Übernachtungsmöglichkeit sei mit 111,22 CHF im Klinikbereich benannt worden. Hierzu legte die Klägerin eine entsprechende Preisliste der Hochgebirgsklinik Davos-Wolfgang für eine erwachsene Begleitperson vor. Mit Schreiben vom 08.12.1999 erläuterte die Beklagte, dass sie die Übernachtungen entsprechend der Quittungen des Appartment hauses B ... vorgenommen habe. Die Kostenübernahme für eine Begleitperson für die gesamte Dauer des Aufenthaltes in Davos sei weder beantragt noch als medizinisch erforderlich nachgewiesen worden. Dem widersprach die Klägerin unter Hinweis darauf, dass wegen des verstärkt fortgeführten Rechtsstreites mit der Beklagten eine Begleitperson für eine vorzeitige Rückfahrt sowie Schreibarbeiten habe vorgehalten werden müssen. Auch hätten ihre Mitpatientinnen von ihren Krankenkassen Reisebedarf erstattet erhalten, so dass sie einen Anspruch auf entsprechende Gleichbehandlung habe.

Mit Bescheid vom 28.12.1999 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für eine Begleitperson während der Dauer des stationären Aufenthaltes ab, weil die Erledigung von Korrespondenzen nicht die medizinische Notwendigkeit einer Begleitperson begründe. Die Übernachtungskosten für den An- und Abreisetag sei nach den eingereichten Quittungen erstattet worden. Für die pauschale Abgeltung der Verpflegungskosten der Begleitperson sei ein (weiterer) Betrag von 80,-- DM überwiesen worden.

Die Klägerin legte am 03.01.2000 Widerspruch ein und machte geltend, dass die ihr aufgezwungende Bearbeitung von Posteingängen bis zu 76 Blatt täglich ohne einen Helfer nicht möglich gewesen sei, so dass für letzteren die reinen Unterbringungskosten zu erstatten seien. In diesem Zeitraum sei ein deutlicher Verfall ihrer Sehfunktion eingetreten, der nur durch Beendigung der Belastung mittels Unterstützung durch einen Helfer und einer einzigartigen klimaunterstützenden Behandlung habe gestoppt werden können, so dass offensichtlich eine medizinische Notwendigkeit für die Anwesenheit einer helfenden Begleitperson vorgelegen habe. Eine fortdauernde über starke Augenbelastung hätte diesen Erfolg vereitelt.

Durch Widerspruchsbescheid vom 28.08.2000 wies die Beklagte den Widerspruchsbescheid als unbegründet zurück, da weitere Kosten für eine Begleitperson nicht übernommen werden könnten, weil die Besserung des gesundheitlichen Zustandes der Klägerin ohne Zutun der Begleitperson eingetreten sei.

Die Klägerin hat am 19.10.2000 vor dem SG Düsseldorf Klage erhoben. Sie hat geltend gemacht, die Beklagte habe sofort nach dem auswärtigen Behandlungsbeginn einen Rechtsstreit verstärkt betrieben, so dass an sich eine umgehende Rückreise erforderlich geworden wäre. Die Abwendung des Behandlungsabbruches habe den später eingetretenen großartigen Behandlungserfolg erst ermöglicht. Ein Zutun der Begleitperson zu letzterem selbst sei von ihr - der Klägerin - nicht behauptet worden. Die Beklagte sei auch zu fragen, warum sie von der gesetzlich vorgeschriebenen Anhörung Abstand genommen habe, da der angefochtene Bescheid unter dem 28.08.2000 erteilt worden sei, sie sich aber bereits seit dem 24.08.2000 wieder in einer Klinik im Ausland aufgehalten habe.

Mit Urteil vom 06.12.2000 hat das SG die Klage abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

Gegen das ihr am 07.02.2001 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 21.02.2001 Berufung eingelegt. Sie macht geltend, das Urteil des SG sei verfahrensfehlerhaft zustande gekommen, weil der verspätete Beginn der mündlichen Verhandlung infolge des nicht rechtzeitigen Eintreffens eines ehrenamtlichen Richters zur Terminsstunde weder dem anwesenden Vertreter der Beklagten noch ihr selbst, die sie am Verhandlungstage entschuldigt gefehlt habe, mitgeteilt worden sei. Durch Verweigerung eines Hilfsmittels (Lesegerät) sei ihre ordnungsgemäße Anhörung unmöglich gemacht worden.

Die übersandten Verwaltungsakten der Beklagten seien unvollständig, weil sie den Antrag vom 26.06.1996 betreffend der Kosten einer Augenoperation wegen Unfallfolgen und einer Kostenbefreiung nicht beinhalteten. Ihre Behinderungen, insbesondere die Schwierigkeiten der Wahrnehmung des Akteninhaltes müssten Berücksichtigung finden, zumal ihr die Beklagte die Versorgung mit sehfunktionsstabilisierenden Arzneimitteln entzogen habe.

Schließlich sei nicht erkennbar, auf welcher Grundlage der Widerspruchsausschuss, der den angefochtenen Widerspruchsbescheid erlassen habe, gebildet worden sei, da die zuständige Regionaldirektion eine Übertragung von Organeigenschaften durch Delegationsrichtlinien ohne Übersendung eines entsprechenden Satzungsbeschlusses mitgeteilt habe und die Hauptverwaltung der Beklagten das Nichtbestehen einer Vertreterversammlung des Selbstverwaltungsorgans bescheinigt habe. Danach finde ein Dualismus zwischen Selbstverwaltungsorgan und der Verwaltung der Beklagten nicht statt. Die wechselseitige Kontrolle der eigenen Verwaltungsentscheidungen durch mitwirkende Bedienstete oder durch Ausschussmitglieder ohne Organeigenschaft müsse rechtliche Auswirkungen auf den angefochtenen Bescheid haben.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

das Urteil des SG Düsseldorf vom 06.12.2000 zu ändern und die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 27.11.1999 sowie des Bescheides vom 28.12.1999, beide in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.08.2000 zu verurteilen, die ihrer Begleitperson während der Dauer der Durchführung der stationären Rehabilitationsmaßnahme vom 02.09. bis 21.10.1999 entstandenen Kosten zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie erachtet das angefochtene Urteil für zutreffend.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der Beratung gewesen sind.

II.

Der Senat macht von der Möglichkeit einer Entscheidung im Beschlussverfahren nach § 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Gebrauch, da die Berufsrichter des Senats die Berufung einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich halten, nachdem die Beteiligten hierauf hingewiesen worden sind. Die hiergegen erhobenen Einwände der Klägerin, ihr sei eine ausreichende "behindertengerechte Einsichtnahme" in die Akten verwehrt worden und die Unterlagen bezüglich ihres Arbeitsunfalles müssten noch beigezogen werden, dienen offensichtlich lediglich der Prozessverschleppung und gebieten kein anderes Verfahren.

Die Entscheidung im Beschlussverfahren ist auch nicht deswegen ausgeschlossen, weil der Senat zunächst eine mündliche Verhandlung anberaumt hatte, denn diese ist nicht durchgeführt worden (vgl. Meyer-Ladewig, Kommentar zum SGG, 7. Aufl., Rdn. 17 zu § 153 m.w.N.). Die Eröffnung der Verhandlung durch den Vorsitzenden (§ 112 Abs. 1 Satz 1 SGG) ist unterblieben, nachdem nach der Aufforderung zum Eintreten in den Gerichtssaal der Ehemann der Klägerin als deren Bote das ärztliche Zeugnis des Dr. W ... über die Verhandlungsunfähigkeit der Klägerin überreicht hatte.

Eine mündliche Verhandlung vor dem Senat ist schließlich auch nicht des halb erforderlich, weil die Klägerin vor dem SG nicht erschienen ist. Den dort zunächst von ihr gestellten Vertagungsantrag hat das SG abgelehnt. Mit dem daraufhin übersandten ärztlichen Attest des Dr. A ... vom 05.12.2000, wonach die Klägerin nicht in der Lage sei, den Verhandlungstermin wahrzunehmen, ist ein erneuter Vertagungsantrag nicht verbunden gewesen. Der infolge des verspäteten Eintreffens eines ehrenamtlichen Richters verzögerte Beginn der Verhandlung vor dem SG hat keine Verletzung ihres Anspruchs auf rechtliches Gehör begründet, weil die Klägerin zum Termin ordnungsgemäß geladen worden ist und ihre Verhinderung an der Teilnahme nicht auf den späteren Verhandlungsbeginn sondern auf ihrer Erkrankung beruhte. Damit ist aber dem Erfordernis einer mündlichen Verhandlung vor dem SG hinreichend Genüge getan.

Die zulässige Berufung ist unbegründet.

Das SG hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen, weil der Klägerin der hier allein streitige Anspruch auf Erstattung höherer Kosten für eine Begleitperson nicht zusteht.

Die insoweit angefochtenen Bescheide der Beklagten sind nicht wegen eines Anhörungsmangels nach § 24 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - (SGB X) rechtswidrig. Nach § 24 Abs. 1 SGB X ist, bevor ein Verwaltungsakt erlassen wird, der in Rechte eines Beteiligten eingreift, diesem Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern. Danach bedurfte es einer Anhörung der Klägerin nicht, weil die Beklagte mit der angefochtenen Entscheidung nicht in Rechte der Klägerin eingegriffen hat. Dies wäre nur der Fall gewesen, wenn der Klägerin schon zuvor weitergehende Ansprüche hinsichtlich der Kostenübernahme für eine Begleitperson zugebilligt worden wären. Die Beklagte hatte zuvor jedoch lediglich die "notwendigen Fahrkosten einschließlich einer Begleitperson", soweit sie einen Betrag von 25,-- DM je einfacher Fahrt überschritten, zugesagt. Die insoweit zugesagten Kosten sind von der Beklagten jedoch zutreffend festgesetzt worden, so dass ein Eingriff in bereits bestehende Rechtspositionen der Klägerin nicht erfolgt ist. Im übrigen wäre ein entsprechender Verfahrensfehler im Rahmen des Widerspruchsverfahrens geheilt worden (§ 41 Abs. 1 Nr. 3 SGB X), da sich die Klägerin dort in ausreichender Weise zu dem Sachverhalt äußern konnte. Die gegenteiligen Behauptungen der Klägerin werden durch ihren eigenen Vortrag in der Sache widerlegt.

Auch aus der Rüge einer fehlerhaften Besetzung des Widerspruchsausschusses kann die Klägerin keine Rechte herleiten. Das nach den §§ 77 ff. SGG vorgesehene Widerspruchsverfahren ist durchgeführt worden. Selbst bei einer gesetzeswidrigen Besetzung des Widerspruchsausschusses, für den objektive Anhaltspunkte jedoch fehlen, hätte eine anderweitige Entscheidung über den Leistungsantrag der Klägerin nicht ergehen können.

Der Klägerin steht kein weiterer Kostenerstattungsanspruch infolge der Anreise und Wohnungsnahme einer Begleitperson für die Dauer der Kurmaßnahme in Davos zu.

Allerdings richtet sich der Anspruch der Klägerin entgegen der Auffassung des SG nicht nach § 11 Abs. 3 SGB V - Gesetzliche Krankenversicherung -, wonach bei stationärer Behandlung die Leistungen der Krankenkassen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten umfassen. Ein solcher Anspruch käme von vornherein nicht in Betracht, weil es an der Mitaufnahme der Begleitperson mangelt. Die Behandlung der Klägerin hat jedoch nicht im In- sondern im Ausland (Schweiz) stattgefunden. Insoweit bestimmt § 18 Abs. 2 SGB V, dass auch weitere Kosten für eine erforderliche Begleitperson ganz oder teilweise übernommen werden können. Gleichwohl hat es die Beklagte zu Recht abgelehnt, die Übernachtungskosten der Begleitperson für die gesamte Dauer des Kuraufenthalts zu bezahlen. Die ständige Begleitung der Klägerin während dieser Zeit war nämlich nicht erforderlich. Soweit die Klägerin geltend macht, der Behandlungserfolg der Kurmaßnahme sei ohne eine Begleitperson gefährdet gewesen, fehlt hierfür jegliche objektive Begründung.

Dass die ärztlichen und sonstigen Heilmaßnahmen während der Kur nur mittels Begleitung hätten durchgeführt werden können, behauptet auch die Klägerin selbst nicht und hierfür sind medizinische Gründe nicht ersichtlich. Soweit die Klägerin meint, der Beistand einer Begleitperson sei aufgrund des Verhaltens der Beklagten - Überziehung mit Schriftsätzen, Belastung durch das weitere Gerichtsverfahren - erforderlich gewesen, rechtfertigt dies die Kostenübernahme nicht. Es wäre nämlich völlig ausreichend gewesen, wenn die Klägerin entweder schon vor Antritt der Kur oder spätestens nach Erhalt des ersten Schreibens der Beklagten oder des SG während des Kuraufenthalts in Davos, um das Unterlassen weiterer Korrespondenz bzw. Terminierung der Streitsache bis zum Abschluss der Kur gebeten hätte. Dem wäre die Beklagte sofort nachgekommen, wie ihre spätere Reaktion auf einen solchen Wunsch der Klägerin zeigt, zumal auch die Beklagte kein Interesse daran haben konnte, dass der Heilerfolg der Kur gefährdet worden wäre, was auch für die Klägerin offensichtlich sein musste. Im übrigen hätte sich die Klägerin auch vor Ort eines Schreibdienstes oder einer Vorleserin bedienen können, was die Anwesenheit der Begleitperson ebenfalls entbehrlich gemacht hätte.

Da der Begleitperson für die Übernachtung bei der An- und Abreise auch tatsächlich keine höheren Kosten für die Übernachtung, als von der Beklagten erstattet worden sind, entstanden sind, kommt insoweit kein weiterer Erstattungsanspruch der Klägerin in Betracht. Dasselbe gilt hinsichtlich der Verpflegungskosten, da die Klägerin diesbezüglich der Beklagten höhere Aufwendungen nicht nachgewiesen hat.

Die Beteiligung des für den Arbeitsunfall der Klägerin zuständigen Unfallversicherungsträgers (Rheinischer Gemeindeunfallversicherungsverband) und Beiziehung dessen Akten bedurfte es nicht, weil die Heilmaßnahme ausschließlich aufgrund einer unfallunabhängigen Erkrankung durch die insoweit allein zuständige Beklagte gewährt worden ist.

Die Berufung musste daher mit der auf § 193 SGG beruhenden Kostenentscheidung zurückgewiesen werden.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) sind nicht erfüllt.