Landessozialgericht NRW, L 11 KA 94/01

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit eines Sprechstundenbedarfsregresses in den Quartalen III/1995 bis IV/1996 aufgrund der Verordnung sog. koaxialer Interventionssets sowie Volon A im Umfange von ca. 2 Millionen DM.

In den streitigen Quartalen waren die Kläger als Ärzte für Radiologie in Gemeinschaftspraxis in C ... zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. In Rahmen ihrer Praxistätigkeit erbrachten sie Leistungen der Schmerztherapie, die sie in den Quartalen des Jahres 1995 nach den EBM-Ziffern 267, 415, 5204 und in den Quartalen des Jahres 1996 nach der zum 01.01.1996 neu eingefügten EBM-Ziffer 5222 abrechneten. Gegenstand dieser schmerztherapeutischen Leistung war die computergesteuerte Tomographie bei lokalen pharmakotherapeutischen Applikationen z. B. von absolutem Alkohol, Kortikoiden und Lokalanästhetika in Zwischenwirbelscheiben. Für die Erbringung dieser Leistung ist die Verwendung einer oder mehrerer "Einmalkanülen" erforderlich, die aufgrund der Verwendung bei computergesteuerten Tomographien besonders beschaffen sein müssen.

Die Kläger bezogen die entsprechenden "Einmalkanülen" als sogenanntes koaxiales Interventionsset zum Preis von 35 bis 45 DM pro Stück von der Firma M ... GmbH in B ..., an der der Kläger zu 2) wirtschaftlich beteiligt war. Die Bestellung dieser koaxialen Interventionssets erfolgte durch eine Verordnung als Sprechstundenbedarf zu Lasten der Beigeladenen zu 1) bis 7).

Die Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe beantragte, die Wirtschaftlichkeit des Sprechstundenbedarfs zu überprüfen und einen entsprechenden Erstattungsbetrag festzusetzen. Der Beklagte setzte dann mit Bescheiden vom 03.12.1997 und 28.10.1998 für die Quartale III/1995 bis IV/1996 den streitigen Sprechstundenbedarfsregress unter Hinweis auf die massive Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts (2.613 %) fest.

Dagegen legten die Kläger Widerspruch ein und führten zur Begründung im Wesentlichen aus, die vom Beklagten festgestellte Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts sei auf Praxisbesonderheiten zurückzuführen. Denn keine andere Praxis im Bereich der Beigeladenen zu 8) würde diese Art der computertomographisch gesteuerten Schmerztherapie durchführen. Das streitige koaxiale Interventionsset werde benutzt, um im Rahmen der interventionellen Radiologie eine Mixtur von Kortikoiden, Lokalanästhetika und Alkohol zu applizieren. Das koaxiale Interventionsset habe dem Grunde nach die Konfiguration einer Einmalbiopsienadel. Die konventionellen Einmalkanülen erfüllten nicht die Kriterien für den Einsatz im Rahmen einer computertomographisch durchgeführten Schmerz- und Tumortherapie. Die Verwendung des Medikaments Volon A sei nicht zu vermeiden gewesen, da preiswertere Generica bei einigen Patienten allergische Reaktionen herbeigeführt hätten.

Der Beklagte wies mit Bescheid vom 27.01.1999 die Widersprüche zurück und führte zur Begründung im Wesentlichen aus, die Verordnung des koaxialen Interventionssets als Sprechstundenbedarf zu Lasten der Beigeladenen zu 1) bis 7) sei nicht möglich. Dies ergebe sich aus den allgemeinen Bestimmungen des EBM, da das koaxiale Interventionsset die Eigenschaften einer Kanüle habe und somit die Verordnungsfähigkeit als Sprechstundenbedarf ausgeschlossen sei. Die Bezeichnung als koaxiales Interventionsset ändere daran nichts. Auch aus dem Verhältnis von Einkaufspreis (45 DM) zum ärztlichen Honorar für die entsprechende Leistung (100 bis 120 DM) könne eine Berücksichtigungsfähigkeit als Sprechstundenbedarf nicht hergeleitet werden. Die Verordnung des Medikaments Volon A sei nicht gerechtfertigt, weil keine Zweifel an der Wirksamkeit und der Verträglichkeit der als Ersatz zur Verfügung stehenden Generika bestünden.

Mit ihrer Klage haben die Kläger vorgetragen, die computertomographisch geführte interventionelle Therapie an der Wirbelsäule verlange eine langsame, laminare, mit wenig Druck durchgeführte Applikation; ein rasches Injizieren von Medikamenten könne wegen der hochgradigen schmerzempfindlichen Strukturen im Bereich des Rückenmarkskanals zu erheblichen sekundären Krankheitskomplikationen führen. So könne es zu einer Nervenwurzelkompression oder einer Rückenmarkskompression mit der Gefahr von Lähmungserscheinungen und gravierenden neurologischen Ausfällen kommen. Die Leistungserbringung dürfe nur mit höchster Vorsicht und Umsicht, langsam, sehr definiert und gleichmäßig und unter höchster Drucksensibilität und manuellem Geschick erbracht werden. Dies alles seien jedoch Kriterien, die üblicherweise dem Begriff der Infusion zugeschrieben würden. Die Applikationsart bei der computertomographisch geführten Wirbelsäulentherapie entspreche ihrem Wesen nach der Infusion; das Applikationsmedium entspreche einem klassischen Infusionskatheter, der nach der Sprechstundenbedarfsvereinbarung verordnungsfähig sei.

Der Kläger zu 1) hat ergänzend vorgetragen, die Beschaffung sowie die Abrechnung der Kanülen sei vom Kläger zu 2) vorgenommen worden. Er habe insoweit ohne seine Vollmacht gehandelt; dieses Handeln des Klägers zu 2) sei als Vollmachtmißbrauch zu bezeichnen.

Die Kläger haben beantragt,

den Beschluss des Beklagten vom 27.01.1999 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, einen neuen Beschluss unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu erteilen.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klagen abzuweisen.

Er hat auf seine Ausführungen im angefochtenen Bescheid verwiesen.

Die Beigeladenen haben sich dem Antrag des Beklagten angeschlossen.

Der Beigeladene zu 1) hat ergänzend vorgetragen, hinsichtlich der Frage, ob die streitigen "Kanülen" als Sprechstundenbedarf verordnungsfähig seien, müsse zwingend auf die Produktbeschreibung des Herstellers bzw. des Vertreibers abgestellt werden. Der Hersteller habe die Nadeln als Kanülen und nicht als Katheter in den Verkehr gebracht. Damit scheide eine Verordnungsfähigkeit als Sprechstundenbedarf aus.

Die Beigeladene zu 9) hat darauf hingewiesen, dass für die Beantwortung der Frage, ob es sich bei dem streitigen Interventionsset um Einmalkanülen oder Einmalinfusionskatheter handele, allein entscheidend sei, ob die entsprechende Nadel für eine Injektion (Einmalkanüle) oder zur Durchführung einer Infusion (Einmalinfusionsnadel) benutzt werde. Werde die entsprechende Nadel zur Durchführung einer Injektion verwendet, habe der Vertragsarzt die entsprechenden Kosten als Praxiskosten zu tragen. Auch eine langsame Injektionstechnik, wie sie von den Klägern im Verfahren beschrieben worden sei, mache aus einer Injektion keine Infusion.

Mit Urteil vom 08.03.2001 hat das Sozialgericht (SG) Dortmund die Klagen abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, dass die streitigen koaxialen Interventionssets als Einmalkanülen nicht als Sprechstundenbedarf verordnungsfähig seien und bereits deshalb die Verordnung als unwirtschaftlich anzusehen sei. Der Regress bezüglich der Verordnung des Medikamentes Volon A sei ebenfalls nicht zu beanstanden, da preiswertere Generica hätten verordnet werden können; der Vortrag der Kläger zur Unverträglichkeit der entsprechenden Generica sei unsubstanziiert.

Dagegen haben alle Kläger Berufung eingelegt. Die Kläger zu 1) und 3) tragen vor, entgegen der Auffassung des SG handele es sich bei der streitigen ärztlichen Leistung um eine Infusion und nicht um eine Injektion, denn das streitige koaxiale Interventionsset weise alle Merkmale eine Infusionsnadel auf und entscheide sich deutlich von einer Injektionsnadel. Es müsse auch deshalb zum Sprechstundenbedarf gezählt werden, weil es sich von einer (zum Sprechstundenbedarf zählenden) Biopsienadel überhaupt nicht unterscheide. In den Bezirken anderer Kassenärztlicher Vereinigungen werde es auch als Sprechstundenbedarf anerkannt. Eine gesamtschuldnerische Haftung scheide aus, da der Kläger zu 2) seine sich aus dem Praxisgemeinschaftsvertrag ergebende Vertretungsmacht nicht nur überschritten habe, sondern sie zielgerecht mißbraucht habe, um sich über seine Beteiligung an der Firma Micromed GmbH Geld zu beschaffen. Die Beigeladene zu 1) als die im Bezirk der Beigeladenen zu 8) für die Abrechnung des Sprechstundenbedarfs zuständige Kasse treffe ein Mitverschulden, da sie nicht spätestens im IV. Quartal des Jahres 1995 einen Hinweis erteilt habe, dass das streitige koaxiale Interventionsset nicht über Sprechstundenbedarf verordnungsfähig sei.

Der Kläger zu 2) trägt weiterhin vor, die Prüfanträge seien für die streitigen Quartale nicht rechtzeitig gestellt worden bzw. bei der Beigeladenen zu 8) nicht rechtzeitig eingegangen. Darüber hinaus hätten die Prüfgremien Prüfungen vorgenommen, die über den Inhalt der Prüfanträge hinaus gegangen seien. Auch unter Berücksichtigung des Gesichtspunktes des Vertrauensschutzes könne der vom Beklagten festgesetzte Regress nicht aufrechterhalten bleiben, da die Kläger mit der Beigeladenen zu 8) bereits im Jahre 1995 Gespräche über die Kostenerstattung für Spezialkanülen geführt, aber keine negative Rückmeldungen erhalten hätten.

Die Kläger zu 1) und 3) beantragten,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 08.03.2001 abzuändern und den Bescheid des Beklagten vom 27.01.1999 aufzuheben, soweit ein Regress über 63.597,86 DM hinaus festgesetzt worden ist, hilfsweise ein Sachverständigengutachten darüber einzuholen, ob es sich bei den durchgeführten Behandlungen mit den Interventionssets um Injektionen oder Infusionen handelte. Dabei sollte auch gleichzeitig der Begriff der Umflutung durch den Sachverständigen mitbeurteilt werden. Der Sachverständige sollte auf die technische Ausstattung der Interventionssets eingehen, ferner ein Sachverständigengutachten zu der Frage einzuholen, ob die Kläger Volon A anstelle des preiswerten Generikum verabreichen konnten, z. B. auf der Grundlage von Meßreihen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er legt Empfangsbekenntnisse dazu vor, dass die Prüfanträge rechtzeitig bei der Beigeladenen zu 8) eingegangen sind und trägt weiter vor, eine Verlängerung der Antragsfrist sei rechtlich zulässig gewesen, da die dem Verfahren zugrundeliegende Prüfvereinbarung ein öffentlich rechtlicher Vertrag sei, der durch die Vertragsparteien geändert werden könne. Hinsichtlich des von dem Kläger zu 2) geltend gemachten Vertrauensschutzes müsse beachtet werden, dass sich die Kläger im Jahr 1995 an eine offensichtlich nicht zuständige Stelle bei der Beigeladenen zu 8) gewandt haben; im Übrigen könne auch der Inhalt des Schreibens vom 27.10.1995 keinen Vertrauensschutz bewirken.

Die Beigeladenen schließen sich dem Antrag des Beklagten an.

Die Verwaltungsakten des Beklagten sowie die Akten des Sozialgerichts Dortmund - S 10 KA 59/97 und S 14 KA 163/99 ER - haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen. Auf den Inhalt dieser Akten und den der Streitakten wird - insbesondere hinsichtlich des Vorbringens der Beteiligten - ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 08.03.2001 ist statthaft und zulässig, aber unbegründet. Die Kläger sind durch die angefochtenen Bescheide der Beklagten nicht beschwert, denn diese sind rechtmäßig.

Wegen der weiteren Einzelheiten der Begründung nimmt der Senat auf die zutreffenden Gründe des angefochtenen Urteils Bezug, weil er die Berufung aus diesen Gründen zurückweist (§ 153 Abs. 2 SGG).

Ergänzend und insbesondere im Hinblick auf das Vorbringen der Beteiligten im Berufungsverfahren weist der Senat darauf hin, dass die angefochtenen Bescheide des Beklagten hinsichtlich des Sprechstundenbedarfsregresses wegen der Verordnung des Medikamentes Volon A nicht zu beanstanden sind. Das SG Dortmund hat zutreffend darauf hingewiesen, dass das Widerspruchsvorbringen der Kläger insoweit nicht substanziiert war. Es wäre vielmehr erforderlich gewesen, dass die Kläger Darlegungen dazu vorgenommen hätten, welche Unverträglichkeiten bei welchen Patienten bei der Verwendung von Generica aufgetreten seien und warum sich daraus ergeben habe, dass in allen Fällen das Medikament Volon A verwendet werden müsse, also eine Differenzierung hinsichtlich der Verwendung des Medikamentes Volon A und entsprechender Generica nicht möglich oder zweckmäßig gewesen sei.

Der Regress hinsichtlich der Verordnung der koaxialen Interventionssets als Sprechstundenbedarf ist ebenfalls rechtmäßig, da diese koaxiale Interventionssets nach den Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) sowie der Sprechstundenbedarfsvereinbarung nicht verordnungsfähig sind. Das SG Dortmund hat auch insofern zutreffend ausgeführt, dass die streitigen Interventionssets, mit denen Injektionen vorgenommen werden, als Einmalkanülen nicht zum Sprechstundenbedarf gehören. Dieser Auffassung schließt sich der Senat nach Prüfung der Sach- und Rechtslage insbesondere im Hinblick auf die Darlegungen der Beigeladenen zu 9) an. Soweit die Kläger im Berufungsverfahren vortragen, dass die von ihnen erbrachte ärztliche Leistung eine Infusion und nicht eine Injektion beinhalte und sich die verwendete Nadel nicht von einer Biopsienadel, die zum Sprechstundenbedarf gehöre, unterscheide, kann sich der Senat dem nicht anschließen. Denn die Kläger haben selbst vorgetragen, dass die zu applizierende Flüssigkeit unter einem gewissen Druck in den Körper des Patienten eingebracht wird. Nach diesem Vortrag handelt es sich bei dem entsprechenden medizinischen Vorgang jedoch um eine Injektion und nicht um eine Infusion, so dass die dazu verwendeten Nadeln, also das koaxiale Interventionsset, als Einmalkanüle von der Verordnung als Sprechstundenbedarf ausgeschlossen ist.

Die Prüfanträge sind von der Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen Westfalen-Lippe rechtzeitig gestellt worden und auch rechtzeitig bei der Beigeladenen zu 8) eingegangen. Letzteres ergibt sich bereits aus den im Berufungsverfahren vorgelegten Empfangsbescheinigungen. Es ist auch nicht zu beanstanden, dass die Frist zur Antragsstellung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungen in den Quartalen des Jahres 1995 verlängert worden ist. Denn - wie der Beklagte zutreffend vorgetragen hat - handelt es sich bei der Prüfvereinbarung um einen öffentlich rechtlichen Vertrag zwischen den Beigeladenen zu 1) bis 8). Die in einem derartigem öffentlich rechtlichen Vertrag getroffenen Vereinbarungen können jedoch durch übereinstimmende Willenserklärungen der Vertragspartner geändert werden. Dabei ist allein erforderlich, dass gemäß § 56 SGB X diese Änderung des öffentlich rechtlichen Vertrages, die wiederum selbst ein öffentlich rechtlichen Vertrag darstellt, schriftlich erfolgt ist. Dies ist vorliegend der Fall.

Der Prüfungsausschuss und der Beklagte sind auch entgegen der Vorstellung der Kläger bei ihrem Tätigwerden nicht über den Antrag der Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen Westfalen-Lippe hinausgegangen. Denn zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Sprechstundenbedarf gehört gerade auch die Prüfung, ob die entsprechende Verordnung überhaupt zulässig ist. Denn die unzulässige Verordnung von Sprechstundenbedarf ist immer unwirtschaftlich (§ 9 Abs. 1 Buchstabe d der Gemeinsamen Prüfvereinbarung in der Fassung ab 01.07.1993).

Eine gesamtschuldnerische Haftung der Kläger zu 1) bis 3) ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil der Kläger zu 2) bei der Verordnung des streitigen Sprechstundenbedarfes seine Vertretungsbefugnis nach dem Gemeinschaftspraxisvertrag überschritten oder gar mißbraucht hat. Gemäß § 10 des Vertrages zur Errichtung einer radiologischen Gemeinschaftspraxis von Juni 1994 ist jeder Gesellschafter zur Erledigung laufender Geschäfte allein vertretungs- und geschäftsführungsbefugt, sofern die Gesellschaft je Geschäftsvorfall nicht mit einem höheren Betrag als DM 5.000 monatlich verpflichtet wird. Durch die Verordnung des streitigen Sprechstundenbedarfes wurde jedoch nicht die aus den Klägern zu 1) bis 3) bestehende Gesellschaft verpflichtet, sondern durch die Verordnung des Sprechstundenbedarfes erfolgt - wie bei jeder Verordnung - allein eine Verpflichtung der Krankenkasse des Versicherten.

Ein Mitverschulden der Beigeladenen zu 1) besteht ebenfalls nicht. Denn die Beigeladene zu 1) war nicht verpflichtet, bei entsprechenden Auffälligkeiten den Klägern einen Hinweis zu erteilen. Nach den Bestimmungen der gemeinsamen Prüfvereinbarung war vielmehr vorgesehen, dass bei entsprechenden Auffälligkeiten ein Prüfantrag gemäß § 13 der gemeinsamen Vereinbarung gestellt wird, damit im entsprechenden vereinbarten Verfahren die Verordnungsfähigkeit und ggf. die Wirtschaftlichkeit der Verordnungen überprüft werden kann. Im Übrigen hätte ein Mitverschulden der Beigeladenen zu 1) auch keine Auswirkung auf die Rechtmäßigkeit des angefochtenen Beschlusses des Beklagten, da durch den Beschluss des Beklagten ein Regress zugunsten aller beigeladenen Krankenkassen(verbände) ergangen ist und ein mögliches Mitverschulden der Beigeladenen zu 1) den anderen Krankenkassen(verbänden) nicht zugerechnet werden kann.

Aus den im Jahre 1995 mit Mitarbeitern der Beigeladenen zu 8) geführten Gesprächen können die Kläger auch keinen Vertrauensschutz der Gestalt herleiten, dass ein Sprechstundenbedarfsregress nunmehr unzulässig ist. Einerseits haben die Kläger diese Gespräche im Jahre 1995, wie sich aus dem von ihm vorgelegten Schreiben ergibt, mit einem ärztlichen Mitarbeiter der Beigeladenen zu 8) geführt, der für Angelegenheiten der Praxis der Kläger offensichtlich (örtlich) nicht zuständig war. Im Übrigen könnte durch ein Verhalten der Beigeladenen zu 8) das Recht der Krankenkassen(verbände) auf Durchführung eines Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahrens nicht beeinträchtigt werden.

Der Senat braucht auch keine weiteren Sachverhaltsermittlungen und Beweiserhebungen dahingehend anzustellen, ob es sich bei den durchgeführten Behandlungen mit den Interventionssets um Injektionen oder Infusionen handelte. Denn aufgrund der Erklärungen der Kläger bezüglich der vorgenommenen ärztlichen Leistung sowie den eingehenden Darlegungen der Beigeladenen zu 9) ist der Senat zu der Überzeugung gelangt, dass die von den Klägern vorgenommene Applikation von Flüssigkeit im Wege der Injektion erfolgt, da - wie oben dargelegt - die Applikation unter einem gewissen Druck vorgenommen wird und damit eine Infusion - also ein Hineinfließen in den Körper ohne Druck - ausgeschlossen ist.

Es ist auch nicht erforderlich, ein Sachverständigengutachten zu der Frage einzuholen, ob die Kläger Volon A anstelle des preiswerteren Genericums verabreichen konnten. Auf diese Frage kommt es im Berufungsverfahren aus Rechtsgründen nicht an. Denn der Senat hat - wie auch das SG Dortmund - festgestellt, dass das Vorbringen der Kläger im Widerspruchsverfahren, das der Entscheidung des Beklagten zugrundezulegen ist, unsubstanziiert war. Die Kläger hätten - wie oben dargelegt - vielmehr im Einzelnen bereits im Widerspruchsverfahren dazu vortragen müssen, weshalb bei einer Unverträglichkeit der Generica bei einigen Patienten das Medikament Volon A bei allen Patienten (also nicht nur bei "Risikopatienten") verwendet worden ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 183 und 193 SGG in der bis zum 01.01.2002 geltenden Fassung.

Der Senat hat wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache die Revision zugelassen (§ 160 Abs. 2 SGG).