Landessozialgericht NRW, L 11 KA 57/00

Tatbestand:

Streitig ist die Höhe der Nachvergütung für die Quartale I und II/1996, nachdem die Beklagte die rückwirkende Teilbudgetierung der Gesprächs- und Untersuchungsleistungen für diese Quartale rückgängig gemacht hat.

Der Kläger ist als praktischer Arzt mit der Zusatzbezeichnung Psychotherapie in ... niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zu gelassen. Mit Quartalskonto/Abrechnungsbescheiden vom 28.08.1996 und 24.10.1996 teilte die Beklagte ihm die Höhe seiner Honorare für die Quartale I und II/1996 mit. Dabei wandte sie auf ihn die Regelungen über das Teilbudget "Gesprächsleistungen" (Allgemeine Bestimmungen A. I. Ziff. 5.6.1 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM)) an. Für das Quartal I/1996 vergütete sie im Bereich der Primärkassen von den angeforderten 318.540,0 Punkten lediglich 247.157,0 Punkte nach einem Punktwert von 6,4908 Pf, im Bereich Ersatzkassen 549.180,3 der angeforderten 680.690,0 Punkte nach einem Punktwert von 7,5971 Pf. Für das Quartal II/1996 erhielt der Kläger für die Behandlung von Primärkassenversicherten 267.153,5 der angeforderten 288.675,0 Punkte nach einem Punktwert von 6,3800 Pf, von Ersatzkassenversicherten 604.902,3 der angeforderten 638.885,0 Punkte nach einem Punktwert von 7,7959 Pf vergütet. Insgesamt ergaben sich hieraus Honorare von 69.600,37 DM für das Quartal I/1996 und 75.112,15 DM für das Quartal II/1996. Gegen beide Quartalskonto/Abrechnungsbescheide erhob der Kläger Widerspruch.

Nachdem das Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 18.09.1997 (Az.: 6 RKa 36/97) die Teilbudgetierung für die Quartale I und II/1996 wegen unzulässiger echter Rückwirkung für rechtswidrig erklärt hatte, entschied die Beklagte, die aus einer Neuberechnung der Honorare erwachsenden Nachzahlungen nicht nur denjenigen Vertragsärzten zukommen zu lassen, die wie der Kläger gegen die Quartalskonto/Abrechnungsbescheide Widerspruch erhoben hatte, sondern allen durch die rückwirkende Budgetierung nachteilig Betroffenen. Dagegen beließ sie den durch die Teilbudgetierung begünstigten Vertragsärzten ihre höheren Honorare und verzichtete auf Rückforderungen. Den für die Nachzahlungen erforderlichen Betrag von rund 60 Mio. DM finanzierte sie aus Rückstellungen. Da wegen des Wegfalls der Teilbudgetierung das insgesamt zu vergütende Punktevolumen stieg, sanken die Punktwerte. Die zusammen mit dem Quartalskonto/Abrechnungsbescheid IV/1997 vom 22.04.1998 durchgeführte und ihm als "Anlage zum Honorarbescheid wegen Fortfalls der rückwirkenden Teilbudgetierungen " beigefügte Honorarberechnung führte beim Kläger zur Vergütung sämtlicher angeforderter Punkte. Die Punktwerte betrugen für das Quartal I/1996 5,9444 Pf (Primärkassen) bzw. 6,9204 Pf (Ersatzkassen) und für das Quartal II/1996 5,8852 Pf (Primärkassen) bzw. 7,1657 Pf (Ersatzkassen). Während für das Quartal I/1996 damit ein Nachzahlungsanspruch entstand, ergab sich für das Quartal II/1996 eine Überzahlung, auf deren Rückforderung die Beklagte entsprechend ihren dargestellten allgemeinen Grundsätzen verzichtete. Der Kläger erhielt insgesamt eine Nachzahlung von 8.277,51 DM. Den Widerspruch, mit dem Kläger die Vergütung sämtlicher angeforderter Punkte zu den unter den Bedingungen der Teilbudgets errechneten Punktwerten und damit eine Nachzahlung von 12.843,38 DM verlangte, wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 26.10.1999 zurück.

Mit der hiergegen zum Sozialgericht Düsseldorf (SG) erhobenen Klage hat der Kläger vorgetragen, die Beklagte sei verpflichtet, den Zustand wieder herzustellen, der ohne ihr rechtswidriges Handeln (die rückwirkende Teilbudgetierung) bestanden hätte. Für die ihn im Rahmen der Nachvergütung belasten den Entscheidungen, entstandene Überzahlungen nicht zurückzufordern und andererseits eine Korrektur auch zugunsten solcher Vertragsärzte vorzunehmen, die ihre für sie nachteiligen Honorarbescheide hätten bestandskräftig werden lassen, gebe es keine Rechtsgrundlage.

Der Kläger hat beantragt,

den Abrechnungsbescheid der Beklagten vom 22. April 1998 bezüglich der Abrechnung des Quartals IV/97, soweit sich diese auf die Abrechnung des Quartals I/96 und II/96 bezieht, in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. Oktober 1999 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an ihn DM 12.843,38 nebst 4 % Jahreszinsen auf DM 6.346,-- DM seit dem 01. Februar 1997 sowie auf insgesamt DM 12.843,-- seit dem 01. Mai 1997 zu zahlen, hilfsweise, unter Aufhebung des Abrechnungsbescheides vom 22. April 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. Oktober 1999 die Beklagte zu verurteilen, unter der Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat die Auffassung vertreten, der Kläger sei durch die Nachvergütung nicht beschwert. Der Auszahlungspunktwert für die Quartale I und II/1996 sei nur aufgrund der Teilbudgetierung höher ausgefallen und ohne sie zwangsläufig gesunken. Die Entscheidung, Vertragsärzten trotz bestandskräftiger Honorarbescheide für die betreffenden Quartale eine Nachvergütung zu gewähren, sei von § 44 Abs. 2 Zehntes Buchs Sozialgesetzbuch (SGB X) gedeckt.

Mit Urteil vom 15.03.2000 hat das SG die Klage abgewiesen. Sie sei unbegründet, da die Beklagte den Anspruch des Klägers auf Nachvergütung der durch die Teilbudgetierung abgeschöpften Punkte in vollem Umfang anerkannt habe. Soweit er eine darüber hinausgehende Vergütung verlange, sei die Klage wegen fehlender Klagebefugnis unzulässig. Denn es gebe keinen Anspruch des Vertragsarztes auf ein höheres Honorar unter Hinweis auf die Rechtswidrigkeit von Honorarzahlungen an andere - konkurrierende - Vertragsärzte. Vielmehr diene die Honorarverteilung aufgrund des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) allein dem Allgemeininteresse aller in der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zusammengeschlossenen Vertragsärzte an der Verteilung der Gesamtvergütung.

Mit der Berufung verfolgt der Kläger seine Ansprüche weiter und trägt vor: Diejenigen Vertragsärzte, die auf die Erhebung von Widersprüchen verzichtet hätten, seien ab Bestandskraft der Quartalskonto/Abrechnungsbescheide keine Konkurrenten im Sinne der Entscheidung des SG mehr gewesen. Vielmehr habe erst die Beklagte sie hierzu durch die im Übrigen von § 44 SGB X nicht gedeckten Nachzahlungen ohne Grund wieder gemacht. Wenn der HVM nicht die Sicherung des Einkommens konkurrierender Vertragsärzte bezwecke, habe die Beklagte schon aus diesem Grund nicht von sich aus die bereits abgeschlossenen Honorarverfahren wieder aufnehmen dürfen. Vielmehr habe sie hierdurch unzulässig in den freien Wettbewerb unter den Vertragsärzten eingegriffen und überdies ihr im Bereich der Honorarverteilung an den Gleichbehandlungsgrundsatz gebundenes Ermessen missbraucht. Im Übrigen hätte er, der Kläger, bei vorheriger Kenntnis der Teilbudgetierung statt der budgetierten Gebührennummern (GNRn) 11 bis 18 EBM die nicht vom Teilbudget erfasste GNR 850 EBM angesetzt, die ihm dann mit dem vollen gestützten Punktwert vergütet und belassen worden wäre. Zusätzliche Nachzahlungsansprüche könne die Beklagte nunmehr über Plausibilitätsprüfungen kompensieren oder aus aktuellen Rücklagen finanzieren.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 15.03.2000 aufzuheben, den Abrechnungsbescheid vom 22. April 1998 bezüglich der Abrechnung des Quartales IV/97, soweit sich diese auf die Abrechnung der Quartale I/96 und II/96 bezieht, in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. Oktober 1999 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an ihn DM 12.843,38 nebst 4 % Jahreszinsen auf DM 6.346,00 seit dem 1. Februar 1997 sowie auf insgesamt DM 12.843,00 seit dem 1. Mai 1997 zu zahlen, hilfsweise, die Beklagte zu verurteilen, ihn unter Aufhebung des Abrechnungsbescheides vom 22. April 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. Oktober 1999 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und den Kläger auch weiterhin nicht für befugt, ihre Honorarentscheidungen im Verhältnis zu Dritten anzufechten. Im Übrigen seien diese Entscheidungen rechtmäßig. Die Honorar bescheide gegenüber den von der Teilbudgetierung begünstigten Ärzten hätten nur nach § 45 SGB X zurückgenommen werden können, dessen tatbestandliche Voraussetzungen aber nicht vorgelegen hätten. Demgegenüber habe sie die belastenden Verwaltungsakte in Ausübung ihres Ermessens nach § 44 Abs. 2 Satz 2 SGB X auch für die Vergangenheit zurücknehmen dürfen, ohne dass dabei die Wertungen des § 45 SGB X zugunsten anderer Vertragsärzte hätten berücksichtigt werden müssen.

Die Verwaltungsakte der Beklagten ist beigezogen worden und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Die Klage ist zwar zulässig, aber nicht begründet.

Die Klage ist zulässig. Es handelt sich um eine sog. Konkurrentengleichstellungsklage in der statthaften Form der Verpflichtungs- bzw. Bescheidungsklage, im Hauptantrag kombiniert mit einer allgemeinen Leistungsklage. Bei einer solchen Klage liegt die Klagebefugnis immer schon dann vor, wenn der Kläger sich auf eine Vorschrift beruft, die zumindest auch seinem Schutz zu dienen bestimmt ist. Das ist hier der Fall, denn der Kläger stützt sich letztlich auf das auch ihm zustehende Recht auf gerechte Teil habe an der Honorarverteilung (Art 3 Abs. 1 i.V.m. Art 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG); sog. Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit). Dass er hierzu in der Sache Argumente vorträgt, die gegen eine Begünstigung Dritter bzw. sogar auf deren Schlechterstellung zielen, ist für die Klagebefugnis unschädlich, solange nicht auch das Klagebegehren selbst in die Form einer Konkurrentenverdrängungsklage gekleidet ist.

Die Klage ist jedoch unbegründet. Der angefochtene Bescheid ist nicht rechtswidrig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf höhere Nachvergütung für die Quartale I und II/1996.

Ein solcher Anspruch ergibt sich zunächst nicht daraus, dass die Beklagte der Honorarabrechnung für diese Quartale ein höheres Punktevolumen zugrunde legen müsste. Soweit die Quartalskonto/Abrechnungsbescheide vom 28.08. und 24.10.1996 den Kläger dadurch beschwert haben, dass infolge des Teilbudgets "Gesprächsleistungen" nur ein Teil der angeforderten Punkte vergütet worden ist, hat die Beklagte diese Beschwer nämlich durch den Quartalskonto/Abrechnungsbescheid IV/1997 vom 22.04.1998 in vollem Umfang beseitigt. Das ergibt sich aus der "Anlage zum Honorarbescheid wegen Fortfalls der rückwirkenden Teilbudgetierungen ", in der sie den gesamten Leistungsbedarf des Klägers für beide Quartale anerkannt hat. Damit haben sich die Bescheide vom 28.08.1996 und 24.10.1996 im Sinne von § 39 Abs. 2 SGB X erledigt, soweit sie auf einer Anwendung der Vorschriften über die Teilbudgets beruhten.

Der Kläger kann auch nicht die Vergütung des anerkannten Leistungsbedarfs nach einem höheren Punktwert verlangen.

Zu Unrecht macht er zunächst mit dem Hauptantrag die Vergütung seines anerkannten Leistungsbedarfs nach dem unter der Geltung der Teilbudgets von der Beklagten ermittelten Punktwert geltend.

Dieser Punktwert (6,4908 Pf bzw. 7,5971 Pf im Quartal I/1996 sowie 6,3800 Pf bzw. 7,7959 Pf im Quartal II/1996) ist nämlich unzutreffend ermittelt worden, weil er u.a. auf der Anwendung der in den Allgemeinen Bestimmungen A I. Ziff. 5 EBM enthaltenen Regelungen über Teilbudgets beruht, die sich jedoch für die Streitquartale als rechtswidrig erwiesen haben: Gemäß § 6 Abs. 4a HVM in der seinerzeit maßgebenden Fassung (Beschluss vom 31.07.1995, Rhein. Ärzteblatt 8/95, S. 53 ff.; geändert durch Beschluss vom 22.06.1996, Rhein. Ärzteblatt 7/96, S. 48) errechnete sich der Punktwert durch Verteilung der Gesamtvergütung auf die anerkannten Honoraranforderungen. Eine Erhöhung des anerkannten Punktevolumens führte damit bei unveränderter Gesamtvergütung automatisch zu einem niedrigeren Punktwert. Da die Beklagte bei den durch die Teilbudgetierung betroffenen Vertragsärzten rechtswidrig ein insgesamt zu geringes Punktevolumen anerkannt hatte, hatte sie den Auszahlungspunktwert mithin zwangsläufig ebenfalls rechtswidrig zu hoch ermittelt.

Der Kläger kann auch nicht die Gleichstellung mit denjenigen Ärzten verlangen, die von dem höheren - rechtswidrig ermittelten - Punktwertes uneingeschränkt begünstigt worden sind, weil sie keinem Teilbudget unterfielen, mithin ihren gesamten Leistungsbedarf nach dem höheren Punktwert vergütet erhalten haben. Denn Art 3 Abs. 1 GG, auf den er sich insoweit allein stützen könnte, gibt keinen Anspruch auf Gleichstellung mit rechtswidrig Begünstigten, weil das Vertrauen auf Fehlerwiederholung nicht schützenswert ist (keine "Gleichheit im Unrecht"; std. höchstrichterliche Rspr.; vgl. BVerfGE 50, 142, 166; BSGE 15, 137, 141; BVerwGE 92, 153, 157 m.w.N.). Von diesem Grundsatz ist auch unter dem Gesichtspunkt der Selbstbindung der Verwaltung im vorliegenden Fall keine Ausnahme zu machen. Soweit die Beklagte entschieden hat, den betreffenden Ärzten ihre höhere Vergütung zu belassen, fehlt es nämlich schon an einem mit der Lage des Klägers vergleichbaren Sachverhalt: Denn die Entscheidung der Beklagten, auf Rückforderungen zu verzichten, diente dem Schutz des Vertrauens, das einmal zuerkannte Honorar behalten zu dürfen. Demgegenüber geht es dem Kläger um die Gewährung einer Nachvergütung. Hierauf ist schützenswertes Vertrauen jedoch zu keinem Zeitpunkt entstanden.

Ohne Erfolg hält der Kläger dem entgegen, er hätte statt der vom Teilbuget "Gesprächsleistungen" erfassten GNRn 11 bis 18 EBM von Anfang an die GNR 850 EBM ansetzen können, die die Beklagte ihm gegebenenfalls zu dem unter Budgetbedingungen errechneten höheren Punktwert ungekürzt vergütet hätte. Da dieser Punktwert nämlich, wie dargelegt, nicht rechtmäßig zustande gekommen ist, beansprucht er auch mit diesem Argument eine Gleichbehandlung im Unrecht, die ihm aus den genannten Gründen nicht zusteht.

Ebenso wenig kann der Kläger (mit dem Hilfsantrag) umgekehrt verlangen, so gestellt zu werden, als habe die Beklagte Rückforderungsansprüche gegen die begünstigten Ärzte erlassen und damit ein höheres Gesamtvergütungsvolumen für die nachträgliche Verteilung zur Verfügung gehabt. Den durch den Verzicht auf solche Rückforderungen entstandenen Ausfall hat die Beklagte nämlich vollständig aus den seinerzeit vorhandenen Rücklagen kompensiert. Mithin stand zur Befriedigung der Honoraranforderungen unter Einschluss der erforderlichen Nachvergütungen wirtschaftlich der ungeschmälerte Gesamtvergütungsbetrag im Sinne des § 6 Abs. 4a HVM zur Verfügung. Dementsprechend könnte der Kläger aufgrund etwaiger Rückforderungen gegen die begünstigten Ärzte nur dann eine höhere Nachvergütung verlangen, wenn die Beklagte zusätzlich zu diesen Rückforderungen zur Zahlung von Zuschüssen aus Rücklagen verpflichtet gewesen wäre. Hierfür bestehen jedoch keinerlei Anhaltspunkte.

Daher kann dahingestellt bleiben, ob die Beklagte - obwohl möglicherweise in den Quartalskonto/Abrechnungsbescheiden für die Quartale I und II/1996 hinreichend eindeutige Vorbehalte gefehlt haben - Rückforderungen überhaupt rechtmäßig hätte stellen können (vgl. zu den diesbezüglichen Anforderungen BSG, Urt. v. 31.10.2001 - B 6 KA 16/00 R -; Urt. v. 26.06.2002 - B 6 KA 26/01 R). Selbst wenn man dies bejahen wollte, entspräche im Übrigen einer etwaigen Rechtspflicht, solche Rückforderungsansprüche zu realisieren, kein Anspruch des einzelnen Arztes auf Erlass von Aufhebungs- und Rückforderungsbescheiden gegen andere Ärzte. Dies hat das BSG in der zitierten Entscheidung vom 31.10.2001 ausdrücklich ausgeführt. Der Senat schließt sich dieser Beurteilung an, zumal sie im Einklang mit seiner eigenen, vom SG zitierten, Rechtsprechung steht.

Lediglich ergänzend weist der Senat in diesem Zusammenhang darauf hin, dass der Kläger selbst von der von ihm angegriffenen Verwaltungspraxis der Beklagten profitiert hat. Denn auch ihm gegenüber hat die Beklagte - für das Quartal II/1996 - auf die Rückforderung eingetretener Überzahlungen verzichtet.

Ohne Erfolg macht der Kläger schließlich geltend, er müsse so gestellt werden, als habe die Beklagte lediglich die Nachvergütungsansprüche derjenigen Ärzte vergütet, die ihre Quartalskonto/Abrechnungsbescheide für die Streitquartale angefochten hätten. Es ist nämlich nicht ersichtlich, wieso ihm durch den Verzicht der Beklagten auf eine Nachvergütung im Fall der Bestandskraft ein wirtschaftlicher Vorteil hätte entstehen können. Denn die jenigen Ärzte, die sich gegen die Teilbudgetierung zur Wehr gesetzt hatten, hätten unter keinem denkbaren Gesichtspunkt die Auskehrung des durch einen solchen Verzicht entstandenen Einsparvolumens an sich verlangen können. Vielmehr wären die Einsparungen lediglich in die Rücklagen der Beklagten geflossen, hinsichtlich deren Entstehung, Verwaltung und Verwendung ihren Mitgliedern jedoch keinerlei individualrechtliche Ansprüche zustehen. Im Übrigen bestehen keinerlei Anhaltspunkte anzunehmen, die Beklagte habe sich bei ihrer Entscheidung, die Nachvergütung unabhängig von der Bestandskraft der Abrechnungsbescheide vorzunehmen, von sachwidrigen Erwägungen leiten lassen. Insbesondere stellt die Anwendung eines vom Gesetzgeber ausdrücklich zur Verfügung gestellten Instituts, nämlich der Rücknahme eines rechtswidrigen nicht begünstigenden Verwaltungsaktes auch für die Vergangenheit (§ 44 Abs. 2 Satz 2 SGB X), das auch im Vertragsarztrecht gilt (BSG, SozR 3-2500 § 44 Nr. 23), in keinem Fall einen unzulässigen Eingriff in den Wettbewerb dar.

Die Kostenentscheidung für das Berufungsverfahren beruht auf § 193 SGG in der bis zum 01.01.2002 geltenden Fassung.

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), bestehen nicht, nachdem das BSG bereits zu allen entscheidungserheblichen Fragen Stellung genommen hat.