Landessozialgericht NRW, L 5 KR 77/00

Tatbestand:

Streitig ist die Gewährung von Krankengeld für die Zeit vom 08.02. bis 20.10.1994.

Die am ... 1939 geborene Klägerin war zuletzt als Kassiererin im Geschäft ihres Ehemannes teilzeitbeschäftigt und bei der Beklagten pflichtversichert. Wegen Arbeitsunfähigkeit ab dem 10.07.1991 bezog sie bis zur Geschäftsaufgabe am 15.07.1991 Gehalt und sodann für die Dauer von 78 Wochen bis zum 06.01.1993 Krankengeld. Nach der Zahlung von Übergangsgeld wegen einer Kur bis zum 04.04.1993 bezog sie vom 05.04.1993 bis 26.03.1994 Arbeitslosengeld. Seit dem 21.10.1994 erhält die Klägerin Rente wegen Erwerbsunfähigkeit aufgrund eines am 11.09.1994 gestellten Rentenantrages.

Die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin ab dem 10.07.1991 bestand aufgrund verordneter Krankenhauspflege des Internisten Dr. A ... und der praktischen Ärztin M ... bei den Diagnosen "reaktive Depression, Bluthochdruck, Übergewicht". Stationäre Behandlung erfolgte bis 26.07.1991 im Krankenhaus B ... sowie vom 31.07. bis 09.10.1991, zuletzt teilstationär in der psychiatrischen Klinik im St. M ...-Hospital in O ...

Dr. A ... attestierte ab dem 10.10.1991 mit den Diagnosen "reaktive Depression, KHK" weitere Arbeitsunfähigkeit. In einer von der Beklagten geforderten Auskunft teilte er unter dem 19.11. und 12.12.1991 als Diagnosen "reaktive Depression, Linksherzinsuffizienz bei Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie" bzw. "reaktive Depression, Hypertonie, KHK" mit. Unter dem 18.02.1992 gab er als Diagnosen " Linksherzinsuffizienz bei Hypertonie sowie KHK, Diabetes mellitus, reaktive Depression, Gonarthrose beidseits, Adipositas per magna" an und bejahte eine erhebliche Gefährdung bzw. Minderung der Erwerbsfähigkeit.

Daraufhin forderte die Beklagte die Klägerin zur Beantragung einer Rehabilitationsmaßnahme auf. Die Klägerin bat mit Schreiben vom 01.04.1992 um Berücksichtigung bestimmter Bäder, die für ihre "Herz- und Nervenkrankheit" empfohlen würden. Unter dem 23.12.92 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass der Krankengeldanspruch am 06.01.1993 wegen "reaktiver Depression, labiler Hypertonie, Suizidgefahr, Diabetes mellitus" ablaufe.

Vom 18.02.-31.03.1993 befand sich die Klägerin zur Kur in der H ...klinik F ..., aus der sie mit einer Schonzeit von vier Tagen als arbeitsfähig für körperlich leichte Tätigkeiten entlassen wurde. Auf Anfrage der Beklagten bestätigte Dr. A ... unter dem 03.05.1993 weiterhin ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit.

Am 28.04.1994 beantragte die Klägerin die Auszahlung von Krankengeld für die Zeit ab dem 08.02.94, nachdem sie aufgrund Verordnung des Internisten Dr. R ... vom 09.02.1994 wegen der KHK im Kreiskrankenhaus L ... stationär behandelt worden war und Dr. R ... weitere Arbeitsunfähigkeit bescheinigte. Die Beklagte holte eine Auskunft von Dr. A ... ein. Dieser teilte unter dem 02.05.1994 mit, dass die Klägerin sich bis zum 30.09.1993 in seiner Behandlung befunden und bis dahin durchgehende Arbeitsunfähigkeit bestanden habe. Die Beklagte zog ferner eine Stellungnahme des Dr. K ... vom MDK Westfalen-Lippe bei, der unter dem 25.05.1994 ausführte, sämtliche AU-Perioden stünden wegen der von Dr. A ... und dem Kurbericht der BfA genannten Diagnosen "KHK, Diabetes, Hypertonie" in Zusammenhang.

Mit Bescheid vom 30.05.1994 lehnte die Beklagte die Zahlung von Krankengeld ab. Zur Begründung führte sie aus, die Voraussetzungen nach § 48 Abs.1 SGB V seien nicht gegeben, weil die erneute Erkrankung innerhalb der ersten Blockfrist aufgetreten sei und in innerem Zusammenhang mit der ersten Arbeitsunfähigkeitszeit stehe. Die Klägerin erhob Widerspruch und begründete diesen damit, ab dem 08.02.1994 habe der Verdacht auf eine KHK bestanden, der erst während des nachfolgenden stationären Aufenthaltes im Kreiskrankenhaus L ... bestätigt worden sei. Die Diagnose KHK habe auch nicht in dem Schreiben vom 23.12.1992 gestanden.

Mit weiterem Bescheid vom 01.09.1994 lehnte die Beklagte die Zahlung von Krankengeld auch für die Zeit ab Beginn der neuen Dreijahresfrist (10.07.1994) ab. Es bestehe nach dem 26.03.1994 keine Versicherung mehr mit Anspruch auf Krankengeld. Die Klägerin erhob Widerspruch. Sie sei mit Ablauf des Krankengeldbezuges zum 07.01.1993 arbeitsfähig geschrieben worden und habe deshalb auch Leistungen des Arbeitsamtes erhalten. Dass die Herzerkrankung schon während der ersten Arbeitsunfähigkeitszeit vorgelegen habe, sei nicht nachgewiesen. Mit Widerspruchsbescheid vom 13.03.1995 wies die Beklagte die Widersprüche gegen die Bescheide vom 01.09.1994 und 30.05.1994 zurück.

Am 29.03.1995 hat die Klägerin Klage erhoben und ihr Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren wiederholt.

Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung von Befund- und Behandlungsberichten. Der behandelnde Arzt Dr. R ... hat in seinen Berichten vom 10.01., 25.06. und 04.11.1996 ebenso wie das Kreiskrankenhaus L ... ausgeführt, ab dem 10.02.1994 habe Arbeitsunfähigkeit wegen ausgeprägter KHK mit nachfolgender Bypass operation bestanden. Ein Zusammenhang mit früherer Arbeitsunfähigkeit sei ihm unbekannt; die Klägerin stehe erst ab dem 11.01.1994 in seiner Behandlung.

Nach den mit Schweigeentbindungserklärung der Klägerin eingeholten Berichten des St. M ...-Hospitals vom 25.10.1991 und 26.12.1991 bestand seinerzeit eine reaktive Depression bei psychosozialer Konfliktsituation sowie eine bekannte Herzinsuffizienz bei dringendem Verdacht auf KHK. Wegen der mehrfachen Herzbeschwerden wurde eine Koronarangiografie empfohlen.

Das Sozialgericht hat ferner nach Beiziehung des Kurberichtes der BfA vom 30.03.1993 und des arbeitsamtsärztlichen Gutachtens vom 01.09.1993 ein internistisch-kardiologisches Gutachten von Dr. S ... aus dem Kreiskrankenhaus L ... eingeholt. Dr. S ... ist in seinem Gutachten vom 20.09.1997 zu dem Ergebnis gelangt, die Klägerin sei vom 10.07.1991 bis 06.01.1993 wegen der Diagnosen "reaktive Depression, labiler Hypertonus, Hypothyreose, Diabetes, Verdacht auf KHK und Linksherzinsuffizienz arbeitsunfähig gewesen. Als Hauptdiagnose habe die reaktive Depression zugrunde gelegen. Wegen der Nebendiagnosen seien keine diagnostischen, sondern nur medikamentöse Maßnahmen erfolgt. Der Arbeitsunfähigkeit ab 10.02.1994 liege die KHK zugrunde. Wegen der jeweiligen Schwerpunkte der Leiden bestehe kein Zusammenhang der beiden Arbeitsunfähigkeitszeiten.

Dem ist die Beklagte mit einer Stellungnahme des Dr. G ..., MdK, entgegen getreten.

Nach weiteren Stellungnahmen des Dr. G ... vom 04.08.1999 und des Dr. S ... vom 28.03. und 31.10.1999 hat das Sozialgericht die Klage durch Urteil vom 11.02.2000 abgewiesen. Spätestens mit der erstmaligen Bescheinigung der KHK durch Dr. A ... ab dem 10.10.1991 sei die Herzerkrankung zu der reaktiven Depression hinzugetreten. Der Anspruch der Klägerin auf Krankengeld sei deshalb wegen dieser Erkrankung innerhalb der ersten Blockfrist erschöpft gewesen. Ein Anspruch sei auch nicht mit Beginn der neuen Blockfrist ab dem 10.07.1994 gegeben. Zwar hänge das Wiederaufleben des Krankengeldanspruchs nicht von den Voraussetzungen des § 48 Abs.2 SGB V ab. Es fehle jedoch zu Beginn der zweiten Blockfrist an dem Bestehen einer Mitgliedschaft bei der Beklagten, weil die Klägerin ab dem 27.03.1994 nur noch durch ihren Ehemann familienversichert gewesen sei.

Mit der am 16.02.2000 eingelegten Berufung trägt die Klägerin vor, die koronare Herzerkrankung sei erst im Februar 1994 aufgetreten. Dies ergebe sich eindeutig aus dem Gutachten des Dr. S ... und den Behandlungsberichten ab diesem Zeitpunkt. Der Bericht des St. M ...-Hospitals dürfe nach dem Geheimhaltungsvermerk der Klinik nicht verwertet werden. Schließlich sei sie nach dem Kurbericht und dem Gutachten des Arbeitsamtes arbeitsfähig gewesen. Wegen der schlechten Geschäftssituation ihres Ehemannes sei sie seinerzeit nicht in der Lage gewesen, zu arbeiten. Dr. A ... habe daher die "KHK" der Bescheinigung hinzugefügt, um die Krankmeldung zu rechtfertigen. Untersuchungen wegen der KHK habe er nicht vorgenommen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 11.02.2000 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 30.05.1994 und vom 01.09.1994 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.03.1995 zu verurteilen, der Klägerin für die Zeit vom 08.02.1994 bis zum 20.10.1994 Krankengeld nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den sonstigen Inhalt der Gerichtsakten sowie der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 11.02.2000 ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen.

Die Klägerin hat keinen weiteren Anspruch auf Krankengeld in der ersten Blockfrist vom 08.02.1994 bis 09.07.1994, weil dieser durch die Zahlung des Krankengeldes bis zum 06.01.1993 bereits erschöpft ist.

Der Anspruch auf Krankengeld besteht gemäß §§ 44 Abs. 1 Satz 1, 48 Abs. 1 Satz 1 SGB V wegen derselben Krankheit längstens für 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren. Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert (§ 48 Abs.1 Satz 2 SGB V). Zwischen der ersten und der zweiten, hinzugetretenen Erkrankung wird rechtlich kein Unterschied gemacht. Die schon bestehende (also "dieselbe") und die hinzugetretene Krankheit bilden eine Einheit, ohne dass es darauf ankommt, ob die hinzugetretene allein oder nur zusammen mit der ersten Erkrankung die Arbeitsunfähigkeit herbeiführt. Die weitere Erkrankung verlängert nicht den Zeitraum und setzt auch keine neue Dreijahresfrist in Gang. Sie wird nur für spätere Bezugszeiten von Bedeutung, wenn sie für sich allein in einem neuen Dreijahreszeitraum die Arbeitsunfähigkeit bedingt ( BSG SozR 3-2500 § 48 Nr. 4).

Zutreffend ist das Sozialgericht davon ausgegangen, dass sich das Vorliegen einer KHK zu Beginn der Arbeitsunfähigkeit in der ersten Blockfrist noch nicht feststellen lässt, jedoch spätestens ab dem 10.10.1991 davon auszugehen ist, dass für die weiteren AU-Bescheinigungen des Dr. A ... auch die KHK maßgeblich war. Hieran bestehen zur Überzeugung des Senates keine Zweifel.

Zwar erfolgte die Verordnung der Krankenhausbehandlung zunächst wegen der infolge einer aktuellen Konfliktsituation zugespitzten Depression der Klägerin mit Suizidgefährdung. Die Depression war mit der Entlassung aus der Behandlung des St. M ...-Hospitals nicht ausgeheilt und hat die weitere Arbeitsunfähigkeit möglicherweise maßgeblich mit bestimmt. Denn die Klägerin stand zumindest bis Frühjahr 1992 auch bei dem Neurologen und Psychiater Dr. W ... in regelmäßiger Behandlung. Dennoch wurde die Arbeitsunfähigkeit nicht von diesem, sondern von dem Internisten Dr. A ... bescheinigt. Dessen Bescheinigungen weisen ab dem 10.10.1991 durchgehend als weitere Diagnose u.a. eine koronare Herzerkrankung aus. Dabei kommt dem ärztlichen Attest mit der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit die Bedeutung eines medizinischen Gutachtens zu, dass zwar der vollen Überprüfung durch Krankenkasse und Gericht unterliegt, aber nur bei begründeten Zweifeln Anlass zu anderweitiger Feststellung bietet.

Solche Zweifel bestehen nicht. Im Gegenteil: Zunächst hat die Klägerin die AU-Bescheinigungen des Dr. A ... zur Begründung ihres Krankengeldanspruches vorgelegt, ohne auf die ihrer Ansicht nach unzutreffende Diagnosestellung hinzuweisen. Bei ihrem Schreiben vom 01.04.1992 zur Auswahl der Kurbäder ist sie selbst von ihrer "Herz- und Nervenkrankheit" ausgegangen. Zuletzt hat sie in ihrem Schriftsatz im Berufungsverfahren vom 15.03.2001 sogar ausgeführt, dass Dr. A ... die KHK aufgenommen habe, um die weitere Krankschreibung zu rechtfertigen. Auch dies spricht dafür, dass Beschwerden des Herzens für die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen des Dr. A ... mit bestimmend waren. Ob Dr. A ..., der die Klägerin auch psychiatrischerseits kaum untersucht haben dürfte, dabei selbst Untersuchungen des Herzens vorgenommen oder entsprechende Fremdbefunde, z.B. des St. M ...stiftes oder die subjektiven Angaben der Klägerin seinen Attesten zugrunde gelegt hat, ist unerheblich.

Auch kommt es nicht darauf an, dass die KHK erst im Februar 1994 diagnostisch durch eine Koronarangiografie gesichert worden ist. Entscheidend ist nicht die medizinische Absicherung einer Diagnose, sondern nur, dass ein einheitliches Krankheitsgeschehen vorliegt, welches unterschiedliche Krankheiterscheinungen und -ausprägungen haben kann (BSG SozR 3-2500 § 48 Nr. 8 SGB V). Unabhängig davon, dass nach mehreren Berichten bei der Klägerin auch schon vor dem 06.01.1993 Beschwerden des Herzens bei Linksherzinsuffizienz und kardialen Risikofaktoren ( Bluthochdruck, Übergewicht, Diabetes, ST-Streckenveränderungen im EKG) vorgelegen haben, hat Dr. A ... in seinen Folgebescheinigungen und Auskünften jedenfalls Arbeitsunfähigkeit auch wegen der KHK bestätigt. Auch der Sachverständige Dr. S ... hat die Arbeitsunfähigkeit wegen sämtlicher Diagnosen einschließlich Linksherzinsuffizienz und Verdacht auf KHK angenommen, jedoch die KHK als chronisches Krankheitsgeschehen bezeichnet, dessen Beginn sich im Nachhinein nur schwer feststellen lasse. Der Beginn wird jedoch durch die zeitlich näher liegenden Atteste des Dr. A ... hinreichend sicher bestimmt.

Die weiteren Ausführungen des Dr. S ... rechtfertigen kein anderes Ergebnis. Soweit der Sachverständige darauf abstellt, welche Diagnosen schwerpunktmäßig während der ersten und zweiten Arbeitsunfähigkeit gesichert waren und nach seiner Ansicht der Arbeitsunfähigkeit bis 06.01.1993 als Hauptdiagnose die reaktive Depression zugrunde lag, kommt es hierauf - wie bereits dargelegt- nicht an. Denn weder muss die hinzugetretene Erkrankung allein oder als Hauptdiagnose die Arbeitsunfähigkeit begründen, noch muss sie durchgehend oder aufgrund gesicherter Diagnose vorliegen. Ein Hinzutritt einer Erkrankung im Sinne des § 48 Abs.1.Satz 2 SGB V liegt schon dann vor, wenn die hinzugetretene Erkrankung mindestens an einem Tag zeitgleich mit der sonst die Arbeitsunfähigkeit begründenden Erkrankung vorliegt.

Ebenso wenig kommt es darauf an, dass die Klägerin später aus dem Heilverfahren mit einer Schonzeit von vier Tagen als arbeitsfähig entlassen wurde und auch nach dem Gutachten des Arbeitsamtes Arbeitsfähigkeit vorlag. Abgesehen davon, dass Dr. A ... in seinen Auskünften vom 03.05.1993 und 02.05.1994 bei der Klägerin bis zum Ende seiner Behandlung am 30.09.1993 ununterbrochen Arbeitsunfähigkeit bestätigt hat, weisen selbst die Unterlagen der BfA und des Arbeitsamtes auf kein anderes Ergebnis hin. Denn nach dem Kurbericht der BfA vom 30.03.1993 berichtete die Klägerin bei Aufnahme, in letzter Zeit vermehrt unter Kurzatmigkeit und Herzbeschwerden sowie Herzstichen und Beklemmungsgefühlen in der Brust zu leiden. Eine KHK sei möglich. Im beigezogenen arbeitsamtsärztlichen Gutachten vom 01.09.1993 wurden ein Übergewicht, Bluthochdruck, Herzfunktionsstörungen mit nicht sicher bestätigtem Verdacht auf KHK und ein Zustand nach derzeit überwundener Konfliktsituation mit depressiver Entwicklung als Gesundheitsstörungen genannt. Nach dem ärztlichen Gutachten der BfA zum Reha-Antrag wurden die Diagnosen "1. Herzinsuffizienz, Hypertonus, 2. HWS- BWS-Syndrom und 3. Depression" gestellt.

Damit war der Anpruch der Klägerin auch wegen der noch während des Krankengeldbezugszeitraumes hinzugetretenen Herzerkrankung innerhalb der ersten bis zum 09.07.1994 laufenden Blockfrist am 06.01.1993 erschöpft. Die Aussteuerung erfolgt wegen sämtlicher aufgetretener Erkrankungen, auch wenn diese in der Begründung des Aussteuerungsbescheides nicht vollständig aufgeführt sind.

Die Klägerin hat auch keinen (wieder aufgelebten) Anspruch auf Krankengeld mit Beginn der zweiten Blockfrist für die Zeit vom 10.07.1994 bis 20.10.1994.

Ausgehend davon, dass die Herzerkrankung erst ab dem 10.10.1991 hinzugetreten ist und die Arbeitsunfähigkeit in der zweiten Blockfrist nur noch auf dieser hinzugetretenen Erkrankung beruht, ist mit der hinzugetretenen Erkrankung die Bezugszeit von 78 Wochen in der 1. Blockfrist wegen dieser Erkrankung zwar noch nicht verbraucht. Denn in der 1. Blockfrist ist nicht wegen "derselben" Krankheit für 78 Wochen Krankengeld bezogen worden. In § 48 Abs. 2 SGB V ist nicht geregelt, dass unter derselben Krankheit auch die hinzugetretene Krankheit zu verstehen ist. Daraus folgt, dass für diesen Fall nicht die verschärften Voraussetzungen des Abs. 2 vorliegen müssen (BSG aaO). Auch dies hat das Sozialgericht zutreffend begründet.

Müssen sonach für den wiederaufgelebten Krankengeldanspruch nur die Voraussetzungen des § 48 Abs. 1 SGB V vorliegen, scheitert der Anspruch der Klägerin gleichwohl daran, dass zum Zeitpunkt des Beginns der neuen Blockfrist keine eigene Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten aufgrund versicherungspflichtiger Beschäftigung mehr bestand. Ab dem 27.03.1994 war die Klägerin (nur) über ihren Ehemann familienversichert. Dies wurde von dem Ehemann der Klägerin im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem SG nach dem erstinstanzlichen Protokoll bestätigt. Entgegenstehende Nachweise für eine Pflichtversicherung liegen nicht vor und sind auch nicht ersichtlich. Familienversicherte haben jedoch nach § 44 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. § 10 SGB V keinen Anspruch auf Krankengeld.

Die eigene Mitgliedschaft der Klägerin bestand in der 2. Blockfrist auch nicht nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V fort, weil nach Auslaufen des Arbeitslosengeldes in der ersten Blockfrist wegen der vorhergehenden Anspruchserschöpfung von bereits 78 Wochen kein Anspruch mehr auf Krankengeld bestand. Dies wäre nur der Fall gewesen, wenn die Klage für den ersten Anspruchszeitraum Erfolg gehabt hätte. Die Klägerin war auch nicht als Rentenantragstellerin versichert, weil der Rentenantrag erst am 11.09.1994 gestellt worden ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.

Anlass, die Berufung zuzulassen, bestand nicht.