Landessozialgericht NRW, L 5 KR 179/00

Tatbestand:

Im Streit sind die Kosten für ein behindertengerechtes Tandem (Therapietandem).

Die 1988 geborene, bei der Beklagten familienversicherte Klägerin erlitt im Januar 1990 nach Einatmen eines Möhrenstückes eine hypoxische Hirnschädigung mit Durchgangssyndrom. Es besteht bei ihr u.a. noch eine zentrale Koordinationsstörung mit Ataxie und atonischen Anfällen (immer wieder auftretende Stürze) sowie eine visumotorische Störung.

Der gesetzliche Vertreter der Klägerin beantragte am 30.03.1998 bei der Beklagten die Kostenübernahme für ein Tandem-Copilot. Beigefügt war eine Bescheinigung des Oberarztes Dr. S ... (Leiter des Sozialpädiatrischen Zentrums/Neuropädiatrie der Kinderklinik der Städtischen Kliniken D ...) vom 25.02.1998, in der ausgeführt wird, aufgrund der Ataxie sei der Klägerin auch das selbständige Führen eines Therapiefahrrades nicht möglich, da sie die verschiedenen Vorgänge nicht koordinieren könne. Für das weitere körperliche Training und auch für die soziale Eingliederung, insbesondere für die psychomotorische Förderung sei ein Tandem vom Typ z.B. Copilot notwendig.

Auf Anforderung der Beklagten übersandten die Eltern der Klägerin im April 1998 einen Prospekt des Herstellers des gewünschten Tandemtyps sowie einen Kostenvoranschlag, der über 6.436,84 DM lautet (wovon 798,-- DM auf ein Dachträgersystem für das Tandem und 30,-- DM auf einen Fahrradtacho entfallen). Ein solches Tandem erwarben die Eltern der Klägerin im Juni 1998.

Mit Bescheid vom 08.07.1998 lehnte die Beklagte eine Kostenüber nahme für das beantragte Tandem ab, da ein Therapietandem grundsätzlich nur bei körperlich und geistig schwerstbehinderten Patienten in Betracht komme, für die die Nutzung eines Therapietandems von besonderer Bedeutung sei. Die Klägerin besuche eine Regelschule und sei sowohl im sozialen wie gesellschaftlichen Bereich weitgehend integriert und nehme neben Krankengymnastik auch Schwimm- und Reittherapie in Anspruch. Von daher habe die Nutzung eines Therapietandems für sie keine besondere Bedeutung. Den Widerspruch der Klägerin, mit dem sie geltend machte, nach der vorliegenden ärztlichen Bescheinigung sei das Tandem sowohl für ihr körperliches Training als auch für ihre soziale Eingliederung erforderlich, wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 03.09.1998 zurück.

Die Klägerin hat im Klageverfahren vorgetragen, mit dem Tandem würden ihre Kontaktmöglichkeiten erweitert, es sei ihr möglich, die Umwelt zu erkunden. Das Tandem habe zudem körperlich-therapeutischen Nutzen durch Verbesserung der Bewegung und Koordination der Beine sowie des Haltungs- und Bewegungstonus der Muskulatur. Seit das Tandem angeschafft worden sei, sei es täglich im Einsatz. Es sei für sie die einzige Möglichkeit, längere Strecken zurückzulegen, da sie bei einer Wegstrecke von 10 Minuten zu Fuß durchschnittlich fünfmal wegen Stolperns oder Gleichgewichtsstörungen hinfalle. Aufgrund von Wahrnehmungsstörungen nehme sie Hindernisse wie z.B. Bordsteine nicht wahr und könne daher Wegstrecken von länger als 500 m nicht allein zurücklegen. Die Beklagte hat dem gegenüber darauf verwiesen, dass sich die Klägerin eigenständig fortbewegen könne und für die Schulung des Gleichgewichts auch weniger aufwändige Mittel zur Verfügung stünden. Es sei nicht Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung, es der Klägerin zu ermöglichen, am Straßenverkehr teilzunehmen.

Das Sozialgericht hat einen Befundbericht von dem behandelnden Kinderarzt Dr. N ... (Bericht vom 09.12.1998) und dem Oberarzt Dr. S ... (Bericht vom 08.10.1999) sowie eine Auskunft des Allgemeinen Deutschen Fahrrad-Clubs (ADFC) eingeholt (Auskunft vom 01.09.1999). Ferner hat das Sozialgericht über die Frage der Mobilität der Klägerin und ihrer Möglichkeit, ein Therapietandem zu nutzen, Beweis erhoben durch Einholung eines neurologischen Gutachtens von Dr. A ... (Knappschaftskrankenhaus ...). Wegen der Einzelheiten wird auf die vorgenannten Berichte und das Gutachten vom 20.05.2000 verwiesen.

Mit Urteil vom 17.08.2000 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Es hat einen Kostenerstattungsanspruch der Klägerin schon deshalb verneint, weil die Eltern das Tandem vor der ablehnenden Entscheidung der Beklagten gekauft hätten.

Die Klägerin trägt im Berufungsverfahren vor, es sei grob unbillig, einen Kostenerstattungsanspruch wegen der Anschaffung des Tandems vor Erlaß des Bescheides vom 08.07.1998 abzulehnen. Ihre Eltern hätten die Auskunft erhalten, eine Eigenbeschaffung vor einer Entscheidung der Beklagten sei unschädlich. Außerdem habe der Mitarbeiter schon früher am Telefon eine Ablehnung der Kostenübernahme angekündigt. Das Tandem Co-Pilot sei ein Hilfsmittel i.S.d. § 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Zumindest für Jugendliche sei es zur Erfüllung eines Grundbedürfnisses erforderlich.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 17.08.2000 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 08.07.1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.09.1998 zu verurteilen, die Kosten für ein Copilot-Therapietandem in Höhe von 5.447,36 DM zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und weist darauf hin, die körperliche Behinderung der Klägerin sei nicht derart ausgeprägt, dass Ausgleichsmittel erforderlich seien. Das Therapietandem diene nicht dazu, Grundbedürfnisse des täglichen Lebens zu befriedigen, sondern allenfalls dazu, sich mit Hilfe des Tandems wie ein Fahrradfahrer zu bewegen. Eine eigenständige Mobilität sei ihr auch mit dem Tandem nicht möglich.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat im Ergebnis die Klage zu Recht abgewiesen, denn die Klägerin kann von der Beklagten die Erstattung der Kosten für das Copilot- Therapietandem nicht beanspruchen.

Es kann dahinstehen, ob ein Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 SGB V schon wegen der Beschaffung des Tandems vor Erlass des Bescheides vom 08.07.1998 ausscheidet. Ein Kostenerstattungsanspruch der Klägerin kommt hier nach der - vom Sozialgericht nicht in Erwägung gezogenen - Vorschrift des § 13 Abs. 2 SGB V in Betracht. Der Vater der Klägerin ist freiwillig versichertes Mitglied der Beklagten, so dass die Klägerin nach § 13 Abs. 2 Satz 1 SGB V i.V.m. § 23 Abs. 1 der Satzung der Beklagten das Kostenerstattungsverfahren wählen konnte. Dabei setzt die Satzungsregelung der Beklagten nicht voraus, dass der Versicherte sich grundsätzlich für das Kostenerstattungsverfahren entschieden hat, so dass die Klägerin auch im Einzelfall Kostenerstattung wählen durfte. Für einen auf § 13 Abs. 2 SGB V gestützten Erstattungsanspruch ist die Anschaffung des streitigen Tandems vor Erlaß des ablehnenden Bescheides der Beklagten ohne Bedeutung.

Der Kostenerstattungsanspruch scheitert jedoch daran, dass nur die Kosten für Leistungen beansprucht werden können, die die Beklagte als Sachleistung hätte gewähren müssen. Hierzu zählt im Falle der Klägerin das Tandem Co-Pilot nicht.

Gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch u.a. auf Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.

Die letztgenannten Ausschlußgründe liegen nicht vor. Das Tandem ist nicht ein nach der gemäß § 34 Abs. 2 SGB V erlassenen Verordnung vom 13.12.1989 (BGBl. I, 2237) ausgeschlossenes Hilfsmittel. Nach dem Herstellerprospekt und der Auskunft des ADFC geht der Senat auch davon aus, dass es sich bei dem Tandem nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handelt, da ein Therapietandem wie das Modell Co-Pilot speziell für Bedürfnisse behinderter Personen konstruiert ist und nicht gleichermaßen von Gesunden erworben und genutzt wird. Unerheblich ist auch, dass für das Tandem keine vertragsärztliche Verordnung vorliegt (vgl. BSG SozR 3-2500 § 33 Nrn. 27, 28).

Das Tandem ist jedoch weder erforderlich, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, noch um die Behinderung der Klägerin auszugleichen.

Soweit die Klägerin unter Hinweis auf die Bescheinigung von Dr. S ... vom 25.02.1998 geltend macht, das Tandem sei für das körperliche Training sowie die psychomotorische Förderung ein schließlich der Schulung des Gleichgewichtssinns erforderlich, hat die Beklagte zu Recht darauf hingewiesen, dass kostengünstigere Alternativen bestehen. In Betracht kämen krankengymnastische Übungen (ggf. einschließlich Balancierübungen), mit denen gezielt Defizite angegangen werden können (vgl. auch BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 32 S. 190). Die Äußerungen der Mutter in der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht am 27.03.2000, die Eltern hielten es für richtig, dass sich die Klägerin auch nach der Schule noch bewege, macht vor dem Hintergrund, dass die Klägerin wöchentlich zweimal Krankengymnastik betreibt sowie einmal an therapeutischem Reiten und einmal am Schwimmen teilnimmt, deutlich, dass das Tandem "nur" zusätzlich zur körperlichen Betätigung der Klägerin eingesetzt wird. Das ist zwar vernünftig, jedoch dient das Tandem damit nicht spezifischen Behandlungszwecken im Rahmen einer gezielten Krankenbehandlung.

Das Tandem ist auch nicht erforderlich, um die Behinderung der Klägerin auszugleichen. Zwar ist die Gehfähigkeit der Klägerin aufgrund der bestehenden Ataxie und der atonischen Anfälle eingeschränkt, wobei der Senat zugunsten der Klägerin davon ausgeht, dass sie jedenfalls bei längeren Wegstecken als 500 m auf eine Begleitperson angewiesen ist (Dr. S ... gibt im Bericht vom 08.01.1999 allerdings an, die Klägerin könne eigenständig längere Wegstrecken zurücklegen). Soweit ein Hilfsmittel die ausgefallene oder beeinträchtigte Organfunktion nur mittelbar ersetzt, erstreckt sich aber die Leistungspflicht der Krankenkasse nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) nur auf solche Mittel, deren Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird (BSG, a.a.O., S. 191 mit Nachweisen zur Rechtsprechung). Zu diesen Grundbedürfnissen gehören zum einen die körperlichen Grundfunktionen (Gehen, Stehen und Treppensteigen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung) und zum anderen die elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie die dazu erforderliche Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, der auch die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen zur Vermeidung von Vereinsamung sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens (Schulwissens) umfasst. Zu diesen Grundbedürfnissen zählt auch die Mobilität zur Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums. Allerdings geht es insoweit nur um einen Basisausgleich der Behinderung i.S.d. Möglichkeit, kürzere Entfernungen zurücklegen zu können (kurze Spaziergänge an der frischen Luft, Erreichen von üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden Stellen zur Erledigung von Alltagsgeschäften, vgl. BSG, a.a.O.).

Das so beschriebene Grundbedürfnis im Bereich des Gehens vermag die Klägerin auch ohne das Tandem zu befriedigen. Nach dem Gutachten von Dr. A ... kann sie durchaus einige Kilometer zu Fuß zurücklegen. Dies ist letztlich auch von Dr. S ... bestätigt worden, der angegeben hat, die Klägerin könne 15 bis 20 Minuten laufen. Soweit die Klägerin vorgetragen hat, sie müsse wegen der Sturzgefahr an der Hand geführt werden, ist dies irrelevant, weil es hier nicht darum geht, der Klägerin das selbständige Zurücklegen längerer Wegstrecken zu ermöglichen. Auch das Tandem kann sie nur mit Hilfe einer weiteren Person benutzen, es führt also nicht zu einem erweiterten eigenständigen Bewegungsfreiraum. Das Radfahren als solches zählt nicht zu den von der Krankenkasse zu befriedigenden Grundbedürfnissen (BSG, a.a.O., S. 192).

Somit kann das Tandem als Hilfsmittel nur in Betracht kommen, wenn es für ein über die Mobilität hinausreichendes Grundbedürfnis erforderlich ist. Das BSG hat bei Kindern und Jugendlichen ein solches Grundbedürfnis in der Möglichkeit gesehen, zur Vermeidung einer drohenden Isolation am üblichen Leben ihrer Altersgruppe teilnehmen zu können. Bei Kindern und Jugendlichen zähle auch die Möglichkeit, allgemein an der üblichen Lebensgestaltung Gleichaltriger teilnehmen zu können, als Bestandteil des sozialen Lernprozesses zu den Grundbedürfnissen, weil es in diesem Lebensabschnitt davon entscheidend abhänge, ob gesellschaftliche Kontakte aufgebaut und aufrecht erhalten werden könnten (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 27 S. 158 f.). Auch einem solchen Grundbedürfnis dient das Tandem jedoch nicht. Nach den Bekundungen der Mutter der Klägerin in der mündlichen Verhandlung am 27.03.2000 wird das Tandem vornehmlich für das Zurücklegen längerer Wegstrecken, z.B. zum Einkaufen oder zur Krankengymnastik, genutzt. Wie auch die Anschaffung eines Dachgepäckträgers für das Tandem zeigt, geht es also vornehmlich um die Nutzung des Tandems im Familienkreis. Da die Klägerin nur mit Hilfe einer zweiten Person fahren kann, fördert das Tandem anders als in dem vom BSG (a.a.O.) entschiedenen Fall eines Hand-Bike-Zusatzgerätes für einen Rollstuhl nicht die Integration der Klägerin in den Kreis Gleichaltriger, da ihr das Tandem eine eigenständige Teilnahme an den an die Benutzung eines Fahrrades gebundenen Aktivitäten ihrer Altersgruppe nicht ermöglicht.

Der 8. Senat des BSG hat in einem Urteil vom 13.05.1998 (SozR 3-2500 § 33 Nr. 28) die Erforderlichkeit eines Therapietandems als Hilfsmittel für ein zur Zeit seiner Entscheidung 14-jähriges Kind mit der Begründung bejaht, wegen der bestehenden Gesundheitsstörungen könne der Kläger die bei gesunden Kindern vorhandene Bewegungsfreude nicht in gleicher Weise erleben. Entsprechendes gelte für die Wahrnehmung von Geschwindigkeit und Raumorientierung sowie für die durch gemeinsame Familienausflüge ermöglichten umfassenden Umwelterfahrungen. Ferner stehe die Behinderung der bei gleichaltrigen gesunden Kindern selbstverständlichen sozialen Einbindung in die Gruppe gleichaltriger Kinder entgegen, so dass für ihn als Teilnahme am gesellschaftlichen Leben die möglichst vollständige Einbindung in das familiäre Leben im Vordergrund stehe. Von daher komme den gemeinsamen Fahrradausflügen der Familie in der konkreten Familiensituation eine große Bedeutung zu (a.a.O., S. 163 f). Es bleibt in die ser Entscheidung unklar, was der 8. Senat als maßgebliche Grundbedürfnisse angesehen hat. Soweit es um den erstgenannten Aspekt der "Bewegungserfahrungen" geht, hat der 3. Senat des BSG klargestellt, dass zu den Grundbedürfnissen im Bereich der Mobilität nicht das Zurücklegen längerer Wegstrecken mit einem Fahrrad gehört und auch der Wunsch, sich mit Hilfe des Tandems wie ein Radfahrer zu bewegen und die damit verbundene Raumerfahrung, das Umwelterlebnis, Geschwindigkeitsempfinden, Gleichgewichtsgefühl und sonstiges positives Erleben nicht mehr zu den krankenversicherungsrechtlich relevanten Grundbedürfnissen zählt, wenn die Fortbewegung im Nahbereich anderweitig sichergestellt ist (SozR 3-2500 § 32 S. 192 f). Soweit es um die Teilnahme an gemeinsamen Familienaktivitäten geht, kann der Senat offen lassen, ob tatsächlich ein von der Krankenversicherung zu befriedigendes Grundbedürfnis berührt ist. Der 8. Senat des BSG hat es in seinem Fall offenbar für entscheidend gehalten, dass der - zusätzlich geistig behinderte - Kläger nicht in die Gruppe gleichaltriger Kinder integriert und daher für die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben auf das Zusammensein mit seiner Familie angewiesen sei. Die Klägerin nimmt jedoch auch außerhalb der familiären Aktivitäten am gesellschaftlichen Leben teil. Sie besucht eine Regelschule und kann eine in der Nähe wohnende Freundin zu Fuß aufsuchen. Von daher haben gemeinsame Fahrradausflüge der Familie den Charakter von Freizeitgestaltung, die eindeutig nicht zu den o.g. Grundbedürfnissen zählt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen unter Zugrundelegung der neueren Rechtsprechung des 3. Senats des BSG, der der Senat gefolgt ist, nicht vor.