Landessozialgericht NRW, L 11 KA 112/00

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die bedarfsunabhängige Zulassung des Beigeladenen zu 8) als Psychologischer Psychotherapeut in A ... (§ 95 Abs. 10 SGB V).

Der Beigeladene zu 8) ist 1 ... geboren und nach einem entsprechen den Studienabschluss seit 1 ... Diplom-Psychologe. Er ist seit 1983 bei der Evangelischen Kinder- und Jugendhilfe B ... in A ... als Klinischer Psychologe/Psychotherapeut angestellt, seit 1992 mit 24,5 Stunden wöchentlicher Arbeitszeit.

Seit 1994 erbringt er ambulante psychotherapeutische Behandlungen (Verhaltenstherapie) bei Patienten, die gesetzlich krankenversichert sind, in den Räumen der Praxis der Diplompsychologin S ... M ... - Institut für Integrative Lerntherapie und Kinderpsychotherapie in A ..., K ... 24. Bis Ende 1995 will der Beigeladene zu 8) dort als freier Mitarbeiter tätig gewesen sein. Für die Zeit ab 01.01.1996 liegt ein Mietvertrag über die Nutzung eines Praxisraumes vor, wegen dessen Einzelheiten auf die Kopie in den Verwaltungsakten des Beklagten Bezug genommen wird. In der Zeit von November 1994 bis Februar 1998 hat der Beigeladene zu 8) Verhaltenstherapien an Kindern und Jugendlichen mit einer Gesamtzahl von 137 Behandlungsstunden durchgeführt, die Frau M ... gegenüber den Krankenkassen abgerechnet hatte. Der Beigeladene zu 8) hat vom 25.06.1994 bis zum 24.06.1997 insgesamt weitere 469 Behandlungsstunden ambulanter Verhaltenstherapie durchgeführt und selbst gegenüber den Patienten abgerechnet, seit dem 01.01.1996 mit einem Honorar von 130,-- DM pro Behandlungsstunde. Wegen der Einnahmen aus ambulanter psychotherapeutischer Tätigkeit des Beigeladenen zu 8) wird auf die von ihm vorgelegten Übersichten und Einkommensteuererklärungen Bezug genommen.

Auf den am 18.12.1998 gestellten Antrag des Beigeladenen zu 8) ließ ihn der Zulassungsausschuss für Ärzte Aachen Kammer II - Psychotherapie mit Beschluss vom 12.04.1999 zur vertragsärzt lichen Versorgung zu. Auf die Widersprüche des Beigeladenen zu 6) und der Klägerin knüpfte der Beklagte die Zulassung an die auf schiebende Bedingung der Reduzierung der wöchentlichen Arbeitszeit in dem Beschäftigungsverhältnis auf wöchentlich 12 Stunden und wies im übrigen die Widersprüche zurück. Der Beigeladene zu 8) habe in der Zeit vom 25.06.1994 bis zum 24.06.1997 (Zeitfenster) im erforderlichen Maße an der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen mitgewirkt. Mit insgesamt 469 Behandlungsstunden allein in der Zeit ab 01.01.1996 in den von ihm angemieteten Räumen reiche diese Art der freiberuflichen Beteiligung an der ambulanten Versorgung sowohl von ihrer Dauer wie auch von der Intensität her aus, um einen Besitzstand zu begründen. Die Gefahr einer Interessenkollision sah der Beklagte nicht mehr, weil dem Beigeladenen zu 8) die Übernahme der Behandlung des Klientels aus dem Kinderheim B ... in der eigenen Praxis arbeitsrechtlich untersagt sei.

Mit ihrer Klage hat die Klägerin vorgetragen, dass der Beigeladene zu 8) einen mindestens erforderlichen Behandlungsumfang von 250 Behandlungsstunden innerhalb von sechs bis zwölf Monaten nicht nachgewiesen habe. Der Beigeladene zu 8) sei auch nicht geeignet zur vertragsärztlichen Versorgung, weil die Gefahr der Vermischung der vertragsärztlichen Tätigkeit mit der anderweitigen Tätigkeit im Kinderheim B ... nach wie vor bestehe.

Mit Urteil vom 23.08.2000 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen, weil es der Einschätzung des Beklagten gefolgt ist.

Mit ihrer Berufung trägt die Klägerin unter Hinweis auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 08.11.2000 - B 6 KA 52/00 R - vor, dass der Beigeladene zu 8) nicht im erforderlichen Umfang im Zeitfenster an der vertragsärztlichen Versorgung mitgewirkt habe.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 23.08.2000 ab zuändern und den Beschluss des Beklagten vom 27.01.2000 aufzuheben.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält seinen Beschluss nach wie vor für rechtmäßig.

Der Beigeladene zu 8) beantragt,

die Berufung zurückzuweisen, hilfsweise das Verfahren gemäß Artikel 100 Grundgesetz (GG) auszusetzen.

Wegen des Umfangs an Behandlungsstunden weist er auf die Praxisgründung ab 01.01.1996 und darauf hin, dass sich die Praxis im maßgeblichen Zeitraum noch im Aufbau befunden habe. Die Einnahmen aus freiberuflicher psychotherapeutischer Tätigkeit seien gegen über den Bezügen aus der abhängigen Beschäftigung keinesfalls von untergeordneter Bedeutung gewesen. Darüber hinaus ist der Beigeladene zu 8) der Auffassung, die Auslegung des erforderlichen Umfangs der Teilnahme an der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung im sogenannten Zeitfenster durch das Bundessozialgericht verkenne seine Grundrechte aus Art. 12 und Art. 14 GG.

Weitere Einzelheiten, auch des Vorbringens der Beteiligten, ergeben sich aus den Prozeßakten sowie den Verwaltungsakten des Beklagten und des Zulassungsausschusses für Ärzte Aachen, auf die Bezug genommen wird.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 23.08.2000 ist statthaft, zulässig und begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Unrecht abgewiesen. Der Bescheid des Beklagten vom 17.01.2000 ist rechtswidrig. Der Beigeladene zu 8) hat keinen Anspruch auf eine bedarfsunabhängige Zulassung als Psychologischer Psychotherapeut in A ...

Im Hinblick auf die im Planungsbereich der Stadt A ... seit dem 25.09.1999 und nach wie vor bestehende Zulassungssperre wegen Überversorgung könnte der Beigeladene zu 8) sich dort nur aufgrund einer bedarfsunabhängigen Zulassung niederlassen. Er erfüllt jedoch das Tatbestandsmerkmal des § 95 Abs. 10 Satz 1 Nr. 3 SGB V nicht, nämlich der Teilnahme an der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung im sogenannten Zeitfenster.

Der Senat schließt sich nach eigener Prüfung und Überzeugungsbildung der im Urteil des Bundessozialgerichts vom 08.11.2000

- B 6 KA 52/00 R - vertretenen Rechtsauffassung an, dass diese Regelung mit Verfassungsrecht im Einklang steht. Danach sind die Einbeziehung der Psychotherapeuten in die Bedarfsplanung und die Bindung der Privilegierung einer bedarfsunabhängigen Zulassung als Psychotherapeut an die Teilnahme an der ambulanten psychotherapeutischen Behandlung der Versicherten in der Vergangenheit verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden (S. 7 bis 10 des Urteils). Der Senat schließt sich ebenfalls der vom Bundessozialgericht vertretenen Rechtsauffassung an, dass auch Erstattungspsychotherapeuten wie der Beigeladene zu 8) zum Kreis der durch die Übergangsregelung begünstigten Personen gehören (Bl. 15 bis 16 des Urteils). Zur Vermeidung von Wiederholungen wird auf das den Beteiligten bekannte Urteil Bezug genommen.

Der Senat ist nach eigener Prüfung und Beurteilung der Überzeugung, dass die Auslegung des Begriffs der "Teilnahme" im Sinne des § 95 Abs. 10 Satz 1 Nr. 3 SGB V durch das Bundessozialgericht im oben genannten Urteil Grundrechte des Beigeladenen zu 8) nicht verletzt. Denn eine Ausnahme von der bedarfsabhängigen Zulassung sieht das Gesetz nur für diejenigen Psychotherapeuten vor, die innerhalb des Zeitfensters an der psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten teilgenommen haben. Damit sollen diejenigen Psychotherapeuten geschützt werden, für die die grundsätzlich zumutbare Verweisung auf eine bedarfsabhängige Zulassung eine unbillige Härte darstellen würde. Aus dem in der Gesetzbegründung ausdrücklich formulierten und hinreichend deutlich zum Ausdruck kommenden Charakter als Härtefallregelung kann die Zulassung auch in einem überversorgten Planungsbereich zur Vermeidung der Notwendigkeit einer Aufgabe einer selbst geschaffenen Praxis erteilt werden. Die in § 95 Abs. 10 Satz 1 SGB V enthaltene Differen zierung zwischen Berufsangehörigen, die in überversorgten Gebieten zugelassen werden können, und solchen, die ihren Zulassungswunsch nur abhängig von der Bedarfslage realisieren können, verstößt nicht gegen das Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 GG. Die Privilegierung der bisher an der ambulanten Versorgung der Versicherten beteiligten Psychotherapeuten rechtfertigt sich nur dann, wenn diese sich unter Einsatz ihrer Arbeitskraft und finanzieller Mittel eine berufliche Existenz an einem bestimmten Orte geschaffen haben, die für sie in persönlicher wie materieller Hinsicht das für eine Berufstätigkeit typische Ausmaß erreicht hat. Danach muss der Psychotherapeut im sogenannten Zeitfenster in niedergelassener Praxis eigenverantwortlich Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen in anerkannten Behandlungsverfahren in einem bestimmten Mindestumfang behandelt haben. Damit ist sowohl den Zulassungsgremien wie den Sozialgerichten eine flexible, den Besonderheiten jedes Einzelfalles Rechnung tragende Handhabe ermöglicht (S. 10 bis 12 des Urteils). Es sind alle Umstände in die Gesamtbetrachtung einzubeziehen, die für das Vorliegen eines Härtefalles relevant seien können.

Nach den Feststellungen des Senats erfüllt der Beigeladene zu 8) die dafür erforderlichen Voraussetzungen nicht.

Er ist im sogenannten Zeitfenster nicht in eigener niedergelassener Praxis tätig geworden. Dies nimmt der Beigeladene zu 8) selbst nur für die Zeit ab 01.01.1996 in Anspruch, für die der "Mietvertrag zur Praxisnutzung" vom 22.12.1995 zwischen ihm als Mieter und der Diplompsychologin M ... als Vermieterin abgeschlossen worden ist. Unter einer eigenen psychotherapeutischen Praxis versteht der Senat ebenso wie das Bundessozialgericht in Anlehnung an die Gegebenheiten im ärztlichen und übrigen freiberuflichen Bereich die Gesamtheit der gegenständlichen und personellen Grundlagen des freiberuflich Tätigen. Dabei sind Praxisanschrift und Praxisräume in der Regel unverzichtbare Voraussetzungen. Diese Räume müssen dem Behandler zur eigenständigen Nutzung für eine gewisse Dauer tatsächlich zugewiesen seien (BSG aaO, S. 16/17). Nach dem vorliegenden Mietvertrag hat der Beigeladene zu 8) in der Praxis der Diplompsychologin M ... nur einen Praxisraum (1. Etage hinten rechts, 16 Quadratmeter) zur Nutzung gemietet. In der bloßen Anmietung und Möglichkeit der Nutzung nur eines Raumes hat bereits das Bundessozialgericht keine geeignete gegenständliche Grundlage für eine niedergelassene Praxis gesehen. Die Anmietung eines einzelnen Raumes innerhalb der Praxisräume anderer Freiberufler ohne die entsprechenden Nebenräume wie Wartezimmer, Büroraum, Eingangsbereich usw. ermöglicht in der Regel keine eigenständige freiberufliche Tätigkeit. Darüberhinaus ist dieser Raum dem Beigeladenen zu 8) nicht zur alleinigen eigenständigen Nutzung zugewiesen. Denn die Vermieterin kann zur Durchführung von Therapiestunden den Praxisraum des Beigeladenen zu 8) nach Absprache selbst nutzen. Das zeigt die Einbeziehung dieses Raumes (auch) in die Praxistätigkeit der Vermieterin und damit eine zumindest nicht ausreichende Unabhängigkeit, die einer eigenständigen freiberuflichen Tätigkeit entgegensteht. Diese Abhängigkeit der Betätigung des Beigeladenen zu 8) von der Vermieterin wird auch darin deutlich, dass im Mietvertrag weiterhin geregelt ist:

"Der Mieter übt seine freiberufliche psychotherapeutische Tätigkeit ausschließlich unter seinem eigenen Namen selbständig und eigenverantwortlich aus. Die Patienten des Mieters treten in keinerlei Rechtsbeziehung zur Vermieterin".

Auch insofern zeigt die von den Beteiligten offensichtlich gesehene Notwendigkeit dieser Regelung, die nach der Einschätzung des Senates die Grenzen eines typischen Mietvertrages über Räume überschreitet, die Vermischung der Betätigung des Beigeladenen zu 8) mit der Praxis der Diplompsychologin M ...

Weiterhin hat der Beigeladene zu 8) jedenfalls nicht im erforderlichen Mindestumfang an der ambulanten Versorgung teilgenommen.

Der Senat schließt sich auch wiederum insoweit der Rechtsauffassung des Bundessozialgerichts im obengenannten Urteil (S. 21 bis 25 des Urteils) an, dass der Behandlungsumfang gegenüber Versicherten der Krankenkassen annähernd einer halbtägigen Tätigkeit entsprochen haben muss und die Behandlungen in der eigenen Praxis nicht gegenüber anderen beruflichen Tätigkeiten, sei es in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis, sei es gegenüber anderen Kostenträgern, von nachrangiger Bedeutung gewesen sein dürfen. Die Verweisung auf eine bedarfsabhängige Zulassung und der damit verbundene Zwang zu einem beruflichen Neuanfang an einem anderen als dem bisherigen Ort der ambulanten Betätigung kann nur dann eine unzumutbare Härte darstellen, wenn der bisherige ambulante Behandlungsumfang die Berufstätigkeit des Psychotherapeuten mitgeprägt hat oder objektiv nachvollziehbar darauf ausgerichtet gewesen ist. Danach muss die ambulante Behandlungstätigkeit nicht die einzige einkommensrelevante berufliche Betätigung gewesen sein, anderer seits muss sie aber vom Umfang her für das gesamte Erwerbseinkommen bedeutsam gewesen sein. Eine Teilnahme im Sinne des § 95 Abs. 10 Satz 1 Nr. 3 SGB V kann daher ausgeschlossen werden, wenn im Mittelpunkt der beruflichen Tätigkeit eines Psychotherapeuten im Zeitfenster andere Tätigkeiten gestanden haben und die ambulanten Behandlungen den Charakter einer Nebentätigkeit von untergeordneter Bedeutung hatten.

Der Beigeladene zu 8) hat entgegen den Feststellungen des Beklagten im angefochtenen Bescheid die belegten 469 Behandlungsstunden nicht allein in der Zeit vom 01.01.1996 bis zum 01.06.1997, sondern im Zeitraum ab 25.06.1994 erbracht (Anlage 2 des Antrages des Beigeladenen zu 8), Aufstellung vom 16.12.1998). Nach den eigenen Vorstellungen des Beigeladenen zu 8) über freiberufliche Tätigkeit in einer eigenen Praxis ab dem 01.01.1996 sind demgemäss die vor diesem Zeitpunkt geleisteten Behandlungsstunden abzuziehen, das sind offensichtlich 59 Behandlungsstunden bis Ende 1995 und weitere ungefähr 80 Behandlungsstunden in Fällen von Behandlungen im Übergang des Jahres 1995 auf 1996, wenn die angegebenen Behandlungsstunden halbiert werden. Daraus errechnen sich 330 bis 350 Behandlungsstunden in der Zeit vom 01.01.1996 bis 24.06.1997, wie in der mündlichen Verhandlung festgestellt worden ist, und unter Zugrundelegung von 43 Arbeitswochen pro Kalenderjahr (BSG vom 25.08.1999 - B 6 KA 14/98 R -) fünf Behandlungen pro Woche. Der Beigeladene zu 8) weist zu Recht darauf hin und der Senat berücksichtigt, dass mit der Annahme einer 50-minütigen Dauer für psychotherapeutische Sitzungen die Arbeitszeit des einzelnen Psychotherapeuten nicht abschließend beschrieben ist, sondern im Hinblick auf die notwendigen begleitenden Tätigkeiten - die wie derum der Beigeladene zu 8) zutreffend beschrieben hat - ein zu sätzlicher Arbeitsaufwand berücksichtigt werden muss. Deswegen legt der Senat seiner Einschätzung einen wöchentlichen Arbeitsaufwand des Beigeladenen zu 8) im Zeitfenster von acht Arbeitsstunden zugrunde. Demgegenüber hat der Beigeladene zu 8) 24,5 Stunden wöchentlicher Arbeitszeit im abhängigen Beschäftigungsverhältnis geleistet. Für die Diplompsychologin M ... hat er darüber hinaus im Zeitfenster (seiner Einschätzung nach als freier Mitarbeiter) weitere 107 Stunden psychotherapeutischer Behandlungen bei Kindern und Jugendlichen erbracht. Unter Berücksichtigung eines auch hier für erforderlichen weiteren Zeitaufwandes errechnet sich ein durchschnittlicher Behandlungsumfang von 1,5 Stunden, so dass einem Zeitaufwand von acht Stunden pro Woche für freiberufliche Tätigkeit in eigener Praxis 26 Arbeitsstunden pro Woche aus abhängiger Beschäftigung und anderer Tätigkeit jedenfalls nicht in eigener Praxis gegenüberstehen. Dass damit die Tätigkeit in eigener Praxis nicht annähernd halbtätig und gegenüber der anderweitigen Berufsausübung nachrangig ist, liegt auf der Hand und bedarf keiner weiteren Begründung. Die ambulante Behandlungstätigkeit des Beigeladenen zu 8) in eigener Praxis hat damit jedenfalls auch im Lichte des Artikel 12 GG seine Berufsausübung nicht entscheidend mitgeprägt.

Dasselbe Ergebnis ergibt sich, wenn der Senat auf das vom Beigeladenen zu 8) erzielte Erwerbseinkommen abstellt. In den beiden Kalenderjahren 1996 und 1997 hat der Beigeladene zu 8) aus der ab hängigen Beschäftigung Bruttoeinnahmen in Höhe von ca. 61.000,-- DM und 63.000,-- DM erzielt, die Honorarhöhe wegen Selbstzahler, Privatkassen und Honorartätigkeit hat er in Höhe von 11.250,-- DM und 7.300,-- DM angegeben. Das ergibt zusammen Bruttoeinnahmen in Höhe von 72.000,-- DM bzw. 70.000,-- DM gegenüber dem angegebenen Honorar Krankenkassen bzw. KV in Höhe von ca. 21.0000,-- DM und 25.000,-- DM. Soweit nach Ansicht des Beigeladenen zu 8) auf die Nettoeinkommen aus selbständiger Tätigkeit abgestellt werden sollte, wird das Verhältnis für ihn noch ungünstiger.

Weil der Senat von der Verfassungsmäßigkeit der Vorschrift des § 95 Abs. 10 SGB V auch in der vom Bundessozialgericht vorgenommenen Auslegung überzeugt ist, kam eine Aussetzung des Verfahrens nach Artikel 100 GG nicht in Betracht.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183 und 193 SGG.

Die Klägerin macht gegenüber dem Beklagten einen Kostenerstattungsanspruch nicht geltend.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht mehr vor, nachdem das Bundessozialgericht im obengenannten Urteil die grundsätzlichen Rechtsfragen geklärt und der Senat aufgrund der von ihm festgestellten Umstände des Einzelfalls entschieden hat.