Landessozialgericht NRW, L 16 P 18/98

Tatbestand:

Die Klägerin verlangt von der beklagten Pflegekasse die Erstattung von Kosten, die sie für die Installation einer Gegensprechanlage aufgewandt hat. Sie ist am xx.xx.xxxx geboren und leidet u.a. an Morbus Parkinson. Die Klägerin bezieht von der Beklagten Leistungen nach der Pflegestufe III; sie wird von ihrem Ehemann und Bevollmächtigten gepflegt. Mit diesem und einem Sohn der Eheleute bewohnt sie den ersten Stock eines Mehrfamilienhauses; eine Treppe führt zum Bad. Zur Wohnung gehört eine eigene Haustür, die vor Installation der streitigen Anlage über eine Kabelverbindung mit einem Türdrücker geöffnet werden konnte, der am oberen Ende der zur Wohnung führenden Wendeltreppe angebracht war. Nach Feststellungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) im Gutachten vom 14.7.1995 benötigt die Klägerin Hilfe bei allen Grundpflegeverrichtungen; sie kann insbesondere das Gleichgewicht nicht halten und nur mit Hilfe aufstehen, stehen und kurze Strecken innerhalb der Wohnung zurücklegen. Der MDK hat die Installation der Gegensprechanlage später für medizinisch notwendig erklärt (Gutachten vom 23.7.1996).

Mit undatiertem, am 1.4.1996 bei der Kasse eingegangenem Schreiben hatte die Klägerin mitgeteilt, sie bitte um Übernahme der Kosten für eine Türsprechanlage; durch ihre Krankheit liege sie viel im Bett; sie könne Treppen nicht begehen und somit nicht sehen, wer vor der Haustür stehe und geklingelt habe; wenn ihr Mann nicht da sei und ein Notfall eintrete, könne sie Helfer nicht hereinlassen. Die Klägerin hatte dem Schreiben eine Rechnung der Fa. xxxxxxx- xxxxxxxxxx vom 25.3.1996 beigefügt, nach der diese am 21./22.3.96 eine Sprechanlage installiert hatte und für Material und Monteur stunden (262 DM) insgesamt 1279,89 DM berechnet hatte.

Die Beklagte lehnte die Erstattung von Kosten ab; unter Hinweis auf § 40 des Sozialgesetzbuches (SGB) XI führte sie zur Begründung aus: Türsprechanlagen gehörten zu den Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens und dienten nicht dem Ausgleich einer Behinderung oder dergleichen; eine solche Anlage stelle keine Leistung der Krankenversicherung bzw. der Pflegeversicherung dar; da die eingebaute Türsprechanlage nicht in das Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgenommen sei, habe eine Leistungsgewährung nach § 40 Abs 1 SGB XI ausscheiden müssen; die Prüfung unter dem Aspekt "Verbesserung des Wohnumfeldes" habe ergeben, daß durch den Einbau der Türsprechanlage nicht die Pflege ermöglicht werde, denn der Zutritt der Pflegeperson könne auch mittels Schlüssel erfolgen; es werde auch die selbständige Lebensführung nicht wiederhergestellt, denn die Möglichkeit, die Wohnungstür selbständig zu öffnen, versetze die Klägerin nicht in die Lage, eine der in § 14 SGB XI ab schließend aufgeführten Verrichtungen wieder selbständig zu übernehmen (formloser Hinweis vom 2.4.1996, Bescheid vom 4.4.1996 und den Widerspruch der Klägerin in der Sache zurückweisender Widerspruchsbescheid vom 14.1.1997).

Die Klägerin hat am 10.2.1997 Klage erhoben. Ihr Ehemann hat geltend gemacht, seine Frau sei mehrere Stunden am Tage gelähmt; vor sechs Monaten sei sie, während er einkaufen gewesen sei, in der Wohnung gefallen und habe sich mehrere Rippen gebrochen; das Versorgungsamt habe seiner Frau die Nachteilsmerkmale "H", "G", "aG", "B" und "RF" zuerkannt. Der Bevollmächtigte der Klägerin hat zu den Akten gegeben: ein Pflegeprotokoll, einen Bescheid des Versorgungsamtes vom 19.7.1993 sowie Bescheinigungen einer Krankengymnastin (vom 21.5.1997) und der Ärzte für Allgemeinmedizin Dr. Sxxxxxx-Sxxxxxxxx (vom 21.11.1998) und Dr. Vxxxxxx (4.2.1997). Letzterer hatte erklärt, die Krankheit mache die Klägerin zeitweise nahezu vollständig bewegungsunfähig; aus Sicherheitsgründen sei es im dortigen Stadtteil nicht zu verantworten, die Tür mittels Türdrücker zu öffnen, ohne zuvor mit dem Besucher gesprochen zu haben; für den Notfall könne man nicht alle in Betracht kommenden Helfer (Polizei, Feuerwehr pp) mit Schlüsseln versorgen. Der Ehemann und Bevollmächtigte der Klägerin hat dem SG in der mündlichen Verhandlung Photos zur Erläuterung der Situation seiner Frau vorgelegt.

Das SG Dortmund hat die Beklagte mit Urteil vom 9. Dezember 1997 nach dem Antrag der Klägerin unter Aufhebung des Bescheides vom 4.4.1996 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.1.1997 verurteilt, der Klägerin die Kosten der von ihr für 1279,89 DM an geschafften Gegensprechanlage abzüglich eines Eigenanteils in Höhe von 10 vH zu erstatten. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, die Klägerin benötige die Anlage und könne den Einbau nach § 40 Abs 4 S. 1 SGB XI als Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes zur Wiederherstellung einer möglichst selbständigen Lebensführung beanspruchen; spätestens bei Eingang des für die Beklagte nach § 18 SGB XI verbindlichen MDK-Gutachtens vom 23.7.1996 habe die Kasse den beantragten Zuschuß abzüglich des Eigenanteils zu Punkt 10 des Gemeinsamen Rundschreibens der Kassen und Verbände zu den leistungsrechtlichen Vorschriften vom 26.9.1994 (GemRdschr) bewilligen müssen; § 40 Abs 4 S. 1 SGB XI enthalte nach Wortlaut, systematischer Stellung, Entstehungsgeschichte, Sinn und Zweck die von der Beklagten unterstellte Einschränkung nicht, daß die Selbständigkeit der Lebensführung allein in Bezug auf die Verrichtungen aus § 14 SGB XI zu prüfen sei; das von der Beklagten angebotene Hausnotrufgerät sei kein adäquater Ersatz.

Die Beklagte hat gegen das Urteil - ihr zugestellt am 19.1.1998 - am 17.2.1998 Berufung eingelegt. Sie macht geltend, es habe sich nicht um eine Wohnumfeldverbesserung gehandelt, die auf die Wiederherstellung der selbständigen Lebensführung gerichtet sei; sie halte an ihrer Auffassung fest, daß das Tatbestandsmerkmal der "selbständigen Lebensführung" in Bezug zu den Verrichtungen iS von § 14 SGB XI zu setzen sei. Die Beklagte und Berufungsklägerin beantragt,

das Urteil des SG Dortmund vom 9. Dezember 1997 abzuändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin und Berufungsbeklagte beantragt,

die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Sie hat ein spezifizierteres Exemplar der Rechnung der Fa. xxxxxxx-xxxxxxxxxx vom 25.3.1996 zu den Akten gereicht, nebst einer Erläuterung der Fa. vom 9.12.1999. Wegen des Sachverhaltes im übrigen wird auf den Inhalt der vor bereitenden Schriftsätze in beiden Rechtszügen verwiesen; wegen der Bekundungen des Ehemannes der Klägerin vor dem Senat wird auf den Inhalt der Sitzungsniederschrift Bezug genommen. Außer den Streitakten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen: ein Band Verwaltungsakten der Beklagten.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Beklagten ist im wesentlichen unbegründet. Zu Recht hat das SG die Bescheide der Beklagten vom 4.4.1996 und 14.1.1997 aufgehoben. Diese waren rechtswidrig, denn bei der streitigen Installation der Türsprechanlage handelte es sich um eine nach § 40 Abs 4 S. 1 SGB XI zuschußfähige Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes der pflegebedürftigen Klägerin, durch die im vorliegenden Einzelfall eine möglichst selbstständige Lebensführung der Klägerin wiederhergestellt ist; auf einen Bezug zu den in § 14 SGB XI aufgeführten "gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens" (Verrichtungen) kam es insoweit entgegen der Sicht der Beklagten nicht an. Begründet war die Berufung der Beklagten lediglich insoweit, als das SG die Beklagte über die Aufhebung der rechtswidrigen Bescheide hinaus zur Zahlung eine bestimmten Betrages verurteilt hat, denn die Gewährung von Zuschüssen nach § 40 Abs 4 SGB XI liegt dem Grund und der Höhe nach im Ermessen der Beklagten; die Beklagte hat das Ermessen nicht ausgeübt, und es konnte im vorliegenden Fall auch nicht davon ausgegangen werden, daß das Ermessen der Beklagten soweit geschrumpft war, daß nur noch eine Entscheidung rechtens gewesen wäre.

Nach § 40 Abs 4 S. 1 SGB XI können die Pflegekassen s u b s i d i ä r (Hervorhebung durch das Gericht) finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technischen Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Höhe der Zuschüsse ist unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit von dem Einkommen des Pflegebedürftigen zu bemessen (S. 2 aaO); die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 5000 DM je Maßnahme nicht übersteigen (S. 3 aaO).

Der subsidiären Gewährung eines Zuschusses nach § 40 Abs 4 SGB XI standen im Fall der Klägerin primär, vorrangig, zu gewährende Leistungen nicht entgegen. Als vorrangig zu gewährende Leistung kam hier nur die Versorgung mit einem Hilfsmittel aus der Pflegeversicherung oder der Krankenversicherung in Betracht. Bei der streitigen Installation einer Türsprechanlage handelt es sich aber nicht um ein Hilfsmittel iS der Kranken- und/oder Pflegeversicherung.

Nach § 40 Abs 1 S. 1 SGB XI haben Pflegebedürftige Anspruch (Hervorhebung durch das Gericht) auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind.

Ein solcher Anspruch scheitert zunächst, wie auch ein entsprechen der Anspruch aus der Krankenversicherung (§ 33 SGB V) nicht schon daran, daß Türsprechanlagen nicht im Hilfsmittelverzeichnis verzeichnet sind. Den Hilfsmittelverzeichnissen (§§ 128 SGB V, 78 Abs 2 SGB XI) kommt nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSGE) rechtsbegründende oder rechtsvernichtende Wirkung nicht zu (BSGE 77,209,213; SozR 3-2500 § 33 Nr 25). Eine Rechtsverordnung über die Bestimmung der im Rahmen der Pflegeversicherung zu gewährenden Pflegehilfsmittel und technischen Hilfen nach § 40 Abs 5 SGB XI liegt, soweit ersichtlich, noch nicht vor.

Bei der von der Klägerin veranlaßten Installation handelt es sich aber nicht um ein Hilfsmittel, weil die Anlage in ihren wesentlichen Teilen mit dem Gebäude fest verbunden ist, und weil ihr Einsatz in anderen Wohnungen ohne unverhältnismäßigen und unwirtschaftlichen Aufwand nicht möglich erscheint (vgl. BSG Urt.v. 6.8.1998 B 3 KR 14/97 R = SozR 3-2500 § 33 Nr 30 in Modifizierung früherer Rechtsprechung und schon mit Hinweis auf § 40 SGB XI). Dies steht zur Überzeugung des Senats nach Inaugenscheinnahme der Photos und unter Berücksichtigung des Inhalts der neuerlichen Äußerungen der Fa. xxxxxxxxxx jedenfalls nach den Erläuterungen des Ehemannes der Klägerin vor dem Senat fest. Die Fa. xxxxxxxxxx hat nach ihrem Bekunden eine "Ritto 2-Draht Anlage" adernsparend eingebaut, weil der Aufwand für neue Leitungen zu groß gewesen wäre. Der Ehemann der Klägerin hat dazu erklärt, die Fa. xxxxxxxxxx habe dabei die alten Leitungen genutzt, die zuvor den fest am oberen Ende der Treppe angebrachten Türdrücker mit dem Öffnungsmechanismus der Haustür verbunden haben; die neue Anlage sei zum Teil im Elektrokasten fest eingebaut; wie auf den Photos zu sehen, befinde sich der äußere Sprechanlagenteil an der Außentür und sei dort fest mit dem Haus verbunden; der Sprechapparat selbst könne in der Wohnung mobil getragen werden; er sei mit einer 20 m langen Litze mit dem festen Netz verbunden; man könne dieses Kabel nicht einfach aus der Wand herausziehen und den Sprechapparat an anderer Stelle einsetzen; über das Handgerät könne seine Frau jetzt auch den Türdrücker benutzen, der vorher fest installiert gewesen sei; er betone nochmals, daß das Handgerät nicht funkgesteuert sei, sondern durch ein langes Kabel mit den Hausleitungen festverbunden. An der Richtigkeit dieser Angaben zu zweifeln, besteht kein Anlaß.

II.

Weil es sich bei der Anlage nicht um ein Hilfsmittel handelt, hat das SG mit Recht auf die nach § 40 Abs 4 S. 1 SGB XI subsidiär zu gewährenden Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes zurückgegriffen. Soweit es die Beklagte allerdings schon aufgrund der die medizinische Notwendigkeit bestätigenden Äußerung des MDK zur Leistung verpflichtet sieht, verkennt es aber, daß auch der vom SG hier angeführte § 18 SGB XI eine solche Bindung nicht vorsieht, und daß die Kassen solche Zuschüsse gewähren können (§ 40 Abs 4 S. 1 SGB XI). Ob der Einwand der Beklagten, es handle sich um einen "Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens" nicht nur in Anbetracht von Hilfsmitteln greift (vgl, § 33 Abs 1 S. 1 SGB V einerseits und den Hinweis im Gesetzentwurf vom 24.6.1993 in BT-Drucks 12/5262 S. 113 zu § 36 Abs 1 des Pflege- Versicherungsgesetz- Entwurfs andererseits), sondern auch von Bedeutung sein kann im Hinblick auf die Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes, brauchte der Senat nicht zu entscheiden, denn die in der Wohnung der Klägerin vorgenommene Installation kommt eher einem nur auf ihre Wohnsituation zugeschnittenen Umbau gleich als dem Einbau einer Anlage, deren Verbreitung erörtert werden könnte.

Im übrigen bestreitet auch die Beklagte nicht, daß durch die Installation der Sprechanlage eine Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes der Klägerin erzielt ist, u n d daß diese Maßnahme zur Herstellung einer selbständigeren Lebensführung beigetragen hat. Dies steht jedenfalls zur Überzeugung des Senats fest, der insoweit auf die zutreffende Ausführungen des SG Bezug nimmt. Ohne daß es darauf entscheidend ankäme, wird ergänzend darauf hingewiesen, daß die "passive Erreichbarkeit" im Rahmen der Rechtsprechung zu § 33 SGB V als elementares Grundbedürfnis des Versicherten an erkannt ist (BSG SozR 2200 § 182 b RVO Nr 33), und die Möglichkeit, in Kenntnis dessen, was einen erwartet, über den Zugang zur eigenen Wohnung entscheiden zu können, gehört nach dem Dafürhalten des Senats zur selbständigeren ebensführung im o.a. Sinn unabhängig davon, ob diese Möglichkeit aus Gründen der Sicherheit notwendig ist.

III.

Maßgebend für die Beklagte, Ermessen nach § 40 Abs 4 SGB XI nicht auszuüben, war denn auch allein ihre Rechtsauffassung, eine Wiederherstellung einer möglichst selbständigen Lebensführung iS von § 40 Abs 4 SGB XI sei nur dann anzunehmen, wenn dies Tatbestandsmerkmal bezogen auf die in § 14 SGB XI angeführten Verrichtungen bejaht werden könne. Mit Recht hat das SG dazu befunden, diese Meinung finde nirgendwo eine Stütze. Die Beklagte hat denn auch nicht einmal versucht, eine Rechtfertigung für diese in Gesetz und Materialien nicht enthaltene einschränkende Auslegung vorzubringen; die Frage, welchen Bezug denn die von ihr angebotene und in den Materialien als Beispiel eines Pflegehilfsmittels angeführte Hausnotrufanlage (BT-Drucks aaO) zu den Verrichtungen des § 14 SGB XI habe, hat sie nicht beantworten können. Sieht man von der bei der Hilfsmittelgewährung zusätzlich aufgeführten "Linderung der Beschwerden" ab, ist aber der Zweck der Leistung bei den Hilfsmitteln (in Abs 1 S. 1) wie bei den Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes (in Abs 4 S. 1) im Grundsatz nahezu identisch beschrieben ("zur Erleichterung der Pflege beitragen" - "häusliche Pflege ermöglichen oder erheblich erleichtern" o d e r "eine selbständigere Lebensführung ermöglichen" - "eine möglichst selbständige Lebensführung wiederherstellen").

Systematik und Sinn des Gesetzes sprechen denn auch eher eindeutig dafür, daß der Gesetzgeber die Wiederherstellung einer möglichst selbständigen Lebensführung als zusätzlichen Zweck gerade deshalb angeführt hat, um zu verdeutlichen, daß das Hauptanliegen des SGB XI, den Versicherten ein möglichst selbständiges, selbstbestimmtes Leben außerhalb von Heimen zu ermöglichen (§§ 2, 3 SGB XI), in Anbetracht der Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes eben nicht nur in Form der Hilfe zur Pflege iS von § 14 SGB XI verwirklicht werden soll, wie sie ansonsten für die Einstufung in die Pflegestufen und den Bezug von Sach- oder Geldleistungen nach §§ 36 ff SGB XI maßgeblich ist. Auf diese Hilfe nimmt nämlich schon der vorangestellte Zweck" häusliche Pflege ermöglichen oder erleichtern" Bezug und den hintangestellten Zweck "eine möglichst selbständige Lebensführung wiederherstellen" hinzuzufügen, wäre überflüssig gewesen, deckte dieser Begriff nur ab, was schon Gegenstand der vorangestellten Regelung ist.

Für diese Sicht spricht schließlich auch die Begründung zum o.a. Gesetzentwurf vom 24.6.1993, wenn es dort aaO heißt, Voraussetzung sei, daß dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege überhaupt erst ermöglicht oder erheblich erleichtert werde oder ein Verbleiben des Pflegebedürftigen in seiner häuslichen Umgebung und damit eine möglichst selbständige Lebensführung sichergestellt werden könne. Zur Möglichkeit des Verbleibens des Pflegebedürftigen in seiner häuslichen Umgebung können nämlich ohne weiteres auch Hilfen bei tragen, die nicht von § 14 SGB XI erfaßt sind, wie die hier streitige.

IV.

Andererseits konnte der Senat das Urteil des Sozialgerichts nicht vollends bestätigen. Handelt es sich bei den Zuschüssen, die die Kassen nach § 40 Abs 4 SGB XI gewähren können, um eine Ermessensleistung, (vgl. auch BT-Drucks aaO S. 114), so konnte die Beklagte zur Zahlung nur dann verurteilt werden, wenn ihr Ermessen auf Null geschrumpft wäre, in dem Sinn, daß sich nur noch eine Entscheidung als richtig erwiesen hätte. Davon kann aber aus verschiedenen Gründen nicht ausgegangen werden.

Zwar mag die Tatsache, daß das SG von den tatsächlich durch die Maßnahme entstandenen Kosten pauschal einen Betrag von 10 vH in Abzug gebracht hat, ihre Rechtfertigung darin finden, daß nach dem GemRdschr vom 26.9.1994 (Punkt 10.2 = S. 52 bei Hauck C 460) die Höhe des Eigenanteils auf 10 vH der Kosten der Maßnahme begrenzt ist. Es ist aber zweifelhaft, ob durch das Rdschr der Verbände schon eine entsprechende Selbstbindung der Kassen eingetreten ist. Auch könnte eine solche pauschale Begrenzung des Eigenanteils ungeachtet der Höhe der Einkünfte des Versicherten (§ 40 Abs 4 S. 1 SGB XI) einen Ermessensfehlgebrauch beinhalten.

Die Klägerin hat sich zudem wegen der Maßnahme erst an die Kasse gewandt, als die Verbesserung des Wohnumfeldes bereits fertiggestellt war. Nach § 19 SGB IV werden die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag erbracht. Als der Antrag gestellt wurde, war die Maßnahme, weil schon erfolgt, nicht mehr erforderlich (vgl. § 4 SGB XI). Würde man hier § 13 SGB V und die Grundsätze der Krankenversicherung anwenden, würde die Klägerin einen Zuschuß selbst dann nicht bekommen können, wenn die Voraussetzungen des § 4O SGB XI gegeben wären, weil der Versicherte danach Kostenerstattung nur beanspruchen kann, wenn er der Kasse z u v o r Gelegenheit gegeben hat, die Dinge im einzelnen zu prüfen (vgl. SozR 3-2200 § 182 Nr 15; 3-2500 § 33 Nr 15). Eine dem § 13 SGB V entsprechende Regel oder ein Verweis darauf findet sich aber im SGB XI nicht. Der Senat hält eine entsprechende Anwendung jeden falls aus Anlaß von Zuschüssen nach § 40 Abs 4 SGB XI nicht für erforderlich. Eine Lücke im Gesetz liegt insoweit nicht vor. Es mag in Anbetracht von Hilfsmitteln nicht hinnehmbar sein, wenn diese trotz Notwendigkeit in der Krankenversicherung ohne vorherigen Antrag nicht, wohl aber in der Pflegeversicherung gewährt werden könnten, zumal nur für die Pflegeversicherung unstreitig scheint, daß auch eine ärztliche Verordnung nicht vorliegen muß (vgl. SozR 3-2500 § 33 Nr 25). Zuschüsse iS von § 40 Abs 4 SGB XI sind aber keine Sachleistungen. Nichts spricht dafür, daß sie nicht auch nachträglich gewährt werden können, und die Kassen haben Gelegenheit, es im Rahmen des ihnen zustehenden Ermessens zu würdigen, wenn der Versicherte ihnen vor Durchführung der Maßnahme nicht Gelegenheit gegeben hat, ihre Sicht einzubringen (etwa durch Vorschläge zu preisgünstigeren Umbauten).

Die Entscheidung über die Kosten folgt aus § 193 Abs 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).

Der Senat hat Anlaß gesehen, die Revision zuzulassen, denn die Rechtssache hat im Hinblick auf die Fragen zu IV. grundsätzliche Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).