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Tatbestand

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Die am     00.00.0000 geborene Klägerin leidet unter einer schweren chronischen Kiefergelenkserkrankung in Form einer craniomandibulären Dysfunktion (CMD). Es besteht eine ausgeprägte Gesichtsskoliose.

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Unter dem          00.00.0000 erstellte der Kieferorthopäde E.  . I.     , X.        , einen kieferorthopädischen Behandlungsplan über die Klägerin, der auf den Einsatz von funktionstherapeutischen Aufbissschienen, Alignerapparaturen und Retentionsgeräten abzielte. Mit Bescheid vom      00.00.0000 stellte die C1.                N.       bezogen auf diesen auf Antrag der Klägerin fest, dass die Voraussetzungen für die Anerkennung einer Beihilfefähigkeit der beabsichtigten kieferorthopädischen Behandlung nicht vorlägen.

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Mit Stellungnahme vom    00.00.0000 nahm Q.    . E.  . I1.      , E1.          der Q1.          für Kieferorthopädie des V.   N.       , zur Behandlungsbedürftigkeit der Erkrankung der Klägerin Stellung. Als Differenzialtherapien führte sie als denkbar aus u. a. eine kombinierte kieferorthopädisch/kieferchirurgische Vorgehensweise. Ausmaßbedingt erscheine eine Therapie mit Alignersystemen angesichts der Schwere der vorhandenen Malokklusion nicht zielführend.

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Mit Stellungnahme des zahnärztlichen Dienstes des Landrats des Kreises V1.    vom       00.00.0000 wurde bestätigt, dass im Fall der Klägerin eine kieferorthopädische Behandlung medizinisch indiziert sei, allerdings handele es sich nicht um eine sekundäre Anomalie und es bestünden Behandlungsalternativen. Eine Therapie mit Aligner-Schienen sei nicht zielführend. Eine kombinierte kieferchirurgisch/kieferorthopädische Therapie sei als medizinisch notwendig einzustufen.

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Den Widerspruch der Klägerin vom       00.00.0000 wies die C1.                N.       mit Widerspruchsbescheid vom        00.00.0000 zurück.

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Die Klägerin hat am        00.00.0000 Klage erhoben. Sie ist der Ansicht, bei ihr lägen die weiteren Voraussetzungen für die begehrte Ausnahmegenehmigung und Anerkennung der kieferorthopädischen Behandlung als beihilfefähig vor. In ihrem Fall liege eine sekundäre Anomalie vor, die erst im Erwachsenenalter erworben worden sei. Im Alter von unter 18 Jahren habe sie nie Kiefergelenksbeschwerden gehabt und sei diesbezüglich auch nie zahnärztlich oder kieferorthopädisch behandelt worden. Zur Frage der Notwendigkeit der in dem kieferorthopädischen Behandlungsplan von E.  . I.     beschriebenen Maßnahmen sei bislang kein medizinisches Sachverständigengutachten eingeholt worden. Aus ihrer Sicht sei durch ein solches Gutachten zu klären, ob eine umfassende Zahnregulierung durch die von dem Kieferorthopäden E.  . I.     favorisierte Aligner-Schienentherapie möglich sei. Warum die Therapie mit diesen Schienen nicht zielführend sei, werde von dem Beklagten nicht näher begründet. Die Klägerin trägt ergänzend vor, dass es sich bei der Aligner-Schienentherapie um die einzige bei ihr tatsächlich geeignete Behandlungsmethode handele, die keine weiteren Folgebeschwerden nach sich ziehe. Das Gericht werde gebeten, ein medizinisches Sachverständigengutachten von Amts wegen einzuholen zu der hier entscheidenden Frage nach der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung der CMD-Erkrankung mit der Aligner-Schienentherapie. Die Klägerin hat eine ärztliche Stellungnahme des E.  . I.     , X.        , vom          00.00.0000 vorgelegt, wonach ein kieferchirurgischer Eingriff bei der Klägerin für die kieferorthopädische Korrektur ihres Fehlbisses nicht notwendig sei. Die damit verbundenen erheblichen Risiken seien nicht zumutbar. Die Klägerin hat zudem eine ergänzende Stellungnahme des Physiotherapeuten K.      vom       00.00.0000 vorgelegt, wonach keine operativen kieferorthopädischen Korrekturmaßnahmen empfohlen würden.

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Die Klägerin hat zunächst beantragt, den Beklagten unter Aufhebung des Bescheids vom      00.00.0000 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom       00.00.0000 zu verpflichten, ihr antragsgemäß Beihilfe für die durchgeführte kieferorthopädische Behandlung zu bewilligen.

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Die Klägerin beantragt nunmehr unter Rücknahme der Klage im Übrigen,

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den Bescheid der C1.                vom      00.00.0000 und deren Widerspruchsbescheid vom        00.00.0000 aufzuheben und festzustellen, dass die vorgesehene kieferorthopädische Behandlungsmaßnahme bezogen auf den kieferorthopädischen Behandlungsplan vom          00.00.0000 beihilfefähig ist.

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Der Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Der Beklagte weist darauf hin, dass § 4 Abs. 2 a) BVO NRW eine Beihilfefähigkeit für kieferorthopädische Leistungen vorsehe, wenn die behandelte Person bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet habe. Danach scheide die Gewährung einer Beihilfe an die Klägerin aus. Die Altersbegrenzung gelte nicht bei schweren Kieferanomalien, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erforderten. Vorliegend sei jedoch lediglich eine kieferorthopädische und keine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung vorgesehen. Nach Nr. 4.2.a der VVzBVO könne eine Ausnahme von der Altersbegrenzung vorliegen, wenn durch amtszahnärztliches Gutachten vor Behandlungsbeginn bestätigt werde, dass die Behandlung ausschließlich medizinisch indizert sei und ästhetische Gründe ausgeschlossen werden könnten, keine Behandlungsalternative vorhanden sei, erhebliche Folgeprobleme insbesondere bei einer craniomandibulären Dysfunktion bestünden und eine sekundäre Anomalie vorliege, die erst im Erwachsenenalter erworben worden sei. Das amtszahnärztliche Gutachten vom      00.00.0000 stelle fest, dass es sich bei der Klägerin um keine sekundäre Anomalie handele. Soweit die Klägerin ausführe, dass aus Sicht des behandelnden Kieferorthopäden E.  . I.     keine Behandlungsalternativen vorhanden seien, sei festzustellen, dass diese sowohl nach dem amtszahnärztlichen Gutachten vom   00.00.00000 als auch nach dem Schreiben des Universitätsklinikums vom    00.00.0000 sehr wohl bestünden. Das Universitätsklinikum N.       führe dazu verschiedene Differenzialtherapien auf, u. a. auch eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung. Eine solche sei seitens der Klägerin aber nicht vorgesehen und auch nicht Bestandteil der im Rahmen der Antragstellung vorgelegten Unterlagen. Hinsichtlich der von der Klägerin gesehenen Notwendigkeit, durch ein Sachverständigengutachten zu klären, ob eine umfassende Zahnregulierung durch die vom Kieferorthopäden E.  . I.     favorisierte Therapie mit Aligner-System möglich sei, sei darauf hinzuweisen, dass sowohl das Universitätsklinikum N.       als auch das Gesundheitsamt in seinem zahnärztlichen Gutachten eine Therapie mit Aligner-Systemen angesichts der Schwere der vorhandenen Malokklusion als nicht zielführend angesehen hätten. Dies könne aber auch dahinstehen, da es ohnehin an einer kombinierten kieferchirurgischen und kieferorthopädischen Behandlung fehle.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des von dem Beklagten vorgelegten Verwaltungsvorgangs Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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I. Das Verfahren ist einzustellen, soweit die Klägerin ihre Klage bezogen auf das Verpflichtungsbegehren zurückgenommen hat (vgl. § 92 Abs. 3 VwGO).

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II. Die Klage hat lediglich bezogen auf das Anfechtungsbegehren Erfolg.

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1. Die Klage ist mit ihrem Aufhebungsbegehren als Anfechtungsklage im Sinne des § 42 Abs. 1 Var. 1 VwGO zulässig und begründet.  Der angefochtene Bescheid in der Gestalt des Widerspruchsbescheides ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Dies folgt schon daraus, dass es für den Erlass des die Klägerin belastenden feststellenden Bescheides an einer gesetzlichen Grundlage fehlt.

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2. Hinsichtlich des weitergehenden Begehrens ist die Klage als Feststellungsklage im Sinne des § 43 Abs. 1 VwGO zulässig (a), aber unbegründet (b).

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a) Die Klage ist zulässig. Insbesondere kann sich die Klägerin auf ein Feststellungsinteresse berufen. Dieses besteht darin, dass sie vorab Klarheit erhält, ob die von ihr beabsichtigte kieferorthopädische Maßnahme beihilfefähig ist, und sie ihr Verhalten danach ausrichten kann, um nicht Gefahr zu laufen, sich mit dem Risiko u. U. nicht erstattungsfähiger erheblicher Kosten zu belasten, zumal der Beklagte zum Ausdruck gebracht hat, dass er anderer Ansicht ist. Der Zulässigkeit steht auch nicht der Grundsatz der Subsidiarität der Feststellungsklage nach § 43 Abs. 2 VwGO entgegen. Mit einer auf eine entsprechende Feststellung gerichteten Verpflichtungsklage könnte die Klägerin nicht durchdringen, weil es an einer gesetzlichen Grundlage für den Erlass einer solchen feststellenden Verwaltungsakts fehlt.

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Vgl. BVerwG, Urteil vom  29. November 1985 - 8 C 105.83 -, juris, Rn. 12.

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Namentlich geben die Regelungen in der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (Beihilfenverordnung NRW – BVO NRW) hierfür nichts her.

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b) Die Klage ist mit ihrem Feststellungsbegehren unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die von begehrte Feststellung.

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Gemäß § 75 Abs. 3 des Gesetzes über die Beamtinnen und Beamten des Landes Nordrhein-Westfalen (Landesbeamtengesetz - LBG NRW) erhalten Beihilfeberechtigte im Sinne des § 75 Abs. 1 LBG NRW Beihilfen zu der Höhe nach angemessenen Aufwendungen für medizinisch notwendige Maßnahmen, deren Wirksamkeit und therapeutischer Nutzen nachgewiesen sind, u. a. zur Vorbeugung und Linderung von Erkrankungen oder Behinderungen sowie zur Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit und Besserung des Gesundheitszustands (einschließlich Rehabilitation). Nach § 3 Abs. 1 BVO NRW sind in den dort genannten Fällen die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang beihilfefähig.

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Gemäß § 4 Abs. 2 a) BVO NRW sind Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen beihilfefähig, wenn die behandelte Person bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat; die Altersbegrenzung gilt nicht bei schweren Kieferanomalien, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordern.

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In der Rechtsprechung des OVG NRW ist geklärt, dass die Regelung des § 4 Abs. 2 a) BVO NRW nicht gegen die in Art. 33 Abs. 5 GG verankerte beamtenrechtliche Fürsorgepflicht des Dienstherrn verstößt. Die Beihilfenverordnung NRW hat mit der normierten Altersbegrenzung in typisierender und generalisierender Weise eine angemessene Einschränkung der besonders kostenintensiven Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlungen festgelegt. Mit der Beschränkung auf Personen, die das achtzehnte Lebensjahr bei Behandlungsbeginn noch nicht vollendet haben, trägt die Regelung der Tatsache Rechnung, dass eine rein kieferorthopädische Behandlung in der Regel deutlich mehr Aussicht auf Erfolg bietet, wenn mit ihr zu einem möglichst frühen Lebenszeitpunkt - jedenfalls vor Abschluss des Körperwachstums - begonnen wird, weil zu diesem Zeitpunkt der Kiefer noch besser formbar ist. Ein weiterer Grund für den grundsätzlichen Ausschluss der Übernahme der Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung Erwachsener liegt in der Erwägung, dass eine solche Behandlung bei Erwachsenen häufig nur aus ästhetischen Gründen oder wegen mangelnder zahnmedizinischer Vorsorge in früheren Jahren erfolgt. Damit verfolgt die in Rede stehende Regelung ein sachliches Ziel, nämlich die Beihilfeleistungen auf möglichst erfolgversprechende Therapien zu beschränken und Konstellationen wenig erfolgversprechender und medizinisch umstrittener Behandlungen sowie etwaiger Lifestyle-Operationen auszuschließen. Dass das Fehlen weiterer Ausnahmeregelungen - über § 4 Abs. 2 a) BVO NRW hinaus - unverhältnismäßig sein und deshalb eine Verletzung der Fürsorgepflicht des Normgebers darstellen könnte, ist nicht erkennbar. Das gilt umso mehr, als ein Beihilfeanspruch im Einzelfall auch dann gegeben sein kann, wenn die Voraussetzungen des § 4 Abs. 2 a) BVO NRW nicht vorliegen (ausnahmsweiser Anspruch aus der ansonsten in ihrem Wesenskern verletzten Fürsorgepflicht).

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Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 8. Februar 2013 – 1 A 1291/11 -, juris, Rn. 6 ff.

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Die Voraussetzungen des § 4 Abs. 2 a) BVO NRW liegen im Fall der im Zeitpunkt des Behandlungsbeginns (Erstellung des Heil- und Kostenplans) über 18 Jahre alten Klägerin nicht vor. Zwar liegt bei ihr eine schwere Kieferanomalie vor, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordert; die angestrebte Behandlung ist aber keine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische, sondern eine lediglich kieferorthopädische.

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Auch liegen die Voraussetzungen der für die Klägerin günstigeren Neufassung der Nr. 4.2.a der Verwaltungsvorschriften zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Runderlass des Finanzministeriums - B 3100 - 0.7 - IV A 4 vom 15. September 2016 (MBl. NRW. 2016 S. 524, zuletzt geändert durch Runderlass vom 29. 8. 2018 (MBl. NRW. 2018 S. 485)) nicht vor. Hiernach kann eine Ausnahme von der Altersbegrenzung dann vorliegen, wenn durch amtszahnärztliches Gutachten vor Behandlungsbeginn bestätigt wird, dass die Behandlung ausschließlich medizinisch indiziert ist und ästhetische Gründe ausgeschlossen werden können, keine Behandlungsalternative vorhanden ist und erhebliche Folgeprobleme insbesondere bei einer craniomandibulären Dysfunktion bestehen. Denn es fehlt diesbezüglich schon an der Notwendigkeit einer Behandlung (allgemeines Merkmal des § 3 Abs. 1 BVO NRW) durch Aligner-Systeme; jedenfalls besteht aber eine Behandlungsalternative.

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Die Durchführung einer Behandlung durch Aligner-Systeme ist ausmaßbedingt angesichts der Schwere der vorhandenen Malokklusion nicht zielführend. Das Gericht folgt der in sich stimmigen und sorgfältig begründeten sachverständigen Stellungnahme von Q.    . E.  . I1.      vom   00.00.0000, die unter Konsil mit E.  . E.  . K1.    , P.          in der Mund- und Kiefer-Gesichtschirurgie, ergangen ist, und der ebenso sorgfältig begründeten Stellungnahme der Leiterin des zahnärztlichen Dienstes des Landrats des Kreises V1.    , der Zahnärztin für Öffentliches Gesundheitswesen E.  . T.         , vom      00.00.0000, das auf zwei klinischen Untersuchungen der Klägerin vom    00.00.0000 und vom       00.00.0000 und zahlreichen Behandlungsunterlagen beruht und zudem in Kenntnis der Stellungnahme von Q.    . E.  . I1.      ergangen ist.

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Die von der Klägerin vorgelegte privatärztliche Stellungnahme des E.  . I.     vom          00.00.0000 und der physiotherapeutische Befund des Herrn K.      vom        00.00.0000 stehen dem nicht entgegen. Für Letzteres gilt dies bereits deswegen, weil dieser als Physiotherapeut für die Beurteilung der Notwendigkeit einer kieferchirurgisch/kieferorthopädischen Behandlung fachlich nicht über die notwendige Kompetenz verfügt.

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Mit Blick auf die Ausführungen des E.  . I.     kommt der medizinischen Beurteilung des Amts(zahn)arztes zwar kein unbedingter, sondern nur ein eingeschränkter Vorrang vor der Beurteilung des behandelnden Privatarztes zu, wenn beide Beurteilungen hinsichtlich desselben Krankheitsbildes des Beamten voneinander abweichen. Ein unbedingter Vorrang wäre mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung gemäß § 108 Abs. 1 Satz 1 VwGO nicht zu vereinbaren. Danach besteht keine generelle Rangordnung der Beweismittel; diese sind grundsätzlich gleichwertig. Daher können sich die Tatsachengerichte im Konfliktfall nur dann auf die Beurteilung des Amtsarztes stützen, wenn keine Zweifel an der Sachkunde des Amtsarztes bzw. eines von ihm hinzugezogenen Facharztes bestehen, seine Beurteilung auf zutreffenden Tatsachengrundlagen beruht und in sich stimmig und nachvollziehbar ist. Hat der Privatarzt seinen medizinischen Befund näher erläutert, so muss der Amtsarzt auf diese Erwägungen eingehen und nachvollziehbar darlegen, warum er ihnen nicht folgt. Diese Grundsätze beanspruchen in gleicher Weise Geltung, wenn sich der Amtsarzt der medizinischen Beurteilung eines von ihm eingeschalteten Facharztes anschließt. Die Stellungnahme des Facharztes wird dann dem Amtsarzt zugerechnet. Dieser eingeschränkte Vorrang im Konfliktfall findet seine Rechtfertigung in der Neutralität und Unabhängigkeit des Amtsarztes. Im Gegensatz zu einem Privatarzt, der womöglich bestrebt ist, das Vertrauen des Patienten zu ihm zu erhalten, nimmt der Amtsarzt seine Beurteilung von seiner Aufgabenstellung her unbefangen und unabhängig vor. Er steht Beamten und Dienststelle gleichermaßen fern.

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Vgl. BVerwG, Beschluss vom 15. Februar 2010 - 2 B 126.09 -, juris, Rn. 16 ff. m. w. N.

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E.  . I.     hat in seiner Stellungnahme vom          00.00.0000 lediglich ausgeführt, dass ein kieferchirurgischer Eingriff für die kieferorthopädische Korrektur des Fehlbisses der Klägerin nicht notwendig sei; eine Begründung hierfür liefert E.  . I.     nicht. Er weist lediglich auf die mit einer Operation allgemein verbundenen Risiken hin. Dagegen stehen die ausführlich begründeten Hinweise von Q.    . E.  . I2.      , wonach eine ausgeprägte Gesichtsskoliose bestehe, die aufgrund der gravierenden Unterschiede in okkulären Bereichen auch mit aufwändigen mund- und kiefergesichtschirurgischen operativen Methoden nicht vollständig zu korrigieren sei. Hieran schließen sich vier Vorschläge von Differentialtherapien an, wobei auch bei deren Wahl damit zu rechnen sei, dass die Schienen-/Physiotherapie lebenslang durchgeführt werden müsse. Eine Therapie mit Alignersystemen erscheine angesichts der Schwere der vorhandenen Malokklusion nicht zielführend. Mit diesen Erwägungen setzt sich E.  . I.     nicht auseinander. Im Übrigen deckt sich seine persönliche Einschätzung des von ihm erzielten Behandlungserfolgs – Befürchtung, dass neue funktionelle Beschwerden auftreten könnten, „die wir nach Ihrem langen Leidensweg gerade nachhaltig stabil therapieren konnten“ – ersichtlich nicht mit der speziellen Anamnese durch Q.    . E.  . I2.      , wonach die Klägerin im standardisierten Anamnesebogen selbst als Beschwerden angegeben hat: „Kiefer springt“, Beeinträchtigung des Kauens und des Mundschlusses, Knacken und Schmerzen in den Kiefergelenken, Schmerzen in der Kaumuskulatur und in der Nackenmuskulatur. Anhaltspunkte dafür, dass diese Anamnese nicht zutreffend wäre, hat das Gericht nicht; schon die Klägerin selbst hat hierfür nichts vorgetragen.

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Das Gericht hatte - ungeachtet dessen, dass auch die Klägerin keinen entsprechenden Beweisantrag gestellt hat - darüber hinaus keinen Anlass, Beweis durch Einholung eines Sachverständigengutachtens zu erheben. Die vorliegenden gutachterlichen Stellungnahmen enthalten keine offen erkennbaren Mängel, sie gehen von zutreffenden tatsächlichen Voraussetzungen aus und weisen keine unlösbaren Widersprüche auf, aus ihnen ergeben sich keine Zweifel an der Sachkunde oder der Unparteilichkeit der Gutachter und es hat sich nicht herausstellt, dass es sich um eine besonders schwierige Fachfrage handelt, die ein spezielles Fachwissen erfordert, das bei dem bisherigen Gutachter nicht vorhanden ist.

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Vgl. BVerwG, Beschluss vom 25. Juni 2012 – 7 BN 6.11 -, juris, Rn. 7.

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Die Voraussetzungen für einen ausnahmsweisen Anspruch aus einer in ihrem Wesenskern verletzten Fürsorgepflicht liegen nicht vor. Der Beihilfegeber stellt mit § 4 Abs. 2 a) BVO NRW für den Fall der Klägerin Beihilfen für eine notwendige und angemessene Behandlung ihres schweren Leidens zur Verfügung. Dass sich die Klägerin der notwendigen und angemessenen Maßnahmen nicht bedienen will, begründet keine Fürsorgepflichtverletzung seitens des Dienstherrn. Er ist nicht verpflichtet, für jede gewünschte Maßnahme, vor allem für eine solche mit unsicherem Erfolg, Beihilfe bereitzustellen. Dies gilt auch für Maßnahmen, die vordergründig mit geringeren Kosten verbunden sind, als diejenigen, für welche die Beihilfenverordnung Beihilfeansprüche bereitstellt.