Verwaltungsgericht Münster, 5 K 5126/16

Tatbestand:

Der Kläger ist für sich und seine berücksichtigungsfähige Ehefrau beihilfeberechtigt mit einem Beihilfebemessungssatz von 70 %.

Streitig sind vorliegend Aufwendungen für Kataraktoperationen, denen sich seine Ehefrau im F. Klinikum O. am 19. und 00.00.0000 an beiden Augen unterziehen musste. Die Operationen wurden jeweils unter Einsatz eines Femtosekundenlasers im Rahmen eines stationären Krankenhausaufenthalts durchgeführt. Zwischen der Ehefrau des Klägers und dem Klinikum wurden wahlärztliche Leistungen vereinbart. Der behandelnde Krankenhausarzt rechnete die von ihm erbrachten Leistungen gegen über dem Kläger ab ohne gebührenrechtliche Berücksichtigung des eingesetzten Femtosekundenlasers. Die dadurch entstandenen Kosten der Operation wurden mit den streitgegenständlichen Rechnungen durch das Klinikum abgerechnet. Unter Ziff. 5855 A GOÄ wiesen die Rechnungen jeweils „Femtolaseranwendung entspricht: intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen 2,5-fach 1005,46 Euro“ aus. Darüber hinaus wurden weitere durch die Anwendung des Lasers entstandene Gebührenziffern (z. B. zweidimensionale Laserdoppleruntersuchung der Linse und Vorderkammer, Zuschlag für Farbcodierung usw.) abgerechnet. Von dem Gesamtbetrag über 1231,61 Euro wurden 25 % in Abzug gebracht, weil die Ehefrau des Klägers stationär behandelt worden war. Auf den vom Kläger für diese Aufwendungen gestellten Antrag auf Gewährung von Beihilfe bewilligte der Beklagte mit Bescheid vom 00.00.0000 die Erstattung der angefallenen Sachkosten in Höhe von insgesamt 223,46 Euro (= 70 % von 319,22 Euro). Die Gewährung einer weiteren Beihilfe für den Einsatz des Femtosekundenlasers wurde abgelehnt mit der Begründung, es handele sich dabei nicht um eine selbständige Leistung; Leistungen, die - wie der Einsatz des Femtosekundenlasers - Bestandteil oder die besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis seien, könnten nicht gesondert in Ansatz gebracht werden. Den vom Kläger dagegen mit Schreiben vom 00.00.0000 eingelegten Widerspruch wies das M. für C. und W. NRW (M1. ) durch Widerspruchsbescheid vom 00.00.0000 mit der Begründung zurück, der Einsatz des Femtosekundenlasers sei nach einem Gutachten, das von dem länderübergreifenden interministeriellen Beratungsforum der jeweils für das Beihilferecht verantwortlichen Ministerien der Bundesländer in Auftrag gegeben wurde, nicht notwendig gewesen.

Dagegen hat der Kläger am 00.00.0000 Klage erhoben.

Der Prozessbevollmächtigte weist darauf hin, dass die medizinische Notwendigkeit der Verwendung des Femtosekundenlasers im Rahmen von Kataraktoperationen in der Rechtsprechung nicht in Frage gestellt werde und benennt eine Reihe von Entscheidungen, die den Einsatz des Femtosekundenlasers nach der GOÄ für abrechenbar halten bzw. die beihilferechtliche Erstattungsfähigkeit der diesbezüglichen Aufwendungen bejahen.

Er hat schriftsätzlich sinngemäß beantragt,

den Beklagten zu verurteilen, unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 00.00.0000 in der Gestalt des Widerspruchbescheides vom 00.00.0000 eine weitere Kostenerstattung für die Behandlung der Ehefrau des Klägers für die femtosekundenlasergesteuerte Kataraktoperation in Höhe von 1.293,19 Euro (= 923,71 Euro je Auge, davon 70 %) zu bewilligen.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Das M1. beruft sich im Wesentlichen auf die Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden. Nach seiner Auffassung handelt es sich bei den von der Klägerseite angeführten Urteilen um Einzelfallentscheidungen, denen keine grundsätzliche Bedeutung für die Beihilfefähigkeit der beantragten Aufwendungen beizumessen sei. Der Einsatz des Femtosekundenlasers sei zudem keine selbständige Hauptleistung im Sinne der GOÄ. Die Gebühr, die sich aus der analogen Anwendung von Ziff. 5855 GOÄ ergebe, sei auch unverhältnismäßig hoch. Zudem könne das Krankenhaus den Einsatz des Femtosekundenlasers nicht über die sich aus dem Krankenhausentgeltgesetz ergebenden Leistungen hinaus abrechnen.

Mit Schriftsatz vom 00.00.0000 hat der Kläger die Klage in Höhe von 111, 73 Euro zurückgenommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie den beigezogenen Verwaltungsvorgang Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage, über die das Gericht im Einverständnis mit den Beteiligten ohne Durchführung einer mündlichen Verhandlung entscheiden kann, ist zulässig und teilweise begründet. Der Bescheid des Beklagten vom 00.00.0000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 00.00.0000 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit die beantragte Gewährung von Beihilfe für die vom F. Klinikum O. abgerechneten zusätzlichen Kosten für die Femtosekundenlaseranwendung nach Ziff. 5855 A in Höhe von 760,14 Euro (1,8-facher Gebührensatz abzgl. 25 % , davon 70%) abgelehnt wurde. Im Übrigen ist die Klage abzuweisen.

Der Kläger hat Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 760,14 Euro. Rechtliche Grundlage für den geltend gemachten Anspruch ist § 75 des Beamtengesetztes für das Land NRW (LBG) in der Fassung vom 14. Juni 2016 i. V. m. § 3 Abs. 1 Nr. 1 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (BVO NRW) in der zur Zeit des Entstehens der Aufwendung geltenden Fassung. Nach § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW sind u. a. beihilfefähig die notwendigen Aufwendungen (I.) in angemessenem Umfang (II.) in Krankheitsfällen zur Wiedererlangung der Gesundheit, zur Besserung oder Linderung von Leiden. Das Krankenhaus war auch nicht wegen § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO NRW i.V.m. dem Krankenhausentgeltgesetz an der Abrechnung der Leistungen gehindert (III.).

Die Notwendigkeit der Kataraktoperationen ist zwischen den Beteiligten unstreitig. Der Beklagte bestreitet – allerdings ohne nähere Begründung – lediglich die Notwendigkeit des Einsatzes eines Femtosekundenlasers, der vorliegend als selbständige Leistung analog Ziff. 5855 GOÄ abgerechnet wurde. Das erkennende Gericht geht aufgrund insoweit übereinstimmender – auf Grundlagen von verschiedenen Sachverständigengutachten getroffenen – Feststellungen in der Rechtsprechung davon aus, dass die behandelnden Ärzte den Einsatz des Femtosekundenlasers in objektiv vertretbarer Weise für medizinisch notwendig halten durften. Medizinisch notwendig sind nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts Aufwendungen dann, wenn sie für eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden, der Beseitigung oder dem Ausgleich körperlicher oder geistiger Beeinträchtigungen dienen. Die Behandlung muss darauf gerichtet sein, die Krankheit zu therapieren. Allerdings ist nicht jede Therapie, die zur Behandlung einer Krankheit eingesetzt wird, medizinisch notwendig und beihilfefähig. Die Kosten lediglich nützlicher, aber nicht notwendiger Behandlungen muss der Beihilfeberechtigte selbst tragen. Ob eine Maßnahme, für die Beihilfe beansprucht wird, die Voraussetzungen des § 3 BVO NRW erfüllt, bestimmt sich nach objektiven medizinischen Kriterien. Das erkennende Gericht hält die streitgegenständliche Behandlung im Sinne dieser Rechtsprechung für notwendig. Die in den einschlägigen Entscheidungen zitierten Sachverständigen kommen alle zu dem Ergebnis, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers für das Auge u. a. mit Rücksicht auf einen geringeren intraoperativen Ultraschalleinsatz und die vor der Operation durchgeführten präziseren Messungen und Berechnungen schonender und insbesondere sicherer sei als die - unter Ziff. 1375 GOÄ abgebildete - konventionelle Methode. Eine Studie deutet zudem darauf hin, dass die Komplikationsrate bezogen auf Riss der Linsenkapsel und Glaskörperverlust geringer sei.

Vgl. VG Köln, Urteil vom 10. November 2016 – 1 K 3094/16 – juris Rz. 39 1 ff. unter Hinweis auf verschiedene medizinische Gutachten; VG Koblenz, Urteil vom 3. Februar 2017 Rz. 28 ff., wobei dort der Einsatz des Femtosekundenlasers unter dem Gesichtspunkt der wirtschaftlichen Angemessenheit geprüft wird.

Ausgehend davon, dass der Arzt für die Beseitigung der Krankheit den für den Patienten aus seiner – objektiv vertretbaren – Sicht den sichersten und schonensten Weg zu wählen hat, ist der Einsatz des Femtosekundenlasers daher als medizinisch notwendig zu bewerten. Mag der Beklagte unter Bezugnahme auf die von ihm erwähnte, aber nicht vorgelegte oder auch nur dargelegte Stellungnahme in dem in Auftrag gegebenen Gutachten auch zu einem anderen Ergebnis kommen, stellt dies die hier vorgenommene Bewertung zur medizinischen Notwendigkeit nicht in Frage. Entscheidend ist, dass die von dem Arzt durchgeführte Maßnahme wissenschaftlich anerkannt ist und in Fachkreisen – wenn auch nicht einhellig – als die gegenüber der konventionellen Methode wegen der höheren Präzision, der Operationssicherheit und der besseren Resultate sowohl bei der Wundheilung als auch der erzielten Sehverbesserung als vorzugswürdige Behandlung angesehen wird. Unter diesen Umständen wäre es nicht vertretbar, wenn der Arzt bzw. der von ihm beratene Beamte allein unter Kostengesichtspunkten gezwungen wäre, sich für die aus seiner Sicht weniger schonende und fehleranfälligere Behandlung auf eigenes Kostenrisiko zu entscheiden hätte.

Die geltend gemachten Aufwendungen sind auch angemessen, soweit der angesetzte Gebührenrahmen den Faktor 1,8 nicht überschreitet.

Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich bei ärztlichen Leistungen nach dem Gebührenrahmen der GOÄ. Angemessen und demnach beihilfefähig sind Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen. Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche Rechtsfrage, die nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnen ist. Den Streit über die Berechtigung einer ärztlichen Liquidation entscheiden letztverbindlich die Zivilgerichte. Damit ist für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend. Ist – wie hier - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind. Aufwendungen für ärztliche Leistungen, deren Berechnung auf einer zweifelhaften Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung beruhen, sind beihilferechtlich schon dann als angemessen anzusehen, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag bei objektiver Betrachtung einer zumindest vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat. Dieser Vertretbarkeitsmaßstab folgt aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn gegenüber dem Beamten. Ihm liegt die Erwägung zu Grunde, dass objektive Unklarheiten der Gebührenordnung nicht zu Lasten des Beihilfeberechtigten gehen sollen, indem dieser vor die Wahl gestellt wird, entweder auf eigenes Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über die objektiv zweifelhafte Rechtsposition zu führen, oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 19. Oktober 2017 – 2 C 19/16 – juris Rz. 17 mit Hinweis auf Urteil vom 16. Dezember 2009 - 2 C 79.08.

Vorliegend haben die Amtsgerichte Reutlingen und Landsberg sowie das Landgericht Köln die Auffassung vertreten, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers rechtlich zutreffend gem. Ziffer 5855 GOÄ analog abgerechnet worden sei. Es handele sich um eine selbständige ärztliche Leistung, die nicht als unselbständiger Bestandteil der im Gebührenverzeichnis unter Ziffer 1375 abgebildeten Kataraktoperation enthalten sei; der Laser ersetze auch nicht nur das „von der Hand geführte Skalpell“ der unter Ziffer 1375 beschriebenen Leistung, sondern die lasergestützte Operation stelle eine demgegenüber höherwertige und vollkommen neuartige Leistung dar, die nach Sachverständigendarlegungen nach Art, Kosten- und Zeitaufwand mit der unter Ziffer 5855 GOÄ geregelten intraoperativen Strahlentechnik vergleichbar sei.

Vgl. Amtsgericht Reutlingen, Urteil vom 26. Juni 2015 – 5 C 1396/14 -, juris Rz. 12 ff.; ebenso Amtsgericht Landsberg, Urteil vom 19. Oktober 2017 – 2 C 587/15 - , juris Rz. 71 sowie LG Köln, Urteil vom 18. Februar 2018 – 23 O 159/15.

Zwar hat das Amtsgericht Düsseldorf in seinem Urteil vom 3. August 2017 – 43 C 157/15 - , juris, demgegenüber vertreten, dass Ziel des Einsatzes eines Femtosekundenlasers ausschließlich die Erreichung des Leistungsziels sei, welches bereits mit Ziffer 1375 GOÄ abgerechnet werde, so dass es sich gerade nicht um eine selbständig abrechenbare Leistung handele. Andererseits haben – soweit ersichtlich – sämtliche Verwaltungsgerichte, die über die Beihilfefähigkeit des Femtosekundenlasers zu befinden hatten, die Auffassung vertreten, dass es sich bei der Einordnung der Leistung als selbständige, der Ziffer 5855 entsprechende Leistung, um eine jedenfalls vertretbare und vertretene Auslegung der Gebührenordnung handle.

Verwaltungsgericht Düsseldorf, Beschluss vom 24. Juni 2015 – 26 K 4701/14 – juris Rz. 4, Verwaltungsgericht Köln, Urteile vom 10. November 2016 – 1 K 3094/16 und 1 K 4550/16 sowie Gerichtsbescheid vom 22. Dezember 2016 – 1 K 8285/16 – juris; Verwaltungsgericht Koblenz, Urteil vom 3. Februar 2017 – 5 K 950/16. Ko - , juris; VG München, Urteil vom 8. Dezember 2016 – M 17 K 16.483 -, juris sowie VG Arnsberg, Urteil vom 27. März 2017 – 13 K 932/16 - , juris Rz. 33 (im Rahmen eines obiter dictums).

Ausgehend von den oben dargelegten Erwägungen des Bundesverwaltungsgerichts ist es unter dem Gesichtspunkt der Fürsorgepflicht des Dienstherrn nicht zumutbar, den Kläger mit dem Kostenrisiko zu belasten. Der Dienstherr hatte im Zeitpunkt der Entstehung der Aufwendungen ( 00.00.0000) noch nicht klargestellt, dass er die in der Rechtsprechung – nach obigen Darlegungen ganz überwiegend – vertretene Auffassung zur Abrechnungsfähigkeit des Einsatzes des Femtosekundenlasers nicht teilt. Diesen Rechtsstandpunkt hat er erstmals im Ministerialblatt Ausgabe 2017 Nr. 24 vom 4. August 2017 klargestellt.

Soweit mit der geltend gemachten Abrechnung des Lasereinsatzes allerdings der 1,8 fache Gebührensatz überschritten wird, besteht kein Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen. Insoweit folgt das Gericht den übereinstimmenden Ausführungen der o. g. Verwaltungsgerichte. Danach „erbt“ die analoge Bewertung die Rahmenbedingungen der zur Analogie herangezogenen Gebührenposition.

Vgl. VG Köln, Urteil vom 15. März 2017 – 1 K 7565/16 – unter Hinweis auf Amtsgericht Rosenheim, Urteil vom 6. Februar 2012 – 15 C 144/10 – juris Rz. 20.

Nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Absatz 2 Satz 4 GOÄ darf für Gebühren für die im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses benannten Leistungen in der Regel eine Gebühr nur zwischen dem 1-fachen bis 1,8-fachen des Gebührensatzes bemessen werden, es sei denn, es liegen Besonderheiten nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ vor. Hierfür fehlt es an einer Begründung gem. § 12 Abs. 3 GOÄ. Es ergibt sich danach eine angemessene Gebühr i. H. v. 723,93 Euro pro Auge.

III.

Die Beihilfefähigkeit ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei den abgerechneten Kosten um allgemeine Krankenhausleistungen handelt, die gem. § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO NRW i. V. m. Krankenhausentgeltgesetz abgegolten sind und nicht zusätzlich berechnet werden dürfen. Der Einsatz des Femtosekundenlasers durch den behandelnden Arzt ist Teil der von ihm erbrachten Kataraktoperation als ärztliche Wahlleistung. Ärztliche Wahlleistungen sind neben den allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 2 KHEntgG gem. § 17 KHEntgG gesondert abrechenbar, wenn diese entsprechend vereinbart worden sind. Vorliegend wurde zwischen der Ehefrau des Klägers und dem F. Klinikum O. vereinbart, dass zusätzliche wahlärztliche Leistungen zu erbringen, und diese gesondert berechenbar sind. Mangels anderweitiger Anhaltspunkte handelt es sich bei der zwischen der Patientin und dem Krankenhaus getroffenen Vereinbarung um den Regelfall eines totalen Krankenhausvertrages mit Arztzusatzvereinbarung, d. h. es besteht eine Wahlleistungsvereinbarung mit dem Krankenhaus und zusätzlich mit dem Arzt. Danach sind sowohl das Krankenhaus wie auch der Arzt zur Abrechnung der – insgesamt allerdings nur einmal entstehenden Vergütung – berechtigt. Nach § 17 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG kann der zur gesonderten Abrechnung berechtigte Arzt des Krankenhauses eine Abrechnungsstelle beauftragen oder die Abrechnung dem Krankenhausträger überlassen. Es spricht nichts dagegen, dass zwischen dem Krankenhaus und ihm diesbezüglich eine Vereinbarung getroffen werden kann, die entstehende Vergütung und deren Abrechnung in einer bestimmten Weise zu teilen. Die hier abgeschlossene Wahlleistungsvereinbarung zwischen der Ehefrau des Klägers und dem Krankenhaus steht jedenfalls der Abrechnung wahlärztlicher Leistungen durch den Krankenhausträger nicht entgegen, soweit dadurch nicht der Vergütungsanspruch doppelt geltend gemacht wird. Dies ist nicht der Fall, weil E. . U. den Einsatz des Femtosekundenlasers gerade nicht abgerechnet hat.

IV.

Danach sind von 1.005,46 Euro nur 723,93 Euro abzüglich 25 % erstattungsfähig. Nach einem Abzug von 25 % (§ 6 a GOÄ) und entsprechend dem Beihilfebemessungssatz von 70 % sind dem Kläger somit pro Rechnung 380,07 Euro zu erstatten. Der Kläger kann danach für beide bei seiner Ehefrau durchgeführten Operationen noch eine weitere Beihilfe in Höhe von 760,14 Euro beanspruchen. Im Übrigen war die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 und 2 VwGO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit des Urteils wegen der Kosten folgt aus § 167 Abs. 2 VwGO i. V. m. § 708 Nr. 11, 711 ZPO.