Verwaltungsgericht Münster, 5 K 1354/13

T a t b e s t a n d

Am 9. und 23. Mai 2011 setzte das Polizeipräsidium N. zugunsten des Klägers auf die Heil- und Kostenpläne von Prof. Dr. Dr. I. betreffend eine zahnärztliche Implantatbehandlung den doppelten befundbezogenen Festzuschuss fest (Bl. 15, 18 Heft 1).

Mit Schreiben vom 27. Oktober 2011 (Bl. 33 Heft 1) wies das Polizeipräsidium N. in Reaktion auf die E-Mail des Klägers vom 30. August 2011 darauf hin, dass der Polizeiärztliche Dienst des LAFP NRW, Dr. Link (Bl. 30 f. Heft 1), zu dem Schluss gekommen sei, dass selbst bei entsprechender positiver gutachterlicher Entscheidung eine Genehmigung im Rahmen der freien Heilfürsorge nicht mehr erfolgen könne, da die Genehmigung vor Behandlungsbeginn erfolgen müsse, was hier nicht geschehen sei.

Mit Widerspruchsbescheid vom 31. Januar 2013 wies das Polizeipräsidium N. den am 30. November 2011 eingelegten Widerspruch des Klägers (Bl. 35 Heft 1) zurück, nachdem es eine gutachterliche Stellungnahme des Fachzahnarztes für Oralchirurgie Dr. E. , N. , vom 10. Januar 2012, ergänzt durch Stellungnahme vom 3. Januar 2013 eingeholt hatte (Bl. 46 ff., 69 ff. Heft 1). Ein über den bereits genehmigten doppelten Festzuschuss hinausgehender Anspruch auf Kostenübernahme im Rahmen der freien Heilfürsorge bestehe nicht. § 5 Abs. 1 FHVOPol NRW verweise auf § 28 Abs. 2 SGB V. Dieser besage u. a., dass implantologische Leistungen nicht zur Regelversorgung der zahnärztlichen Behandlung gehören würden. Polizeivollzugsbeamte erhielten doppelte befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig sei und die geplante Versorgung einer gemäß § 135 Abs. 1 SGB V anerkannten Methode entspreche. Bei diesem doppelten Festzuschuss bleibe es gemäß § 5 Abs. 1 Satz 3 FHVOPol NRW zwingend. Die doppelten befundbezogenen Festzuschüsse seien berechnet und festgesetzt worden. Eine weitergehende Übernahme sei schon aufgrund § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V ausgeschlossen. Eine normierte Ausnahmeindikation liege nach dem Gutachten von Dr. E. vom 3. Januar 2013 nicht vor. Eine andere Bewertung folge auch nicht aus § 113 Abs. 2 Satz 2 LBG NRW. Der Umfang des dort normierten Anspruchs werde im Rahmen einer gesetzlichen Ermächtigung in § 113 Abs. 2 Satz 3 LBG NRW durch die FHVOPol NRW geregelt. Der Gedanke der vollständigen Dienstfähigkeit werde durch die Verordnung beachtet.

Der Kläger hat am 8. März 2013 Klage erhoben. Er ist der Ansicht, § 113 Abs. 2 Satz 2 LBG NRW umfasse die Heilfürsorge für alle zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Polizeidienstfähigkeit notwendigen und angemessenen Aufwendungen. Gemäß § 2 Abs. 1 Satz 1 FHVOPol NRW habe die freie Heilfürsorge die Aufgabe, die Gesundheit der Polizeivollzugsbeamten zu erhalten oder wiederherzustellen. Zahnersatz werde hiervon umfasst. Er könne nicht darauf verwiesen werden, dass eine Versorgung mit einer Vollprothese möglich gewesen wäre. Die Implantatversorgung sei zur Wiederherstellung der Polizeidienstfähigkeit notwendig gewesen. Gemäß Nr. 7.2 der Anlage zur PDV 300 müsse das Kauorgan eines Polizeivollzugsbeamten einen Funktionswert aufweisen, mit dem es auch Anforderungen bei besonderer körperlicher Beanspruchung gerecht werde. Grundsätzlich sei daher zur Versorgung eines Lückengebisses festsitzender Zahnersatz einzugliedern. Eine Vollprothese würde nicht zur Wiederherstellung der Polizeidienstfähigkeit führen.

Der Kläger beantragt,

den Beklagten unter Aufhebung der Bescheide des Polizeipräsidiums N. vom 27. Oktober 2011 und vom 31. Januar 2013 zu verpflichten, ihm im Rahmen der freien Heilfürsorge die zur Wiederherstellung der Polizeidienstfähigkeit notwendige Implantatversorgung zu erstatten.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er ist der Ansicht, § 5 Abs. 1 Satz 3 FHVOPol NRW stehe dem Anspruch entgegen. Eine andere Bewertung folge auch nicht aus § 113 Abs. 2 Satz 2 LBG NRW. Eine Einschränkung der Polizeidienstfähigkeit sei bei der Durchführung des genehmigten und im Rahmen der FHVOPol NRW liegenden Zahnersatzes nicht erkennbar.

Die Beteiligten haben auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des vom Beklagten vorgelegten Verwaltungsvorgangs Bezug genommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

Das Gericht entscheidet mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung (§ 101 Abs. 2 VwGO).

Die zulässige Klage ist unbegründet. Dem Kläger steht der geltend gemachte Anspruch nicht zu (vgl. § 113 Abs. 5 VwGO). Der Anspruch aus § 5 Abs. 1 Satz 1 FHVOPol NRW ist durch Erfüllung erloschen (1.). Ein weitergehender Anspruch aus der FHVOPol NRW besteht nicht (2.). § 113 Abs. 2 Satz 2 LBG NRW vermittelt keinen darüber hinaus gehenden Anspruch (3.)

1. Der Anspruch des Klägers aus § 5 Abs. 1 Satz 1 FHVOPol NRW ist bereits erfüllt. Hiernach hat der Polizeivollzugsbeamte Anspruch auf doppelte befundbezogene Festzuschüsse, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs. 1 SGB V anerkannt ist. Dem ist der Beklagte mit Festsetzung des doppelten befundbezogenen Festzuschusses am 9. und 23. Mai 2011 nachgekommen.

2. Ein weitergehender Anspruch des Klägers nach Maßgabe der FHVOPol NRW ist ausgeschlossen.

a) § 5 Abs. 1 Satz 3 FHVOPol NRW sieht vor, dass die freie Heilfürsorge nur den doppelten Festzuschuss leistet, wenn der Polizeivollzugsbeamte – wie hier – einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz wählt.

b) Der Ausschlussgrund ist auch mit Blick auf - den seinerseits keine eigenständige Anspruchsgrundlage darstellenden - § 2 Abs. 1 FHVOPol NRW nicht einschränkend auszulegen. Hiernach hat die freie Heilfürsorge die Aufgabe, die Gesundheit der Polizeivollzugsbeamten zu erhalten oder wiederherzustellen, wobei der Anspruch auf freie Heilfürsorge die zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Polizeidienstfähigkeit notwendige und angemessene zahnärztliche Behandlung einschließlich Zahnersatz umfasst (§ 2 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 FHVOPol NRW). Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 2 Abs. 1 Satz 4 FHVOPol NRW). Der Umfang der in § 2 Abs. 1 FHVOPol NRW genannten Leistungen bestimmt sich, sofern das SGB V nichts anderes regelt, nach den weiteren Vorschriften der FHVOPol NRW; hierzu zählt auch der Ausschlussgrund nach § 5 Abs. 1 Satz 3 FHVOPol NRW.

c) § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V regelt nichts anderes. Hiernach gehören nicht zur zahnärztlichen Behandlung implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt.

Abschnitt B. VII. der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie) vom 4. Juni 2003/24. September 2003, in Kraft getreten am 1. Januar 2004, zuletzt geändert am 1. März 2006, in Kraft getreten am 18. Juni 2006, sieht hierzu Folgendes vor:

VII. Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen

1. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen legt in Richtlinien gem. § 92 Abs. 1 SGB V die seltenen Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle fest, in denen der Anspruch auf implantologische Leistungen einschließlich der Epithesen und/oder der Suprakonstruktionen (implantatgetragener Zahnersatz) im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V als Sachleistung besteht. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen folgt dabei den Intentionen des Gesetzgebers, dass Versicherte nur in zwingend notwendigen Ausnahmefällen diese Leistungen erhalten.

2. Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen im Sinne von § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V liegen in den in Satz 4 aufgeführten besonders schweren Fällen vor. Bei Vorliegen dieser Ausnahmeindikationen besteht Anspruch auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sachleistung nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist. In den Fällen von Satz 4 Buchstaben a) bis c) gilt dies nur dann, wenn das rekonstruierte Prothesenlager durch einen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht belastbar ist.

Besonders schwere Fälle liegen vor

a) bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache

- in Tumoroperationen,

- in Entzündungen des Kiefers,

- in Operationen infolge von großen Zysten (z.B. große follikuläre Zysten oder Keratozysten),

- in Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt,

- in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumen-spalten, ektodermale Dysplasien) oder

- in Unfällen

haben,

b) bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung

c) bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen,

d) bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z. B. Spastiken).

3. Bei extraoralen Defekten im Gesichtsbereich nach Tumoroperationen oder Unfällen oder infolge genetisch bedingter Nichtanlagen ist die operative Deckung der Defekte das primäre Ziel. Ist eine rein operative Rehabilitation nicht möglich und scheidet die Fixierung von Epithesen zum Defektverschluss durch andere Fixierungsmöglichkeiten aus, so ist eine Verankerung von Epithesen durch Implantate angezeigt.

Eine der dort genannten Indikationen lag beim Kläger nicht vor. Kieferdefekte im Sinne der genannten Bestimmung sind nur solche Veränderungen, die ihre Ursache in einer Operation wegen eines Tumors, einer Zyste oder einer Osteopathie, in einer Entzündung des Kiefers, einer angeborenen Fehlbildung oder in einem Unfall haben. Bei der allmählichen Rückbildung des zahnlosen Kieferknochens im Sinne einer Atrophie handelt es sich dagegen um einen natürlichen Vorgang bei jedem Zahnverlust. Auf die Ausführungen des Gutachters Dr. E. in seiner Stellungnahme vom 3. Januar 2013, denen der Kläger mit Blick auf das Vorliegen einer Ausnahmeindikation nichts entgegengesetzt hat, wird Bezug genommen.

Die Nichtberücksichtigung der Atrophiefälle steht mit der Ermächtigung in § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V in Einklang. Da der Anspruch auf seltene Ausnahmeindikationen beschränkt bleiben soll, kann er nicht schon in all denjenigen Fällen bestehen, in denen Implantate medizinisch geboten sind; vielmehr müssen weitere Umstände hinzukommen, die eine außergewöhnliche Situation begründen. Das ist bei Kieferatrophien schon deshalb nicht der Fall, weil sie bei jedem größeren Zahnverlust auftreten, also in der Praxis außerordentlich häufig sind. Angesichts dessen ist auch für die Annahme einer durch Analogie zu schließenden Regelungslücke kein Raum. Dass der Gesetzgeber bei der Fassung der Ausnahmevorschrift gerade die Kieferatrophie als den Hauptanwendungsfall einer implantologischen Versorgung übersehen haben könnte, ist auszuschließen.

Vgl. BSG, Urteil vom 19. Juni 2001 - B 1 KR 23/00 R -, MedR 2002, 532 = juris, Rn. 18 ff. mit zahlreichen Nachweisen zur Entstehungsgeschichte der Vorläuferregelung (Zahnbehandlungsrichtlinie in der Fassung vom 24. Juli 1998).

Die Nichteinbeziehung der Kieferatrophien in die Ausnahmeregelung des § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V verletzt auch kein Verfassungsrecht. Welche Behandlungsmaßnahmen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen und welche davon ausgenommen und damit der Eigenverantwortung des Versicherten zugeordnet werden, unterliegt aus verfassungsrechtlicher Sicht einem weiten gesetzgeberischen Ermessen, denn ein Gebot zu Sozialversicherungsleistungen in einem bestimmten sachlichen Umfang lässt sich dem Grundgesetz nicht entnehmen. Alleiniger verfassungsrechtlicher Prüfungsmaßstab ist das Gebot des allgemeinen Gleichheitssatzes (Art. 3 Abs. 1 GG), Gleiches gleich und Ungleiches seiner Eigenart entsprechend verschieden zu behandeln. Damit ist dem Gesetzgeber nicht jede Differenzierung verwehrt; da der Gleichheitssatz in erster Linie eine ungerechtfertigte Verschiedenbehandlung von Personen verhindern will, unterliegt der Gesetzgeber aber bei einer Ungleichbehandlung von Personengruppen regelmäßig einer strengen Bindung. Dennoch kann er grundsätzlich frei entscheiden, auf welche Elemente der zu ordnenden Lebenssachverhalte er seine Unterscheidung stützen will. Eine Grenze ist dann erreicht, wenn sich für eine Ungleichbehandlung kein in angemessenem Verhältnis zu dem Grad der Ungleichbehandlung stehender Rechtfertigungsgrund finden lässt. Der Gesetzgeber ist auch dann, wenn er eine medizinische Behandlung (hier: Zahnersatz) grundsätzlich als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verfügung stellt, nicht gehindert, bestimmte technisch besonders aufwendige oder teurere Maßnahmen von der Leistungspflicht auszunehmen, wenn ihm dies wegen der zu erwartenden Kosten oder Risiken, wegen des im Normalfall geringen zusätzlichen Nutzens oder aus anderen nachvollziehbaren Gründen geboten erscheint. Insoweit ist zu beachten, dass die Suprakonstruktion auf der einen und herkömmlicher Zahnersatz in der Form einer schleimhautgetragenen Prothese oder einer Brücke auf der anderen Seite zwar jede auf ihre Weise dieselbe Funktion erfüllen, im Übrigen aber erhebliche Unterschiede aufweisen, die auch eine abweichende rechtliche Behandlung rechtfertigen können. Der wesentliche Unterschied liegt in der technischen Ausführung. Die Suprakonstruktion bildet funktionell eine untrennbare Einheit mit den Implantaten, auf denen sie befestigt wird. Ihre Lebensdauer hängt von der Verankerung, der Verträglichkeit und der Haltbarkeit der Implantate ab. Damit ergeben sich Unterschiede, die es im Hinblick auf das Ziel einer wirtschaftlichen und zweckmäßigen, auf das Notwendige beschränkten zahnmedizinischen Versorgung rechtfertigen, implantierten Zahnersatz insgesamt aus der Leistungspflicht der Krankenversicherung auszuschließen.

Vgl. BSG, Urteil vom 19. Juni 2001 - B 1 KR 23/00 R -, MedR 2002, 532 = juris, Rn. 20 ff.

3. § 113 Abs. 2 Satz 2 LBG NRW vermittelt auch unter Berücksichtigung von Fürsorgeerwägungen keinen darüber hinaus gehenden Anspruch. Hiernach umfasst die freie Heilfürsorge, auf die Polizeivollzugsbeamte Anspruch haben, alle zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Polizeidienstfähigkeit notwendigen und angemessenen Aufwendungen des Landes. An dieser Zweckbestimmung richtet sich die Verordnungsermächtigung in § 113 Abs. 2 Satz 3 LBG NRW aus. Danach regelt das Innenministerium im Einvernehmen mit dem Finanzministerium durch Rechtsverordnung das Nähere, insbesondere über den Umfang der freien Heilfürsorge und die Angemessenheit der Aufwendungen des Landes. Die Polizeidienstfähigkeit setzt die Verwendbarkeit des Beamten zu jeder Zeit, an jedem Ort und in jeder seiner Amtsbezeichnung entsprechenden Stellung voraus. Demnach rechtfertigen solche drohenden oder bereits eingetretenen Erkrankungen, die geeignet sind, die Verwendbarkeit des Beamten zu beeinträchtigen, unter dem Gesichtspunkt der Erhaltung oder Wiederherstellung der Polizeidienstfähigkeit die Gewährung freier Heilfürsorge.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 27. Mai 1997 - 6 A 3513/95 -, juris, Rn. 12 ff.

Unabhängig davon, ob die FHVOPol NRW diesen Regelungsauftrag mit § 5 Abs. 1 Sätze 1 und 3 FHVOPol NRW ausreichend umsetzt, ist im konkreten Fall nicht zu befürchten, dass die dem Kläger zu gewährenden Leistungen der freien Heilfürsorge die Wiederherstellung seiner Polizeidienstfähigkeit ausschließen würden. Die bei dem Kläger bestehende Zahnlosigkeit des Kiefers stellt die Verwendbarkeit im Polizeivollzugsdienst auch dann nicht in Frage, wenn keine vollständige implantatgestützte Rekonstruktion erfolgt.

Nach Nr. 3.1 der PDV 300 (Ärztliche Beurteilung der Polizeidiensttauglichkeit und der Polizeidienstfähigkeit) sind - ausgehend von den Tauglichkeitsanforderungen der Nr. 2 und der Anlage 1 - bei der Beurteilung der Polizeidienstfähigkeit die altersbedingt eingetretenen Veränderungen der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit, der seelischen Belastbarkeit sowie bei Beamten auf Lebenszeit die Bestimmungen der Nr. 3 und gegebenenfalls die auszuübende Funktion zu berücksichtigen.

Nach Nr. 3.1.1 PDV 300 genügt der Polizeibeamte den besonderen gesundheitlichen Anforderungen des Polizeivollzugsdienstes uneingeschränkt, wenn seine körperliche, geistige und seelische Belastbarkeit u. a. die Verwendung im Außen- und Schichtdienst gestattet und den körperlichen Einsatz gegen Rechtsbrecher, die Anwendung unmittelbaren Zwangs sowie den Gebrauch von Waffen zulässt.

Nach Nr. 3.1.2 PDV 300 kann der Beamte auf Lebenszeit auch dann den gesundheitlichen Anforderungen des Polizeivollzugsdienstes noch genügen, wenn die auszuübende Funktion die besonderen gesundheitlichen Anforderungen nach Nr. 3.1.1 PDV 300 auf Dauer nicht mehr uneingeschränkt erfordert und der Polizeivollzugsbeamte den Anforderungen dieser Funktion gerecht wird.

Nach Nr. 7.2 Abs. 1 Satz 2 der Anlage 1 zur PDV 300 muss das Kauorgan eines Polizeivollzugsbeamten nach erfolgter Sanierung und nach Eingliederung von festsitzendem oder abnehmbarem Zahnersatz im Lückengebiss einen Funktionswert aufweisen, mit dem es auch Anforderungen bei besonderer körperlicher Beanspruchung gerecht wird. Es dürfen weder das Sprechen noch Kau- und Abbeißfähigkeit noch das Aussehen erheblich beeinträchtigt sein; das Gebiss muss über eine genügende Abstützung im Seitenzahngebiet verfügen (Nr. 7.2 Abs. 2). Nach Nr. 7.2 Abs. 5 Satz 2 ist zur Versorgung des Lückengebisses grundsätzlich festsitzender Zahnersatz einzugliedern. Nach Satz 3 schließt die Zahnlosigkeit eines Kiefers die Tauglichkeit aus. Abnehmbarer partieller Zahnersatz ist daher nur in Ausnahmefällen und nur unter Anwendung besonders strenger Maßstäbe an den Funktionswert und die Parodontalhygiene zulässig (Abs. 6 Satz 1).

Nach diesen Vorgaben ist eine Polizeidienstunfähigkeit des Klägers auszuschließen. Die PDV 300 selbst geht davon aus, dass abnehmbarer Zahnersatz die Polizeidienstfähigkeit nicht ausschließt. Dies gilt schon für die Feststellung der Polizeidienstfähigkeit beim Laufbahnbewerber, erst recht aber für die Feststellung des Weiterbestehens der Polizeidienstfähigkeit beim Beamten auf Lebenszeit. Auch nach den Ausführungen im Gutachten von Dr. E. vom 10. Januar 2012, S. 3 (Bl. 48 Heft 1) ist kein Anhaltspunkt dafür erkennbar, dass die Wiederherstellung der Funktionstüchtigkeit des Kauorgans des Klägers nicht auch durch konventionelle prothetische Möglichkeiten erreicht werden könnte (hier: Vollprothese bzw. totale Prothese). Eine konventionelle prothetische Versorgung wird im Fall des Klägers vom Gutachter ausdrücklich für möglich gehalten (Gutachten vom 3. Januar 2013, S. 4, Bl. 72 Heft 1). Dem hat der Kläger nichts Substantielles entgegengesetzt; auch der Beklagte hat sich zu keinem Zeitpunkt dahingehend eingelassen, dass bei einer konventionellen prothetischen Versorgung Anlass zur Überprüfung der Polizeidienstfähigkeit gesehen würde.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 711 und 709 Satz 2 ZPO.