Verwaltungsgericht Münster, Krankenhausrechts einschließlich Krankenhauspflegesätze;

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darum, ob im Rahmen der Vergütungsvereinbarung für das Kalenderjahr 2007 große rekonstruktive Gefäßeingriffe vom Versorgungsauftrag der Beigeladenen im Gebiet Chirurgie umfasst und damit in ihrem Budget zu berücksichtigen sind.

Die Beigeladene ist Trägerin des F. L. K. in N. (F. N.). Nach dem auf § 8 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) beruhenden Feststellungsbescheid der Beklagten vom 20. Januar 2007 verfügt das F. N. mit Wirkung zum 1. Januar 2007 unter anderem über das Gebiet der Chirurgie mit einem Betten-Ist von 56 und einem Betten-Soll von 56. Die im Disziplinenspiegel vorhandenen Spalten für ein Betten-Ist und –Soll für die Teilgebiete der Chirurgie [Chirurgie (Allgemein), Gefäßchirurgie, Thoraxchirurgie, Unfallchirurgie und Viszeralchirurgie] enthalten keine Eintragungen. Vorangegangene Feststellungsbescheide wiesen im Disziplinenspiegel einen identischen Inhalt auf.

Die Beigeladene und die Kläger sind Vertragsparteien der Pflegesatzvereinbarung gemäß § 18 Abs. 2 KHG. In der Vergütungsvereinbarung vom 15. Dezember 2004 für das Jahr 2004 wurden, ausgelöst durch hierauf bezogene unterschiedliche Beurteilungen des Versorgungsauftrages der Beigeladenen, erstmals Regelungen hinsichtlich gefäßchirurgischer Leistungen getroffen und die Vergütungsfähigkeit im Einzelfall von sozialmedizinischen Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen abhängig gemacht. In einem von der Klägerin zu 1) in Auftrag gegebenen Sammelgutachten vom 25. April 2006 kam dieses zu dem Ergebnis, dass im Hinblick auf den Inhalt der Weiterbildungsordnung in den Gebieten Allgemeinchirurgie und Gefäßchirurgie die von dem Krankenhaus durchgeführten gefäßchirurgischen Eingriffe einer Fachabteilung für Gefäßchirurgie und nicht einer für Allgemeinchirurgie vorbehalten seien. Daraufhin bat die Klägerin zu 1) die Beigeladene um Korrektur der Rechnungen für bereits erbrachte Leistungen. Die hiergegen von der Beigeladenen erhobene Klage (S 9 KR 43/05) wies das Sozialgericht Münster mit Urteil vom 6. Dezember 2006 ab, weil gefäßchirurgische Eingriffe nicht vom Versorgungsauftrag des F.N. umfasst seien. Die von der Beigeladenen eingelegte Berufung wies das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen mit Urteil vom 26. Juni 2008 (Az.: L 5 KR 19/07) zurück. Im Revisionsverfahren B 1 KR 18/08 R vor dem Bundessozialgericht nahm die Beigeladene die Klage mit der Folge der Erledigung des Rechtsstreits zurück.

Hinsichtlich der Vergütungsvereinbarungen für die Jahre 2005 und 2006 machten die Kläger und die Beigeladene in einem Schiedsstellenvergleich vom 2. November 2006 die Vergütung für gefäßchirurgische Eingriffe von der damals noch ausstehenden Entscheidung des Sozialgerichtes abhängig.

Für das Jahr 2007 schlossen sie unter dem 22. Oktober 2007 eine vorläufige Vergütungsvereinbarung. Die Vorläufigkeit wurde damit begründet, dass umstritten sei, ob die DRGs (= Diagnosis Related Groups, diagnosebezogene Fallgruppen) F08Z, F33A, F33B, F34 A, F34 B, F38 Z und F51 B für die dort bezeichneten großen rekonstruktiven Gefäßeingriffe vom Versorgungsauftrag des F. N. umfasst seien.

Auf Anrufung durch die Beigeladene entschied die Schiedsstelle-KHG Westfalen-Lippe am 12. März 2008, dass die streitigen DRGs nicht zum Budget des Krankenhauses für das Jahr 2007 gehörten, weil gefäßchirurgische Eingriffe nicht von seinem Versorgungsauftrag umfasst seien. Die Beklagte versagte mit Bescheid vom 18. Juni 2008 die Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung im Wesentlichen mit der Begründung, dass die Beigeladene im Rahmen des Vertrauensschutzes die Vergütung für große rekonstruktive gefäßchirurgische Eingriffe verlangen könne. Die Abgrenzung des Versorgungsauftrages allein anhand der ärztlichen Weiterbildungsordnung und nicht mehr anhand der zuvor geltenden Dominanzregel könne nur für zukünftige Fälle Geltung beanspruchen. Da die Beigeladene von dieser aufgrund des Erlasses des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen vom 12. Oktober 2007 (Az.: III B2-) geänderten Rechtsauffassung erst im November 2007 habe Kenntnis erlangen können, sei ihr Vertrauensschutz zuzusprechen. Dem stehe nicht entgegen, dass die Beteiligten auch in den vorangegangenen Jahren unterschiedliche Rechtsauffassungen zur der Frage der Vergütung gehabt hätten. Daraufhin setzte die Schiedsstelle im Verfahren nach § 14 Abs. 3 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) mit Entscheidung vom 15. Oktober 2008 das Budget der Beigeladenen unter Einbeziehung der großen rekonstruktiven gefäßchirurgischen Leistungen fest. Diese Entscheidung genehmigte die Beklagte mit Bescheid vom 10. Dezember 2008. Zur Begründung führte sie ergänzend aus, dass sich der Versorgungsauftrag des Krankenhauses allein aus dem diesem gegenüber ergangenen Feststellungsbescheid ergebe. Dieser unterliege nicht der Gestaltungsbefugnis der Kostenträger. Da die Beigeladene erst nach Abschluss der Vergütungsverhandlungen von der seitens des Landes angenommenen Abgrenzbarkeit der Leistungen der Gefäßchirurgie erfahren habe, müsse aus Vertrauensschutzgesichtspunkten ihr gegenüber die in früheren Erlassen herangezogene Dominanzregel Anwendung finden.

Hiergegen haben die Kläger am 10. Januar 2009 die vorliegende Klage erhoben. Das zuvor von den Klägern gegen den Bescheid der Beklagten vom 18. Juni 2008 geführte Klageverfahren (VG Münster 5 K 1625/08) ist im Hinblick auf den im Verfahren nach § 14 Abs. 3 KHEntgG ergangenen Bescheid der Beklagten vom 10. Dezember 2008 nach Erledigung durch Beschluss vom 31. August 2009 eingestellt worden.

Zur Begründung tragen die Kläger in diesem Verfahren im Wesentlichen vor:

Da die Beigeladene keine Fachabteilung für Gefäßchirurgie besitze, gehörten die streitigen Leistungen nicht zum Versorgungsauftrag des F. N. Die Beurteilung und Abgrenzung der Leistungen müsse ausschließlich anhand der Weiterbildungsordnung für Ärzte erfolgen. Die Dominanzregel greife nicht ein. Insoweit nähmen sie, die Kläger, Bezug auf die Stellungnahme der Beklagten aus Juni 2008, in der die eindeutige Abgrenzbarkeit der gefäßchirurgischen von den allgemeinchirurgischen Leistungen bestätigt werde, und auf das Urteil des Landessozialgerichtes. Die Beigeladene könne sich auch nicht auf Vertrauensschutz berufen, weil sie – die Kläger - bereits bei der erstmaligen Geltendmachung im Jahr 2004 die Zugehörigkeit von gefäßchirurgischen Leistungen zum Versorgungsauftrag der Beigeladenen abgelehnt hätten.

Die Kläger beantragen,

den Genehmigungsbescheid der Beklagten vom 10. Dezember 2008 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie nimmt Bezug auf den streitgegenständlichen Bescheid und trägt ergänzend vor:

Die Dominanzregel finde zwar unmittelbar keine Anwendung. Die Beigeladene genieße jedoch Vertrauensschutz, weil sich die eindeutige Abgrenzbarkeit der Gebiete bzw. Teilgebiete erst Ende 2007 herausgestellt habe. Der damit mittelbar noch anwendbaren Dominanzregel habe die Beigeladene Genüge getan. Zudem verweise sie, die Beklagte, auf den Erlass des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen (Az.: III B 2 (C3) 5751) vom 29. Dezember 2008, wonach in künftigen Fällen, wenn im Feststellungsbescheid eines Krankenhauses nur Gebiete ausgewiesen seien, alle Leistungen aus den Teilgebieten ebenfalls vom Versorgungsauftrag umfasst würden; Einschränkungen könnten nur im Vereinbarungswege erfolgen, an denen es hier fehle.

Die mit Beschluss vom 2. September 2009 beigeladene Trägerin des betroffenen Krankenhauses beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie trägt im Wesentlichen vor:

Welchen Versorgungsauftrag sie, die Beigeladene, habe, folge aus dem Feststellungsbescheid der Beklagten, der gegebenenfalls auszulegen sei. Diese Auslegung führe zu dem Ergebnis, dass die in den betreffenden DRGs bezeichneten rekonstruktiven Gefäßeingriffe zu ihrem Versorgungauftrag, der im Feststellungsbescheid, soweit hier relevant mit dem Gebiet "Chirurgie" bestimmt worden sei, gehörten. Die Weiterbildungsordnung führe nicht zu einem gegenteiligen Ergebnis. Das Landessozialgericht habe in seiner - zwischenzeitlich gegenstandslos gewordenen – Entscheidung die Gebietsbezeichnung, die im Rahmen der Chirurgie auch gefäßchirurgische Eingriffe umfasse, und die Weiterbildungsinhalte für einen Facharzt für Gefäßchirurgie unzulässig vermischt. Auch der Hinweis auf den Weiterbildungsinhalt des Allgemeinchirurgen helfe nicht weiter, weil diese Qualifikation erst nach den Rahmenvorgaben des Krankenhausplanes 2001 eingeführt worden sei. Weiterhin führe die zum Teil vorgenommene Teilgebieteplanung nicht zu einem für sie negativen Ergebnis, weil diese nur deklaratorischen Charakter habe und keine Aussage über den konkreten Versorgungsauftrag treffe. Nach dem Willen der Beklagten sei vielmehr weiterhin von der Dominanzregel auszugehen, wie sich auch aus dem Bescheid der Beklagten vom 14. November 2007 und dem Runderlass des Ministeriums vom 29. Oktober 2008 entnehmen lasse. Dem folgend fänden circa 30 % der großen rekonstruktiven Gefäßeingriffe außerhalb von gefäßchirurgischen Fachabteilungen statt. Dass die Kläger wohl von Anfang an eine gegenteilige Auffassung vertreten hätten, sei unbeachtlich, weil der Versorgungsauftrag ausschließlich durch die Beklagte und das zuständige Ministerium bestimmt werde. Hilfsweise greife zu ihren Gunsten die Unklarheitenregel, wonach Unklarheiten eines Bescheides nicht zu Lasten des Adressaten geklärt werden dürften. Im Übrigen habe das Landessozialgericht seine Ansicht zur Auslegung der Gebietsbezeichnungen mittlerweile geändert. Nunmehr seien Gebietsärzte nach dem einschlägigen Weiterbildungsrecht befugt, alle Leistungen ihres Gebietes zu erbringen, auch wenn es sich um solche in einem Teilgebiet des Fachgebietes handele.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte in diesem Verfahren und im Verfahren 5 K 1625/08 sowie der von der Beklagten beigezogenen Verwaltungsvorgänge und sonstigen Unterlagen verwiesen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Genehmigungsbescheid der Beklagten vom 10. Dezember 2008 ist rechtmäßig und verletzt deshalb die Kläger nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Maßgeblich für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit dieses im Verfahren des § 14 Abs. 3 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz -KHEntgG-) ergangenen Bescheides ist § 18 Abs. 5 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz –KHG -) in Verbindung mit weiteren Vorschriften des § 14 KHEntgG, jeweils in der bis zum 23. März 2009 gültigen Fassung.

Nach § 18 Abs. 5 KHG werden die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze von der zuständigen Landesbehörde genehmigt, wenn sie den Vorschriften dieses Gesetzes und sonstigem Recht entsprechen. Weiter konkretisiert wird die Genehmigungspflicht durch § 14 Abs. 1 KHEntgG, wonach die Genehmigung des vereinbarten oder von der Schiedsstelle nach § 13 festgesetzten landesweit geltenden Basisfallwertes nach § 10 und der krankenhausindividuellen Basisfallwerte, der Entgelte nach § 6 und der Zuschläge nach § 5 von einer der Vertragsparteien bei der zuständigen Landesbehörde zu beantragen ist. Die zuständige Landesbehörde erteilt die Genehmigung, wenn die Vereinbarung oder Festsetzung den Vorschriften dieses Gesetzes sowie sonstigem Recht entspricht.

Im vorliegenden Fall hat die Beklagte als gemäß § 1 Abs. 1 der Verordnung zur Regelung von Zuständigkeiten und Verfahren auf dem Gebiet des Krankenhauswesens vom 21. Oktober 2008 (GV.NRW. S. 642) zuständige Landesbehörde das von der Schiedsstelle unter Einbeziehung rekonstruktiver gefäßchirurgischer Leistungen, die von den DRGs F08Z, F33A, F33B, F34A, F34B, F38Z und F51B erfasst werden, festgesetzte Erlösbudget der Beigeladenen mit Bescheid vom 10. Dezember 2008 zu Recht genehmigt.

Die unter dem 15. Oktober 2008 erfolgte Festsetzung des Budgets der Beigeladenen für das Jahr 2007 durch die Schiedsstelle lässt – ausschließlich berücksichtigungsfähige - Rechtsfehler,

vgl. zu § 18 Abs. 5 KHG Bundesverwaltungsgericht (BVerwG), Urteil vom 21. Januar 1993 – 3 C 66.90 -, Amtliche Entscheidungssammlung des BVerwG (BVerwGE) 91, 363; Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (OVG NRW), Urteil vom 26. Mai 1997 – 13 A 4720/95 -, juris,

nicht erkennen. Die zwischen den Beteiligten streitigen großen rekonstruktiven gefäßchirurgischen Leistungen gehören zum Versorgungsauftrag der Beigeladenen und sind damit in ihrem Erlösbudget zu berücksichtigen.

Aufgabe der Schiedsstelle ist es nach § 12 KHEntgG, eine Entscheidung für den Fall zu treffen, in dem die Vertragsparteien des § 18 Abs. 2 KHG – wie die Kläger und die Beigeladene - nur eine vorläufige Vereinbarung über das Erlösbudget getroffen haben. Diese Entscheidung hat die Schiedsstelle unter Beachtung des Versorgungsauftrages des betreffenden Krankenhauses zu treffen, wie sich aus dem Verweis der §§ 12, 13 KHEntgG auf § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG ergibt. Gleiches legt § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG fest, wonach die Entgelte für die allgemeinen Krankenhausleistungen nur im Rahmen des Versorgungsauftrages berechnet werden.

Der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses ergibt sich gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG aus den Festlegungen des Krankenhausplanes in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie – hier nicht in Rede stehender - ergänzender Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Dabei kommt allein dem an den betroffenen Krankenhausträger gerichteten Feststellungsbescheid nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG Außenwirkung zu.

Vgl. zur Rechtsnatur des Krankenhausplanes: BVerwG, u.a. Urteil vom 25. Juli 1985 – 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38; OVG NRW, Urteil vom 20. Mai 2009 – 13 A 2002/07 -, juris; VG Minden, Urteil vom 22. Mai 2007 – 6 K 2506/06 , juris; Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 13. Dezember 2007 – L 1 KR 39/06 -, juris.

Der Krankenhausplan selbst bleibt als Planungskonzept ein Verwaltungsinternum und kann daher nur im Rahmen einer Auslegung ergänzend herangezogen werden. Im Rahmen dieser Auslegung kann darüber hinaus u.a. auch den Inhalten der Weiterbildungsordnungen für Ärzte Bedeutung zukommen.

Damit ist im vorliegenden Fall Ausgangspunkt der rechtlichen Prüfung der an die Beigeladene ergangene Feststellungsbescheid der Beklagten vom 20. Januar 2007.

Ausweislich der dort getroffenen Festlegungen in dem so genannten Disziplinenspiegel ist dem F. N. in dem Gebiet Chirurgie ein Betten-Soll von 56 zugewiesen. Das Teilgebiet Gefäßchirurgie ist – ebenso wie die anderen dort aufgezählten Teilgebiete der Chirurgie – weder mit einem Betten-Ist noch –Soll versehen. Eigenständige Festlegungen zu gefäßchirurgischen Leistungen, insbesondere zu rekonstruktiven gefäßchirurgischen Eingriffen, enthält der Bescheid nicht. Gleiches gilt auch für die vorangegangenen Feststellungsbescheide für das F. N. vom 14. August 1990, 25. April 2002 und 6. Januar 2005. Alle Bescheide, die das Gericht beigezogen hat, enthalten allein die Ausweisung des Gebietes Chirurgie mit einem Betten-Ist und –Soll. Eine Teilgebieteausweisung mit Bettenzahl erfolgte nicht. Der Feststellungsbescheid vom 14. August 1990, der der Anpassung an die durch das Inkrafttreten des neuen KHG NRW entstandene Rechtslage diente, wies bereits mit Wirkung ab 1. Januar 1988 die Aufnahme des Krankenhauses mit dieser Strukturierung in den Krankenhausplan des Landes vom 24. Oktober 1979 aus.

Welcher Regelungsgehalt einem solchen Feststellungsbescheid zukommt, der in seinem als Anlage angefügten Disziplinenspiegel ausschließlich das Gebiet (hier: Chirurgie) mit einer entsprechenden Bettenzahl angibt, zu den dort als Untergliederung weiter aufgeführten Teilgebieten dieses Gebiets jedoch keine Eintragungen aufweist, bedarf – worüber unter den Beteiligten im Ausgangspunkt auch Einigkeit besteht – der Auslegung anhand der hierfür maßgeblichen hergebrachten Methodik.

Diese Auslegung führt zur Überzeugung des Gerichts dazu, dass der Beigeladenen durch den Feststellungsbescheid der Beklagten vom 20. Januar 2007 der Versorgungsauftrag zur uneingeschränkten Erbringung von Leistungen auf dem Gebiet der Chirurgie zugewiesen worden ist.

Bereits der Wortlaut dieses Bescheides und seine innere Systematik führen auf dieses Ergebnis. So ist dort in dem Disziplinenspiegel (Anlage zum Bescheid) das abdeckungsfähige Gebiet der Chirurgie mit einem Betten-Ist bzw. –Soll von 56 ausdrücklich und uneingeschränkt aufgeführt. Der Annahme, mit der Zuweisung des Gebietes Chirurgie sei der Beigeladenen allein die Wahrnehmung des Teilgebietes "Chirurgie (Allgemein)" zugeordnet worden, steht bereits entgegen, dass diese Eingrenzung an keiner Stelle deutlich gemacht worden ist. So ist – was bei einem hierauf gerichteten Regelungsgehalt zu erwarten wäre – die Zahl der chirurgischen Betten (56) in der Spalte des Teilgebietes "Chirurgie (Allgemein)" nicht erneut als so genannte "Davon-Betten" verzeichnet. Auch für die anderen Teilgebiete, die insgesamt das Gebiet der Chirurgie ausmachen, sind keine "Davon-Betten" als Teilmenge des Bettenvolumens der Chirurgie ausgewiesen. Dies spricht aus der Sicht der Beigeladenen als der alleinigen Adressatin des Feststellungsbescheides, worauf es bei der Auslegung anhand der auch in § 133 BGB zum Ausdruck kommenden Grundsätze entscheidend ankommt, dafür, dass in Bezug auf den Versorgungsauftrag das Gebiet der Chirurgie der Beigeladenen vollumfänglich zugewiesen worden ist.

Eine anderweitig erfolgte Eingrenzung des Versorgungsauftrages der Beigeladenen, die bei der Auslegung des Feststellungsbescheides einzubeziehen wäre und ihm einen auf das Teilgebiet "Chirurgie (Allgemein)" beschränkten Inhalt geben könnte, der Leistungen im Bereich der Gefäßchirurgie vom Versorgungsauftrag ausschlösse, hat das Gericht, der Rechtsauffassung der Beklagten und der Beigeladenen folgend, nicht feststellen können. Weder der Landeskrankenhausplan noch die Weiterbildungsordnung für Ärzte der Ärztekammer Westfalen-Lippe geben hierfür Anhaltspunkte. Relevante Äußerungen des zuständigen Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes NRW, die den Erklärungsgehalt des Feststellungsbescheides vom 20. Januar 2007 aus der Sicht der Beklagten bzw. der Beigeladenen als Adressatin in diese Richtung hätten beeinflussen können, sind ebenfalls nicht feststellbar. Rechtsauffassungen oder Vorstellungen der Kläger hinsichtlich des Inhalts oder Regelungsbereiches von Feststellungsbescheiden sind, selbst wenn sie – wie hier – verlautbart worden sind, für die Auslegung nicht relevant. Die Kläger sind weder Adressat des Bescheides noch als solche Beteiligte im Verfahren der Festlegung des Versorgungauftrages (vgl. § 16 Abs. 1 des Krankenhausgestaltungsgesetzes des Landes NRW vom 11. Dezember 2007, GV. NRW. S. 702).

Der im Januar 2002 vom Ministerium für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit des Landes Nordrhein-Westfalen herausgegebene Krankenhausplan 2001 des Landes Nordrhein-Westfalen ist als solcher hier unergiebig. Dessen Planungsgrundsätze sprechen die Chirurgie als Gebiet und u.a. die Gefäßchirurgie als Teilgebiet an (S. 72). Dabei wird die Chirurgie einer örtlichen, die Gefäßchirurgie einer überörtlichen Versorgung zugewiesen (S. 73). Im Übrigen folgt der Krankenhausplan in Ziffer 3 der Planungsgrundsätze (S. 30) hinsichtlich der der Planung zugrundeliegenden Gebiete und Schwerpunkte (Teilgebiete) den Weiterbildungsordnungen für Ärzte der Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe. Im Rahmen der auf dieser Landesplanung fußenden Regionalplanung im hier maßgeblichen Versorgungsgebiet gab es zwar für das F. N. Überlegungen der dort Beteiligten, eine Ausweisung des Gebietes Chirurgie mit einem Betten-Soll von 56 und des Teilgebietes "allgemeine Chirurgie" mit dem gleichen Betten-Soll von 56 vorzunehmen.

Vgl. Schreiben der Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe vom 28. April 2005 nebst Anlage; Schreiben der Bezirksregierung N. an das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales vom 5. September 2005 "Krankenhausplanung gem. § 16 KHG NRW Stadt Münster", S. 9.

In der Stellungnahme des Ministeriums vom 5. Dezember 2005, S. 5 und dort Tabelle III 5 (F. N.) ist diese Teilgebietebestimmung jedoch bereits nicht mehr enthalten. Schließlich ist eine solche auch in dem für das Krankenhaus verbindlichen Feststellungsbescheid vom 20. Januar 2007 nicht umgesetzt worden.

Die zur Auslegung – auch nach dem Krankenhausplan – heranzuziehende Weiterbildungsordnung für Ärzte bekräftigt das vorbezeichnete, aus Wortlaut und Systematik hergeleitete Auslegungsergebnis.

Die zum Zeitpunkt des Erlasses des hier maßgeblichen Feststellungsbescheides gültige Weiterbildungsordnung für Ärzte der Ärztekammer Westfalen-Lippe in ihrer Fassung vom 18. Juni 2005, SMBl. 21220, beschreibt zunächst in Abschnitt A § 2 Abs. 2 ein "Gebiet" als einen definierten Teil in einer Fachrichtung der Medizin. Nach der Definition in Abschnitt B Ziffer 6 WBO umfasst das Gebiet "Chirurgie" die Vorbeugung, Erkennung, konservative und operative Behandlung, Nachsorge und Rehabilitation von chirurgischen Erkrankungen, Verletzungen und Verletzungsfolgen sowie angeborenen und erworbenen Formveränderungen und Fehlbildungen der Gefäße (Unterstreichung durch das Gericht), der inneren Organe einschließlich des Herzens, der Stütz- und Bewegungsorgane und der onkologischen Wiederherstellungs- und Transplantationschirurgie. Darauf aufbauend werden unter Ziffern 6.1 bis 6.8 die Weiterbildungsinhalte für die besonderen Facharztkompetenzen der Chirurgie, u.a. auch der Facharzt/die Fachärztin für Gefäßchirurgie – dem Teil der Chirurgie, der sich mit der operativen Behandlung der Blutgefäße befasst - aufgeführt. Diese sind nach Aufbau und Struktur des Abschnitt B jeweils dem Gebiet untergeordnet. Dem folgend umfasst das Gebiet Chirurgie alle Teilbereiche der Facharztausbildung, was auch nochmals im Paragraphenteil der WBO im Rahmen der Facharztkompetenzen verdeutlicht wird. Dort heißt es in § 2 Abs. 2 Satz 2 WBO, dass allein die Gebietsdefinition die maßgebliche Grenze für die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit festlegt. In Satz 4 wird weiter konkretisiert, dass die in der Facharztkompetenz vorgeschriebenen Weiterbildungsinhalte nicht die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit im Gebiet beschränken.

Den gleichen Inhalt weist die nachfolgende WBO in der Änderungsfassung vom 22. November 2008 (MBl. NRW 2009, S. 62) auf. Allein die für diesen Fall nicht mehr maßgebliche WBO vom 30. Januar 1993 in ihrer Änderungsfassung vom 11. April 2003 (MBl. NRW 2003, S. 352) beinhaltete in der Gebietsdefinition der Chirurgie keinen Hinweis auf die Behandlung der Gefäße, sondern führte diese erst in den Inhalten und Zielen der Weiterbildung auf.

Zieht man die Äußerungen des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen im Rahmen der Auslegung des Feststellungsbescheides heran, so ergibt sich ebenfalls kein Anhaltspunkt für eine generelle Einschränkung des Versorgungsauftrages der Beigeladenen in dem Sinne, dass diese im Rahmen des Gebietes "Chirurgie" keine gefäßchirurgischen Leistungen anbieten dürfte.

Die Erlasse, die sich mit dem Verständnis von Feststellungsbescheiden bei einer Fallgestaltung wie vorliegend befassen, führen nicht zu einer generellen Einschränkung der Leistungserbringung in Teilgebieten. So wurde in dem Erlass des Ministeriums für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit vom 31. März 1999 (III C 3-6290) ausgeführt:

"Für die Beschreibung von Versorgungsaufträgen von Krankenhäusern wurden folgende einvernehmliche Feststellungen getroffen:

Versorgungsaufträge werden nicht im Detail definiert.

Grundlage der Leistungen verschiedener Gebiete/Schwerpunkte sind die Definitionen der ärztlichen Weiterbildungsordnung.

Die Überschneidungen in den Leistungsbereichen verschiedener Fachgebiete/Schwerpunkte dürfen das jeweilige Leistungsgeschehen nicht dominieren."

In seinem Erlass vom 27. November 2007 (III B 2 62/90) führte das Ministerium aus:

"Bisher wurde die Auffassung vertreten, dass die speziellen Leistungen der Teilgebiete quantitativ (relativ) unbedeutend innerhalb des Leistungsspektrums sein sollen. Dies kann z.B. dann angenommen werden, wenn der Anteil der Teilgebietsleistungen an den gesamten Leistungen in einer Gebietsabteilung 20 % nicht übersteigt.

Das bedeutet aber auch, dass sehr große Abteilungen so viele Leistungen der Teilgebiete faktisch erbringen können, dass diese zum Versorgungsauftrag gehören, auch wenn das Angebot nicht ausdrücklich im Krankenhausplan steht (Beispiel: 1.000 gastroenterologische Leistungen bei insgesamt 5.000 Leistungen einer großen Inneren Abteilung entsprechen quantitativ durchaus dem Spektrum einer ausgewiesenen Teilgebiets-Abteilung).

Im Einzelfall ist es daher nicht ausgeschlossen, dass bei großen Krankenhäusern oder Abteilungen die Leistungen des gesamten Gebietes grundsätzlich zum Versorgungsauftrag gehören.

Bei eindeutiger Abgrenzbarkeit von Leistungen (prinzipiell keine Überschneidung zur allgemeinen chirurgischen Leistungserbringung) kommt zunehmend die 20 %-Regelung grundsätzlich nicht mehr zum Tragen; auf medizinische Erfordernisse im Einzelfall ist jedoch auch hierbei vergütungstechnisch im Sinne der betroffenen Patientinnen und Patienten flexibel zu reagieren."

Ein weiterer Erlass vom 12. Oktober 2007 (III B 2 -) betraf sodann die Frage der Abgrenzbarkeit von Teilgebieten und führte zu einem Ausschluss der Dominanzregel, dies jedoch nur ab Kenntnis der Beteiligten von der durch das Ministerium festgestellten Abgrenzbarkeit. Letztlich hat das Ministerium eine deutliche Klarstellung hinsichtlich der Abgrenzungsfragen mit seinem Erlass vom 29. Dezember 2008 (III B 2 (C3) 5751) geschaffen, wonach für zukünftige Entgeltgenehmigungen in Abkehr zu vorangegangenen Erlassen Leistungen im gesamten Gebiet als vom Versorgungsauftrag umfasst und damit grundsätzlich als genehmigungsfähig angesehen werden, sofern im Feststellungsbescheid nur Gebiete ausgewiesen werden und nicht ausdrücklich bestimmt oder vereinbart wird, dass Leistungen eines Teilgebietes davon nicht umfasst werden. Dies stimmt mit dem vom Gericht gefundenen Auslegungsergebnis überein.

Schließlich hat auch die Rechtsprechung bislang nichts in der Richtung entschieden, dass der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses , der das Gebiet "Chirurgie" umfasst, hinsichtlich eines Teilgebietes – hier der Gefäßchirurgie - dieses Gebietes von vornherein eingeschränkt sein könnte. Vielmehr hat das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen in anderem Zusammenhang in seinem Beschluss vom 8. Januar 2008,

- 13 A 1571/07 -, Juris Rdn. 51; ergangen zu VG Minden, Urteil vom 17. April 2007 – 6 K 782/06 -, Juris,

ausgeführt, dass unabhängig von der deklaratorischen Ausweisung einer Unfallchirurgie ein Krankenhaus unfallchirurgische Leistungen in einer chirurgischen Abteilung erbringen und nach dem gegenwärtigen Entgeltsystem bei den Kassen abrechnen kann.

Ähnliche Ausführungen finden sich in der Rechtsprechung in anderem Zusammenhang für weitere Gebiets- und Teilgebietsabgrenzungen.

Vgl. zur Abgrenzung Innere Medizin/Invasivkardiologische Leistungen: VG Dresden, Urteil vom 27. August 2008 – 7 K 1314/06 -, juris; zur Abgrenzung Innere Medizin-Allgemein/Kardiologische Leistungen: VG des Saarlandes, Urteil vom 9. März 2010 – 3 K 506/08 -, juris.

Eine gleichgerichtete Beurteilung nimmt die Sozialgerichtsbarkeit im Rahmen der Kassenarztzulassung vor, wenn sie nur auf den Bedarf an Kassenärzten im Gebiet, nicht dagegen im Teilgebiet abstellt.

Vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 14. Juli 1993 – 6 RKa71/91 -, Neue Juristische Wochenschrift (NJW) 1994, 1612 ff; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 11. Februar 2009 – L 11 KA 98/08 -, juris.

Anderweitige Hinweise darauf, dass der Versorgungsauftrag der Beigeladenen weiter eingegrenzt sein könnte, sind nicht ersichtlich. Es verbleibt damit bei der Beurteilung, dass der Beigeladenen mit dem auf sie bezogenen Feststellungsbescheid ein uneingeschränkter Versorgungsauftrag auf dem Gebiet der Chirurgie erteilt worden ist, der auch Leistungen der hier in Rede stehenden Art im Bereich der Gefäßchirurgie umfasst. Dass diese in der konkreten Erbringung namentlich an das Vorhandensein des entsprechend weitergebildeten ärztlichen Personals gebunden sind, ist nicht Gegenstand dieses Verfahrens.

Die Entscheidung über die Kosten folgt aus §§ 154 Abs. 1, 159 Satz 2, 162 Abs. 3 VwGO. Die gesamtschuldnerische Kostentragung der Kläger ergibt sich daraus, dass sie gemäß § 18 Abs. 2 KHG gemeinschaftlich Partei der Pflegesatzvereinbarung sind und damit ihnen gegenüber die Entscheidung nur einheitlich ergehen kann. Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind aus Billigkeitsgründen für erstattungsfähig zu erklären, weil diese einen Antrag gestellt und sich damit einem eigenen Kostenrisiko ausgesetzt hat. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 Abs. 1 VwGO in Verbindung mit §§ 708 Nr. 11, 709, 711 ZPO.

Die Berufung gegen dieses Urteil ist trotz der entsprechenden Anregung der Kläger nicht zuzulassen, weil die gesetzlichen Voraussetzungen (§§ 124 a Abs. 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 bzw. 4 VwGO) hierfür nicht vorliegen.

Verwaltungsgericht Münster, 9 K 65/09