Verwaltungsgericht Minden, 6 K 8682/17

T a t b e s t a n d :

Die Klägerin ist Trägerin des Herz- und Diabeteszentrums NRW (HDZ) in C. P. . Für das HDZ wurden in den Feststellungsbescheiden der Bezirksregierung E1. (Bezirksregierung) vom 13.12.2012 und 24.9.2015 jeweils u.a. 190 chirurgische Betten ausgewiesen, sämtlich für das Teilgebiet bzw. das besondere Angebot Herzchirurgie, und außerdem das besondere Leistungsangebot als Transplantationszentrum Herz/Lunge festgestellt.

Die Klägerin und die Beigeladenen sind gemäß § 18 Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) Vertragsparteien der für das HDZ jährlich zu treffenden Pflegesatzvereinbarungen. Für den Vereinbarungszeitraum 2015 blieben in einer Vereinbarung von Anfang Dezember 2015 die Mehrleistungsabschläge gemäß § 4 Abs. 2a Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) für die Jahre 2013 und 2014 in Höhe von insgesamt rund 403.918 € sowie ein Zentrumszuschlag gemäß § 5 Abs. 3 Satz 1 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG für besondere Aufgaben als Herz- und Transplantationszentrum streitig. Als Zentrumszuschlag hatte die Klägerin insgesamt 1.182.476 € für folgende elf Dienstarten angesetzt:

- 40.853 € für TAVI-Board (Besprechung von Patienten für Transkatheterklappen),

- 18.266 € für Thorax-Konferenzen,

- 225.727 € für einen Heart-Team Ansprechpartner,

- 135.597 € für Herz-Transplantations-Support,

- 16.462 € für interdisziplinäre Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen,

- 17.344 € für Second Opinion,

- 15.319 € für Schwangeren-Betreuung,

- 11.064 € für kinderkardiologische Telefonkonferenzen,

- 436.394 € für ein Zentrum für Informationsmanagement (ZIM),

- 203.000 € für ein Institut für angewandte Telemedizin (IFAT) und

- 62.451 € für die Vernetzung mit Kooperationspartnern.

Zur Klärung der beiden vorgenannten Streitfragen rief die Klägerin im März 2016 die Schiedsstelle-KHG Westfalen-Lippe (Schiedsstelle) an. Sie meinte mit ausführlichen Darlegungen, Mehrleistungsabschläge für 2013 und 2014 seien wegen unzulässiger Rückwirkung verfassungswidrig und die besonderen Aufgaben, die ihre Klinik als Herz- und Transplantationszentrum erfülle, rechtfertigten einen Zentrumszuschlag für stationäre Leistungen mit den von ihr geltend gemachten, näher ausgeführten elf Positionen. Zum Zentrumszuschlag trug die Klägerin insbesondere vor, dass unter Beachtung eines grundlegenden Urteils des BVerwG vom 22.5.2014 das HDZ ein Zentrum im krankenhausentgeltrechtlichen Sinne sei, weil es schon im Krankenhausplan NRW 2001 unter dem Gliederungspunkt 3.6.1.4 „Herzchirurgie“ als eines von seinerzeit 14 landesweiten Herzzentren ausdrücklich als solches bezeichnet und damit anerkannt worden sei, die Anerkennung als „Transplantationszentrum im Sinne des Transplantationsgesetzes (TPG)“ damals unter dem Gliederungspunkt 3.6.1.2 ebenfalls erfolgt sei und der Krankenhausplan NRW 2015, der im Gliederungspunkt 5.3.3 „Herzchirurgie“ weiterhin von aktuell 15 Herzzentren, darunter das HDZ, spreche, unter dem Gliederungspunkt 2.2.2.3 nach wie vor Herzchirurgie- und Transplantationseinrichtungen als Versorgungsschwerpunkte festlege. Außerdem weise der im Vereinbarungsjahr 2015 zuletzt ergangene Feststellungsbescheid vom 24.9.2015 das HDZ mit dem besonderen Angebot mit Bettenzuweisung von 190 Betten für Herzchirurgie und in der Rubrik der besonderen Leistungsangebote ohne Bettenzuweisung als Transplantationszentrum Herz/Lunge aus. Die im Einzelnen geltend gemachten Leistungspositionen würden entsprechend den Vorgaben des genannten BVerwG-Urteils nicht über Fallpauschalen oder sonstige Entgelte finanziert, hätten Bezug zur stationären oder zumindest teilstationären Versorgung und beträfen keine ambulanten Leistungen.

Mitte Mai 2016 korrigierte die Klägerin die Leistungsposition Herz-Transplantations-Support auf einen - um 85.454 € reduzierten - Betrag von 50.143 € und verminderte damit ihre Gesamtforderung für einen Zentrumszuschlag auf 1.097.022 €, wobei sie ihre Einzelforderungen nochmals begründete.

Die Beigeladenen vertraten im Schiedsstellenverfahren hingegen die ebenfalls ausführlich begründete Auffassung, dass die vorgesehenen Mehrleistungsabschläge 2013 und 2014 rechtmäßig seien und dem HDZ ein Zentrumszuschlag schon mangels hoheitlicher Übertragung besonderer Aufgaben nicht gewährt werden könne. Zu letzterem führten die Beigeladenen aus, dass der Hinweis der Klägerin auf den Wortlaut der Krankenhauspläne 2001 und 2015 mit der Bezeichnung des HDZ als Herzzentrum zu kurz greife, weil diese Wortwahl jeweils unter der Überschrift des Gliederungspunktes Herzchirurgie erfolgt sei und der Plangeber insoweit nicht auf eine mit der Zuweisung besonderer Aufgaben verbundene Ausweisung als Zentrum abgestellt, sondern von seiner Planungshoheit durch Festlegung überregionaler herzchirurgischer Versorgungskapazitäten Gebrauch gemacht habe. Mit der Planausweisung des HDZ als Transplantationszentrum sei ebenfalls keine Zuweisung besonderer Aufgaben verbunden, sondern würden lediglich Vorgaben des TPG umgesetzt. Im Übrigen nahmen die Beigeladenen ausführlich Stellung zu den von der Klägerin geltend gemachten einzelnen Leistungspositionen für einen Zentrumszuschlag, bei denen es sich ihrer Meinung nach vielfach um externe Beratungsleistungen handele, die als Konsile bereits Bestandteil der DRG-Kalkulation seien, und im Übrigen um ambulante Leistungen, die ebenso unter das Verbot der Doppelfinanzierung fielen. Die Beigeladenen äußerten sich zudem überrascht von der Höhe des geforderten Zuschlags, weil die Rahmenbedingungen sich im Vergleich zum Jahr 2014, für das die Klägerin keinen Zentrumszuschlag gefordert habe, nicht geändert hätten und die Vertragsparteien für die Jahre 2012 und 2013, für die die Klägerin jeweils rund 11.000 € zusätzlich verlangt habe, letztlich keinen Zentrumszuschlag vereinbart hätten.

Auf Grund der mündlichen Verhandlung vom 4.8.2016 entschied die Schiedsstelle für den Vereinbarungszeitraum 2015, dass der Mehrleistungsabschlag 2013 bis 2015 insgesamt 683.262 € betrage - davon entfielen rund 403.918 € auf die Jahre 2013 und 2014 sowie rund 279.345 € auf das Jahr 2015 - und der Klägerin kein Zentrumszuschlag gewährt werde, letzteres mit der Begründung, dass es sich nach mehrheitlicher Auffassung der Schiedsstelle beim HDZ nicht um ein Zentrum i.S.d. § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG handele. Der Begriff des Zentrums verlange eine Einrichtung, die in dem betreffenden Fachbereich besonders spezialisiert sei und sich auf Grund medizinischer Kompetenzenausstattung von anderen Krankenhäusern abhebe. Überdies müsse die Einrichtung sich durch Wahrnehmung spezieller Aufgaben von den Krankenhäusern ohne Zentrumsfunktion unterscheiden. Zwar sei wegen der Verknüpfung von Krankenhausplanungs- und -finanzierungsrecht auch entgeltlich von einem Zentrum auszugehen, wenn im Planaufnahmebescheid ein besonderer Versorgungsauftrag erteilt sei. Dem Landeskrankenhausplan 2001 sei aber keine Zuordnung besonderer und überregionaler Aufgaben als Schwerpunktfestlegungen zu entnehmen gewesen, selbst wenn er unter 3.6.1.4 von 14 Herzzentren gesprochen und dabei auch das HDZ genannt habe. Dieser Gliederungspunkt sei nämlich nicht mit Herzzentrum, sondern mit Herzchirurgie umschrieben gewesen. Die Ausführungen des Krankenhausplans 2001 zu 3.6.1.4 seien insoweit im Zusammenhang mit Gliederungspunkt „3.3.6.1“ - gemeint war offensichtlich: 3.6.1 - zu sehen. Das Land habe nicht auf eine Ausweisung der herzchirurgischen Kliniken als Zentren, verbunden mit der Zuweisung besonderer Aufgaben, abgezielt, sondern im Hinblick auf eine Festlegung überregionaler herzchirurgischer Versorgungskapazitäten von seiner Planungshoheit Gebrauch gemacht, indem es die Planung der Versorgungskapazität von dem Bedarfsberechnungsverfahren nach Hill-Burton ausgenommen habe. Auch der letzte unter der Geltung des Krankenhausplans 2001 ergangene Feststellungsbescheid gegenüber der Klägerin habe das HDZ nicht als Herzzentrum, sondern mit 190 Betten für Herzchirurgie ausgewiesen. Im Krankenhausplan 2015 umschreibe der Gliederungspunkt 5.3.3, der u.a. das HDZ nenne, den Versorgungsschwerpunkt unverändert mit Herzchirurgie statt mit Herzzentrum. Die Beschreibung der Herzchirurgie als komplexes Leistungsangebot deute darauf hin, dass der Plangeber weiterhin nicht auf eine Zentrumsausweisung, sondern auf eine gesonderte Leistungsplanung eines überregionalen Versorgungsangebots abstelle. Unabhängig vom Vorstehenden könne eine Zuschlagsberechtigung zwar auch vorliegen, wenn die besonderen Aufgaben eines Krankenhauses einem individuellen Versorgungsauftrag des Landes zu entnehmen seien. Insoweit habe der Feststellungsbescheid vom 24.9.2015 ein besonderes Leistungsangebot des HDZ aber nur als Transplantationszentrum festgestellt, und dies auch lediglich zur Umsetzung von Vorgaben des TPG, wie Gliederungspunkt 2.2.2.3 d des Krankenhausplans 2015 präzisiere. Unter diesen Umständen habe die Schiedsstelle mehrheitlich nicht erkennen können, was die Besonderheit des HDZ gegenüber anderen Krankenhäusern sei. Zu den von der Klägerin im Einzelnen geltend gemachten Positionen für einen Zentrumszuschlag äußerte die Schiedsstelle sich nicht.

Nachdem die Beigeladenen die Bezirksregierung um Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung gebeten hatten, beantragte die Klägerin Ende September 2016 bei der Bezirksregierung, dem Schiedsspruch vom 4.8.2016 (SchSt-KHG 14/16) die Genehmigung zu versagen; dabei wiederholte sie zur Begründung der Zentrumseigenschaft ihrer Klinik ihre im Schiedsstellenverfahren vorgetragenen Argumente.

Anfang Februar 2017 berichtete die Bezirksregierung dem zuständigen Fachministerium des Landes von der Schiedsstellenentscheidung, wobei sie jene Entscheidung wegen einer nicht tragfähigen Begründung bezüglich des Zentrumszuschlags nicht für genehmigungsfähig hielt. Die Schiedsstellenentscheidung stehe im Widerspruch zu den bisherigen, z.B. zu einem kinderonkologischen Zentrum ergangenen Entscheidungen, bei denen die Schiedsstelle darauf abgestellt habe, dass die entgeltrechtliche Zentrumseigenschaft keiner ausdrücklichen Darstellung im Krankenhaus-plan bedürfe. Dass für die Feststellung der Eigenschaft als Transplantationszentrum die Zuweisung besonderer Aufgaben durch eine individuelle Entscheidung des Landes erforderlich sei, wie die Schiedsstelle verlange, könne sie, die Bezirksregierung, dem Urteil des BVerwG vom 22.5.2014 nicht entnehmen.

Mit Erlass von Anfang August 2017 antwortete das Ministerium, dass es die Bewertung der Bezirksregierung nicht teile. Da die Begriffe „Zentrum“ und „besondere Aufgaben“ nicht gesetzlich definiert seien, habe die Schiedsstelle den vorliegenden Sachverhalt unter den Tatbestand des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG in der Fassung vom 1.12.2015 unter Beachtung der allgemeinen Auslegungsregeln (Wortlaut, Sinn und Zweck der Regelung sowie Wille des Gesetzgebers) subsumieren müssen. In der Entscheidung der Schiedsstelle sei kein Rechtsverstoß erkennbar.

Daraufhin genehmigte die Bezirksregierung mit Bescheid vom 19.9.2017 die Schiedsstellenentscheidung unter inhaltlicher Übernahme der Begründung des Ministeriumserlasses.

Am 4.10.2017 hat die Klägerin Klage erhoben, zu deren Begründung sie die Gründe ihres Schiedsstellenantrags und ihres Nichtgenehmigungsantrags wiederholt. Sie hat zunächst sowohl den Mehrleistungsabschlag 2013 und 2014 mit einer Summe von 403.918 € als auch den auf 1.182.476 € bezifferten Zentrumszuschlag streitig gestellt. Nachdem eine im April 2018 erfolgte Anregung der Kammer, mit Blick auf eine zur Verfassungsmäßigkeit rückwirkender Mehrleistungsabschläge erwartete Entscheidung des BVerfG das Ruhen des Verfahrens zu beantragen, nicht von allen Beteiligten aufgegriffen worden war, hat die Klägerin im Juli 2019 erklärt, zur Beschleunigung der Klärung der für sie wesentlichen Frage der Zentrumseigenschaft des HDZ ihre bisherigen Zweifel an der Rechtmäßigkeit des rückwirkenden Mehrleistungsabschlags fallen zu lassen. Im Februar 2020 hat sie unter Hinweis u.a. auf ein Urteil des OVG NRW vom 27.10.2017 nochmals zum Zentrumszuschlag Stellung genommen. Dabei hat sie auch geltend gemacht, dass die Rahmenvorgaben des Krankenhausplans 2015 zwar erst nach Anhörung des zuständigen Landtagsausschusses gemäß § 13 Abs. 3 des Krankenhausgestaltungsgesetzes (KHGG) NRW am 4.7.2018 fortgeschrieben worden seien - die Ergebnisse seien dem vom zuständigen Fachministerium herausgegebenen „Informationsblatt zur Änderung/Fortschrei-bung des Krankenhausplans NRW 2015“ zu entnehmen - und erst dadurch einheitliche Auswahlkriterien und besondere Aufgaben für die Ausweisung von Zentren, u.a. Herz- und Transplantationszentren, festgelegt worden seien und die Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe (AG der Verbände) daraufhin auch erst Mitte 2019 im Zuge eines aktuellen Verfahrens zur Aufnahme des HDZ in den Krankenhausplan als Herzzentrum mit besonderen Aufgaben festgestellt habe, dass das HDZ alle Auswahlkriterien für ein solches Zentrum erfülle und alle besonderen Aufgaben erbringe. Da das HDZ sein Leistungsspektrum gegenüber dem Jahr 2015 nicht verändert habe, belege die jüngste Feststellung der AG der Verbände aber, dass das HDZ auch schon 2015 die Anforderungen an ein Herzzentrum erfüllt habe.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Bezirksregierung E1. vom 19.9.2017 aufzuheben.

Die Vertreterin des Beklagten beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die Klage aus den Gründen ihres Genehmigungsbescheides, die sie um wesentliche Aussagen der Schiedsstellenentscheidung ergänzt, für unbegründet. Das gelte auch unter Berücksichtigung des von der Klägerin zitierten Urteils des OVG NRW vom 27.10.2017.

Die Beigeladenen stellen keinen Sachantrag, schließen sich unter Wiederholung und Vertiefung ihrer im Schiedsstellenverfahren vorgebrachten Gründe aber inhaltlich der Rechtsauffassung des Beklagten an. Sie meinen, die erstmalige Definition der besonderen Aufgaben von Zentren und der Auswahlkriterien für Krankenhäuser Mitte 2018 begründe keine Zentrumseigenschaft des HDZ für den Budgetzeitraum 2015. Schließlich verweisen sie darauf, dass die Klägerin den Zentrumszuschlag jetzt wieder in einer zwischenzeitlich selbst als fehlerhaft erkannten Höhe geltend mache.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes nimmt die Kammer Bezug auf die Gerichtsakte und den beigezogenen Verwaltungsvorgang des Beklagten.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Im Einverständnis der Beteiligten entscheidet der Kammervorsitzende als Berichterstatter ohne mündliche Verhandlung (§§ 87a Abs. 2 und 3, 101 Abs. 2 VwGO).

Der Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung E1. vom 19.9.2017 ist nach Maßgabe der Entscheidungsgründe aufzuheben,

vgl. zu dieser Tenorierung OVG NRW, Urteil vom 27.10.2017 ‑ 13 A 673/16 -, KRS 2018, 96,

denn die erhobene Anfechtungsklage (§ 42 Abs. 1 Alt. 1 VwGO) ist sowohl zulässig als auch begründet.

Die statthafte Anfechtungsklage richtet sich zu Recht gegen den streitigen Genehmigungsbescheid, weil die vorangegangene Schiedsstellenentscheidung selbst lediglich ein interner, der maßgeblichen Genehmigung vorgeschalteter, nicht anfechtbarer Mitwirkungsakt ist.

Vgl. BVerwG, Urteile vom 8.9.2005 - 3 C 41.04 -, DVBl. 2006, 369, und vom 26.2.2009 - 3 C 7.08 -, NVwZ 2009, 1043; Tuschen/Dietz, in: Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Komm. (Stand: Dez. 2019), § 18 KHG Erl. V 4 und insbes. VII (vgl. auch § 14 KHEntgG Erl. I 4 ff.).

Die Klägerin hat mit ihrem Antrag an die Bezirksregierung E1. , die Schiedsstellenentscheidung nicht zu genehmigen, eine notwendige Zugangsvoraussetzung für das Klageverfahren erfüllt. Denn der Genehmigungs- oder Nichtgenehmigungsantrag der einen oder anderen Pflegesatzpartei ist der Sache nach als Antrag auf Rechtsprüfung zu verstehen.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 24.9.2002 - 13 A 2341/01 -, NVwZ-RR 2003, 283, m.w.N.

Ohne eine Entscheidung der Genehmigungsbehörde - mit welchem Inhalt auch immer - wäre den Pflegesatzparteien der Rechtsweg zu den Verwaltungsgerichten nicht eröffnet (vgl. § 18 Abs. 5 Satz 2 KHG).

Die Klage ist auch begründet. Der Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung E1. vom 19.9.2017 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

Nach den §§ 18 Abs. 5 Satz 1 KHG, 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG hat die zuständige Landesbehörde - hier die Bezirksregierung E1. (§ 1 Abs. 1 der Verordnung zur Regelung von Zuständigkeiten und Verfahren auf dem Gebiet des Krankenhauswesens vom 21.10.2008, GV. NRW 2008, 642) - die von der Schiedsstelle (§ 13 Abs. 1 KHEntgG i.V.m. § 18a Abs. 1 KHG) festgesetzte Vergütung für stationäre Krankenhausleistungen (§ 1 Abs. 1 KHEntgG) auf Antrag der Vertragsparteien für die Pflegesatzvereinbarung (§ 18 Abs. 2 KHG) zu genehmigen, wenn die Festsetzung den Vorschriften des KHG und des KHEntgG sowie sonstigem Recht entspricht.

Die Klägerin wendet sich zu Recht gegen die Genehmigungsentscheidung insgesamt, obwohl - inzwischen - nur (noch) die Frage eines Zentrumszuschlags nach den Vorschriften des KHEntgG zwischen den Beteiligten im Streit steht; an ihren ursprünglichen Bedenken gegen die Verfassungsmäßigkeit des rückwirkenden Mehrleistungsabschlags für die Jahre 2013 und 2014 hält die Klägerin - nach Meinung der Kammer in zutreffender Erkenntnis der Rechtslage -

vgl. dazu die von der Kammer geteilten Ausführungen in den Urteilen des VG Darmstadt vom 29.11.2017 - 3 K 1650/16 und 3 K 2062/16 -, jew. juris

inzwischen nicht mehr fest. Nur wenn die Schiedsstellenentscheidung dem geltenden Recht vollumfänglich entspricht, hat die Genehmigungsbehörde die Genehmigung zu erteilen; andernfalls ist diese zu versagen. Irgendeine Korrekturbefugnis der Genehmigungsbehörde ist dem Gesetzeswortlaut nicht zu entnehmen. Er eröffnet der Behörde keine Befugnis zu einer von den Vereinbarungen der Pflegesatzparteien oder den Festsetzungen der Schiedsstelle abweichenden Gestaltung oder zur Erteilung einer Teilgenehmigung.

Vgl. BVerwG, Urteile vom 21.1.1993 - 3 C 66.90 -, NJW 1993, 2391, und vom 22.6.1995 - 3 C 34.93 -, Buchholz 451.74 § 18 Nr. 5.

Im vorliegenden Fall sind die Genehmigungsvoraussetzungen der §§ 18 Abs. 5 Satz 1 KHG, 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG nicht erfüllt, weil die mit der Schiedsstellenentscheidung vom 4.8.2016 abgelehnte Festsetzung eines Zentrumszuschlags den Vorschriften des KHEntgG nicht entspricht.

Gemäß § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG in der für den streitbefangenen Vereinbarungszeitraum 2015 zuletzt maßgebenden Fassung der zum 8.12.2015 wirksam gewordenen Änderung und Ergänzung durch Art. 4 des Hospiz- und Palliativgesetzes vom 1.12.2015 (BGBl. I S. 2114) - HPG - sind, soweit allgemeine Krankenhausleistungen nicht in die Entgelte nach Satz 1 der Norm (DRG-Fallpauschalen) einbezogen werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt, u.a. bundeseinheitlich Regelungen für Zu- oder Abschläge zu vereinbaren, insbesondere für die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG. Nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG in der für 2015 zuletzt maßgebenden Fassung durch Art. 4a HPG gehören zu den zu vergütenden allgemeinen Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind (§ 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG), auch die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten. Soweit - wie hier im Jahr 2015 - für Zentren und Schwerpunkte nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG bundesweite Regelungen zu Zuschlägen nach § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG oder eine entsprechende Vorgabe des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 17b Abs. 7 KHG nicht vorliegen, vereinbaren gemäß § 5 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG - jene Norm regelt nähere Einzelheiten - die Zu- und Abschläge auf der Grundlage der Vorgaben dieses Gesetzes. Dabei ist der Unterschied zwischen Zentren und Schwerpunkten - diese Begriffe sind den verschiedenen Versorgungskonzepten der Bundesländer entnommen worden - nur graduell.

Vgl. OVG NRW, Urteil vom 27.10.2017 - 13 A 673/16 -, a.a.O.

Dass die Schiedsstelle, die wegen insoweit fehlender Einigung der Vertragsparteien nach § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG gemäß § 13 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG über die Frage des Zentrumszuschlags für das HDZ zu entscheiden hatte, der Klägerin diesen Zuschlag versagt hat, ist rechtswidrig. Das HDZ ist ein Zentrum bzw. Schwerpunkt i.S.d. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG und die von der Klägerin geltend gemachten Leistungspositionen sind zuschlagfähig.

Der Gesetzgeber definiert den Begriff des Zentrums bzw. Schwerpunkts nicht. Er geht aber davon aus, dass es sich bei der Eigenschaft als Zentrum bzw. Schwerpunkt um ein Merkmal handelt, durch das sich die betreffende Einrichtung in ihrer Leistungsstruktur von anderen Plankrankenhäusern abhebt. Gekennzeichnet ist ein Zentrum bzw. Schwerpunkt durch eine besonders konzentrierte medizinische Kompetenz und Ausstattung, durch die Wahrnehmung spezieller Aufgaben in Abgrenzung zu Krankenhäusern ohne Zentrums- bzw. Schwerpunktfunktion sowie durch Leistungen, die über die eigentliche stationäre Behandlung einzelner Patienten hinausgehen.

Vgl. BVerwG, Urteile vom 22.5.2014 - 3 C 8.13 -, GesR 2014, 620, und - 3 C 9.13 -, MedR 2015, 438, sowie vom 8.9.2016 - 3 C 6.15 -, NVwZ-RR 2017, 195; OVG NRW, Urteil vom 27.10.2017 - 13 A 673/16 -, a.a.O.

Die Regelung des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG, die beispielhaft Tumorzentren und geriatrische Zentren als Einrichtungen im Sinne der Norm benennt, ist bewusst für weitere Zentren und Schwerpunkte in anderen medizinischen Fachbereichen geöffnet worden. Der Gesetzgeber hat bei der Einführung des neuen, leistungsorientierten Entgeltsystems in den Blick genommen, dass die Spezialisierung voranschreiten wird und sich medizinische Kompetenzzentren herausbilden werden.

Vgl. ausführlich BVerwG, Urteil vom 22.5.2014 - 3 C 8.13 -, a.a.O., unter Verweis auf die Beschlussempfehlung und den Bericht des Ausschusses für Gesundheit und Soziale Sicherung vom 20.5.2003 zum Entwurf eines Fallpauschalenänderungsgesetzes, BT-Drs. 15/994 S. 21.

Mit Wirkung ab dem 1.1.2016 wurde § 2 Abs. 2 KHEntgG um die Sätze 3 und 4 ergänzt. Nach Satz 3 a.a.O. setzen besondere Aufgaben nach Satz 2 Nr. 4 deren Ausweisung und Festlegung im Krankenhausplan des Landes oder eine gleichartige Festlegung durch die zuständige Landesbehörde im Einzelfall gegenüber dem Krankenhaus voraus. Nach Satz 4 a.a.O. umfassen die besonderen Aufgaben nur Leistungen, die nicht bereits durch die Fallpauschalen, nach sonstigen Regelungen dieses Gesetzes oder nach Regelungen des SGB V vergütet werden; sie können auch Leistungen, die nicht zur unmittelbaren stationären Patientenversorgung gehören, umfassen. Diese beiden ergänzenden Sätze bedeuten allerdings keine inhaltliche Neuregelung gegenüber dem bis Ende 2015 gültig gewesenen Rechtszustand, sondern stellen diesen lediglich klar, denn sie setzen lediglich die in den Urteilen des BVerwG vom 22.5.2014 enthaltenen Rechtsausführungen zum Verständnis und zur Auslegung des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG um.

Vgl. Gamperl, in: Dietz/Bofinger, a.a.O., § 5 KHEntgG Erl. IV 4a.

Nach diesen gesetzlichen Vorgaben haben die Schiedsstelle und, ihr folgend, der Beklagte die Zentrumseigenschaft des HDZ zu Unrecht verneint.

Das HDZ hat im Krankenhausplan NRW 2015 und auch im für das Jahr 2015 letztgültigen Feststellungsbescheid vom 24.9.2015 - insoweit ohne inhaltliche Abweichung von den zuvor ergangenen Feststellungsbescheiden, z.B. demjenigen vom 13.12.2012 - eine besondere Ausweisung als Herzzentrum bzw. Schwerpunkt für herzchirurgische Leistungen erfahren. Die 190 Planbetten für Herzchirurgie, mit denen es bis dahin schon jahrelang im Krankenhausplan aufgenommen und ausgewiesen war, stellten die Zuweisung besonderer Aufgaben an ein Zentrum bzw. einen krankenhausrechtlichen Schwerpunkt wahr. Insoweit ist es entgegen der Meinung des Beklagten, der Beigeladenen und der Schiedsstellenmehrheit nicht ausschlaggebend, dass Abschnitt B Nr. 2.2.2.3 Buchst. b des Krankenhausplans 2015 von Herzchirurgie statt von Herzzentren spricht und auch in den das HDZ betreffenden Feststellungsbescheiden nicht von einem Herzzentrum, sondern von Betten für Herzchirurgie die Rede ist. Dass in den Feststellungsbescheiden nach § 16 KHGG NRW wegen der Beschränkung des Landes auf eine Rahmenplanung die ausdrückliche Ausweisung von Zentren nicht vorgesehen ist, steht der Annahme einer planungsrechtlichen Anerkennung als Zentrum bzw. Schwerpunkt nicht entgegen, sofern sich der planerische Wille, dem Krankenhaus die besonderen Aufgaben eines Zentrums bzw. Schwerpunkts zuzuweisen, durch Auslegung des Feststellungsbescheids unter ergänzender Heranziehung des Krankenhausplans sowie sonstiger Umstände feststellen lässt.

Vgl. OVG NRW, Urteil vom 27.10.2017 - 13 A 673/16 -, a.a.O., m.w.N.

Bei Beschränkung der Landeskrankenhausplanung auf eine Rahmenplanung muss der spezielle Versorgungsauftrag für die besonderen Aufgaben eines Zentrums nicht notwendig über eine ergänzende Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V begründet werden.

Vgl. BVerwG, Beschluss vom 28.8.2019 - 3 B 5.18 -, ZMGR 2019, 306.

Der Regelungsgehalt eines Verwaltungsakts und der Inhalt sonstiger behördlicher Willenserklärungen sind entsprechend den zu den §§ 133, 157 BGB entwickelten Auslegungsregeln zu ermitteln. Maßgeblich ist der erklärte Wille, wie ihn der Empfänger bei objektiver Würdigung verstehen konnte. Bei der Ermittlung des objektiven Erklärungswerts sind alle dem Empfänger bekannten oder erkennbaren Umstände heranzuziehen. Ob sich nach diesen Grundsätzen, die auch für die Auslegung von Bescheiden zur Durchführung des Krankenhausplans gelten, für das jeweilige Krankenhaus ein Versorgungsauftrag unter Einbeziehung oder unter Ausschluss von besonderen Aufgaben nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG ergibt, beurteilt sich nach den Umständen des Einzelfalls. Ein Rechtssatz des Inhalts, dass es für den Ausschluss solcher Aufgaben von dem Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses stets eines ausdrücklichen Hinweises in dem Bescheid über die Aufnahme in den Krankenhausplan bedürfe, lässt sich nicht aufstellen.

Vgl. BVerwG, Beschluss vom 9.3.2016 - 3 B 23.15 -, ZMGR 2016, 187, m.w.N.

Unter diesen Voraussetzungen ist für das Jahr 2015 von einem Versorgungsauftrag des HDZ als Zentrum bzw. Schwerpunkt für stationäre herzchirurgische Leistungen auszugehen.

Einen ersten konkreten Hinweis auf einen entsprechenden Willen des Beklagten geben die Wortlaute des Krankenhausplans 2015 und die das HDZ betreffenden Feststellungsbescheide. Denn die Zuweisung chirurgischer Betten an das HDZ betraf ausschließlich solche der Herzchirurgie und die Feststellungsbescheide setzten mit der Zuweisung dieses hochspezialisierten chirurgischen Teilbereichs genau das um, was Nr. 3.6.1 i.V.m. Nr. 3.6.1.4 - sogar unter ausdrücklicher Bezeichnung des HDZ und der damals 13 weiteren Krankenhäuser des Landes mit herzchirurgischen Leistungen als Herzzentren - des Krankenhausplans 2001 als Schwerpunktfestlegung eines besonderen Leistungsangebots bezeichnet hatte bzw. nach Abschnitt B Nr. 2.2.2.3 Buchst. b des Krankenhausplans 2015 die Zuweisung eines von nur wenigen vom Plangeber noch gewollten Versorgungsschwerpunkten darstellt. Auch unter Nr. 5.3.3. „Herzchirurgie“ sowohl bezüglich des Angebots 2010 (Nr. 5.3.3.1) als auch der Struktur 2015 (Nr. 5.3.3.2) spricht Abschnitt B des Krankenhausplans 2015 wiederholt von Herzzentren.

Außerdem entspricht der besondere Versorgungsauftrag des HDZ als Zentrum bzw. Schwerpunkt für stationäre herzchirurgische Leistungen dem erkennbaren Willen des Gesetzgebers bei der Neuformulierung des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG in dessen insoweit noch heute gültiger Fassung. Die Beschlussempfehlung und der Bericht des Ausschusses für Gesundheit und Soziale Sicherung vom 20.5.2003 zum Entwurf eines Fallpauschalenänderungsgesetzes (BT-Drs. 15/994) erklären zu Art. 2 Nr. 1a des Gesetzentwurfs - zu dessen Wortlaut vgl. S. 6 a.a.O. - auf S. 21, dass zu den besonderen Aufgaben der Zentren und Schwerpunkte insbesondere Konsile, interdisziplinäre Video-Fallkonferenzen einschließlich der Nutzung moderner Kommunikationstechnologien, besondere Dokumentationsleistungen z.B. für klinische Krebsregister und Nachsorgeempfehlungen, Fortbildungsaufgaben und ggf. Aufgaben der Qualitätssicherung gehören. Praktisch wortgleich lautet die den § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG betreffende Begründung zu Nr. 4 Buchst. a des Entwurfs des 2. Fallpauschalenänderungsgesetzes vom 3.9.2004 (BT-Drs. 15/3672), S. 12 und 13, insoweit unter gleichzeitiger Abgrenzung zu den mit den normalen Entgelten nach dem KHEntgG (Fallpauschalen, Zusatz- oder andere Entgelte) zu vergütenden pflegesatzfähigen Kosten. Die von der Klägerin geltend gemachten elf „Dienstarten“, die sie als Zusatzleistungen anerkannt und vergütet haben möchte (Besprechung von Patienten für Transkatheterklappen, Thorax-Konferenzen, Heart-Team Ansprechpartner, Herz-Transplantations-Support, interdisziplinäre Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen, Se-cond Opinion, Schwangeren-Betreuung, kinderkardiologische Telefonkonferenzen, Zentrum für Informationsmanagement, Institut für angewandte Telemedizin und Vernetzung mit Kooperationspartnern), stimmen entweder schon vom Wortlaut oder aber jedenfalls von der - unstreitigen - inhaltlichen Beschreibung dieser Leistungen her praktisch genau mit den oben wiedergegebenen Vorstellungen des Gesetzgebers zu den Voraussetzungen für die Anerkennung eines Krankenhauses als Zentrum bzw. Schwerpunkt überein.

Letzteres wird dadurch besonders augenfällig, dass die AG der Verbände namens der (im vorliegenden Verfahren durch die Beigeladenen repräsentierten) Kostenträger auf der Grundlage

- der Entscheidung der von dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (zu diesen Vertragsparteien auf Bundesebene und ihren Aufgaben vgl. § 9 - speziell Abs. 1 Nr. 3, Abs. 1a Nr. 2 - KHEntgG in der bis zum 31.12.2019 gültig gewesenen Fassung) gebildeten Bundesschiedsstelle vom 8.12.2016,

- der zur Fortschreibung des Krankenhausplans 2015 ergangenen Landtagsvorlage 17/896 vom 27.6.2018 - namentlich der dortigen Anlagen 1 (Hintergrund), 2 (besondere Aufgaben von Zentren) und 8 (Herzzentrum) -, zu der der Landtagsausschuss für Arbeit, Gesundheit und Soziales sich am 4.7.2018 im Rahmen der von § 13 Abs. 3 KHGG NRW vorgeschriebenen Anhörung geäußert hatte (Ausschussprotokoll APr 17/329), und

- der in der genannten Vorlage wiedergegebenen erstmaligen dezidierten Beschreibung der besonderen Aufgaben u.a. eines Herzzentrums (vgl. dazu auch das von der Klägerin überreichte „Informationsblatt zur Änderung/Fortschreibung des Krankenhausplans NRW 2015“)

in ihren beiden Schreiben vom 17.7.2019 an das HDZ bzw. die Bezirksregierung nunmehr alle Auswahlkriterien für die Anerkennung des HDZ als Herzzentrum als erfüllt ansieht und der Aufnahme des HDZ als Herzzentrum mit besonderen Aufgaben in den Krankenhausplan zustimmt. Bezeichnend ist in diesem Zusammenhang, dass die quasi in Form einer Definition vorgenommene aktuelle Beschreibung jener besonderen Aufgaben in weiten Teilen nochmals die Terminologie der oben bereits zitierten Begründungen zu Art. 2 Nr. 1a des Entwurfs eines Fallpauschalenänderungsgesetzes und zu Nr. 4 Buchst. a des Entwurfs des 2. Fallpauschalenänderungsgesetzes wiederholt oder zumindest inhaltlich aufgreift. Deshalb stellt die inzwischen erfolgte Einigung der Vertragsparteien auf diese Definition der besonderen Aufgaben eines (Herz-)Zentrums für die Kammer keine inhaltliche Überraschung, sondern eine sachgerechte, weitgehend eine bloße Fortschreibung der damaligen Vorstellungen und Vorgaben des Gesetzgebers bedeutende und nach alledem zutreffende Auslegung des Begriffs eines krankenhausrechtlichen Zentrums bzw. Schwerpunkts dar. Da sich schließlich das tatsächliche Leistungsgeschehen am HDZ seit 2015 bis heute in der Sache nicht geändert hat, wie das HDZ unbestritten und plausibel geltend macht, ist kein vernünftiger Grund dafür erkennbar, dass bzw. weshalb die Subsumtion seiner Tätigkeit unter den auszulegenden bzw. zu definierenden Begriff eines Herzzentrums mit besonderen Aufgaben für das Jahr 2015 zu einem anderen als dem für die derzeitige Sachlage mittlerweile auch von den Kostenträgern anerkannten Ergebnis führen müsste. Von einer etwaigen inhaltlich abweichenden Meinung des Gemeinsamen Bundesausschusses, der an Stelle der bisherigen Vertragsparteien auf Bundesebene gemäß dem zum 1.1.2019 wirksam gewordenen § 139c Abs. 5 SGB V bei gleichzeitiger Streichung des § 9 Abs. 1a Nr. 2 KHEntgG zuletzt als für die Konkretisierung der besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten nach § 2 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG zuständig bestimmt wurde (Art. 7 Nr. 10b, Art. 10 Nr. 3b des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes vom 11.12.2018, BGBl. I S. 2394), ist der Kammer nichts bekannt.

Die zusätzliche Frage, ob das HDZ für den Vereinbarungszeitraum 2015 entgeltrechtlich nicht nur als Herzzentrum bzw. Schwerpunkt für herzchirurgische Leistungen, sondern auch als Transplantationszentrum (vgl. dazu Anlage 11 zur Landtagsvorlage 17/896 vom 27.6.2018) anzusehen war, bedarf keiner Antwort, weil die mehrheitliche Schiedsstellenentscheidung, dass es dem HDZ damals an der Zentrumseigenschaft gefehlt habe, schon aus den vorstehenden Gründen rechtswidrig und damit nicht genehmigungsfähig war.

Die vom HDZ geltend gemachten Kosten für besondere Aufgaben als Herzzentrum sind auch zumindest teilweise, wenn nicht sogar allesamt zuschlagfähig mit der Folge, dass die Entscheidung der Schiedsstelle, dass der Klägerin kein Zentrumszuschlag gewährt wird, aus diesem weiteren Grund rechtswidrig war und von der Bezirksregierung nicht hätte genehmigt werden dürfen. Insoweit ist es rechtlich unerheblich, dass die Schiedsstelle sich - nach ihrem Begründungsansatz konsequenterweise - mit dem Kostenansatz der Klägerin im Einzelnen gar nicht befasst hat. Denn da die Kammer ebenso wie die Bezirksregierung die Rechtsprüfung vornehmen muss, ob das Ergebnis des Schiedsspruchs - keine Gewährung eines Zentrumszuschlags - rechtmäßig oder rechtswidrig ist, dürfen sich beide nicht auf die Prüfung beschränken, ob gerade die von der Schiedsstelle gegebene (Teil-)Begründung das Ergebnis des Schiedsspruchs rechtfertigt. Wäre keine einzige der von der Klägerin angemeldeten Leistungspositionen zuschlagfähig, so wäre der Schiedsspruch im Ergebnis rechtmäßig und als solcher zu genehmigen gewesen, auch wenn er selbst sich auf eine andere, für sich genommen fehlerhafte Begründung dieses Ergebnisses beschränkt hat.

Wie oben bereits erwähnt, entsprechen die von der Klägerin geltend gemachten Zusatzleistungen teils schon nach ihrem Wortlaut, jedenfalls aber inhaltlich großenteils, wenn nicht sogar sämtlich den besonderen Leistungen, die nach den Vorstellungen des Gesetzgebers des KHEntgG zur Anerkennung eines Krankenhauses als Zentrum bzw. Schwerpunkt führen sollen. Damit ist es logisch aber geradezu zwingend, dass diese Leistungen, gegen deren Höhe im Einzelnen weder der Beklagte noch die Beigeladenen substanziierte Einwände vorgebracht haben und deren jeweilige Höhe plausibel erscheint, als solche auch zuschlagfähig sind.

Die Kostenentscheidung folgt aus den §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 VwGO, die Anordnungen zu ihrer vorläufigen Vollstreckbarkeit beruhen auf § 167 Abs. 1 VwGO i.V.m. § 709 Sätze 1 und 2 ZPO. Dass die Klägerin mit einem ursprünglichen Teil der Begründung ihres Anfechtungsbegehrens (Mehrleistungsabschlag 2013 und 2014) erfolglos bleibt, wirkt sich auf die Kostenentscheidung nicht aus, weil schon die verbleibende weitere Begründung (Zentrumszuschlag) zum Erfolg ihrer Anfechtungsklage führt. Die Kammer hat die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen nicht für erstattungsfähig erklärt, weil diese keinen Sachantrag gestellt und damit auch kein Kostenrisiko übernommen haben (vgl. § 154 Abs. 3 VwGO).