Verwaltungsgericht Minden, 6 K 912/14

T a t b e s t a n d :

Die Klägerin ist Trägerin des F. L. C. (F1. ) mit derzeit vier Betriebsstätten. Das F1. bzw. - vor der Fusion der damaligen Krankenanstalten H1. und des F. K. -L. C. zum heutigen F1. - seine Rechtsvorgänger waren seit 2005 als Mitglied des erstmals im Jahr 2006 zertifizierten Kooperativen Brustzentrums C. -I. , zu dem zuletzt noch das G. Hospital C. und das N. -Hospital I. gehörten, im Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen (NRW) ausgewiesen, letztmalig gemäß Feststellungsbescheid der Bezirksregierung E1. (Bezirksregierung) vom 15.10.2012. Bis dahin wies der Krankenhausplan für das F1. bzw. dessen Rechtsvorgänger in der Abteilung Frauenheilkunde auch 15 Betten für Senologie (nur) im Betten-Soll aus. Die Bezirksregierung hatte die Anerkennung des F1. bzw. seiner Rechtsvorgänger als Brustzentrum - dabei die vormaligen Krankenanstalten H1. als Funktionsstandort und das K. -Krankenhaus als OP-Standort - in den seit 2005 ergangenen Feststellungsbescheiden jeweils mit der Erklärung verknüpft, dass das Kooperative Brustzentrum C. -I. verpflichtet sei, sich spätestens ein Jahr nach Anerkennung und danach alle drei Jahre durch eine von der obersten Planungsbehörde bestimmte Stelle hinsichtlich der Einhaltung definierter Qualitätsstandards überprüfen zu lassen; würden Standards nicht erfüllt, könne dies zu einem Widerruf des Versorgungsauftrags als Brustzentrum führen.

In Nr. 2.3 der „Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum“ vom 31.7.2002 (Rahmenbedingungen) ist für Primäreingriffe an OP-Standorten kooperativer Brustzentren eine Mindestfallzahl von 100 Operationen je Standort und Jahr vorgeschrieben. Die Anzahl der Mammakarzinom-Erstoperationen am K. -Krankenhaus belief sich auf 28 im Jahr 2007, 52 oder 53 in 2008, 51 in 2009, 25 in 2010, 13 in 2011, 26 in 2012 - davon 21 im ersten Halbjahr - und 37 im Jahr 2013 - davon 26 im ersten Halbjahr -. Die beiden weiteren zum Brustzentrum C. -I. gehörenden OP-Standorte G. Hospital und N. -Hospital übertrafen in jedem Jahr die Zahl von 100 Erstoperationen.

Wegen deutlicher Unterschreitung der Mindestfallzahl am K. -Krankenhaus hatte das seinerzeitige Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW (MAGS) die Bezirksregierung im Februar 2010 gebeten, die Mitglieder des Kooperativen Brustzentrums C. -I. zur Verhandlung eines regionalen Planungskonzepts über eine neue Struktur aufzufordern. Die Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe (AG der Verbände) als Kostenträger schlug Anfang 2011 vor, alsbald zu prüfen, ob das F1. weiterhin Mitglied im Brustzentrum C. -I. sein solle und/oder ob das Klinikum I. , dessen jährliche Primäreingriffszahlen zwar ebenfalls unter 100, aber deutlich über denen des F1. lagen, als OP-Standort eines weiteren Brustzentrums anerkannt werden könne. Ende August 2011 machte die Klägerin geltend, das F1. werde ab März 2012 einen neuen Chefarzt mit den Schwerpunkten gynäkologische Onkologie und Senologie haben, was zusammen mit weiteren von ihr geplanten Veränderungen künftig 100 Erstoperationen jährlich erwarten lasse. Einen Monat später entgegnete die AG der Verbände, sie schlage die Herausnahme des F1. aus dem Brustzentrum C. -I. vor, weil es seit 2006 die Mindestzahl von 100 Erstoperationen bei Mammakarzinom stets deutlich unterschritten habe; das Klinikum I. werde demgegenüber im Jahr 2011 bei knapp 100 entsprechenden Leistungen liegen (tatsächlich waren es dort letztlich 91 derartige Operationen). Nach weiterem Schriftwechsel mit der Klägerin und dem Klinikum I. - mit letzterem auch wegen eines zweiten OP-Standortes in I. im Rahmen eines weiteren Brustzentrums - erklärte die AG der Verbände Mitte März 2012, sie beende das regionale Planungskonzept Brustzentrum C. -I. im Dissens.

Das Klinikum I. strebte inzwischen eine Kooperation als Brustzentrum nicht mehr mit dem Klinikum M. , sondern mit dem K. -X. -Klinikum N1. an. Dem stimmte die AG der Verbände Ende 2012 zu, weil sie davon ausging, dass das Klinikum I. die erforderliche Mindestfallzahl von 100 perspektivisch erreichen werde, und weil die Gesamtzahl der OP-Standorte in der Region durch Ausweisung des Klinikums I. bei gleichzeitigem Ausscheiden des F1. aus dem Brustzentrum C. -I. unverändert bliebe.

Ende Januar 2013 berichtete die Bezirksregierung dem Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter NRW (MGEPA), sie halte eine Herausnahme des F1. als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan für angezeigt. Nach den vorliegenden Erkenntnissen sei eine Zahl von 100 Erstoperationen beim F1. im Jahr 2013 unrealistisch, und außerdem habe das F1. seit 2007 nur in zwei Jahren die zusätzlich vorgeschriebene Mindestfallzahl von 50 pro Operateur erreicht. Bei einem Wegfall des OP-Standortes F1. wäre die Versorgung für Brustkrebspatientinnen in C. nicht gefährdet, weil es dort mit dem G. Hospital und den Städtischen Kliniken mit jeweils etwa 200 Mammakarzinom-Ersteingriffen pro Jahr zwei weitere derartige OP-Standorte gebe. Demgegenüber spreche sie, die Bezirksregierung, sich - wie sie ausführlich näher darlegte - ebenso wie die AG der Verbände angesichts der Gesamtzahl der Ersteingriffe in I. , der Bevölkerungszahl in der Versorgungsregion und der Eignung des Klinikums I. für dessen Anerkennung als zweiter I1. OP-Standort im Rahmen eines Kooperativen Brustzentrums N1. -I. aus.

Mit Erlass vom 20.6.2013, mit dem die Beteiligten gemäß § 15 KHGG NRW Gelegenheit zur Stellungnahme erhielten, schloss sich das MGEPA dem Votum und den Begründungen der Bezirksregierung an.

Nachdem die Klägerin diesem Votum insbesondere unter Hinweis auf von ihr inzwischen unternommene Maßnahmen zur Verbesserung der diagnostischen und therapeutischen Leistungsfähigkeit des F1. widersprochen und einen Eignungsvorteil des Klinikums I. in Abrede gestellt hatte, äußerte die Bezirksregierung gegenüber dem MGEPA, sie bestreite nicht das Qualitätsniveau bei der Behandlung von Brustkrebspatientinnen am F1. . Hauptgrund für ihr Votum sei vielmehr, dass das F1. die vorgeschriebene Mindestmenge an operativen Primäreingriffen in keinem Jahr seit der Planausweisung als Mitglied im Kooperativen Brustzentrum C. -I. auch nur annähernd und die Mindestfallzahl pro Operateur lediglich in zwei Jahren erreicht habe, obwohl das F1. faktisch bereits eine jahrelange Übergangsfrist eingeräumt bekommen habe. Das mit der Konzentration von Brustkrebsbehandlungen auf wenige, dafür aber besonders geeignete und tatsächlich auch in signifikantem Umfang operierende Kliniken als Brustzentren verfolgte Ziel, die Qualität der Brustkrebsversorgung in NRW zu verbessern, sei so nicht zu verwirklichen. Dass das Klinikum I. zum Erreichen der Mindestleistungsmenge eine zweijährige Übergangsfrist erhalten solle, bedeute keine Ungleichbehandlung.

Nach Abschluss des Anhörungsverfahrens bat das MGEPA Mitte Januar 2014 die Bezirksregierung, deren Auffassung es in Übereinstimmung mit der AG der Verbände, der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-M. , der Ärztekammer Westfalen-M. und der Stadt C. weiterhin teilte, um die Erstellung entsprechender Bescheide.

Nach einer nochmaligen Anhörung der Klägerin erließ die Bezirksregierung für das F1. am 10.3.2014 mit Wirkung vom 1.2.2014 einen Feststellungsbescheid Nr. 1, mit dem sie unter Änderung des vorangegangenen Feststellungsbescheides vom 15.10.2012 das F1. als Teil des Kooperativen Brustzentrums C. -I. aus dem Krankenhausplan herausnahm; zur Begründung dafür fasste sie ihre schon im Planungsverfahren geäußerten Gründe zusammen. In der Anlage zu diesem Bescheid führte sie die einzelnen Abteilungen auf, mit denen das F1. in den Krankenhausplan aufgenommen blieb, wies aber - anders als noch im vorangegangenen Feststellungsbescheid - zugehörige Teilgebiete nicht mehr aus. Dazu gab sie im Bescheid die Erläuterungen, dass nach dem KHGG NRW und dem Krankenhausplan NRW 2015 der gesonderte Ausweis von Teilgebieten nicht mehr vorgesehen sei, dass die ehemals selbstständigen Gebiete Psychiatrie und Psychosomatik nach dem neuen Krankenhausplan künftig gemeinsam geplant würden, weshalb sie die entsprechenden Angebote des F1. in einem neuen gemeinsamen Gebiet zusammengefasst habe, dass Gleiches für die ehemals selbstständigen Gebiete Frauenheilkunde und Geburtshilfe gelte, dass sie die Kapazitäten an tagesklinischen geriatrischen Behandlungsplätzen dem entsprechenden vollstationären Angebot des F1. und die Betten im nicht mehr getrennt auszuweisenden Gebiet Kinderchirurgie den vorgehaltenen Betten für Chirurgie hinzugerechnet habe und dass Schmerztherapeutische Behandlungskapazitäten ebenso wie das Angebot Dialyse nicht mehr im Feststellungsbescheid ausgewiesen würden. Abgesehen von dem Ausscheiden als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan ändere sich der Versorgungsauftrag des F1. damit letztlich nicht. Im Bescheid äußerte die Bezirksregierung - nach dem Abschnitt „Nebenbestimmungen“ - unter der Überschrift „Hinweise“ außerdem u.a.: „Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich. Die vollständige Erfüllung der Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 bleibt den noch durchzuführenden neuen regionalen Planungskonzepten vorbehalten.“

Am 9.4.2014 hat die Klägerin Anfechtungsklage gegen den Bescheid vom 10.3.2014 mit auf diesen Bescheid bezogenen Anträgen erhoben. Durch Feststellungsbescheid Nr. 2 vom 31.10.2014 hat die Bezirksregierung den Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 mit Wirkung vom 1.11.2014 insoweit geändert, als sie zum einen antragsgemäß neun zusätzliche Intensivpflegebetten im Betten-Soll ausgewiesen und zum anderen - zur Korrektur einer offensichtlichen Unrichtigkeit, wie sie erklärt hat - die im Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 nicht mehr separat ausgewiesenen Betten für Schmerztherapie nunmehr der Abteilung für Innere Medizin durch entsprechende Erhöhung der Bettenzahl hinzugerechnet hat; im Übrigen ist der Feststellungsbescheid Nr. 2 vom 31.10.2014 samt Anlage mit dem Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 samt dessen Anlage identisch. Die Klägerin hat daraufhin am 24.11.2014 „klageändernd“ Anträge mit Bezug zum Feststellungsbescheid Nr. 2 formuliert, im Umfang entsprechend der Anfechtung des Feststellungsbescheides Nr. 1, abgesehen von der inzwischen erfolgten Korrektur der Bettenausweisung für Innere Medizin und der Gesamtbettenzahl.

Die Klägerin macht zur Klagebegründung wegen der unterbliebenen Ausweisung von Teilgebieten geltend, zwar habe das Land NRW im Krankenhausplan 2015 auf die Planung und Festlegung von Teilgebietsabteilungen verzichtet, jedoch sei es Aufgabe des Feststellungsbescheides, Inhalt und Reichweite des Versorgungsauftrags des L. zu bestimmen. Es fehle an einer einschlägigen speziellen krankenhausrechtlichen oder allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Rechtsgrundlage dafür, dass die Bezirksregierung die bislang zu Gunsten des F1. erfolgte Ausweisung von Teilgebieten widerrufen habe. Die Teilgebietsausweisungen hätten ihrem Krankenhaus eine Marktposition und ein damit verbundenes Alleinstellungsmerkmal vermittelt, und nicht zuletzt erleichterten sie die Verhandlungen mit den Kostenträgern über die Vereinbarung entsprechender Leistungen aus den Teilgebieten. Eine Schwerpunkt- und Teilgebietsplanung sei unter der Geltung des KHGG NRW weiterhin zulässig. Die Argumentation des Beklagten erkläre nicht, dass die nicht bettenführenden Abteilungen Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin im Feststellungsbescheid weggefallen seien und damit insoweit auch der Versorgungsauftrag des F1. entfallen sei. Nach Meinung der Krankenkassen dürften Leistungen der alten Teilgebiete nur dann erbracht werden, wenn die entsprechenden Qualitätsvorgaben erfüllt würden und Bedarf vorhanden sei. Das entspreche einem Erlass vom 29.“8.“2008 - gemeint war offenkundig ein Erlass des MAGS vom 29.12.2008 -. Daher sei keinesfalls sicher, dass sie künftig noch Leistungen aus allen vormals ausgewiesenen Teilgebieten mit den Krankenkassen vereinbaren und abrechnen könne.

Hinsichtlich der Ausweisung als Brustzentrum könne nur § 49 VwVfG NRW Grundlage für einen Widerruf dieser Planaufnahme sein. Dessen Voraussetzungen seien aber nicht erfüllt. Da das F1. mit Ausnahme der Mindestfallzahlen allen Anforderungen an ein Brustzentrum genüge, sei der Widerruf nicht mit Qualitätsgesichtspunkten zu begründen. Dass die Fallzahlen ein wesentliches Qualitätsmerkmal sein sollten, wie die Bezirksregierung inzwischen vortrage, stehe im Widerspruch zu deren früherer Stellungnahme, wonach das Qualitätsniveau des F1. bei Brustkrebsbehandlungen nicht in Abrede gestellt werde. Die Mindestprimäreingriffe als rein quantitatives Kriterium verfolgten keinen Selbstzweck. Das zeige sich schon daran, dass das Klinikum I. auch ohne Erfüllung der Mindestanzahl an Erstoperationen mittlerweile als Mitglied des Kooperativen Brustzentrums N1. -I. anerkannt worden sei. Es sei willkürlich, das F1. und das Klinikum I. insoweit unterschiedlich zu behandeln.

Bei den „Hinweisen“ im streitigen Bescheid handele es sich um eine anfechtbare Nebenbestimmung in Gestalt einer Auflage, durch die sie verpflichtet werde, qualitative Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015, die der Bescheid nicht einmal benenne, zu erfüllen. Diese Auflage habe automatisch zur Folge, dass jede Nichteinhaltung der nicht näher genannten Qualitätsvorgaben zur Überschreitung ihres Versorgungsauftrags und zum Verlust ihres Vergütungsanspruchs führe. Die Auflage sei rechtswidrig, weil sie unbestimmt sei und dem Zweck eines Feststellungsbescheides zuwiderlaufe, den Versorgungsauftrag eines L. bis zum Erlass eines neuen Feststellungsbescheides verbindlich und unabänderlich festzulegen. Durch diese Auflage werde aber ihr Versorgungsauftrag unbeständig, denn insbesondere personelle Veränderungen könnten dazu führen, dass bestimmte Qualitätsvorgaben nur phasenweise erfüllt würden. Falls die „Hinweise“ im streitigen Bescheid nur als Inhaltsbestimmung zu verstehen sein sollten, könne sie jedenfalls einen Feststellungsbescheid ohne diese rechtswidrige inhaltsbestimmende Regelung beanspruchen. Eine Qualitätssicherung durch Krankenhausplan sei rechtsstaatlich defizitär.

Die Klägerin beantragt,

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1. die Feststellungsbescheide Nr. 1 und 2 der Bezirksregierung E1. vom 10.3. bzw. 31.10.2014 aufzuheben, soweit diese für das F1. mit seinen vier Betriebsstätten nicht mehr die Teilgebiete

- Chirurgie (Allgemein) mit 130 Betten im Ist und 73 Betten im Soll,

- Unfallchirurgie mit jeweils 50 Betten im Ist und Soll,

- Viszeralchirurgie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

- Senologie mit 15 Betten im Soll,

- Innere Medizin (Allgemein) mit 160 Betten im Ist und 75 Betten im Soll,

- Gastroenterologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

- Hämatologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

- Nephrologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

- Pneumologie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

- Rheumatologie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

- Kinderheilkunde (Allgemein) mit jeweils 120 Betten im Ist und Soll,

- Psychiatrie (Allgemein) mit jeweils 246 Betten im Ist und Soll,

- Qualifizierte Entzugsbehandlung mit jeweils 28 Betten im Ist und Soll,

- Tagesklinik Psychiatrie (Allgemein) mit jeweils 16 Betten im Ist und Soll,

- Tagesklinik Suchtkrankheiten mit jeweils 16 Betten im Ist und Soll,

- Kinderintensivpflegebetten mit jeweils 22 Betten im Ist und Soll und

- Dialyse (chronisch) mit 7 Betten im Ist und 20 Betten im Soll

sowie keine Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin als nicht bettenführende Abteilungen vorsehen,

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2. die unter 1. genannten Bescheide aufzuheben, soweit sie nicht mehr das F1. als Funktionsstandort und das Evangelische K. -Krankenhaus als OP-Standort im Kooperativen Brustzentrum C. -I. ausweisen,

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3. die unter 1. genannten Bescheide aufzuheben, soweit sie unter der Überschrift „Hinweise“ folgende Regelung beinhalten:

„Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich.“,

hilfsweise den Beklagten zu verpflichten, einen Feststellungsbescheid ohne den Hinweis

zu erlassen.

Die Bezirksregierung beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die Klage mit dem Antrag zu 1. für unzulässig und unbegründet. Auch wenn der Feststellungsbescheid wie jeder neue Bescheid für Plankrankenhäuser die Subdisziplinen nicht mehr benenne, sei das Leistungsspektrum des F1. unverändert geblieben; darauf habe sie im Bescheid sogar ausdrücklich in Fettschrift hingewiesen. Das begründe Zweifel am Rechtsschutzinteresse der Klägerin und lasse diesen Teil der Klage mutwillig erscheinen. Jedenfalls sei die Klage insoweit unbegründet. Die Ausweisung von Subdisziplinen habe lediglich deklaratorischen Charakter. Die Klägerin könne die jeweiligen Leistungen nach wie vor in der jeweiligen Hauptabteilung erbringen und mit den Krankenkassen abrechnen. Es bestehe auch keine Notwendigkeit, die Teilgebiete in einem Feststellungsbescheid abzubilden. Die Behörde habe einen Gestaltungsspielraum, ob sie sich mit den gesetzlich geforderten Mindestangaben begnügen oder darüber hinausgehend die Abteilungsarten zusätzlich kleinschrittig untergliedern wolle. Die Vermittlung von Marktpositionen oder Alleinstellungsmerkmalen sei nicht Zweck des KHG und des KHGG NRW. Das alles gelte auch für die inzwischen unterbliebene Ausweisung der Dialyse als besonderes Angebot und der nicht bettenführenden Abteilungen Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin. Die im Krankenhausplan NRW 2015 vorgesehene reduzierte Detailplanung umfasse neben dem Wegfall der Teilgebietebeplanung auch - bis auf wenige Ausnahmen - die Ausweisung von Versorgungsschwerpunkten unterhalb dieser Ebene. Das F1. könne die Dialyseleistungen, die als sog. Davon-Betten der Inneren Medizin zugeordnet gewesen seien, weiter im Rahmen der Inneren Medizin erbringen und abrechnen. Gleiches gelte für die unterblieben Ausweisung der nicht bettenführenden Fachabteilungen, die der alte Krankenhausplan als „Serviceangebote“ für die bettenführenden Abteilungen bezeichnet habe. Die qualitativen Vorgaben des neuen Krankenhausplans würden erst in neuen regionalen Planungsverfahren geprüft.

Mit dem Antrag zu 2. sei die Klage unbegründet, weil das F1. seit 2007 die in den Rahmenbedingungen geforderte Anzahl von Operationen bei weitem nicht erbringe. Bei den geforderten Fallzahlen handele es sich nicht um eine bloße Mengenangabe, sondern um ein wesentliches Qualitätsmerkmal für Brustzentren, deren Ziel es sei, mehr Qualität in Diagnostik und Behandlung durch Kooperation, Konzentration und Standardisierung in der Brustkrebsversorgung zu erreichen. Diesem Ziel diene die geforderte Mindestzahl an Operationen, denn das steigere Routine und Erfahrung. Die wiederholte Einschätzung der Klägerin, dass das F1. die vorgegebene Zahl an Operationen auf Grund der Einstellung neuer Chefärzte demnächst erreichen werde, habe sich nicht bewahrheitet. Deshalb habe sie, die Bezirksregierung, unter sachgerechter Ermessensausübung von ihrem vorbehaltenen Widerrufsrecht Gebrauch gemacht. Gegenüber dem Klinikum I. , dem sie - wie zuvor faktisch auch dem F1. - eine Übergangsfrist eingeräumt habe, liege keine Ungleichbehandlung vor, zumal es bereits wesentlich höhere Fallzahlen als das F1. aufweise.

Der Klageantrag zu 3. sei unzulässig und unbegründet. Bei der angefochtenen Bemerkung im Bescheid handele es sich nicht um eine eigenständige Regelung, sondern nur um einen Hinweis auf die geltende Rechtslage, wie sie § 8 KHEntgG zu entnehmen sei. Mit diesem Hinweis habe sie etwaigen Zweifeln begegnen wollen, weil das regionale Planungskonzept 2012 im Dissens beendet worden sei, also zu einem Zeitpunkt, als der neue Krankenhausplan noch nicht in Kraft gewesen sei und deshalb von den am Planungsverfahren Beteiligten noch gar nicht habe berücksichtigt werden können. Der angefochtene Hinweis beeinflusse oder verändere den Versorgungsauftrag des F1. in keiner Weise. Es gebe schließlich auch keinen sachlichen Grund für die hilfsweise von der Klägerin begehrte Erteilung eines Feststellungsbescheides ohne diesen Hinweis, der den Bescheidinhalt weder qualitativ noch quantitativ bestimme.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und den beigezogenen Verwaltungsvorgang des Beklagten verwiesen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Die Klage ist mit den Anträgen zu 1. und 2. jedenfalls unbegründet und mit den Anträgen zu 3. schon unzulässig.

Mit den Ende November 2014 neu gefassten (Haupt-)Klageanträgen hat die Klägerin entgegen der damaligen missverständlichen Wortwahl „klageändernd“ bei sachgerechtem Verständnis ihres Begehrens (§ 88 VwGO) nicht etwa auf die ursprünglich beantragte Teilanfechtung des Feststellungsbescheides Nr. 1 vom 10.3.2014 verzichten, sondern, wie sie in der mündlichen Verhandlung klargestellt hat, ihre Klage um die entsprechende Teilanfechtung des Nachfolgebescheides Nr. 2 vom 31.10.2014 erweitern wollen (§ 173 Satz 1 VwGO i.V.m. § 264 Nr. 2 ZPO). Denn anderenfalls wären die Festsetzungen des Bescheides vom 10.3.2014 mit den ursprünglich allein streitbefangenen Inhalten in Bestandskraft erwachsen, was aber dem Klagebegehren offensichtlich widersprochen hätte.

Die so verstandene Klage ist mit den Klageanträgen zu 1. und 2. als Anfechtungsklage statthaft, weil die Klägerin bei teilweiser Aufhebung der Bescheide vom 10.3. und 31.10.2014 insoweit mit dem von ihr gewünschten Inhalt des vorangegangenen Feststellungsbescheides vom 15.10.2012 weiterhin in den Krankenhausplan NRW aufgenommen bliebe.

Vgl. OVG NRW, Urteile vom 30.10.2007 und 9.12.2008 - jew. 13 A 1570/07 -, jew. www.nrwe.de = juris.

Soweit die Klägerin sich mit dem Klageantrag zu 1. dagegen wendet, dass die Bezirksregierung in den streitigen Bescheiden zu den Fachabteilungen, mit denen sie das F1. in den Krankenhausplan aufgenommen hat, anders als zuletzt im Feststellungsbescheid vom 15.10.2012 keine Teilgebiete mehr ausweist, ist die Klage - eine Klagebefugnis und ein Rechtsschutzinteresse der Klägerin insoweit unterstellt - jedenfalls unbegründet. Die unterbliebene gesonderte Ausweisung der im Klageantrag zu 1. aufgeführten Subdisziplinen

- Chirurgie (Allgemein), Unfallchirurgie, Viszeralchirurgie - Teilgebiete der Chirurgie -,

- Senologie - Teil der Frauenheilkunde und Geburtshilfe -,

- Innere Medizin (Allgemein), Gastroenterologie, Hämatologie, Nephrologie, Pneumologie, Rheumatologie - als Teilgebiete der Inneren Medizin -,

- Kinderheilkunde (Allgemein) - auch von der ausgewiesenen Bettenzahl her identisch mit dem Fachgebiet Kinder- und Jugendmedizin (früher Kinderheilkunde) -,

- Psychiatrie (Allgemein), Qualifizierte Entzugsbehandlung - als Teilgebiete der früheren Abteilung Psychiatrie, die heute mit der früheren Psychotherapeutischen Medizin zum Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie zusammengefasst ist -,

- Tagesklinik Psychiatrie (Allgemein), Tagesklinik Suchtkrankheiten - als Teilgebiete des früheren tagesklinischen Angebots Psychiatrie, jetzt mit der früheren Tagesklinik Psychotherapeutische Medizin zusammengefasst zur Tagesklinik Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie - und

- Kinderintensivpflegebetten - Teil der insgesamt anerkannten Intensivpflegebetten -

ist zum für die gerichtliche Überprüfung maßgeblichen Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung,

vgl. OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O.,

hier des Bescheides vom 31.10.2014, rechtmäßig und verletzt die Klägerin daher nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG haben die Krankenhäuser nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes (§ 6 Abs. 1 KHG) aufgenommen sind. Das der Aufnahme zu Grunde liegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Verfahrensstufen. Diese Zweistufigkeit gilt in Nordrhein-Westfalen auch noch nach dem Inkrafttreten des KHGG NRW am 29.12.2007.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 3.6.2014 - 13 A 2508/13 -, www.nrwe.de = juris, m.w.N.

Auf der ersten Stufe stellt die nach Landesrecht zuständige Behörde - regelmäßig eine oberste Landesbehörde - den Krankenhausplan des Landes auf. Darin legt diese Behörde die Ziele der Krankenhausplanung fest (Krankenhauszielplanung), beschreibt räumlich, fachlich und nach Versorgungsstufen gegliedert den bestehenden und den erwartbaren Bedarf an Krankenhausversorgung (Bedarfsanalyse), stellt dem eine Aufstellung der zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser gegenüber (Krankenhausanalyse) und legt fest, mit welchem dieser Krankenhäuser der Bedarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung).

Vgl. BVerwG, z.B. Urteile vom 25.7.1985 - 3 C 25.84 -, DVBl. 1986, 55 = NJW 1986, 796, und vom 25.9.2008 - 3 C 35.07 -, DVBl. 2009, 44 = NVwZ 2009, 525 = GesR 2009, 27.

Der Krankenhausplan wird in Nordrhein-Westfalen vom zuständigen Landesministerium - früher das MAGS, heute das MGEPA - aufgestellt und fortgeschrieben (§ 6 Abs. 4 KHG, § 12 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW). Auf der Grundlage der Rahmenvorgaben des Krankenhausplans (§§ 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1, 13 Abs. 1 KHGG NRW), die die Planungsgrundsätze und Vorgaben für die notwendigen aufeinander abzustimmenden Versorgungsangebote nach ihrer regionalen Verteilung, Art, Zahl und Qualität enthalten, legt das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW insbesondere Gebiete, Gesamtplanbettenzahlen und Gesamtbehandlungsplatzkapazitäten fest. Hierzu erarbeiten die Krankenhausträger und die Verbände der Krankenkassen gemeinsam und gleichberechtigt ein regionales Planungskonzept (§ 14 Abs. 1 Satz 2 KHGG NRW). Soweit ein regionales Planungskonzept nicht vorgelegt wird - wie im vorliegenden Fall -, entscheidet das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW nach Anhörung der Beteiligten von Amts wegen über die Fortschreibung des Krankenhausplans. Eine solche Ministeriumsentscheidung wird ebenso wie ein regionales Planungskonzept durch Bescheid nach § 16 KHGG NRW an den Krankenhausträger Bestandteil des Krankenhausplans (§ 14 Abs. 5 i.V.m. § 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHGG NRW).

Auf der zweiten Verfahrensstufe wird gegenüber dem einzelnen Krankenhaus durch Bescheid festgestellt, ob es in den Krankenhausplan aufgenommen wird oder nicht (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG, § 16 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW); hierfür ist in aller Regel eine nachgeordnete Behörde zuständig.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 25.9.2008 - 3 C 35.07 -, a.a.O.

Zuständig für den Erlass dieses Bescheides ist in Nordrhein-Westfalen die jeweilige Bezirksregierung (§ 35 KHGG NRW i.V.m. § 1 Abs. 1 der Verordnung zur Regelung von Zuständigkeiten und Verfahren auf dem Gebiet des Krankenhauswesens vom 21.10.2008, GV. NRW 2008, 642), hier die Bezirksregierung E1. .

Nicht bereits der Krankenhausplan selbst, sondern erst der die Aufnahme in den Plan feststellende bzw. der eine solche Feststellung ablehnende Bescheid entfaltet unmittelbare Rechtswirkung nach außen und kann vom betroffenen Krankenhausträger einer verwaltungsgerichtlichen Prüfung unterzogen werden (§ 8 Abs. 1 Satz 4 KHG).

Vgl. BVerwG, z.B. Urteil vom 18.12.1986 - 3 C 67.85 -, NJW 1987, 2318 = MedR 1988, 263; OVG NRW, z.B. Beschluss vom 22.1.2009 - 13 A 2578/08 -, GesR 2009, 320 = www.nrwe.de, und Urteil vom 20.5.2009 - 13 A 2002/07 -, GesR 2009, 417 = www.nrwe.de.

Nach diesen Maßgaben hat die Bezirksregierung es rechtsfehlerfrei unterlassen, über die in den streitigen Feststellungsbescheiden aufgeführten Fachgebiete (Abteilungen) hinaus auch noch einzelne Teilgebiete dieser Abteilungen auszuweisen, ohne dass sie dafür einer zu einem Widerruf oder einer Änderung der zuvor erfolgten Teilgebieteausweisung ermächtigenden Norm bedurft hätte. Es gibt auch keine Norm, die zur Ausweisung von Subdisziplinen im Feststellungsbescheid verpflichtet. Namentlich § 16 Abs. 1 KHGG NRW verlangt dies nicht. Die Behörde hat vielmehr einen nach allgemeinem pflichtgemäßem Ermessen auszufüllenden Entscheidungsspielraum, ob sie besondere Subdisziplinen einer Fachabteilung im Feststellungsbescheid ausweisen will oder nicht.

Vgl. OVG NRW, Beschlüsse vom 8.1.2008 - 13 A 1571/07 -, www.nrwe.de = juris (bestätigt durch Beschluss des BVerwG vom 9.9.2008 - 3 B 35.08 -, juris), und vom 6.12.2011 - 13 A 1402/11 -, MedR 2012, 470 = GesR 2012, 111.

Die Bezirksregierung hat ihr Ermessen fehlerfrei ausgeübt. Ihr Hinweis, dass im Krankenhausplan NRW 2015 die gesonderte Ausweisung von Teilgebieten nicht mehr vorgesehen ist (vgl. dort z.B. B 1 Abs. 3 [S. 12]: „aufgegebene Teilgebieteplanung“), ist stichhaltig und gewichtig. Denn ein Feststellungsbescheid nach § 16 Abs. 1 KHGG NRW hat grundsätzlich nur das in Bescheidform umzusetzen, was für das betreffende Krankenhaus auf der Grundlage der Rahmenvorgaben des Krankenhausplans als Planinhalt ausgewiesen werden soll. Wenn das Land sich mit dem Ziel, den Krankenhaus- und den Kostenträgern mehr Gestaltungsfreiheit und Eigenverantwortlichkeit zu geben, im Zuge der Einführung des KHGG NRW zu einer Straffung der Krankenhausplanung und einem weitgehenden Rückzug aus der Detailplanung entschlossen hat, ohne dabei die planerische Letztverantwortung aufzugeben,

vgl. OVG NRW, Beschluss vom 22.1.2009 - 13 B 2578/08 -, a.a.O.,

und dies auch im Krankenhausplan deutlich zum Ausdruck bringt, hat das zwangsläufig Auswirkungen auf die Inhalte anschließend ergehender Fortschreibungen des Krankenhausplans in Form neuer Feststellungsbescheide. Da weder das KHG noch das KHGG NRW noch andere Normen vorschreiben, dass die in einem Krankenhausplan zum Ausdruck kommenden geänderten planerischen Rahmenvorgaben für alle Plankrankenhäuser zum selben Zeitpunkt durch neue Feststellungsbescheide umzusetzen sind, ist es von der Klägerin hinzunehmen, dass andere Plankrankenhäuser in NRW derzeit noch mit Teilgebieten ihres Leistungsangebots im Krankenhausplan ausgewiesen sein mögen.

Ohnehin ist die im Feststellungsbescheid unterbliebene Ausweisung von Teilgebieten sogar von Vorteil für die Klägerin, denn das F1. hat dadurch - anders als zuvor - die Freiheit erhalten, innerhalb einer Fachabteilung mit der dafür ausgewiesenen Gesamtbettenzahl ihre eigenen Schwerpunkte (Teilgebiete) frei zu wählen und je nach Wunsch auch kurzfristig zu ändern, ohne dass sich dadurch ein Widerspruch zu den Festsetzungen im Krankenhausplan ergäbe oder eine Änderung des Feststellungsbescheides notwendig würde. Dadurch wird die Klägerin in ihrem Recht, Teilgebiete neu einzurichten oder weiterhin zu betreiben, entgegen ihrer Meinung nicht etwa eingeschränkt, sondern sogar gestärkt. Der Krankenhausplan NRW 2015 bringt diesen Aspekt unter B 2.2.2.2 (S. 34) - beispielhaft für die Gebiete Innere Medizin und Chirurgie - zum Ausdruck mit der Feststellung, dass er den Krankenhäusern mit dem Verzicht auf die Planung und Festlegung von Teilgebietsabteilungen erweiterte Möglichkeiten einer mit den Krankenkassen abgestimmten Differenzierung eröffnet. Auch Budgetverhandlungen mit den Kostenträgern (Krankenkassen) werden auf diese Weise eher erleichtert. Bezeichnenderweise hat bereits das MAGS mit Runderlass vom 29.12.2008 - III B 2 (C3) 5751 - deutlich gemacht, dass im Falle der Ausweisung eines (Haupt-)Gebiets im Krankenhausplan Entgelte für zugehörige Teilgebietsleistungen bei den Budgetvereinbarungen mit den Kostenträgern auch ohne Planausweisung dieses Teilgebiets bzw. dieser Teilgebiete berücksichtigt werden können. Falls es insoweit zu Meinungsunterschieden zwischen dem Krankenhausträger und den Kostenträgern im Rahmen der Budgetverhandlungen/Entgeltverein-barungen kommen sollte, gäben das Schiedsstellenverfahren und die nachfolgende, gerichtlich überprüfbare Entscheidung der Bezirksregierung über die Genehmigung oder Nichtgenehmigung der Schiedsstellenentscheidung die rechtlich vorgesehenen Möglichkeiten zur Klärung der Streitfrage (vgl. § 18 Abs. 4 und 5 KHG).

Soweit die Klägerin im Klageantrag zu 1. keine Subdisziplinen, sondern sonstige Leistungsangebote des F1. bezeichnet, ist die Entscheidung der Bezirksregierung, auch diese Angebote nicht mehr auszuweisen, ebenfalls rechtmäßig. Die Angebote Dialyse (chronisch) - als (bisher) „besonderes Angebot, bettenführenden Abteilungen zugeordnet“ - sowie Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin - als „nicht bettenführende Abteilungen“ - gehören nach der Entscheidung des Plangebers nicht mehr zu den nur noch teilweise fortgeführten Detailplanungen im Krankenhausplan NRW 2015 (vgl. dort B 2.2.2.3 [S. 36 ff.]) und sind allein deshalb nach dem oben Gesagten auch kein notwendiger Bestandteil des Feststellungsbescheides gemäß § 16 Abs. 1 KHGG NRW (mehr).

Mit dem Antrag zu 2. ist die Klage gleichfalls unbegründet. Die streitbefangenen Feststellungsbescheide sind mit der Entscheidung, das F1. nicht mehr als Teil des Kooperativen Brustzentrums C. -I. im Krankenhausplan auszuweisen, rechtmäßig.

Rechtsgrundlage für diese teilweise Herausnahme des F1. aus dem Krankenhausplan ist § 14 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW, wonach - wie oben bereits im Einzelnen ausgeführt - das zuständige Ministerium auf der Grundlage der Rahmenvorgaben von Amts wegen entscheidet, wenn der Krankenhausplan fortgeschrieben werden soll und die Krankenhausträger und Kassenverbände sich durch Nichtvorlage eines regionales Planungskonzept der Möglichkeit begeben haben, die Rahmenvorgaben nach eigenen Vorstellungen auszufüllen.

Vgl. OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O., zum früheren KHG NRW.

Neben den genannten spezialgesetzlichen Vorschriften finden auf die Reduzierung der Planbettenzahl und auf die Beendigung der Planaufnahme einer ganzen Disziplin eines Plankrankenhauses oder des gesamten L. die allgemein-verwaltungsverfahrensrechtlichen Rücknahme- und Widerrufsregelungen (§§ 48, 49 VwVfG NRW) gemäß dem Vorbehalt des § 1 Abs. 1 VwVfG NRW keine Anwendung. Zwar trägt die Feststellung einer geänderten Struktur oder Bettenzahl eines L. Züge einer Rücknahme bzw. eines Widerrufs. Doch ist und bleibt eine Entscheidung, die eine vormals festgestellte Planbettenzahl senkt oder eine planaufgenommene Disziplin streicht oder gar ein ganzes Krankenhaus aus dem Krankenhausplan herausnimmt, ihrem Charakter nach eine planende, dem aktuellen Versorgungsbedarf Rechnung tragende Entscheidung. Aus dem Inbegriff von Planung und Aktualisierung der zur Abdeckung des Bedarfs notwendigen Krankenhäuser, Disziplinen und Betten folgt, dass der Feststellung des Ergebnisses der Planung stets nur so lange Wirksamkeit zukommen kann, bis sie - mit welchem Ergebnis auch immer - aktualisiert wird, dass also die Krankenhausplanung ihrer Natur nach gleichsam bis zum Aktualisierungszeitpunkt befristet ist und dem Krankenhaus keinen dauerhaften Bestand des Status eines Plankrankenhauses vermittelt. So gesehen bedarf es eines förmlichen Widerrufs einer früheren rechtmäßigen Planaufnahme eines L. (§ 49 VwVfG NRW) nicht.

Vgl. mit näherer Begründung OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O.

Dementsprechend müsste sich auch die Planherausnahme eines L. , dessen frühere Planaufnahme auf einem von Anfang an rechtswidrigen Verwaltungsakt (Feststellungsbescheid) beruht, nicht an den Regelungen des § 48 VwVfG NRW messen lassen.

Auf Bestands- bzw. Vertrauensschutz, den allgemeines Verwaltungsverfahrensrecht ggf. vermitteln könnte, kann ein Krankenhausträger sich im Krankenhausplanungsrecht deshalb gleichfalls nicht mit Erfolg berufen.

Die Richtigkeit dieses Ergebnisses wird durch eine Kontrollüberlegung bestätigt, wie sie ähnlich im vorzitierten Urteil des OVG NRW anklingt: Hält die Behörde erst einige Jahre nach einer Krankenhausplanausweisung wegen einer inzwischen geänderten Sachlage oder einer geänderten rechtlichen Bewertung der Sachlage eine Planfortschreibung für geboten, stünde ihr bei Anwendung allgemeinen Verwaltungsverfahrensrechts ggf. die Frist des § 48 Abs. 4 VwVfG NRW (vgl. auch § 49 Abs. 2 Satz 2, Abs. 3 Satz 2 VwVfG NRW) entgegen; das aber wäre mit einer ordnungsgemäßen und sachgerechten Krankenhausplanung unvereinbar.

Nach alledem ist es rechtlich unerheblich, dass die Bezirksregierung den zu Gunsten des F1. seit 2005 ergangenen Feststellungsbescheiden jeweils einen Widerrufsvorbehalt wegen der Ausweisung als Brustzentrum beigefügt hatte. Der Krankenhausplan durfte auch ohne Rückgriff auf diesen Widerrufsvorbehalt durch Erlass eines geänderten Feststellungsbescheides fortgeschrieben werden.

Hinsichtlich der bisherigen Mitgliedschaft des F1. im Kooperativen Brustzentrum C. -I. und der entsprechenden Ausweisung im Krankenhausplan bestand Anfang 2014 (dringend) Bedarf zur Fortschreibung des Krankenhausplans, denn das F1. erfüllte schon seit vielen Jahren, im Grunde genommen schon seit der erstmaligen Anerkennung, eine wesentliche Voraussetzung für die Anerkennung als Mitglied eines kooperativen Brustzentrums nicht. Die daraus nunmehr gezogene Konsequenz, das F1. als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan herauszunehmen, ist unter Beachtung von § 1 Abs. 1 KHG rechtlich einwandfrei. Das F1. hat sich als ein zur Deckung dieses besonderen Bedarfs ungeeignetes Krankenhaus erwiesen.

Mit der 2001 eingeleiteten konzertierten Aktion gegen den Brustkrebs verfolgt das Land NRW das gewichtige Gemeinschaftsanliegen einer flächendeckenden Verbesserung der ortsnahen Brustkrebsversorgung unter Einbeziehung der gesamten Behandlungskette von der Früherkennung über die Diagnostik und Behandlung bis hin zur Nachsorge mit übergreifender Dokumentation.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 20.11.2006 - 13 B 2082/06 -.

Dabei sollen Brust-„Zentren“ personelle und sachliche Mittel konzentrieren, dadurch höchste Kompetenz vorweisen und höchste Effektivität bei der Verfolgung des besonders wichtigen öffentlichen Anliegens der Brustkrebsbekämpfung erzielen. Dahingehende Erwägungen der Planungsbehörde sind unter medizinischen Gesichtspunkten wie auch solchen der Ressourcenverteilung sachlich vertretbar und rechtlich nicht angreifbar.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 27.3.2007 - 13 A 4681/06 -.

Die „Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum“ - Rahmenbedingungen - (Erlass des MFJFG NRW vom 31.7.2002 - III 2-0506.4.1 -, vgl. C 5.3.5 des Krankenhausplan NRW 2015 [S. 102 ff.] mit Anhang), die die planungsrelevanten Voraussetzungen für eine solche Anerkennung nennen, stellen eine Fortschreibung des Krankenhausplans dar. Diese Einzelheiten muss nicht bereits das Gesetz (KHG oder KHGG NRW) regeln.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 13.8.2007 - 13 A 1067/07 -, www.nrwe.de = juris, m.w.N.

Die Rahmenbedingungen sind sachlich nicht zu beanstanden.

100

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 20.11.2006 - 13 B 2082/06 -.

101

Insbesondere die Anzahl der Erstoperationen bei Neuerkrankungen und der Operationen pro Operateur ist nach allen im europäischen Raum bestehenden Zertifizierungsverfahren wesentliches Merkmal der vorgegebenen Qualitätsstandards.

102

Vgl. näher OVG NRW, Beschluss vom 18.12.2008 - 13 A 2221/08 -, www.nrwe.de = juris.

103

Dass gemäß Nr. 2.3 der Rahmenbedingungen an jedem OP-Standort eines kooperativen Brustzentrums pro Jahr mindestens 100 Erstoperationen und dabei von jedem Operateur mindestens 50 solcher Operationen durchgeführt werden sollen, dient unter dem Gesichtspunkt der nur durch eine regelmäßige Mindestanzahl von Operationen zu gewinnenden und zu bewahrenden Erfahrung und Spezialisierung dem oben dargestellten sachgerechten Zweck einer bestmöglichen Versorgung von Brustkrebspatientinnen.

104

Das F1. war mit seinem OP-Standort K. -Krankenhaus bis zu seiner Herausnahme als Teil eines kooperativen Brustzentrums aus dem Krankenhausplan seit etlichen Jahren nicht annähernd an die oben gennannte Mindestmenge von Erstoperationen herangekommen und in dieser Zeit überwiegend sogar unter der Anzahl der für einen einzelnen Operateur geforderten Leistungsmenge geblieben. Geltend gemachte strukturelle und personelle Veränderungen im K. -Krankenhaus während dieser Zeit hatten daran nichts zu ändern vermocht. Selbst nach dem Chefarztwechsel im März 2012 konnte das K. -Krankenhaus bis Ende 2013 die relativ gesehen höchsten Leistungszahlen der Jahre 2008 und 2009 (jeweils knapp über 50) nicht mehr annähernd erreichen. Unter diesen Umständen ließ sich ein Verbleib des F1. als Brustzentrum im Krankenhausplan (längst) nicht mehr rechtfertigen.

105

Durch die Herausnahme des F1. aus dem Krankenhausplan als Mitglied im Kooperativen Brustzentrum C. -I. entstand zudem keine Versorgungslücke in der Region (vgl. § 12 Abs. 2 Satz 1 KHGG NRW), denn in C. verblieben zur qualifizierten Versorgung von Brustkrebspatientinnen zwei unstreitig geeignete Krankenhäuser, das G. Hospital als ein verbleibendes Mitglied des Kooperativen Brustzentrums C. -I. und die Städtischen Kliniken als solitäres Brustzentrum, mit - ausweislich einer jährlichen Anzahl von etwa 200 Ersteingriffen je Klinik - großer Erfahrung auf diesem Gebiet.

106

Die Klage ist mit dem Anfechtungsantrag zu 3. sowie dem hierzu hilfsweise formulierten Verpflichtungsantrag schon unstatthaft und damit unzulässig. Bei den „Hinweisen“, auf die dieser Antrag und der Hilfsantrag sich beziehen, handelt es sich nicht um eine rechtsbehelfsfähige Regelung in Gestalt einer Nebenbestimmung i.S.d. § 36 VwVfG NRW. Die Bezirksregierung hat ihre von der Klägerin beanstandeten Äußerungen in den beiden streitbefangenen Bescheiden objektiv zu Recht als bloße Hinweise bezeichnet, die einer rechtlichen Überprüfung als Regelung i.S.d. § 35 VwVfG NRW bzw. (Neben-)Bestimmung i.S.d. § 36 VwVfG NRW nicht zugänglich sind.

107

Dass die Bezirksregierung mit den betreffenden Äußerungen gerade keine Nebenbestimmung erlassen, sondern der Klägerin lediglich einen - rechtlich nicht verbindlichen - Hinweis geben wollte, wird formal schon dadurch unmissverständlich, dass sie diese Äußerungen, die in früheren Feststellungsbescheiden zusammen mit tatsächlichen Nebenbestimmungen unter einer gemeinsamen Überschrift „Nebenbestimmungen und Hinweise“ enthalten waren, jetzt bewusst getrennt vom vorangehenden Absatz „Nebenbestimmungen“ in einem eigenen Absatz unter der Überschrift „Hinweise“ in ihren Bescheid aufgenommen hat. Ihre Absicht, mit diesen Äußerungen keine rechtsgestaltende Regelung mit unmittelbarer rechtlicher Außenwirkung gegenüber der Klägerin zu treffen, konnte sie formal gar nicht deutlicher zum Ausdruck bringen. Bezeichnenderweise hat die Bezirksregierung die Klägerin in dem direkt an den streitbefangenen Hinweis anschließenden Satz ausdrücklich auch darauf hingewiesen, dass die vollständige Erfüllung der Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 den noch durchzuführenden neuen regionalen Planungskonzepten vorbehalten bleibt. Dieser Satz verdeutlicht abermals den insoweit fehlenden Regelungswillen der Bezirksregierung bei der Formulierung der „Hinweise“.

108

Auch der Inhalt des von der Klägerin beanstandeten Hinweises spricht gegen einen Regelungswillen der Bezirksregierung. Denn die Bezirksregierung verweist mit ihren Äußerungen der Sache nach lediglich auf die gesetzliche Regelung des § 8 Abs. 1 (Satz 4) KHEntgG, wonach sich der Versorgungsauftrag (Nr. 1) eines Plankrankenhauses u.a. aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung ergibt. Wegen des Vorhandenseins dieser gesetzlichen Regelung bedurfte es überhaupt keiner individualrechtlichen Regelung gegenüber der Klägerin, die eine Nebenbestimmung erst sinnvoll gemacht hätte.

109

Der streitbefangene Hinweis der Bezirksregierung ist nach alledem - objektiv betrachtet - rechtlich überflüssig und für die Klägerin mit keinem rechtlichen Nachteil verbunden. Unter diesen Umständen fehlt es der Klägerin für die Klageanträge zu 3. auch am Rechtsschutzinteresse.

110

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO, die Anordnungen zu ihrer vorläufigen Vollstreckbarkeit beruhen auf § 167 Abs. 1 VwGO i.V.m. den §§ 708 Nr. 11, 711 Satz 1 ZPO.