Verwaltungsgericht Minden, 4 K 3443/12

Tatbestand:

Der geborene Kläger steht als M. im Dienst des beklagten Landes und ist diesem gegenüber beihilfeberechtigt mit einem Bemessungssatz von 50 vom Hundert.

Anfang Mai 2012 wurde der Kläger wegen einer Thymuszyste operiert. Im Zusammenhang mit dieser Operation wurde der Kläger vom 7. bis zum 18. Mai 2012 im Deutschen Herzzentrum C. stationär behandelt. Aus der dazu erstellten Rechnung vom 30. Juli 2012 über insgesamt 3.176,43 € wurden mit Beihilfebescheid vom 8. August 2012 unter anderem Aufwendungen in Höhe von insgesamt 154,77 € nicht als beihilfefähig anerkannt. Davon entfallen (47,21 € + 27,54 € =) 74,75 € auf aus Sicht der Beihilfestelle nicht gerechtfertigte Schwellenwertüberschreitungen und 80,00 € auf einen Selbstbehalt für Wahlarztkosten (8 Tage à 10,00 €).

In der Folgezeit wurde der Kläger im "Rehazentrum T. /Praxis für Physiotherapie & Ergotherapie" ambulant behandelt. In der Zeit zwischen dem 13. Juni und dem 16. Juli 2012 erhielt er 15 sogenannte EAP (erweiterte ambulante Physiotherapie)-Behandlungen zu einem Einzelpreis von 81,90 €, für die ihm unter dem 17. Juli 2012 insgesamt 1.228,50 € in Rechnung gestellt wurden. Zwischen dem 3. und dem 22. August 2012 wurde er erneut zehn Mal "EAP-behandelt", wofür ihm unter dem 28. August 2012 819,00 € in Rechnung gestellt wurden. Die Behandlungen beruhen zum einen auf der Heilmittelverordnung des Dr. med. K. S. , eines Facharztes für Allgemeinmedizin, Naturheilverfahren/Chirotherapie/Akupunktur vom 11. Juni 2012, der als Diagnose "Thymuszyste (G R), OP am 8.5.2012" angab. Die Verordnung für den zweiten Behandlungszyklus stammt von Prof. Dr. U. (Arzt für Innere Medizin/Kardiologie/Angiologie) vom Klinikum M1. -E. vom 31. Juli 2012. Als Diagnose ist dort "Mediastinaler Tumor; Zust. n. Op., WS-Syndrom" aufgeführt.

Mit Beihilfebescheiden vom 8. August und 19. September 2012 verweigerte die Beihilfestelle die Anerkennung dieser Aufwendungen als beihilfefähig. Aufwendungen für eine erweiterte ambulante Physiotherapie seien nur dann beihilfefähig, wenn sie bei Vorliegen ganz bestimmter Indikationen verordnet würden, zu denen die Nachsorge nach einer Thymuszystenoperation nicht zähle.

Seinem Widerspruch gegen den Beihilfebescheid vom 8. August 2012 fügte der Kläger ein ärztliches Attest des Dr. med. K. S. vom 13. August 2012 bei, in dem es unter anderem heißt, dass die Operation eine 24 cm lange Narbe unterhalb der rechten Brust hinterlassen habe, die die Beweglichkeit des ganzen Rumpfes störe. Auch sei eine Zwerchfellparese rechts festgestellt worden. Postoperativ sei deshalb eine intensive Physiotherapie in Hinsicht auf die Schwellung und die Schmerz-Symptomatiken, insbesondere wegen der Beweglichkeit des Zwerchfelles, dringend indiziert. Dieser Meinung sei auch die Reha-Klinik.

Für diese Bescheinigung stellte der Arzt unter dem 3. September 2012 unter Ansatz der Ziffer 85 und eines Schwellenwertes von 2,3 dem Kläger 67,03 € in Rechnung. Mit Beihilfebescheid vom 19. September 2012 erkannte die Beihilfestelle auch diese Aufwendungen nicht als beihilfefähig an.

Auf den weiteren Widerspruch des Klägers vom 4. Oktober 2012 bat die Beihilfestelle den Amtsarzt des Kreises M1. um Stellungnahme, der unter dem 29. Oktober 2012 unter anderem ausführte, als Begründung für die erweiterte ambulante Physiotherapie werde ein mediastenaler Tumor, Zustand nach Operation und Wirbelsäulensyndrom angegeben. Im ärztlichen Attest des Dr. med. S. vom 13. August 2012 werde eine Zwerchfellparese rechts diagnostiziert. In der transthorakalen Echokardiographie vom 7. Juni 2012 werde aber lediglich eine leichte Einschränkung der Zwerchfellbeweglichkeit rechts diagnostiziert und eine Kontrolle empfohlen. Im Arztbrief des Klinikums M1. -E. vom 2. August 2012 werde eine postoperative leichte Zwerchfellparese rechts festgestellt, die allerdings ohne funktionelle Auswirkung sei. Aus amtsärztlicher Sicht lasse sich die leichtgradige Zwerchfellparese rechts, die ohne funktionelle Auswirkung sein solle, nicht unter die Nummer 14 des Leistungsverzeichnisses für ärztlich verordnete Heilbehandlungen für EAP subsumieren und könne der Verordnung nicht gefolgt werden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 7. November 2012 wies das beklagte Land die Widersprüche des Klägers, soweit sie die oben genannten Aufwendungen betreffen, zurück. Hinsichtlich der Ziffer 435 am 08.05.2012 könnten die Schwellenwerterhöhungen nicht als beihilfefähig anerkannt werden, weil die in der Begründung angegebene postoperative Intensivpflege mit erheblicher Erschwernis und extrem hohem Aufwand an Untersuchungen, Infusionen, Perfusionen, Blutgasanalyse, Laboruntersuchungen etc. nicht näher dargelegt sei. Gleiches gelte für den Ansatz am 09.05.2012. Aufwendungen für eine Erweiterte Ambulante Physiotherapie seien nur bei Vorliegen einer der in Abschnitt 2 der Anlage II zu den Beihilfeverwaltungsvorschriften enumerativ aufgezählten Indikationen beihilfefähig. Eine der genannten Indikationen sei bei dem Kläger aber nicht gegeben. Die Aufwendungen aus der Rechnung vom 3. September 2012 des Dr. S. seien nicht beihilfefähig. Es handele sich dabei nicht um eine notwendige und angemessene Aufwendung zur Wiedererlangung der Gesundheit, sondern um eine Leistung, die der Arzt auf Verlangen des Patienten erbracht habe. Im Übrigen erfasse Ziffer 85 GOÄ eine "schriftliche gutachtliche Äußerung mit einem das gewöhnliche Maß übersteigenden Aufwand - gegebenenfalls mit wissenschaftlicher Begründung -". Die eingehende gutachtliche Äußerung nach Nr. 85 gehe insofern über die Leistung nach Nr. 80 ("schriftliche gutachtliche Äußerung") hinaus, als hierbei das Sichten des Aktenmaterials, die Prüfung medizinischer Sachverhalte, die Hinzuziehung von wissenschaftlichen Publikationen und der Umfang der Krankgengeschichte das gewöhnliche Maß übersteigt. Das hier abgerechnete ärztliche Attest vom 13. August 2012 entspreche nicht diesem Umfang.

Am 4. Dezember 2012 hat der Kläger Klage erhoben. Aus seiner Sicht war die von ihm so genannte "erweiterte Atemtherapie" erforderlich. Sie sei ihm vom Herzzentrum in C. im Entlassungsbericht empfohlen worden. Zwei Behandlungen seien ihm von der Beihilfestellt auch erstattet worden, die streitgegenständlichen Behandlungen dann aber nicht mehr. Zudem habe er vor Inanspruchnahme der Behandlung von der Beihilfestelle telefonisch die Auskunft erhalten, dass bei einer ärztlichen Verordnung der EAP die Aufwendungen beihilferechtlich anerkannt werden könnten. Der Kläger ist auch der Auffassung, dass zumindest die Fortführung der Krankengymnastik zum Muskelaufbau medizinisch geboten gewesen wäre, zumal er als Sportlehrer auf eine überdurchschnittliche körperliche Fitness angewiesen sei.

Der Kläger beantragt,

den Beklagten unter entsprechender Aufhebung der Bescheide vom 8. August 2012 und vom 19. September 2012 und des Widerspruchsbescheides vom 7. November 2012 zu verpflichten, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.134,65 zu gewähren.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des dazu vorgelegten Verwaltungsvorgangs Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Verpflichtungsklage ist unbegründet. Auch soweit die Bescheide vom 8. August und 19. September 2012 und der Widerspruchsbescheid vom 7. November 2012 einen weitergehenden Anspruch auf Beihilfe des Klägers ablehnen, sind sie rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO -).

Aus der Rechnung des Deutschen Herzzentrums C. vom 30. Juli 2012 sind keine weiteren Aufwendungen als beihilfefähig anzuerkennen.

Der Beklagte hat zurecht den zweimaligen Ansatz der Gebührenposition 435 (intensiv medizinische Überwachung; am 08. und 09.05.2012) nur mit dem 2,3fachen Steigerungssatz als beihilfefähig angesehen.

Nach § 5 Abs. 1 Satz1 GOÄ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem einfachen bis 3,5-fachen des Gebührensatzes, wobei das 2,3-fache des Gebührensatzes den sogenannten Schwellenwert darstellt (§ 5 Abs.2 Satz4 GOÄ). Gemäß § 12 Abs. 3 Sätze 1 und 2 GOÄ hat der Arzt die Überschreitung dieses Schwellenwertes schriftlich zu begründen und auf Verlangen näher zu erläutern. Aus einer solchen Begründung muss ersichtlich sein, dass die Leistung auf Grund der tatsächlichen Umstände vom Typischen und Durchschnittlichen erheblich abweicht. Die Begründung darf also nicht allgemein gehalten sein, sondern muss genügend Anhaltspunkte für einen Vergleich enthalten, bei dem deutlich wird, dass die Behandlungsschritte einen ungewöhnlich hohen Schwierigkeitsgrad aufwiesen, der deutlich über demjenigen lag, der durch die Regelspanne abgegolten wird. Die in der Regel einzuhaltende Spanne zwischen dem einfachen und dem 2,3‑fachen Gebührensatz ist vom Verordnungsgeber nämlich nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt und deckt in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwändigeren Behandlungsfälle ab.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 17. Februar 1994 - 2 C 10.92 -, ZBR 1994, 225 ff.; bezogen auf Schwellenwertüberschreitungen im Bereich der GOZ: OVG NRW, Beschluss vom 20. Oktober 2004 - 6 A 215/02 -, juris.

Die Annahme von "Besonderheiten" der Bemessungskriterien im Sinne des 2. Halbsatzes der Vorschriften in § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, steht nicht im Ermessen des Arztes, sondern ist rechtlich voll nachprüfbar. Eine Schwellenwertüberschreitung hat nach dem sachlichen Zusammenhang der Vorschrift den Charakter einer Ausnahme und setzt voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 17. Februar 1994 - 2 C 10.92 -, a.a.O.

Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben, vgl. § 5 Abs. 2 Satz 3 GOÄ.

Vgl. insgesamt zu den Anforderungen an ein Überschreiten des Schwellenwertes auch Nr. 4 der Hinweise zum zahnärztlichen Gebührenrecht (Runderlass des Finanzministeriums vom 19.08.1998 - B 3100 - 3.1.6.2 - IV A 4 -, MBl.NRW. S. 1020).

Gemessen daran genügt die vom rechnungstellenden Klinikum abgegebene Begründung für den Ansatz eines Schwellenwertes von 3,5 (am 08.05.2012) bzw. von 3,0 (am 09.05.2012) nicht den Anforderungen. Für den erhöhten Ansatz am 09.05.2012 fehlt jede Begründung. Für den Ansatz von 3,5 am 08.05.2012 lässt sich dem Text "In der postop. Intensivpflege-Phase erhebliche Erschwernis und extrem erhöhter Aufwand an invasiven Untersuchungen, Infusionen, Perfusionen, Blutgasanalysen, Laboruntersuchungen usw." nicht ansatzweise entnehmen, inwiefern die intensivmedizinische Betreuung des Klägers aufwändiger war als im Regelfall.

Die Kürzung der Aufwendungen um (8 x 10,00 € =) 80,00 € für gesondert berechnete ärztliche Leistungen (sog. Wahlarztkosten) beruht auf § 4 Abs. 1 Nr. 2 b der Beihilfenverordnung NRW - BVO -.

Die Aufwendungen für die Erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP) in Höhe von insgesamt 2.047,50 € sind ebenfalls nicht beihilfefähig.

Der Beihilfeanspruch richtet sich nach § 77 Abs. 3 des Landesbeamtengesetzes ‑ LBG NRW -. Danach erhalten Personen, die, wie der Kläger, beihilfeberechtigt sind, Beihilfen zu der Höhe nach angemessenen Aufwendungen für medizinisch notwendige Maßnahmen, deren Wirksamkeit und therapeutischer Nutzen nachgewiesen sind, unter anderem zur Linderung von Erkrankungen und Wiederherstellung der Gesundheit und zur Besserung des Gesundheitszustandes. Konkretisiert wird der Anspruch auf Beihilfe durch §§ 3 Abs. 1 Nr. 1 und 4 Abs. 1 Nr.1 der auf der Grundlage von § 77 Abs. 8 LVG NRW erlassenen BVO und die dazu erlassenen Verwaltungsvorschriften zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen (VVzBVO), RdErl. des Finanzministeriums vom 22. April 2010 - B 3100-0.7-IV A4 -, geändert durch RdErl. des Finanzministeriums vom 24. November 2011.

Nach § 4 Abs. 1 Nr. 9 Satz 1 BVO umfassen die beihilfefähigen Aufwendungen auch die Kosten für eine vom Arzt schriftlich angeordnete Heilbehandlung und die dabei verbrauchten Stoffe. Allerdings kann das Finanzministerium bestimmen, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang Heilbehandlungen beihilfefähig sind.

In seinem o.g. Runderlass hat das Finanzministerium unter Ziffer 4.1.9.3 zu § 4 Abs. 1 Nr. 9 BVO bestimmt, dass sich die Angemessenheit der Aufwendungen für durch Angehörige der Gesundheits- und Medizinalfachberufe erbrachten Leistungen nach Anlage 2 zur VV richtet. Nach deren Abschnitt 1 Ziffer II Nr. 14 gehört die Erweiterte ambulante Physiotherapie zum grundsätzlich anzuerkennenden Leistungskatalog, allerdings müssen die Voraussetzungen des Abschnitts 2 vorliegen. Danach sind die Aufwendungen für eine EAP nur dann beihilfefähig, wenn sie von ganz bestimmten Ärzten und bei Vorliegen besonderer Indikationen verordnet wird.

Unter Zugrundelegung dieser Vorgaben sind die Aufwendungen des Klägers für die insgesamt 25 EAP-Behandlungen nicht beihilfefähig. Unabhängig von der Frage nach dem Vorliegen einer der Indikationen gilt das für die ersten 15 von Dr. S. verordneten Behandlungen, weil der weder Krankenhausarzt noch einer der genannten Fachärzte und schließlich auch nicht Allgemeinmediziner mit der Zusatzbezeichnung Physikalische und Rehabilitative Medizin ist. Prof. Dr. U. konnte als Krankenhausarzt zwar grundsätzlich EAP-Behandlungen verordnen. Hier scheitert die Beihilfefähigkeit aber daran, dass keine der abschließend aufgezählten Indikationen vorliegt. Allerdings hat er beim Kläger ein Wirbelsäulensyndrom diagnostiziert, bei dem im Prinzip EAP-Behandlungen beihilfefähig sind. Das setzt aber voraus, dass das Syndrom eine erhebliche Symptomatik aufweist und einhergeht mit einem Bandscheibenvorfall, nachgewiesenen Spondylolysen bzw. Spondylolisthesen, einer instabilen Wirbelsäulenverletzung oder einer lockeren korrigierbaren thorakalen Scheuermann-Kyphose. Dass eine der letzteren Erkrankungen beim Kläger vorlag, lässt sich den Attesten nicht entnehmen.

Schließlich ist sind auch die in der Rechnung vom 9. September 2012 des Dr. S. geltend gemachten Aufwendungen in Höhe von 67,03 € nicht beihilfefähig. Nach § 3 BVO sind beihilfefähig notwendige Aufwendungen in angemessenem Umfang zur Wiedererlangung der Gesundheit. Dazu können grds. auch ärztliche Gutachten gehören, sofern sie im Rahmen der Behandlung erforderlich werden. So ist etwa nach Nr. 80 GOÄ eine schriftliche gutachterliche Äußerung abrechenbar, nach Nr. 85 GOÄ eine schriftliche gutachterliche Äußerung mit einem das gewöhnliche Maß übersteigendem Aufwand, gegebenenfalls mit wissenschaftlicher Begründung. Um ein solches Gutachten handelt es sich bei dem sechszeiligen "Attest" des Dr. S. vom 13. August 2012 nicht.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO, die Entscheidung über deren vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO.