Verwaltungsgericht Köln, 1 K 5515/15

Tatbestand

Der Kläger ist Zollbeamter und bei der Beklagten mit einem Bemessungssatz von 50 % beihilfeberechtigt. Er leidet an einer ausgeprägten Zahnfehlstellung.

Unter dem 13.04.2015 reichte der Kläger bei der Beklagten den Behandlungs- und Kostenplan des N. H. , Facharzt für Kieferorthopädie, ein und beantragte die anteilige Übernahme der ausgewiesenen Kosten, die sich insgesamt auf 8.545,17 € belaufen sollten. Diagnostiziert wurden unter anderem eine okklusionsbedingte Temporo-Mandibulären Dysfunktion (TMD) mit ausgeprägter orthopädischer Begleitproblematik, ein Engstand im Kiefer und ein massives Abrasions-Gebiss. Die Behandlung sollte ausschließlich kieferorthopädischer Natur sein.

Mit Bescheid vom 22.04.2015 erkannte die Beklagte die Aufwendungen für die kieferorthopädische Behandlung als nicht beihilfefähig an. Gemäß § 15 Abs. 2 BBhV seien Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen für Personen, die zum Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr bereits vollendet haben, nur beihilfefähig, falls eine schwere Kieferanomalie vorliege, die eine kombinierte kieferorthopädische und ‑chirurgische Behandlung erfordere. Es liege im vorliegenden Fall jedoch weder eine schwere Kieferanomalie vor noch sei nach dem Behandlungsplan eine kieferchirurgische Therapie erforderlich.

Den dagegen eingelegten Widerspruch vom 29.04.2015, eingegangen am 05.05.2015, begründete der Kläger unter Vorlage einer Stellungnahme seines behandelnden Kieferorthopäden damit, dass die kieferorthopädische Therapie eine absolut zwingende Notwendigkeit darstelle. Die Behandlung an einen kieferchirurgischen Eingriff zu koppeln, sei Nonsens. Die Unterlassung der Behandlung werde mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu eklatanten Folgeschäden führen. Es sei daher eine Ausnahme von den Vorschriften zu machen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 19.08.2015, zugestellt am 24.08.2015, wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Eine Ausnahme sei nicht zu machen, da der Dienstherr im Rahmen der Beihilfe nicht zu einer lückenlosen Erstattung jeglicher Aufwendungen verpflichtet sei.

Am 18.09.2015 hat der Kläger Klage erhoben.

Er verweist zur Begründung auf seine Ausführungen im Verwaltungsverfahren. Es liege aufgrund der Zahnfehlstellungen des Klägers ein Ausnahmefall vor. Zudem handele es sich um eine sog. sekundäre Anomalie, die sich erst im Erwachsenenalter herausgebildet habe. Auch der gerichtlich beauftragte Sachverständige habe festgestellt, dass die kieferorthopädische Therapie medizinisch indiziert und hervorragend geeignet sei, die Zahnfehlstellung zu beseitigen. Eine alternative Behandlung sei weniger gut geeignet, invasiver und teurer. Auch habe der Sachverständige bestätigt, dass ein Therapieerfolg im Erwachsenenalter ebenfalls möglich sei und die Koppelung der Beihilfefähigkeit an einen chirurgischen Eingriff fragwürdig sei.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides des Bundesamtes für zentrale Dienste und offene Vermögensfragen vom 22.04.2015 und des Widerspruchsbescheides vom 19.08.2015 zu verpflichten, dem Kläger gemäß seinem Antrag vom 13.04.2015 Beihilfe für die kieferorthopädische Behandlung zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie bezieht sich zur Begründung auf ihr Vorbringen im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren. Zudem bestätige das Gutachten des Sachverständigen, dass die Aufwendungen nicht beihilfefähig seien. Beim Kläger liege keine schwere Kieferanomalie vor und die Notwendigkeit einer chirurgischen Therapie werde nicht gesehen. Das Gutachten zeige alternative Behandlungsmöglichkeiten auf, sodass auch ein Anspruch aus Fürsorgegesichtspunkten ausscheide.

Das Gericht hat gemäß dem Beschluss vom 09.03.2016 durch Einholung eines Sachverständigengutachtens des Herrn K. , Poliklinik für Kieferorthopädie des Universitätsklinikums C. , Beweis erhoben. Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Das Gericht konnte im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden, § 101 Abs. 2 VwGO.

Die Klage ist unbegründet. Der Bescheid des Bundesamtes für zentrale Dienste und offene Vermögensfragen vom 22.04.2015 und der Widerspruchsbescheid vom 19.08.2015 sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten, § 113 Abs. 5 S. 1 VwGO. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die beihilferechtliche Anerkennung seiner geplanten kieferorthopädischen Behandlung.

Ein Anspruch folgt nicht aus § 80 Bundesbeamtengesetz (BBG) i.V.m. §§ 6 Abs. 1 S. 1, 15 Abs. 2 BBhV. Danach sind Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen dann beihilfefähig, wenn bei Behandlungsbeginn das 18.Lebensjahr noch nicht vollendet ist oder bei schweren Kieferanomalien eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfolgt. Der Kläger hatte das 18. Lebensjahr bei Behandlungsbeginn bereits vollendet. Zudem soll beim Kläger unstreitig keine kieferchirurgische, sondern lediglich eine kieferorthopädische Therapie erfolgen.

Die Einschränkung der Beihilfefähigkeit kieferorthopädischer Behandlungen nach Abschluss des 18. Lebensjahres ist auch mit der beamtenrechtlichen Fürsorgepflicht vereinbar. Die Fürsorgepflicht verpflichtet den Dienstherrn, dafür Sorge zu tragen, dass der Beamte im Krankheitsfall nicht mit erheblichen finanziellen Aufwendungen belastet bleibt, die er – in zumutbarer Weise – aus seiner Alimentation nicht bestreiten kann. Art. 33 Abs. 5 GG überlässt ihm dabei die Entscheidung, ob er seiner Fürsorgepflicht durch eine entsprechende Bemessung der Dienstbezüge, über Sachleistungen, Zuschüsse oder in sonst geeigneter Weise genügt,

vgl. BVerfG, Beschluss vom 07.11.2002 – 2 BvR 1053/98 –, juris, Rn. 29.

Der Dienstherr ist von Verfassungs wegen grundsätzlich nicht gehindert, im Rahmen der nach medizinischer Einschätzung behandlungsbedürftigen Leiden Unterschiede zu machen und die Erstattung von Behandlungskosten aus triftigen Gründen zu beschränken oder auszuschließen. Denn die verfassungsrechtliche Fürsorgepflicht fordert keine lückenlose Erstattung aller Kosten in Krankheits-, Geburts-, Pflege- oder Todesfällen, die durch die Leistungen einer beihilfenkonformen Krankenversicherung nicht gedeckt sind,

stRspr, vgl. BVerfG, Beschluss vom 13.11.1990 – 2 BvF 3/88 –, juris, Rn. 39; BVerwG, Urteil vom 21.12.2000 – BVerwG 2 C 39.99 –, juris, Rn. 15 ff.

Der Dienstherr muss zwar eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung im Krankheitsfall gewährleisten. Das bedeutet jedoch nicht, dass er die Aufwendungen einer medizinisch notwendigen Leistung in jedem Fall erstatten muss. Er kann grundsätzlich bestimmte Leistungen ganz oder teilweise von der Beihilfe ausschließen, solange er dadurch den Maßstab des medizinisch Gebotenen nicht unterschreitet. Nach dem gegenwärtigen System sind Leistungen nur dann nicht auszuschließen, wenn der absehbare Erfolg einer Maßnahme von existenzieller Bedeutung oder notwendig ist, um wesentliche Verrichtungen des täglichen Lebens erledigen zu können,

vgl. BVerwG, Urteil vom 31.01.2002 – BVerwG 2 C 1.01 –, juris, Rn. 17; OVG NRW, Beschluss vom 30.05.2012 – 1 A 1290/11 –, juris.

Gemessen daran ist der durch § 15 Abs. 2 BBhV erfolgte Ausschluss der Beihilfefähigkeit kieferorthopädischer Leistungen nicht zu beanstanden. Mit der insoweit vorgesehenen Altersgrenze hat der Bund – in Anlehnung an § 28 Abs. 2 Sätze 6 und 7 SGB V – in typisierender und generalisierender Weise eine angemessene Einschränkung der besonders kostenintensiven Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlungen festgelegt. Mit der Beschränkung auf Personen bis zum 18. Lebensjahr trägt die Regelung der Tatsache Rechnung, dass eine rein kieferorthopädische Behandlung in der Regel deutlich mehr Aussicht auf Erfolg bietet, wenn mit ihr zu einem möglichst frühen Lebenszeitpunkt – jedenfalls vor Abschluss des Körperwachstums – begonnen wird, weil zu diesem Zeitpunkt der Kiefer noch besser formbar ist. Einen weiteren Grund für den grundsätzlichen Ausschluss der Übernahme der Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung Erwachsener bildet die Erwägung, dass eine solche Behandlung bei Erwachsenen häufig nur aus ästhetischen Gründen oder wegen mangelnder zahnmedizinischer Vorsorge in früheren Jahren erfolgte,

OVG NRW, Beschluss vom 30.05.2012 – 1 A 1290/11 –, juris; Beschluss vom 08.02.2013 – 1 A 1291/11 –, juris; VG Köln, Urteil vom 21.03.2014 – 19 K 2004/13 –, juris; OVG BB, Urteil vom 11.11.2010 – 4 B 22.10 -, juris; jeweils zur inhaltsgleichen landesrechtlichen Regelung.

Wegen der zulässigen typisierenden Betrachtungsweise gilt dies auch für Fälle, in denen Beschwerden, die kieferorthopädisch behandelt werden, erst eingetreten sind, nachdem der Beihilfeberechtigte das 18. Lebensjahr vollendet hat,

OVG NRW, Beschluss vom 30.05.2012 – 1 A 1290/11 –, juris; Beschluss vom 08.02.2013 – 1 A 1291/11 –, juris; VG Köln, Urteil vom 21.03.2014 – 19 K 2004/13 –, juris; jeweils zur inhaltsgleichen landesrechtlichen Regelung des § 4 Abs. 2a BVO NRW.

Der Kläger kann einen Anspruch auch nicht unmittelbar aus der Fürsorgepflicht herleiten. Unmittelbar auf die Fürsorgepflicht kann ein Anspruch nur ausnahmsweise gestützt werden, nämlich nur dann, wenn die Fürsorgepflicht andernfalls in ihrem Wesenskern verletzt wäre,

OVG NRW, Beschluss vom 30.05.2012 – 1 A 1290/11 –, juris.

So kann in besonders gelagerten Einzelfällen ausnahmsweise geboten sein, einen Anspruch über die beihilferechtlich gelagerten Fälle hinaus zu gewähren, wenn sich die Ablehnung der Beihilfefähigkeit aufgrund besonderer Fallumstände als grob fürsorgepflichtig darstellen würde. Dies kann etwa der Fall sein, wenn eine Maßnahme von existenzieller Bedeutung für den Betroffenen oder notwendig ist, um wesentliche Verrichtungen des täglichen Lebens erledigen zu können, oder sonst im Einzelfall Umstände vorliegen, bei denen es sich aufdrängt, dass der Fürsorgegrundsatz zur ausnahmsweisen Anerkennung der Beihilfefähigkeit führt,

vgl. BVerwG, Urteil vom 26.03.2015 - 5 C 8.14 -; Beschluss vom 18.01.2013 - 5 B 44.12 -; OVG NRW, Urteil vom 24.05.2006 - 1 A 3706/04 -; OVG Lüneburg, Beschluss vom 07.08.2013 - 5 LA 95/13 -; Hamburgisches OVG, Beschluss vom 15.04.2016 - 5 Bf 82/15 -; VGH München, Urteil vom 14.07.2015 - 14 B 13.654 -; alle juris.

Solche Umstände sind beim Kläger nicht gegeben. Dass die kieferorthopädische Behandlung des Klägers von existenzieller Bedeutung oder notwendig war, um wesentliche Verrichtungen des täglichen Lebens erledigen zu können, ist weder vorgetragen noch ersichtlich. Insbesondere ist nicht ersichtlich, dass der Kläger ohne kieferorthopädische Behandlung massive Probleme beim Kauen hat und nur bestimmte Nahrung aufzunehmen imstande ist.

Auch ansonsten sind keine Umstände erkennbar, bei denen es sich aufdrängt, dass der Fürsorgegrundsatz beim Kläger zur ausnahmsweisen Anerkennung der Beihilfefähigkeit seiner kieferorthopädischen Behandlung führen könnte. Insofern kann offen bleiben, ob sich ein Anspruch im Falle einer – auch beim Kläger vorliegenden – sekundären Anomalie ergibt, wenn die Behandlung ausschließlich medizinisch indiziert und keine Behandlungsalternative vorhanden ist,

so VGH BW, Urteil vom 02.05.2012 – 2 S 1904/10 -, juris,

weil die Voraussetzungen für diese Ausnahmekonstellation nicht vorliegen. Der Sachverständige K. hat einerseits ausgeführt, dass die kieferorthopädische Therapie für die notwendige Bisshebung in hervorragender Weise geeignet und medizinisch indiziert sei. Jedoch ist die vorgesehene Therapie nicht alternativlos. Ebenfalls möglich ist etwa eine rein prothetische Vorgehensweise. Dabei muss nach den Ausführungen des Sachverständigen eine Bisshebung im Seitenzahnbereich ebenfalls durch prothetische Maßnahmen erfolgen. Zudem ist laut dem Gutachten des Sachverständigen auch die Bissöffnung mit der „Dahl-Methode“ denkbar, bei der feste Aufbisse einzementiert werden.

Für die vom Kläger geltend gemachten funktionellen Beschwerden (Schmerzsymptomatik muskulären Ursprungs, nächtlicher Bruxismus und ein vermuteter Zusammenhang mit allgemeinorthopädischen Befunden) stellt die kieferorthopädische Behandlung ohnehin primär nicht den therapeutischen Ansatz dar. Hier sind nach den Ausführungen des Sachverständigen vielmehr neben Maßnahmen zur Beeinflussung des Verhaltens vor allem physikalische oder physiotherapeutische Maßnahmen sowie eine Therapie mit Aufbissschienen oder pharmakologische Therapieansätze empfehlenswert.

Es ergibt sich auch keine andere Bewertung aus dem vom Sachverständigen angeführten Umstand, dass die prothetische Alternativbehandlung signifikant invasiver wäre. Denn nicht jede vom Beihilfegeber zugemutete Beeinträchtigung gesunder Zahnsubstanz, welche im Übrigen durch eine Eigenbeteiligung des Beamten an den entstehenden Kosten vollständig vermieden werden kann, verletzt die Fürsorgepflicht in ihrem verfassungsrechtlich gewährleisteten Kernbereich. Solches dürfte vielmehr nur in Ausnahmefällen gelten, in denen beispielsweise ein endgültiger Verlust zurzeit intakter Zähne konkret zu befürchten wäre, wobei die Alternativversorgung gleichzeitig (etwa zur Erhaltung der Kaufähigkeit) dringend geboten sein muss, weil ein Verzicht auf eine zahnärztliche Versorgung unzumutbar ist,

vgl. OVG NRW, Urteil vom 24.05.2006 – 1 A 3706/04 –, juris, Rn. 48 ff.; vgl. auch OVG NRW, Beschluss vom 26.03.2013 – 1 A 631/11 –, juris, Rn. 18.

Die kieferorthopädische Behandlung darf mithin nicht lediglich die beste, empfehlenswerte oder im Vergleich zu allen anderen Behandlungsarten schonendste sein, sondern muss sich als zwingend darstellen, weil keine andere Versorgungsvariante für den Beihilfeberechtigten zumutbar wäre.

Auch wenn nach den Ausführungen des Sachverständigen die Alternativtherapie kostenaufwändiger ist, so führt dies nicht dazu, dass an sich nicht beihilfefähige Aufwendungen durch eine fiktive Alternativbetrachtung beihilfefähig werden,

vgl. OVG BB, Urteil vom 11.11.2010 – 4 B 22.10 -, juris

Schließlich ergibt sich auch unter Berücksichtigung der finanziellen Gegebenheiten keine Situation, in der es dem Kläger aus Gründen gebotener Fürsorge unzumutbar ist, ihn vor die Wahl der Alternativbehandlung oder der selbst getragenen kieferorthopädischen Behandlung zu stellen. Dabei kann offen bleiben, ob die Höhe eines nicht von der Beihilfe übernommenen Betrages für sich genommen (oder ggf. in Verbindung mit der Höhe der dem Beihilfeberechtigten zustehenden Versorgung oder Besoldung) bereits ein grob fürsorgepflichtwidriges Verhalten ausschließen kann,

vgl. dazu etwa OVG NRW, Beschluss vom 26.03.2013 – 1 A 631/11 –, juris, Rn. 20; VG Aachen, Urteil vom 14.11.2013 – 7 K 1729/11 –, juris, Rn. 37; VG Arnsberg, Urteil vom 27.08.2012 – 13 K 983/10 –, juris, Rn. 56.

Jedenfalls im Zusammenhang mit der hier vorliegenden Sachlage, bei der sich nach den obigen Darlegungen Alternativen zur gewünschten kieferorthopädischen Therapie nicht als gänzlich unzumutbar darstellen, führt die Berücksichtigung der finanziellen Gegebenheiten zur Verneinung eines groben Fürsorgepflichtverstoßes. Die Kosten in Höhe von maximal 4.272,56 € (50 % des Rechnungsbetrages), sind über eine Behandlungsdauer von 30 Monaten verteilt und fallen daher nicht auf einmal an. Umgerechnet auf eine quartalsweise Zahlung von durchschnittlich ca. 427,26 € ergibt sich keine Summe, die der Kläger nicht in Eigenvorsorge tragen könnte. Im Übrigen verlangt die Fürsorgepflicht auch in Ergänzung einer generell zumutbaren Eigenvorsorge (durch Rücklagenbildung oder Abschluss einer Krankenversicherung) keine lückenlose Erstattung jeglicher Aufwendungen.

Es bestehen keine Zweifel daran, dass es vorliegend gute und überzeugende Gründe für eine kieferorthopädische Therapie gibt. Dies führt aber noch nicht dazu, dass ohne die Bewilligung einer Beihilfe eine grob fürsorgepflichtwidrige Situation entstünde. Nur dann aber kommt – wie bereits dargelegt – ein unmittelbar aus der Fürsorgepflicht abgeleiteter Beihilfeanspruch in Betracht, der auf eng begrenzte Ausnahmefälle zu beschränken ist und nicht zum Regelfall werden darf.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.