Verwaltungsgericht Köln, 7 K 6350/11

T a t b e s t a n d

Die Klägerin ist Trägerin des gleichnamigen Krankenhauses in C. . Dieses ist im Krankenhausplan des Landes und im Feststellungsbescheid des beklagten Landes vom 24.02.2009 als Krankenhaus der Grundversorgung mit den Fachabteilungen “Innere Medizin“ (40 Betten) und „Chirurgie“ (30 Betten) ausgewiesen. Mit Bescheid vom 22.12.2009 bewilligte das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes NRW der Klägerin Fördermittel im Rahmen des Sonderprogramms „Krankenhausportal“ in Höhe von 764.886,-- Euro. Die Mittel sollten dem Ausbau der informationstechnischen Vernetzung mit dem St. Katharinen-Hospital in Frechen und der Anschaffung eines CT dienen. Nach der Begründung des Förderbescheides sollte das Krankenhaus der Klägerin eine Filterfunktion bei der Aufnahme und Versorgung der Patienten erfüllen und damit zur Lenkung der Patientenströme sowie zur Begrenzung von Verlegungen beitragen. Eine Strukturbereinigung war bereits zuvor auf der Grundlage des Krankenhausplans NRW durch eine Reduzierung der Bettenzahl von 105 auf 70 erfolgt. Am Folgetag schlossen die Klägerin und das St. Katharinen-Hospital in Frechen eine „Vereinbarung“ folgenden Wortlauts:

„Gemäß der Anerkennung des I. -T. als Portalklinik der St. Katharinen-Hospital GmbH ... vereinbaren die genannten Krankenhäuser den Einsatz von leitenden Ärzten, Oberärzten und sonstigen Mitarbeitern sowie ggf. Funktionseinheiten des St. Katharinen-Hospitals zur Unterstützung der Portalklinik. Entsprechende Verrechnungen werden vorgenommen.“

In der Folgezeit führte Herr Dr. E. im Krankenhaus der Klägerin gefäßchirurgische Operationen durch. Herr Dr. E. war im hier fraglichen Zeitraum leitender Arzt im St. Katharinen-Hospital in Frechen und zugleich niedergelassener Vertragsarzt in Düren. In seinem Anstellungsvertrag ist nach Angaben der Klägerin der Einsatz im Krankenhaus der Klägerin ausdrücklich geregelt.

In den Verhandlungen über das Krankenhaus-Budget 2010 konnte zwischen den Beteiligten keine Einigung über die budgetäre Berücksichtigung der Leistungen von Herrn Dr. E. erzielt werden. Das von der Klägerin am 08.03.2010 vorgelegte E1-Formular enthielt hierzu Fallpauschalen für gefäßchirurgische Eingriffe (sog. DRGs = “Diagnosis Related Groups“) in Gestalt von 4 DRGs F08C, 3 DRGs F08E und 1 DRG F59A, entsprechend 26,319 effektive Bewertungsrelationen für 8 Fälle = 76.194,00 Euro im Erlösbudget 2010.

Im Schiedsverfahren nach § 13 des Krankenhausentgeltgesetzes - KHEntgG - verwies die Klägerin darauf, dass Herr Dr. E. im Rahmen des Kooperationsvertrages mit dem St. Katharinen-Hospital in Frechen tätig geworden sei. Seine gefäßchirurgischen Leistungen stellten zulässige Drittleistungen dar und entsprächen dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses mit 30 chirurgischen Betten. Das beklagte Land und die Beigeladenen verwiesen demgegenüber darauf, es sei treuwidrig, die Leistungen geltend zu machen. Denn die Klägerin habe zuvor nicht über die Veränderung des Leistungsspektrums informiert. Auch könnten gefäßchirurgische Leistungen im Krankenhaus der Klägerin nicht wirtschaftlich und qualitätsgesichert erbracht werden. Sie beziehen sich in diesem Zusammenhang auf die S3-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit aus dem Jahre 2009. Es handele sich zudem nicht um Leistungen des Krankenhauses nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG. Mit Herrn Dr. E. habe die Klägerin keine Vertragsbeziehung verbunden. Dieser fehle es auch an jederzeit verfügbaren Ärzten für gefäßchirurgische Eingriffe.

Die zitierte Vereinbarung mit dem St. Katharinen-Hospital legte die Klägerin auf Nachfrage des Vorsitzenden der Schiedsstelle im Schiedsverfahren erstmalig vor.

Mit Beschluss vom 19.11.2010 berücksichtigte die Schiedsstelle – KHG/Rheinland u.a. die aufgeführten rekonstruktiven Gefäßeingriffe von Herrn Dr. E. im Erlösbudget 2010 nicht. Zwar sei es nicht treuwidrig, die Leistungen im Schiedsverfahren geltend zu machen, da eine abschließende Einigung über das Erlösbugdet zuvor noch nicht habe erzielt werden können. Sie seien jedoch nicht berücksichtigungsfähig, weil es sich weder um allgemeine Krankenhausleistungen nach § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG noch um Leistungen Dritter nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 KHEntgG handele. Leistungen Dritter seien nur in das Erlösbudget einzustellen, wenn sie in der Gesamtverantwortung des Krankenhauses erbracht würden. Dies sei vorliegend nicht der Fall, da die Gesamtverantwortung voraussetze, dass das Krankenhaus in rechtlich relevanter Weise in der Lage sei, auf das Leistungsgeschehen Einfluss zu nehmen. Angesichts fehlender Vertragsbeziehungen mit Dr. E. sei dies bei der Klägerin nicht der Fall. Entsprechendes folge auch nicht aus der Kooperationsvereinbarung mit dem St. Katharinen-Hospital in Frechen.

Mit Bescheid vom 28.10.2011 genehmigte die Bezirksregierung Köln gemäß § 14 Abs. 1 KHEntgG die Schiedsstellenfestsetzung betreffend das Erlösbudget (§ 4 KHEntgG), die Entgelte nach § 6 KHEntgG sowie die Zu- und Abschläge nach § 5 KHEntgG für das Jahr 2010. Hinsichtlich der streitigen Leistungen führte sie aus: Sofern im Feststellungsbescheid nur Gebiete, nicht aber Teilgebiete ausgewiesen seien, seien grundsätzlich alle Leistungen des Gebiets einschließlich der Teilgebiete genehmigungsfähig. Hinsichtlich der Art der Leistungen in einem Gebiet erfolge die Orientierung anhand der Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte der Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe gemäß Planungsgrundsatz 3 des Krankenhausplans. Zu dem für die Klägerin ausgewiesenen Gebiet Chirurgie zählten nach der Weiterbildungsordnung auch die in den Teilgebieten Gefäßchirurgie und Herzchirurgie ausgewiesenen rekonstruktiven Gefäßeingriffe und die invasive kardiologische Diagnostik. Die streitigen Leistungen seien jedoch keine allgemeinen Krankenhausleistungen im Sinne von § 2 Abs. 2 KHEntgG. Hierzu zählten nur Leistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses und nach Art und Schwere der Krankheit im Einzelfall für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig seien. Sofern ein Krankenhaus zur Leistungserbringung innerhalb seines Versorgungsauftrags eigenes Personal einsetze, halte es die benötigten Strukturen vor. Dies sei bei der Klägerin nicht der Fall, da es die Leistungen mit eigenem Personal nicht habe erbringen können. Es handele sich auch nicht um eine zuzurechnende Drittleistung gemäß § 2 Abs. 2 Nr. 2 KHEntgG. Diese umfassten nur Leistungen in der Gesamtverantwortung des Krankenhauses. Hieran fehle es, wenn es dem Krankenhaus verwehrt sei, auf das Leistungsgeschehen in rechtlich relevanter Weise Einfluss zu nehmen, wie dies etwas bei einem Direktionsrecht gegenüber dem Dritten der Fall wäre. Hierfür ergebe sich aus dem Kooperationsvertrag mit dem St. Katharinen-Hospital in Frechen nichts. Vereinbart sei lediglich der „Einsatz von leitenden Ärzten, Oberärzten und sonstigen Mitarbeitern zur Unterstützung der Portalklinik in C. “.

Die Klägerin hat am 22.11.2011 Klage erhoben.

Die Beklagte beanstande zu Unrecht die Leistungsfähigkeit der Klägerin. Deren Überprüfung liege nicht in der Zuständigkeit der Schiedsstelle, sondern sei Gegenstand der Krankenhausplanung. Diese stelle jedoch das Krankenhaus der Klägerin als leistungsfähig fest. Dessen ungeachtet hätten die Gefäßeingriffe unstreitig auch medizinischem Standard entsprochen. Unbeachtlich sei, ob die Leistungen durch eigenes Personal oder Dritte erbracht worden seien. § 8 Abs. 6 KHEntgG weise Drittleistungen außerhalb des Krankenhauses demjenigen Krankenhaus zu, das den Patienten stationär aufgenommen habe. Drittleistungen in dem veranlassenden Krankenhaus seien diesem stets zuzurechnen. Die Auffassung der Schiedsstelle, die abrechnungstechnische Zuordnung einer Drittleistung setze voraus, dass das Krankenhaus in der Lage sei, zu jedem Zeitpunkt auf das Leistungsgeschehen Einfluss zu nehmen, finde im Gesetz keine Stütze. Die Gesamtverantwortung des Krankenhauses folge bereits aus der stationären Aufnahme des Patienten. Das Krankenhaus trage immer die Verantwortung, wenn es einen externen Arzt hinzuziehe. Zudem vermittle der Vertrag mit dem St. Katharinen-Hospital in Frechen durchaus ein Weisungsrecht, da er eine Personalüberlassung beinhalte. Hiervon sei auch die Schiedsstelle ausgegangen, was auch von der Bezirksregierung bei der reinen Rechtmäßigkeitskontrolle nicht überprüfbar sei. Hinsichtlich Herrn Dr. E. ergebe sich aus seinem Anstellungsvertrag die Verpflichtung, im Krankenhaus der Klägerin tätig zu werden. Er habe bei den streitigen Operationen auch der Weisungsbefugnis des Chefarztes der chirurgischen Abteilung im Krankenhaus der Klägerin, Herrn Dr. Rausch, unterlegen.

Die Klägerin beantragt,

den Genehmigungsbescheid des beklagten Landes vom 28.10.2011 aufzuheben.

Das beklagte Land beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die budgetäre Berücksichtigung der streitigen Leistungen sei durch die Schiedsstelle zutreffend verneint worden, da es sich nicht um allgemeine Krankenhausleistungen gehandelt habe. Voraussetzung für die Berücksichtigung sei bei Drittleistungen, dass sie unter der Gesamtverantwortung des Krankenhauses erbracht würden. Eine solche Gesamtverantwortung ergebe sich aus der erst in der mündlichen Verhandlung vor der Schiedsstelle vorgelegten Kooperationsvereinbarung mit dem St. Katharinen-Hospital in Frechen nicht. Insbesondere werde das Weisungsrecht über das eingesetzte Personal nicht auf die Klägerin übertragen. Auch bedinge die Einstufung als sog. Portalklinik eine medizinische Einrichtung zur Basisversorgung. Spezielle Untersuchungen und Behandlungen sollten bei den Kooperationspartnern durchgeführt werden. Nur wenn Leistungen erbracht würden, die allgemeine Krankenhausleistungen darstellten, könnten die DRGs von den Vertragsparteien vereinbart oder von der Schiedsstelle festgesetzt werden.

Aus der stationären Aufnahme allein folge keine Gesamtverantwortung. Der Hinweis der Klägerin auf § 8 Abs. 6 KHEntgG gehe fehl, weil in dieser Vorschrift Abrechnungsfragen und der Fall der Verbringung geregelt seien.

Die Beigeladenen stellen keinen Antrag.

Sie teilen die Auffassung des beklagten Landes. Maßgeblich gehe es um die Zurechenbarkeit der Leistungen. Diese sei nur gegeben, wenn sie nicht von Belegärzten, sondern in der Gesamtverantwortung des Krankenhauses erbracht worden seien. Die bloße Aufnahme eines Patienten reiche hierfür nicht aus. Die Weisungskompetenz der Klägerin sei schon deshalb in Frage gestellt, weil diese nicht über die Möglichkeiten einer adäquaten Diagnostik und Therapie bei gefäßchirurgischen Eingriffen verfüge.

Zudem verweisen die Beigeladenen wie im Schiedsverfahren darauf, dass die gefäßchirurgischen Leistungen nicht Gegenstand des Strukturgesprächs nach § 11 Abs. 5 KHEntgG gewesen seien und rügen das Verhalten der Klägerin als „überfallartig“.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Bezirksregierung Köln Bezug genommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

Die Klage ist zulässig.

Insbesondere kann die Genehmigung des Schiedsspruches nach § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG durch die zuständige Bezirksregierung Gegenstand verwaltungsgerichtlicher Überprüfung sein. Sie ist ein selbständig anfechtbarer Verwaltungsakt. Im Genehmigungsverfahren ist die Bezirksregierung auf die reine Rechtmäßigkeitskontrolle des Schiedsspruchs beschränkt und darf keine eigenständige Entscheidung, etwa im Rahmen eines Beurteilungsspielraums, treffen. Dies bestimmt auch den Umfang gerichtlicher Überprüfung.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 26.02.2009 - 3 C 7.08 -, Urteil vom 26.09.2002 - 3 C 49.01 -, NVwZ-RR 2003, 281; Urteil vom 22.06.1995 - 3 C 34.93, Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 5; Urteil vom 21.01.1993 - 3 C 66.90 -, BVerwGE 91, 363; OVG NRW, Urteil vom 18.04.2013 - 13 A 2149/11 -, juris; Beschluss vom 11.03.2011 - 13 A 1745/10 -, MedR 2011, 740; Beschluss vom 06.07.2007 - 13 A 3567/06 -, A&R 2009, 46.

Mit dieser Maßgabe ist die Genehmigung jedoch durch den betroffenen Krankenhausträger gerichtlich anfechtbar. Denn sie bezieht sich nicht auf die Entscheidung eines Schiedsgerichts im Sinne der §§ 1025 ff. ZPO, welche nur in den Grenzen des § 1059 ZPO gerichtlicher Kontrolle unterliegt. Vielmehr betrifft sie eine eigenständige Institution des Krankenhausfinanzierungsrechts, das insgesamt staatlicher Rechtmäßigkeitskontrolle unterliegt.

Die Klägerin ist klagebefugt im Sinne des § 42 Abs. 2 VwGO, obgleich der streitbefangene Festsetzungsbeschluss der Schiedsstelle die Katholische Kirchengemeinde St. M. als Trägerin des Krankenhauses und Beteiligte der Vereinbarungen über das Erlösbudget 2010 aufführt. In der mündlichen Verhandlung konnte geklärt werden, dass die Trägerschaft im Jahre 2011 auf die Klägerin als Rechtsnachfolgerin übergegangen ist.

Die Klage ist auch begründet.

Der Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung Köln vom 28.10.2011 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten als Trägerin des Krankenhauses, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Denn die Schiedsstellenentscheidung vom 19.11.2010 erkennt zu Unrecht die Fallpauschalen für gefäßchirurgische Eingriffe in Gestalt von 4 DRGs F08C, 3 DRGs F08E und 1 DRG F59A, entsprechend 26,319 effektive Bewertungsrelationen für 8 Fälle = 76.194,00 Euro im Erlösbudget 2010 nicht an. Sie ist folglich in dieser Form nicht genehmigungsfähig. Dies hat die Aufhebung des Genehmigungsbescheides insgesamt zur Folge, da die berechnungstechnischen Auswirkungen der Berücksichtigung dieser Leistungen im Schiedsstellenverfahren zu überprüfen sind. Zu einer die Schiedsstellenentscheidung ersetzenden eigenen Entscheidung über das Erlösbudget ist das Verwaltungsgericht nicht befugt.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 26.02.2009 - 3 C 7.08 -, BVerwGE 133, 192-203.

Die angesprochenen Fallpauschalen sind in das Erlösbudget einzustellen, da es sich um vergütungsfähige Krankenhausleistungen im Sinne von § 2 Abs. 1 KHEntgG handelt. Nach § 2 Abs. 1 i.V.m. § 1 Abs. 1 KHEntgG in der seit dem 01.01.2013 geltenden Fassung der Änderung durch das Gesetz vom 21.07.2012 (BGBl. I S. 1613) sind Krankenhausleistungen voll- und teilstationäre Leistungen der DRG-Krankenhäuser, insbesondere in Gestalt ärztlicher Behandlung, auch durch nicht angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung. Hierbei sind allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne des § 2 Abs. 2 KHEntgG einschließlich der vom Krankenhaus veranlassten Drittleistungen ebenso erfasst wie Wahlleistungen. Ausgenommen sind nach Absatz 2 Satz 2 der Norm u.a. Leistungen der Belegärzte, also solcher Ärzte, die, ohne am Krankenhaus angestellt zu sein, berechtigt sind, ihre Belegpatienten im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der sachlichen und personellen Mittel des Krankenhauses zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus vergütet zu werden (§ 18 Abs. 1 KHEntgG).

Es unterliegt bei Anwendung des neuen Rechts keinen durchgreifenden Zweifeln, dass Herr Dr. E. , der unstreitig nicht als Belegarzt im I. -T. tätig war,

vgl. zum Begriff des Belegarztes: VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 23.04.2013 - 2 S 2287/12 -, DÖV 2013, 739-740,

die fraglichen gefäßchirurgischen Leistungen als allgemeine Krankenhausleistungen des I. -T. erbracht hat. Unzweideutiger Wortlaut und Sinn der Neuregelung schließen es aus, bei der Zuordnung ärztlicher Krankenhausleistungen auf die Frage der arbeits- oder dienstvertraglichen Qualität der Tätigkeit eines auswärtigen Arztes abzustellen. Erfasst sind ausdrücklich auch nicht angestellte Ärztinnen und Ärzte. Für eine Anwendung der im vorliegenden Verfahren eingeführten Hilfsbegriffe wie Direktionsrecht, Weisungsbefugnis oder Gesamtverantwortung des Krankenhauses, für die sich im Gesetz kein zureichender Anhaltspunkt findet, bleibt hiernach kein Raum. Maßgebend ist vielmehr, ob es sich um Krankenhausleistungen handelt, mithin um solche, die innerhalb der Organisationsstruktur des Krankenhauses erbracht werden, was bei medizinischen Eingriffen bei Patienten des Krankenhauses auf Veranlassung dieses Krankenhauses nicht in Zweifel steht.

Nichts Anderes gilt für die hier maßgebliche Fassung des § 2 Abs. 1 KHEntgG zum Zeitpunkt des Schiedsstellenbeschlusses vom 19.11.2010. Seinerzeit fehlte es zwar noch an der gesetzlichen Wendung „auch durch nicht angestellte Ärztinnen und Ärzte“. Diese wurde erst zum 01.01.2013 wirksam. Mit deren Einfügung war jedoch keine Änderung einer bestehenden Gesetzeslage, sondern nur eine Klarstellung beabsichtigt: Der weiter gezogene Kreis allgemeiner Krankenhausleistungen stellt eine Reaktion auf das seit 2007 geänderte Vertragsarztrecht dar, das nunmehr ausdrücklich eine Tätigkeit niedergelassener Vertragsärzte in Krankenhäusern erlaubt. § 20 Abs. 2 der Zulassungsverordnung für Ärzte vom 28.05.1957, zuletzt geändert durch Gesetz vom 20.02.2013 (BGBl. I S. 277) – Ärzte-ZV – erklärt seit dem 01.01.2007 die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 SGB V oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 111 SGB V ausdrücklich als mit der vertragsärztlichen Tätigkeit vereinbar. Nach der Begründung des Entwurfs des Änderungsgesetzes (BT-Drs. 16/2474, S. 29) sind hierbei nicht nur Fälle erfasst, in denen der Vertragsarzt als Angestellter der Organisationshoheit des Krankenhauses unterworfen ist, sondern auch andere Kooperationsformen außerhalb des Angestelltenverhältnisses. Gerade kleineren Krankenhäusern im ländlichen Raum wird damit ein Weg zu flexibleren Organisationsformen eröffnet. Die Gesetzesmaterialien (Beschlussempfehlung und Bericht des Bundestagsausschusses für Gesundheit, BT-Drs. 17/9992, S. 26) heben ferner hervor, dass der Einsatz nicht fest angestellter Ärzte im Krankenhaus bei der Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen einer bereits weit verbreiteten Praxis entspreche. Die gesetzliche Regelung bewirke hier mehr Rechtssicherheit. Erbringung und Vergütung allgemeiner Krankenhausleistungen hingen nicht vom Status des ärztlichen Personals ab. Auch sei die Vorgabe des § 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V an die Krankenhäuser, jederzeit verfügbares ärztliches Personal vorzuhalten, statusneutral. Es sei daher nicht geboten, die Tätigkeit niedergelassener Ärzte in Krankenhäusern nur über ein Angestelltenverhältnis zu gestatten. Vor diesem Hintergrund bezeichnet die Beschlussempfehlung des Ausschusses die Regelung als Verankerung des Grundsatzes, dass Krankenhäuser ihre allgemeinen Krankenhausleistungen auch durch nicht angestellte Ärztinnen und Ärzte erbringen dürfen. Die Änderung wurde mithin nicht in einem konstitutiven Sinne, sondern als Bekräftigung einer bestehenden Rechtslage verstanden. Hierzu bestand Anlass, da sie in der sozialgerichtlichen Rechtsprechung zuvor teilweise anders aufgefasst wurde.

Vgl. OVG Lüneburg, Urteil vom 12.06.2013 - 13 LC 173/10 -, GesR 2013, 495-501 m.w.N. auch zur sozialgerichtlichen Rechtsprechung.

Angesichts dessen kommt es nicht maßgeblich auf Inhalt und Reichweite der Vereinbarung zwischen der Klägerin und dem St. Katharinen-Hospital in Frechen an, derzufolge ein Einsatz von leitenden Ärzten, Oberärzten und sonstigen Mitarbeitern sowie ggf. Funktionseinheiten des St. Katharinen-Hospitals zur Unterstützung der Klägerin erfolgen sollte. Diese Abrede begründete möglicherweise Rechtsbeziehungen zwischen beiden Häusern, lässt aber keinen Schluss auf die Qualität der im I. -T. erbrachten ärztlichen Leistungen als allgemeine Krankenhausleistungen im entgeltrechtlichen Sinne zu. Ebenso wenig kommt es im Einzelnen auf Inhalt und Qualität der Rechtsbeziehungen zwischen der Klägerin und Herrn Dr. E. an, solange die Leistungen solche des Krankenhauses und nicht belegärztliche Leistungen bleiben.

Die streitigen DRGs betreffen auch im Sinne des § 7 Abs. 1 KHEntgG abrechnungsfähige allgemeine Krankenhausleistungen. Allgemeine Krankenhausleistungen, also nach § 7 KHEntgG für das Erlösbudget relevante Leistungen, sind nach der Legaldefinition des § 2 Abs. 2 KHEntgG solche, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses richtet sich nach dessen Versorgungsauftrag (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG). Dieser ergibt sich bei einem Plankrankenhaus wiederum in erster Linie aus der Krankenhausplanung und dem auf dieser Basis ergangenen Feststellungsbescheid (Nr. 1 der Norm).

Der Feststellungsbescheid vom 24.02.2009 sowie der Krankenhausplan NRW,

zur Rechtsnatur des Krankenhausplans vgl. VG Münster, Urteil vom 23.06.2010 - 9 K 65/09 -, KHR 2010, 137-141 m.w.N.,

weisen das I. T. mit einer Fachabteilung „Chirurgie“ mit 30 Planbetten aus. Eine besondere Unterabteilung (möglich wären derzeit Gefäßchirurgie, Kinderchirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Plastische Chirurgie, Thoraxchirurgie, Viszeralchirurgie und Allgemeine Chirurgie) ist nicht genannt. Die Ausweisung einer chirurgischen Fachabteilung umfasst bei sachgerechter Auslegung auch gefäßchirurgische Eingriffe. Denn der Feststellungsbescheid nennt ebenso wie der Krankenhausplan für das I. -T. nicht etwa das Untergebiet „Allgemeine Chirurgie“, sondern den Oberbegriff „Chirurgie“. Bereits aus der Systematik von Oberbegriff und Teilgebietsausweisungen folgt, dass die Ausweisung des Oberbegriffs „Chirurgie“ nicht einschränkend in dem Sinne verstanden werden kann, es sei nur die „Allgemeine Chirurgie“ ohne die auf gleicher Stufe in einem Teilgebiet genannte „Gefäßchirurgie“ angesprochen. Da die „Allgemeine Chirurgie“ wie die „Gefäßchirurgie“ auf gleicher Stufe wie die anderen Teilgebiete ausweisbar sind, hätte eine solche Sichtweise zur Folge, dass vom Versorgungsauftrag „Chirurgie“ nur solche Leistungen erfasst wären, die nicht Gefäßchirurgie, Kinderchirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Plastische Chirurgie, Thoraxchirurgie und Viszeralchirurgie sind. Die Festsetzung „Chirurgie“ wäre dann inhaltlich entleert.

Vgl. zum Verhältnis von „Chirurgie“ und „Unfallchirurgie“ OVG NRW, Beschluss vom 08.01.2008 - 13 A 1571/07 -, juris; hierzu: BVerwG, Beschluss vom 09.09.2008 - 3 B 35/08 -, juris.

Abweichendes folgt auch nicht aus der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Nordrhein (WBO-Nordrhein). Diese definiert die Chirurgie als „Vorbeugung, Erkennung, konservative und operative Behandlung, Nachsorge und Rehabilitation von chirurgischen Erkrankungen, Verletzungen und Verletzungsfolgen sowie angeborenen und erworbenen Formveränderungen und Fehlbildungen der Gefäße, der inneren Organe einschließlich des Herzens, der Stütz- und Bewegungsorgane und der onkologischen Wiederherstellungs- und Transplantationschirurgie“. Der Weiterbildungsordnung ist damit kein Anhaltspunkt für die Annahme zu entnehmen, bestimmte gefäßchirurgische Eingriffe seien nicht dem Gebiet „Chirurgie“ zuzuordnen. Im Gegenteil umfasst die „Chirurgie“ alle nachfolgenden Teilgebiete der Facharztausbildung, darunter auch die Gefäßchirurgie,

so ausdrücklich OVG NRW, Beschluss vom 11.03.2011 - 13 A 1745/10 -, MedR 2011, 740-741 und OVG Lüneburg, Urteil vom 12.06.2013 - 13 LC 173/10 -, GesR 2013, 495-501 m.w.N. auch zur sozialgerichtlichen Rechtsprechung; anders noch LSG NRW, Urteil vom 26.06.2008 - L 5 KR 19/07 -, juris,

was durch einen Vergleich mit der „Neurochirurgie“ bestätigt wird, die gerade nicht als Teilgebiet der „Chirurgie“, sondern als eigenständiges Gebiet geführt wird,

hierzu OVG Lüneburg, a.a.O.

Besondere Anhaltspunkte dafür, dass das Krankenhaus der Klägerin, resp. Dr. E. , im Einzelfall für die Behandlung in den streitbefangenen DRGs

F08C = „Rekonstruktive Gefäßeingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine, ohne kompliz. Konstellation, ohne thorakoabd. Aneurysma, ohne kompl. Aorteneingr., mit kompl. Eingr. , ohne Mehretagen- oder Aorteneingr., ohne Reoperation, mit äuß. Sch. CC od. mit best. Aorteneingr.“,

F08E = „Rekonstruktive Gefäßeingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine, ohne kompliz. Konstellation, ohne thorakoabd. Aneurysma, ohne kompl. Aorteneingr., mit kompl. Eingr., ohne Mehretagen- oder Aorteneingr., ohne Reoperation, ohne äuß. Sch. CC od. ohne best. Aorteneingr.“

und

F 59A = „Komplexe Gefäßeingriffe ohne komplizierte Konstellation, ohne Revision, ohne kompliz. Diagn., Alter < 2 J. ohne bestimmte beidseitige Gefäßeingriffe, mit äuß. schweren CC oder mäßig kompl. Gefäßeingr. mit auß. schweren CC oder Rotationsthrombektomie.“

aus sachlichen oder persönlichen Gründen medizinisch nicht in der Lage waren oder die Eingriffe unsachgemäß erfolgten, wurden im Schiedsstellenverfahren nicht dargetan. Soweit namentlich die Beigeladenen einwandten, das I. -T. verfüge generell nicht über die sächlichen und personellen Mittel, um eine adäquate Diagnostik und Therapie von Gefäßpatienten rund um die Uhr sicherzustellen, handelt es sich letztlich um einen Einwand gegen die Krankenhausplanung selbst. Diese und insbesondere die Festlegungen des bestandskräftigen Bescheides vom 24.09.2009 können aber nicht über den Weg der Entgeltberechnung nachträglich korrigiert werden. Es ist vielmehr am Plangeber, durch entsprechende Festsetzungen klarzustellen, welche medizinischen Leistungen vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst sind und welche nicht. Aus diesem Grunde verfängt der Hinweis der Beigeladenen im Schiedsstellenverfahren nicht, im Umkreis von 50 km von C. verfügten insgesamt 11 Krankenhäuser über ausgewiesene gefäßchirurgische Abteilungen. Auch zeigt gerade die Tatsache, dass nach der eingangs angesprochenen gesetzlichen Klarstellung durch nicht angestellte Ärzte als abrechnungsfähige Krankenhausleistungen erbracht werden können, dass ein Krankenhaus nicht zwingend alle personellen Ressourcen stets selbst bereithalten muss.

Die Bezeichnung des I. -T. als „Portalklinik“ führt ebenso wenig zu einer anderen Einschätzung. Das „Sonderprogramm Krankenhausportal NRW“ zielt auf eine stärkere Vernetzung ortsnaher und spezialisierter Häuser. Gefördert werden sollen vor allem die diagnostisch-apparative Ausstattung, hiermit zusammenhängende bauliche Maßnahmen sowie Informationstechnologien für einrichtungsübergreifende integrierende Telematik-Anwendungen.

Vgl. Mitt. des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW, Sonderprogramm „Krankenhausportal NRW“.

Eigenständige krankenhausplanerische Festsetzungen sind hiermit nicht verbunden. Sachgerechte Behandlungsschwerpunkte in Krankenhausbereich zu setzen, obliegt vielmehr stets der Krankenhausplanung. Der Hinweis darauf, das Krankenhaus der Klägerin stelle eine Einrichtung der Basisversorgung dar, ersetzt diese nicht. Strukturbereinigungen wurden im Falle der Klägerin dessen ungeachtet mit der Verringerung der Planbettenzahl von 105 auf 70 auch durchgeführt; dies aber gerade ohne den Verzicht auf chirurgische Betten.

Die Geltendmachung der gefäßchirurgischen DRGs durch die Klägerin ist auch nicht „überfallartig“ und deshalb treuwidrig. Bereits die Begründung der Schiedsstellenentscheidung führt aus, dass ein vollständiger Konsens über das Erlösbudget E 1 zwischen der Klägerin und den Beigeladenen für das Jahr 2010 noch nicht hatte erzielt werden können. Solange dies der Fall war, musste mit der Einführung neuer Umstände in das Verfahren gerechnet werden. Dieses setzt nach § 13 Abs. 1 KHEntgG gerade voraus, dass eine Vereinbarung über das Erlösbudget nicht zustande gekommen ist, also Ungewissheit besteht. Auch sind dem KHEntgG keine Frist- oder Präklusionsbestimmungen zu entnehmen, die eine Geltendmachung weiterer Berechnungspositionen im Schiedsstellenverfahren ausschließt. § 11 Abs. 5 KHEntgG verpflichtet die Vertragsparteien zwar dazu, wesentliche Fragen zum Versorgungsauftrag und zur Leistungsstruktur frühzeitig „vorzuklären“, bezieht sich jedoch auf die Entgeltverhandlungen und nicht auf das Schiedsstellenverfahren. Zudem bleibt die Norm sanktionslos.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 154 Abs. 1 und 3, 162 Abs. 3 VwGO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. § 709 ZPO.