Verwaltungsgericht Köln, 19 K 4076/12

Tatbestand:

Die im Jahre 1953 geborene Klägerin steht als frühpensionierte Studienrätin im Dienste des beklagten Landes; ihr Beihilfebemessungssatz beträgt 70 v.H.

Bei der Klägerin lag nach Zahn 44 eine einseitige Freiendlücke vor.

Unter dem 9.12.2010 bat die Klägerin das Landesamt für Besoldung und Versorgung (im Folgenden: LBV) um die beihilferechtliche Anerkennung der Kosten einer Implantatbehandlung (regio 45 und 46) gemäß dem Heil- und Kostenplan des Dr. I. , B. vom 27.9.2010; dieser hatte Kosten in Höhe von 1.995,52 € veranschlagt.

Mit Schreiben vom 15.12.2010 erläuterte das LBV, dass Kosten der von der Klägerin geplanten Zahnimplantatbehandlung nicht beihilfefähig seien, weil es an einer nach der Beihilfenverordnung NRW vorgegebenen Indikation fehle.

Die Klägerin beantragte mit Schreiben vom 14.3.2011 erneut die Kostenübernahme, die das LBV aber wiederum mit Schreiben vom 22.3.2011 ablehnte.

Danach ließ sie die Implantatversorgung in regio 45, 46 und 47 durchführen und beantragte am 1.12.2011 beim LBV, ihr zu den drei Rechnungen vom 14.4.2011 (2.892,97 €), 10.10.2011 (537,26 €) und 22.11.2011 (3.056,98 €) Beihilfe zu gewähren.

Mit Bescheid vom 6.12.2011 erkannte das LBV Aufwendungen aus der ersten Rechnung für die Implantatbehandlung in regio 45, 46 und 47 in Höhe von 1.350 € (3x 450€) als beihilfefähig an. In Bezug auf die zweite Rechnung erkannte das LBV Aufwendungen in Höhe von 28,15 € als beihilfefähig an. Bei der dritten Rechnung betrug der beihilfefähige Betrag 1.008,11 €.

Kürzungen nahm das LBV unter anderem bei den Ziffern GOÄ 5, GOZ 905, der Keramikverblendung für Zahn 47 und bei dem „Aufwand zu Suprastruktur“ vor. Zudem wechselte es Ziffer 221 GOZ durch 220 GOZ aus und reduzierte den dortigen Steigerungssatz auf 2,3.

Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin am 29.12.2011 Widerspruch ein, in dem sie ausführte, dass die von der Beihilfenverordnung NRW vorgegebene Indikationenlösung unter Verweis auf die Entscheidung des OVG NRW vom 15.8.2008 – 6 A 2861/06 unverhältnismäßig sei; zudem habe der behandelnde Arzt eine Implantatbehandlung für geboten erachtet.

Das LBV wies sodann den Widerspruch der Klägerin gegen seinen Bescheid mit Widerspruchsbescheid vom 13.6.2012 als unbegründet zurück.

Die Klägerin hat am 5.7.2012 rechtzeitig Klage erhoben.

Sie erläutert, dass es unerheblich sei, ob eine Indikation für eine Implantatversorgung in ihrem Falle vorliege. In Anlehnung an die Rechtsprechung des OVG NRW (15.8.2008 – 6 A 2861/06) gebiete es im vorliegenden Fall die dem Dienstherrn obliegende Fürsorgepflicht, die Kosten einer Implantatversorgung als beihilfefähig anzuerkennen, zumal die Bestimmung des § 4 Abs. 2b Satz 1 BVO nach wie vor keinen abschließenden Katalog medizinischer Indikationen aufstelle. Die Beihilfefähigkeit sei nicht durch diese Norm ausgeschlossen, da diese gegen höherrangiges Recht verstoße. Der Zahnarzt Dr. I. habe in seinem Schreiben vom 21.8.2012 auch ausgeführt, dass eine herausnehmbare Alternativversorgung mit der Zerstörung der Brücke bei 036 verbunden wäre. Dies wäre der Klägerin nicht zuzumuten, da eine deutliche Reduzierung der Lebensqualität stattgefunden hätte. Der Klägerin seien 3 Implantate statt der ursprünglich geplanten 2 Implantate gesetzt worden, da aufgrund des stark reduzierten vertikalen Knochenangebots (nur 7,5 mm) mit nur 2 Implantaten keine ausreichende Dauerstabilität hätte sichergestellt werden können.

Die Klägerin beantragt,

das beklagte Land unter Änderung des Bescheides vom 6.12.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13.6.2012 zu verpflichten, der Klägerin eine weitere Beihilfe in Höhe von 2.870,67 € zu bewilligen.

Das beklagte Land beantragt,

die Klage abzuweisen.

Es wiederholt und vertieft die Ausführungen aus dem Verwaltungsverfahren und erläutert ergänzend, dass wegen fehlender Indikation sogar nur die Pauschalen für zwei Implantate hätten anerkannt werden dürfen. Bei der Anerkennung der Laborkosten aus der Rechnung vom 22.11.2011 hätten nur 60% von 639,34 € statt 60% von 778,17 € anerkannt werden dürfen. Die GOZ Ziffer 221 sei in 220 zu ändern gewesen, da es sich um die Versorgung eines Implantats mit einer Krone gehandelt habe. Die Schwellenwerterhöhung bei Ziffer 221 GOZ sei mit „Parallelitätsprobleme, Achsenkonfiguration“ nicht ausreichend begründet. Die Mehraufwendungen für Verblendungen seien nur bis einschließlich Zahn 6 notwendig und beihilfefähig. Bei dem hier verblendeten Zahn 47 sei die Keramikverblendung nicht beihilfefähig.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorgangs Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe zu den Aufwendungen aus den Rechnungen vom 14.4.2011, 10.10.2011 und 22.11.2011; der dies insoweit ablehnende Bescheid des beklagten Landes vom 6.12.2011 und der Widerspruchsbescheid vom 13.6.2012 sind rechtmäßig (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

Gemäß § 3 Abs. 1 der "Verordnung über Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen" (Beihilfenverordnung NRW – BVO NRW –) vom 05.11.2009 – GV.NRW. S. 602 – sind in den dort genannten Fällen die notwendigen Aufwendungen im angemessenen Umfang beihilfefähig.

Nach § 4 Abs. 2 lit. b) BVO (2009) sind Aufwendungen für implantologische Leistungen nach Abschnitt K der GOZ einschließlich aller damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen sowie der Suprakonstruktionen nur bei Vorliegen einer der folgenden Indikationen im notwendigen Umfang beihilfefähig:

1. größere Kiefer- und Gesichtsdefekte,

2. dauerhaft bestehende extreme Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung,

3. generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen,

4. nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z.B. Spastiken),

5. implantatbasierter Zahnersatz im zahnlosen Ober- oder Unterkiefer,

6. Einzelzahnlücke, soweit nicht beide Nachbarzähne überkront sind.

Ohne Vorliegen einer Indikation sind Kosten einer Implantatversorgung nach § 4 Abs. 2 lit. b) Satz 4 BVO (2009) bis zur Höchstzahl von acht Implantaten (zwei je Kieferhälfte) pauschal je Implantat in Höhe 450,00 € beihilfefähig. Die Aufwendungen für die Suprakonstruktion sind neben der Pauschale beihilfefähig.

Eine der in § 4 Abs. 2 lit. b) Satz 1 BVO NRW (2009) genannten Indikationen ist bei der Klägerin nicht gegeben. Daher ist die Klägerin auf die Pauschale in Höhe von 450,00 € zu verweisen. Da bei ihr eine Kieferhälfte behandelt wurde, hatte sie Anspruch auf Bewilligung von zwei Implantat-Pauschalen, der durch den Bescheid vom 6.12.2011 erfüllt wurde.

Bedenken gegen die seit dem 01.04.2009 bestehende Neuregelung der Beihilfebeschränkung für die Implantatversorgung nach § 4 Abs. 2 lit. b) BVO NRW bestehen nicht.

Mit der Neuregelung hat das beklagte Land insbesondere den Bedenken des Oberverwaltungsgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen an früheren Fassungen der Regelung,

vgl. Urteile vom 15.08.2008 - 6 A 4309/05 - und - 6 A 2861/06 -, juris,

in ausreichendem Umfang Rechnung getragen. Der Beihilfeverordnungsgeber hat nicht nur die Indikationen insbesondere um die „nicht beidseitig überkronte Einzelzahnlücke“ erweitert. Er hat im Vergleich zu den vorhergehenden Regelungen auch unmittelbare außenrechtliche Beihilfeansprüche auf erhebliche Pauschalen bei Nichtvorliegen der Indikationen begründet und außenrechtlich verbindlich geregelt, dass die Kosten für die Suprakonstruktion neben den Pauschalen beihilfefähig sind.

Mit der Anerkennung eines pauschalen beihilfefähigen Aufwandes von 450,00 € je Implantat sowie mit der Anerkennung der Kosten der Suprakonstruktion als dem Grunde nach beihilfefähige Aufwendungen hat das beklagte Land einen vertretbaren Ausgleich zwischen der Fürsorgepflicht des Dienstherrn und fiskalischen Erwägungen vorgenommen, der es dem Beihilfeberechtigten ermöglicht, auch im Falle eines nicht indizierten Implantats eine optimale medizinische Versorgung bei angemessener Selbstbeteiligung in Anspruch nehmen zu können,

vgl. VG Düsseldorf, Urteil vom 24.03.2010 - 26 K 5080/09 -, juris; nunmehr auch OVG NRW, Beschlüsse vom 10.07.2012 - 1 A 1541/11 -, 06.08.2012 - 1 A 643/12 -, 26.03.2013 - 1 A 631/11 - und 12.4.2013 - 1 A 1355/11 - (jeweils www.nrwe.de) und auch VG Arnsberg, Urteil vom 27.08.2012 - 13 K 983/10 -, juris.

Entgegen der Ansicht der Klägerin bietet die dem beklagten Land als Dienstherrn obliegende Fürsorgepflicht im vorliegenden Fall keine belastbare Grundlage für den von ihr geltend gemachten Anspruch. Es bestehen keine Besonderheiten gerade dieses Einzelfalles, welche es ausnahmsweise als gerechtfertigt erscheinen lassen könnten, mit Blick auf ein ansonsten der Fürsorgepflicht grob widersprechendes Ergebnis den Anspruch unmittelbar aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn herzuleiten.

Es bestand die Möglichkeit herkömmlicher Prothetik, auch wenn dies wohl die Zerstörung der Brücke bei 036 mit sich gebracht hätte. Entgegen der Ansicht der Klägerin verletzt nicht jede vom Beihilfegeber ggf. unter Kostengesichtspunkten zugemutete Beeinträchtigung gesunder Zahnsubstanz die Fürsorgepflicht in ihrem verfassungsrechtlich gewährleisteten Kernbereich. Solches dürfte vielmehr nur in Ausnahmefällen gelten, in denen beispielsweise - über das Anschleifen der unmittelbar für das Anbringen "konventionellen" Zahnersatzes wie etwa einer Brücke benötigten Zähne hinausgehend - ein endgültiger Verlust zurzeit intakter (weiterer) Zähne konkret zu befürchten wäre,

OVG NRW, Beschluss vom 26.03.2013 - 1 A 631/11 - m.w.N., juris.

Vorliegend ist eine Schädigung intakten Zahnbestandes nicht ersichtlich, da Brücken kein intakter, gesunder Zahnbestand sind.

Im Übrigen verkennt die Klägerin, dass die dem Dienstherrn obliegende Fürsorgepflicht es nicht gebietet, dass dem Beamten Beihilfe zu allen medizinisch notwendigen Kosten gewährt wird. Die Fürsorgepflicht ergänzt die Alimentationspflicht des Dienstherrn und fordert lediglich, dass der Dienstherr den amtsangemessenen Lebensunterhalt des Beamten auch im Krankheitsfalle sicherstellt. Er muss dafür Sorge tragen, dass Beamte auch im Krankheitsfall nicht mit erheblichen finanziellen Aufwendungen belastet bleiben, die sie nicht mehr in zumutbarer Weise aus ihrer Alimentation bestreiten können;

vgl. BVerwG, Urteil vom 05.05.2010 - 2 C 12/10 -, juris.

Die Neuregelung des § 4 Abs. 2 lit. b) BVO NRW trägt der Fürsorgepflicht ausreichend dadurch Rechnung, dass sie die Kosten für die Versorgung mit einem Implantat pauschal in Höhe von 450,00 € als beihilfefähig anerkennt und sie darüber hinaus mit den Kosten der Suprakonstruktion im Sinne von § 4 Abs. 2 lit. b) Satz 4 BVO NRW nicht nur die Kosten der laborseitigen Herstellung des Zahnersatzes, sondern auch das zahnärztliche Honorar für die Verankerung des Zahnersatzes auf einem Implantat als beihilfefähig bestimmt.

Das beklagte Land hat im vorliegenden Fall den Ansatz der Ziffer 905 GOZ (Auswechseln Sekundärteil bei zusammengesetztem Implantat) zu Recht verweigert. Allerdings ist die Begründung unzutreffend. Das Land hat sich zur Begründung für die Ablehnung allein auf den Runderlass des Finanzministeriums NRW vom 19.08.1998 bezogen, der in Ziff. 7.18 im Falle der implantologischen/prothetischen Primärversorgung die Berechnung der Ziffer 905 GOZ ausschließt und nur nach einer längeren Zeit nach dem Einfügen des Zahnersatzes auf dem Implantat für möglich erachtet.

Der genannte Runderlass ist aber keine außenrechtlich verbindliche Auslegung der GOZ. Ob die GOZ die Abrechnung der Ziffer 905 GOZ auch im Rahmen der Primärversorgung zulässt, ist eine Rechtsfrage, die durch Auslegung der GOZ selbst entschieden werden muss.

Aus der GOZ selbst ist nicht ersichtlich, dass diese Ziffer nur im Fall von Verschleiß oder Reparaturen berechnungsfähig ist. Unter einem Auswechseln von Sekundärteilen ist dabei die vollständige Entfernung eines alten Sekundärteils und die Einfügung eines neuen Sekundärteils mit permanenter Liegezeit zu verstehen. Beim kurzfristigen Ausbau der Heilkappen sowie dem Einbringen von Abdruckpfosten bzw. dem Einpassen des Aufbaus mit anschließendem Wiedereinsetzen der Heilkappen liegt kein Auswechseln von Sekundärteilen in diesem Wortsinn vor;

vgl. AG Düsseldorf, Urteil vom 13.01.2009 - 58 C 13729/08 - (bestätigt durch LG Düsseldorf, Urteil vom 18.11.2009 - 23 S 55/09); LG Nürnberg-Fürth, Urteil vom 28.10.2009 - 4 S 5209/09 -, juris.

Ob es sich vorliegend nur um ein kurzfristiges Auswechseln oder den permanenten Einbau eines neuen Sekundärteils handelte, kann hier dahinstehen, da die Leistung der Ziffer 905 GOZ zu den implantatbezogenen Leistungen zu zählen ist, die mit der Pauschale abgegolten sind,

vgl. VG Köln, Urteile vom 06.05.2011 - 19 K 3558/10 - und vom 26.01.2011 - 19 K 1775/10 -, juris.

Die zweiphasige Behandlung eines zusammengesetzten Implantats ist von vornherein darauf angelegt, dass das Implantat während der Einheilphase mit einer Schraube oder Klappe (Sekundärteil) geschlossen ist und diese danach gegen einen richtigen Kopf ausgetauscht werden muss, um die Suprakonstruktion aufnehmen zu können. Es handelt sich bei dem Auswechseln des Sekundärteils demnach lediglich um die Fertigstellung des Implantats für die Aufnahme einer Suprakonstruktion.

Da der Klägerin über ihren Anspruch auf Bewilligung der Pauschale für zwei Implantate hinaus sogar die Pauschale für drei Implantate bewilligt wurde und daher eine Überzahlung von 315,00 € gegeben ist, hat sie keinen weitergehenden Anspruch auf die Bewilligung von Aufwendungen, die bei der Berechnung der Kosten der Suprakonstruktion zu Unrecht nicht bewilligt wurden.

Der in der Laborrechnung vom 22.11.2011 mit „Aufwand zu Suprastruktur bei verschraubbarem Implantat“ angesetzte Betrag in Höhe von 147,18 € betrifft die Herstellungskosten der Kronen, da der Begriff Suprastruktur die verschiedenen Konstruktionen umfasst, die auf Implantaten befestigt werden (Kronen, Brücken etc.). Unter Berücksichtigung der Kürzung der Laborkosten gemäß § 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 7 BVO NRW und des Bemessungssatzes der Klägerin läge der zusätzliche zu bewilligende Betrag weit unter dem überzahlten Betrag von 315,00 €.

Aufgrund dieser hohen Überzahlung kann offen bleiben, ob sich das beklagte Land für die Nichtanerkennung der Keramikverblendung (Ziff. 2702: 88,46 €) bei Zahn 47 in der Laborrechnung vom 22.11.2011 auf Ziffer 3.2.8 der VVzBVO berufen kann, wonach Mehraufwendungen für Verblendungen grundsätzlich bis einschließlich Zahn 6 notwendig und damit beihilfefähig sind. Eine zusätzlich zu gewährende Beihilfe käme aus den o.g. Erwägungen nicht an den Überzahlungsbetrag heran.

Gleiches gilt für die Nichtanerkennung der Ziffer GOÄ 5 (10,72 €) in der Rechnung vom 14.4.2011, obwohl diese Ziffer für die Implantatregion in der Rechnung vom 10.10.2011 anerkannt wurde. Selbst eine Summierung der drei vorstehend genannten Posten läge unterhalb der Überzahlung.

Die weitere Berechnung der Kosten der separat beihilfefähigen Suprakonstruktion hat das beklagte Land korrekt vorgenommen.

Das beklagte Land hat die vom Zahnarzt angesetzte Ziffer 221 GOZ (Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone (Hohlkehl- oder Stufenpräparation)) durch die Ziffer 220 GOZ (Versorgung eines Zahnes oder Implantats durch eine Vollkrone (Tangentialpräparation)) ersetzt. Dies ist im Hinblick auf den Wortlaut der Ziffern richtig, da vorliegend ein Implantat überkront wurde. Dass vorliegend eine Hohlkehl- oder Stufenpräparation ausgeführt wurde, hat die Klägerin weder vorgetragen, noch ist dies sonst ersichtlich.

Das beklagte Land hat die GOZ 220 schließlich zu Recht nur in Höhe des 2,3-fachen Steigerungssatzes (sog. Schwellenwert) anerkannt. Die Beihilfefähigkeit der Schwellenwertüberschreitungen setzt voraus, dass der behandelnde Zahnarzt den Schwellenwert von 2,3 in Übereinstimmung mit den Vorgaben der GOZ überschritten hat. Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ ist ein Überschreiten des Schwellenwertes nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Bei einem Überschreiten des Schwellenwertes hat der Zahnarzt nach § 10 Abs. 3 GOZ eine schriftliche Begründung vorzulegen. Auf Verlangen hat er diese näher zu erläutern (§ 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ). Nach dem Zweck der Pflicht zur schriftlichen Begründung, dem Patienten eine lediglich grobe Handhabe zur Einschätzung der Berechtigung des geltend gemachten Gebührenanspruchs zu geben, sind keine überzogenen Anforderungen an eine ausreichende Begründung zu stellen. Andererseits muss die Begründung aber geeignet sein, das Vorliegen solcher Umstände nachvollziehbar zu machen, die nach dem materiellen Gebührenrecht eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen können. Keine Überschreitung des Schwellenwertes können zunächst diejenigen Umstände rechtfertigen, die schon zum Inhalt der in der jeweiligen Gebührenziffer beschriebenen Leistung gehören. Vorliegen müssen vielmehr auf die Person des Behandelten bezogene Besonderheiten, die sich von den Gegebenheiten der übrigen Behandlungsfälle unterscheiden, die noch keine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen.

Unter Zugrundelegung dieses rechtlichen Maßstabes reicht die vom behandelnden Zahnarzt gegebene Begründung „Parallelitätsprobleme, Achsenkonfiguration“ nicht aus. Bestimmte Verfahrensweisen sind keine patientenbezogenen Besonderheiten. Nicht ersichtlich ist, dass die Parallelitätsprobleme auf patientenbezogene Besonderheiten zurückzuführen sind.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs.1 VwGO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 1 und 2 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.