Verwaltungsgericht Köln, 19 K 3741/12

Tatbestand

Der am 00.00.1925 geborene pensionierte Kläger ist freiwillig in der gesetzlichen Krankenkasse versichert. Die Ehefrau des Klägers ist in der gesetzlichen Krankenkasse (DAK) pflichtversichert. Der für den Kläger maßgebende Beihilfebemessungssatz beträgt 70%.

Der Kläger beantragte mit Datum vom 22.2.2011 beim Landesamt für Besoldung und Versorgung Nordrhein-Westfalen (im Folgenden: LBV) die Übernahme diverser Kosten ärztlicher und zahnärztlicher Behandlungen sowie von Hilfsmitteln. Mit Bescheid vom 25.2.2011 gewährte das LBV eine Beihilfe in Höhe von 3.049,08 €.

Das LBV nahm zahlreiche Kürzungen an der Zahnarztrechnung des Dr. L. vom 17.2.2011 vor. Die Gebührenziffer 504 GOZ (Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke) reduzierte es vom Steigerungssatz 2,8 (1.102,34 €) auf den Steigerungssatz 2,3 (905,50 €). Eine pulpanahe Präparation könne eine Überschreitung des Schwellenwertes nicht begründen.

Die Gebührenziffer 508 GOZ (Versorgung eines Lückengebisses durch eine zusammengesetzte Brücke oder Prothese, je Verbindungselement) wurde komplett gestrichen, da diese neben der Ziffer 504 GOZ nicht ansatzfähig sei.

Die Gebührenziffern 800, 801, 802 und 804 GOZ (funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen, insgesamt 165,56 €) wurden komplett gestrichen, da die Leistungen nach den Ziffern 800 ff. GOZ als flankierende Leistungen mit den für die Zielleistungen (Versorgung mit Brücken nach Ziffern 500-507 GOZ) festgesetzten Honoraren abgegolten seien.

Die Quittungen des Facharztes für Urologie Q. vom 22.6.2010 über 25,00 € für „PSA-Wert“ und vom 13.7.2010 über 50,00 € für „NMP-Blasentest“ erkannte das LBV nicht an, da Pauschalhonorare unzulässig seien.

Die Kosten für einen Rollator der Ehefrau des Klägers in Höhe von 294,80 € (Eigenanteil laut Bewilligungsschreiben der DAK vom 3.12.2010) wurden nicht anerkannt, da der Kläger von der DAK Sachleistungen, nämlich die teilweise Erstattung von Hilfsmitteln nach § 33 SGB V in Höhe von 95,20 €, erhalten habe, so dass nach § 3 Abs. 3 BVO keine Beihilfe gewährt werde.

Eine Beihilfefähigkeit der Kosten für professionelle Zahnreinigungen in Höhe von insgesamt 170 € (Rechnung vom 8.6.2010 über 80 € und vom 26.1.2011 über 90 €) lehnte das LBV ab. Da die Leistungen hier nicht nach der GOZ abgerechnet und nur 21 Zähne behandelt worden seien, sei die sonst einschlägige Ziffer 405 GOZ nicht ansetzbar.

Den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid vom 25.2.2011 wies das LBV mit Widerspruchsbescheid vom 15.5.2012 zurück.

Der Kläger hat rechtzeitig Klage erhoben, mit der er Gewährung weiterer Beihilfe begehrt. Zur Begründung trägt er vor, dass die Schwellenwertüberschreitung mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen „röntgenologisch diagnostizierter ausgedehnter Pulpa“ ausreichend begründet worden sei.

Die Ziffer 508 GOZ sei laut der separaten Erläuterung des Zahnarztes vom 9.3.2011 ansetzbar, da der darunterfallende Sitec-Anker (Tk-snap) ein separates Bauteil sei und als Riegel fungiere.

Die Ziffern 800-804 GOZ seien neben der Ziffer 504 abrechenbar, da der Zahnarzt auch das vorgeschriebene Formblatt zur Erhebung des klinischen Funktionsstatus vorgelegt hatte. Die Durchführung der Funktionsanalyse sei wegen einer Kiefergelenks-/Muskelerkrankung mittlerer Art notwendig gewesen. Die Kürzungen in der Zahnarztrechnung vom 17.2.2011 beliefen sich auf insgesamt 511,16 €, von denen 70% = 357,81 € zu erstatten seien.

Bei den Quittungen des Urologen habe es sich um medizinisch notwendige Vor- und Nachsorgeuntersuchungen nach Blasenkarzinom gehandelt.

Für den Rollator seien 70% von 294,80 €, also 206,36 € zu erstatten.

Für die Kosten der professionellen Zahnreinigung hätte zumindest der nach Ziffer 405 GOZ abrechenbare Betrag anerkannt werden müssen (28 Zähne x 1,41 € (2,3facher Satz der Ziff. 405 GOZ) = 39,48 € x 2 Behandlungen = 78,96 €, hiervon 70% = 55,27 €).

In der mündlichen Verhandlung hat das beklagte Land den Bescheid vom 25. Februar 2011 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15.05.2012 dahingehend abgeändert, dass es dem Kläger eine weitere Beihilfe i.H.v. 179,24 € bewilligt hat (Zahnreinigung Ehefrau des Klägers, Kürzung der Schwellenwertüberschreitung bei Ziffer 504 GOZ in der Zahnarztrechnung vom 17.2.2011). Insoweit haben die anwesenden Beteiligten die Hauptsache des Verfahrens übereinstimmend für erledigt erklärt.

Der Kläger hat die Klage zurückgenommen, soweit es um die Beihilfegewährung zu den urologischen Untersuchungen des Klägers und zu dem Erwerb des Rollators für die Ehefrau des Klägers geht und zwar i.H.v. 258,86 €.

Der Kläger beantragt,

das beklagte Land unter Änderung des Bescheides vom 25.02.2011 und Aufhebung des Widerspruchsbescheides vom 15.05.2012 zu verpflichten, ihm auf seinen Antrag vom 22.02.2011 eine weitere Beihilfe i.H.v. 220,02 € zu bewilligen.

Das beklagte Land beantragt,

die Klage abzuweisen.

Das beklagte Land erläutert ergänzend, das unter Ziffer 508 GOZ angesetzte Sekundärteil einer Teleskopkrone sei kein Verbindungselement im Sinne dieser Gebührenziffer, was sich aus den Ausführungen in Nr. 7.9 im Runderlass des Finanzministers vom 19.8.1998 ergebe.

Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen (GOZ-Nr. 800 ff.) könnten nur bei umfangreichen Gebisssanierungen nach Nr. 7.16 des angegebenen Runderlasses angesetzt werden. Da beim Kläger nicht mindestens die Hälfte der Zähne sowohl im Unter- als auch im Oberkiefer sanierungsbedürftig gewesen seien, liege keine anzuerkennende Notwendigkeit für diese Leistungen vor.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des beklagten Landes ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Soweit der Kläger die Klage zurückgenommen hat, ist das Verfahren nach § 92 Abs. 3 Satz 1 VwGO einzustellen. Das Verfahren ist insoweit in entsprechender Anwendung dieser Vorschrift einzustellen, als die Beteiligten übereinstimmende Erledigungserklärungen abgegeben haben.

Im Übrigen ist die Klage als Verpflichtungsklage zulässig und begründet.

Der Kläger hat gem. § 3 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. § 4 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW 2009 einen Anspruch auf Bewilligung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 220,02 €.

Nach beihilferechtlichen Grundsätzen sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist (vgl. § 3 Abs. 1 BVO NRW 2009). Bei der Behandlung durch Ärzte und Zahnärzte beurteilt sich die Angemessenheit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der maßgebenden ärztlichen Gebührenordnung. Besteht zwischen dem behandelten Beihilfeberechtigten und dem behandelnden Arzt Streit über die Berechtigung der ärztlichen Honorarforderung, ist für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend. Ist – wie hier – eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg nicht ergangen, hat der Dienstherr – und im Streitfall das Verwaltungsgericht – zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Gebührenrecht begründet sind,

vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79/08, NVwZ-RR 2010, 365.

Die vom beklagten Land vorgenommene Kürzung der zahnärztlichen Honorarkosten ist rechtswidrig. Vorliegend hat der den Kläger behandelnde Zahnarzt die Ziffer 508 GOZ zu Recht berechnet. Die Ziffer 508 GOZ (Versorgung eines Lückengebisses durch eine zusammengesetzte Brücke oder Prothese, je Verbindungselement) ist hier neben der Ziffer 504 GOZ (Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese) berechenbar. Nach der hier maßgeblichen GOZ 1988 ist jedes Verbindungselement uneingeschränkt nach der Ziffer 508 GOZ berechenbar.

Ausweislich der Rechnung des Zahnarztes Dr. D. L. vom 17.2.2011 hat der Kläger fünf Teleskopkronen erhalten, die zutreffend mit der Ziffer 504 GOZ abgerechnet worden sind. Eine Teleskopkrone besitzt zwei Eigenschaften: Sie ist nicht nur Ankerkrone, sondern zugleich auch Verbindungselement. Demgemäß umfasst die Leistung nach Ziffer 504 GOZ mit 1.400 Punkten grundsätzlich die Leistung nach Ziffer 508 GOZ ("Versorgung eines Lückengebisses durch eine zusammengesetzte Brücke oder Prothese, je Verbindungselement"), die mit 230 Punkten bemessen wird,

vgl. BVerwG, Urteil vom 30.5.1996 – 2 C 10.95, DVBl. 1996, 1150 unter Verweis auf ein Sachverständigengutachten der Bayerischen Zahnärztekammer; OVG NRW, Urteil vom 18.1.1995 – 12 A 841/92, juris; VG Düsseldorf, Urteil vom 22.10.2004 – 26 K 2900/03, juris; VG Aachen, Urteil vom 31.3.2009 – 7 K 1716/08, juris.

Der zusätzliche Ansatz der Gebührenziffer 508 GOZ ist demgemäß nur dann gerechtfertigt, wenn die Teleskopkronen durch zusätzliche Halte- oder Verbindungselemente ergänzt werden, insbesondere zusätzliche Retensionsmechanismen wie Riegel, Friktionsstifte, Federn etc. oder die Ausgestaltung als Resilienzteleskop hinzutreten,

vgl. in diesem Zusammenhang BVerwG, Urteil vom 30.5.1996 – 2 C 10.95, NJW 1996, 3094; VG Gelsenkirchen, Urteil vom 6.7.2001 – 3 K 4235/99, juris; VG Saarland, Urteil vom 30.4.2008 – 3 K 158/08, juris; OLG Köln, Urteil vom 14.11.2001 – 5 U 57/01, juris m.w.N.

Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt. Der behandelnde Zahnarzt hat in seinem Schreiben vom 9.3.2011 ausgeführt, dass die GOZ Position 508 für den Sitec Anker in Ansatz gebracht wurde. Der Sitec Anker ist ein separates Bauteil und fungiert als Riegel. Eine Ergänzung der Teleskopkrone fand in der Weise statt, dass das zusätzliche Halteelement (Sitec Anker) sowohl an die Außen- (Sekundär-) als auch an die Innenkrone (Primärteil) angebracht wurde. Dadurch wird eine Verbesserung der Friktion erreicht.

Dem Hinweis des beklagen Landes zur Begründung für die Nichtanerkennung auf Ziffer 7.9 des Runderlasses des Finanzministeriums NRW vom 19.8.1998, MBl. NRW 1998, S. 1020, folgt die Kammer nicht. Danach ist der Sekundärteil einer Teleskopkrone kein Verbindungselement im Sinne der Ziffer 508 GOZ. Insoweit verkennt das Land zum einen, dass sich der Runderlass zu zusätzlichen Halteelementen nicht verhält. Der vorliegend eingebaute Sitec Anker ist nicht das Sekundärteil einer Teleskopkrone, sondern ein drittes Bauteil, das sowohl in das Sekundär- als auch in das Primärteil eingebaut wird.

Zum anderen ist der Runderlass als Verwaltungsvorschrift nicht geeignet, die GOZ außenrechtlich verbindlich auszulegen. Außenrechtliche Bedeutung erlangt der Erlass nur im Zusammenhang mit der Rechtsprechung des BVerwG, die einen zahnärztlichen Gebührenansatz bereits dann als beihilferechtlich angemessen ansieht, wenn sie auf einer zumindest vertretbaren – nicht zwingend der „richtigen“ Auslegung – der Gebührenordnung beruht und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht für rechtzeitige Klarheit über die von ihm vertretene Auslegung gesorgt hat,

vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79/08, NVwZ-RR 2010, 365-366; Urteil vom 30.5.1996 – 2 C 10/95, DVBl 1996, 1150.

Der genannte Runderlass erläutert zwar die vom beklagten Land vertretene Auslegung der Ziffer 508 GOZ. Er ist aber keine verbindliche Rechtsquelle, die die Verwaltungsgerichte bei der Auslegung der GOZ zu beachten haben,

vgl. VG Köln, Urteil vom 12.1.2012 – 19 K 2797/10.

Der Zahnarzt hat auch die funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen nach Ziffern 800, 801, 802 und 804 GOZ zu Recht abgerechnet. Eine Abrechnung dieser Ziffern neben Ziffer 504 GOZ ist möglich. Zwar ist nach den amtlichen Erläuterungen zu Ziffern 500-504 GOZ mit deren Bewertung u.a. die „Bestimmung der Kieferrelation“ abgegolten. Darunter ist aber nur die einfache Relationsbestimmung (Bissnahme) zu verstehen,

vgl. Liebold/Raff/Wissing, GOZ Nrn. 500 ff. Anm. 3.1.

Maßnahmen, die über den in der amtlichen Erläuterung beschriebenen Leistungsinhalt hinausgehen, insbesondere funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen, sind nicht mit der Bewertung Ziffern 500-504 GOZ abgegolten und können gesondert berechnet werden. Dies gilt trotz der Ziffer 7.16 des Runderlasses des FM NRW vom 19.8.1998, nach der diese Leistungen bei einer prothetischen Versorgung nur bei umfangreichen Gebisssanierungen für notwendig erachtet werden. Eine solche liegt vor, wenn in jedem Kiefer mindestens die Hälfte der Zähne eines natürlichen Gebisses sanierungsbedürftig ist. Diese Voraussetzung ist bei Erhalt von lediglich 5 Kronen zwar nicht erfüllt. Diese Beschränkung ist hier aber nicht anzuwenden. Unabhängig davon, dass diese Begrenzung zu pauschal ist und anderen zahnmedizinischen Besonderheiten (z.B. Zahnfleischerkrankungen, umfangreiche kieferorthopädische Maßnahmen) nicht genügend Rechnung trägt, ist der Erlass als Verwaltungsvorschrift nicht geeignet, die GOZ außenrechtlich verbindlich auszulegen oder die Beihilfefähigkeit zu beschränken. Außenrechtliche Bedeutung erlangt der Erlass nur im Zusammenhang mit der Rechtsprechung des BVerwG, die einen zahnärztlichen Gebührenansatz bereits dann als beihilferechtlich angemessen ansieht, wenn sie auf einer zumindest vertretbaren - nicht zwingend der „richtigen“ Auslegung – der Gebührenordnung beruht und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht für rechtzeitige Klarheit über die von ihm vertretene Auslegung gesorgt hat,

vgl. BVerwG, a.a.O.

Diese greift nur in den Ausnahmefällen Platz, wo bei objektiver Betrachtung ernsthaft widerstreitende Auffassungen über die Berechtigung eines Gebührenansatzes bestehen,

vgl. BVerwG, Urteil vom 30.05.1996 – 2 C 10/95, DVBl 1996, 1150.

Im vorliegenden Fall können die Gebührenziffern der GOZ aber ohne weiteres ausgelegt werden. Da in der GOZ zwischen der „Bestimmung der Kieferrelation“, die in den Maßnahmen der Ziffern 215-217, 220-222, 500-504 und 520-523 enthalten ist, und den funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen im Abschnitt J unterschieden wird, sprechen Wortlaut und Systematik dafür, dass die im Zusammenhang mit der prothetischen (Einzelkronen-)versorgung berechneten funktionsanalytischen Leistungen weit über eine einfache Relationsbestimmung hinausgehen und daher von der Beschränkung in den amtlichen Erläuterungen zu Ziffern 500-504 nicht umfasst werden. Unter „Kieferrelation“ ist nämlich lediglich die statische Lagebeziehung zwischen Unter- und Oberkiefer zu verstehen,

vgl. Gründler/Stüttgen, Die Totalprothese IV, München 1995, S. 54.

Hingegen ermöglichen funktionsanalytische Maßnahmen die exakte Festlegung des individuellen Zusammenwirkens von Zähnen, Muskulatur und Kiefergelenken.

Vgl. Meurer, GOZ, Ziff. 800.

Bei Verdachtsmomenten auf eine Störung des harmonischen Zusammenwirkens können der Befund nach Ziffer 800 GOZ erhoben und weitere Maßnahmen, insbesondere die in den Folgenummern bezeichneten, durchgeführt werden. Ob eine einfache – auch als „Bissnahme“ bezeichnete – Festlegung der Lage des Unterkiefers zum Oberkiefer für die Versorgung mit Prothetik ausreicht, hängt von einer Reihe zahnmedizinisch-wissenschaftlicher Kriterien ab und muss daher im Einzelfall entschieden werden. Dabei ist entscheidend, ob funktionelle Besonderheiten des Kauorgans vorliegen, die individuell ermittelt werden müssen, um anschließend in die Gestaltung von z.B. Kronen einzufließen.

Vorliegend hat der Zahnarzt die zusätzlichen Maßnahmen nach Ziffern 800 ff. GOZ berechtigterweise für notwendig erachtet, da funktionelle Besonderheiten beim Kläger in Form einer Kiefergelenk-/Muskelerkrankung mittlerer Art vorlagen. Zudem hat der Zahnarzt die nach Ziff. 3.2.6 Satz 2 VVzBVO bei funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen erforderliche Diagnose auf dem entsprechenden Formblatt angegeben.

Hätte der Verordnungsgeber eine Beschränkung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen auch außenrechtlich verbindlich herbeiführen wollen, wäre dies durch Aufnahme einer entsprechenden Regelung in die Beihilfenverordnung möglich gewesen. Im Gegensatz zur nordrhein-westfälischen Beihilfenverordnung sehen viele Beihilfeverordnungen anderer Bundesländer (z.B.: Niedersachsen, Rh-Pfalz, Bayern, Sachsen, Thüringen, Berlin, Hessen, Hamburg, Schleswig-Holst.) bzw. des Bundes (§ 15 Abs. 3 BBhV) ausdrücklich Beschränkungen der Beihilfefähigkeit für die streitgegenständlichen Leistungen vor. Selbst in diesen beschränkenden Beihilfeverordnungen fallen allerdings Kiefergelenk- und Muskelerkrankungen unter die Indikationen, bei denen die Aufwendungen beihilfefähig sind.

Aufgrund der zu Unrecht nicht erfolgten Anerkennung dieser Aufwendungen steht dem Kläger ein Anspruch auf Bewilligung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 104,13 € (70 % von 148,76 €) und in Höhe von 115,89 € (70 % von 165,56 €), insgesamt 220,02 € zu.

Die Kostenentscheidung beruht hinsichtlich des zurückgenommenen Teils der Klage auf § 155 Abs. 2 VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des zurückgenommenen Teils der Klage zu tragen.

Für den übereinstimmend für erledigt erklärten Teil entspricht es der Billigkeit, dem Kläger für den Teil der Kosten der Zahnreinigung, auf den sich die Abänderung des Bescheids nicht bezieht (13,82 € für 7 Zähne), die Kosten aufzuerlegen, da es sich insoweit um eine verdeckte Klagerücknahme handelt.

Für den übrigen für erledigt erklärten Teil entspricht es der Billigkeit, dem beklagten Land die Kosten gemäß § 161 Abs. 2 VwGO aufzuerlegen. Es hat den Beihilfebescheid für zwei Positionen abgeändert, da die Klage voraussichtlich erfolgreich gewesen wäre. Da an eine ausreichende Begründung für eine Schwellenwertüberschreitung keine überzogenen Anforderungen zu stellen sind und eine konkrete Zeitangabe nicht notwendig ist, genügte die vorliegende Begründung, da sie individuelle patientenbezogene Besonderheiten aufwies und geeignet war, den besonderen Aufwand nachvollziehbar zu machen. Die Kosten für professionelle Zahnreinigungen sind – wie von der Rechtsprechung befürwortet – entsprechend der Ziffer 405 GOZ beihilfefähig. Dies ist selbst in Ziffer 7.7 des Runderlasses des FM NRW v. 19.8.1998 vorgesehen.

Im Übrigen folgt die Kostenentscheidung aus § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.