Verwaltungsgericht Köln, 7 K 2443/10

Tatbestand

Im Juni 1976 zeigte die Klägerin das streitgegenständliche, mit einer homöopathischen Verfahrensweise hergestellte Arzneimittel unter der Bezeichnung "N. " Tabletten in der Verdünnungsstufe D6 nach Art. 3 § 7 des Gesetzes zur Neuordnung des Arzneimittelrechts vom 24.08.1976 (BGBl. I S. 2445) - AMNG - beim Bundesgesundheitsamt an.

Am 04.04.1990 wurde der Antrag auf Verlängerung der Zulassung gemäß Art. 3 § 7 AMNG, sog. Kurzantrag, gestellt. Als Anwendungsgebiete wurden angegeben: "Gemäß der anthroposophischen Menschen- und Naturerkenntnis. Zur Anregung der Reorganisation von Entzündungsprozessen, besonders in exsudativen und proliferativen Phasen mit Beteiligung des Lymphsystems; z. B. bei Entzündungen der Schleimhäute von Mundhöhle und Magen-Darm-Kanal; bei eitrigen Entzündungen der Haut."

Am 25.08.1993 reichte die Klägerin weitere Unterlagen zum Verlängerungsantrag ein, sog. Langantrag. Insbesondere bezog sich die Klägerin auf die Aufbereitungsmonographie der Kommission C zu "N. vivus" vom 02.09.1987, die das beantragte Anwendungsgebiet bestätigt.

Mit Mängelschreiben vom 27.10.2005 wurden der Klägerin die formale pharmazeutische Stellungnahme sowie die Stellungnahme zur Qualität übersandt, die von der Klägerin mit Schreiben vom 13.11.2006 beantwortet wurden. Die Stellungnahme zur Klinik vom 16.08.2004, die eine Freigabe mit Auflagen vorsah, wurde der Klägerin nicht mitgeteilt.

Mit Bescheid vom 18.04.2007 wurde die Verlängerung der Zulassung mit den beantragten Anwendungsgebieten erteilt. Mit der Auflage M3 wurde der Klägerin aufgegeben, in der Packungsbeilage unter dem Punkt "Vorsichtsmaßnahmen" die Formulierung aufzunehmen: "Zur Anwendung bei Kindern liegen keine ausreichend dokumentierten Erfahrungen vor. Es soll deshalb bei Kindern unter 12 Jahren nicht angewendet werden."

Hiergegen erhob die Klägerin am 23.05.2007 Klage unter dem Aktenzeichen 7 K 2045/07. Nach einem rechtlichen Hinweis des Gerichts, dass ein Mängelverfahren hinsichtlich der Teilversagung für Kinder unter 12 Jahren nicht durchgeführt worden sei, hob die Beklagte die Auflage M3 auf und der Rechtsstreit wurde nach beiderseitiger Erledigungserklärung durch Beschluss vom 20.08.2009 eingestellt.

Mit Mängelschreiben vom 27.07.2009 wurde der Klägerin die medizinische Stellungnahme vom 17.07.2009 übersandt und eine Mängelbeseitigungsfrist von 6 Monaten gesetzt. In der klinischen Beurteilung wurde eine Versagung für Kinder unter 12 Jahren angekündigt, weil das Arzneimittel nicht ausreichend geprüft sei, die Wirksamkeit nicht ausreichend begründet sei und das Nutzen-Risiko-Verhältnis ungünstig sei.

In der Begründung wurde ausgeführt, das Anwendungsgebiet umfasse Erkrankungen, die für die Selbstmedikation ungeeignet seien. Dazu zählten Diphterie, Soor, Retrovirusinfektionen und akute und chronische Durchfallerkrankungen, die insbesondere bei Säuglingen zu lebensbedrohlichen Zuständen führen könnten. Diese Erkrankungen zeigten deutliche altersabhängige Verteilungen und Symptomatiken. Das Arzneimittel sei sinnvollerweise nur im Rahmen einer anthroposophischen Therapie einsetzbar. Es sei nicht erkennbar, ob Erfahrungen mit der Behandlung von Kindern der verschiedenen Altersgruppen bei den verschiedenen Erkrankungen im Rahmen des Anwendungsgebiets bestünden.

Nach dem Selbstverständnis der anthroposophischen Therapierichtung ergebe sich aus dem altersspezifisch unterschiedlichen Wesensgliedergefüge eine ebenfalls altersspezifische Sicht von Erkrankungen, Symptomen und Therapien. Dass ein Arzneimittel für ein so großes Spektrum von Erkrankungen für alle Altersgruppen und Verläufe geeignet sei, bedürfe einer Erläuterung, die aber nicht vorliege. Damit sei die Wirksamkeit in der Altersgruppe bis 12 Jahre nicht ausreichend belegt. Im Hinblick auf die Risiken einer Selbstmedikation bei den o.g. Differentialdiagnosen sei das Nutzen-Risiko-Verhältnis bei dieser Altersgruppe ungünstig.

Mit der Mängelantwort vom 25.02.2010 legte die Klägerin zur Frage der Anwendungserfahrungen bei Kindern unter 12 Jahren eine Anwenderbefragung aus dem Jahr 2008 vor, an der 109 Ärzte teilnahmen. Zum Ergebnis der Anwenderbefragung wurde ausgeführt, Nebenwirkungen seien praktisch nicht aufgetreten. Das Arzneimittel werde von 43 - 78 % der befragten Ärzte auch bei Kindern mit positiven Erfahrungen angewendet. Da nicht alle beanspruchten Anwendungsgebiete uneingeschränkt für eine mögliche Selbstmedikation bei Kindern geeignet seien, werde folgende Formulierung vorgeschlagen: "N. D6 Tabletten sollen bei Kindern unter 12 Jahren nur nach Rücksprache mit dem Arzt angewendet werden."

Mit Bescheid vom 22.03.2010 wurde die Nachzulassung des Arzneimittels hinsichtlich der Anwendung bei Kindern unter 12 Jahren versagt. Ferner wurde mittels Auflage M1 angeordnet, in die Informationstexte unter den Punkt "Gegenanzeigen" die Formulierung aufzunehmen: "Nicht anwenden bei Kindern unter 12 Jahren." Zur Begründung wurde ausgeführt, die vorgelegte retrospektive Anwenderbefragung sei als Wirksamkeitsbeleg bei den beanspruchten Indikationen in den fraglichen Altersgruppen ungeeignet. Eine Anwendung nach Anweisung eines Arztes ohne die besonderen Kenntnisse der anthroposophischen Therapierichtung sei nicht zielführend. Das Arzneimittel sei sinnvollerweise nur im Rahmen einer anthroposophischen Therapie einsetzbar. Eine allgemeine Verwendungsempfehlung für Quecksilber bei den genannten Entzündungsprozessen ohne Berücksichtigung der entsprechenden anthroposophischen Gesichtspunkte sei nicht sachgerecht.

Mit ihrer Klage vom 22.04.2010 hat sich die Klägerin erneut gegen die Teilversagung für Kinder unter 12 Jahren sowie die entsprechende Gegenanzeige in der Packungsbeilage gewandt.

In der Klagebegründung ist zunächst vorgetragen worden, die Wirksamkeit sei für die fragliche Altersgruppe durch die Monographie der Kommission C ausreichend belegt. Diese gelte unterschiedslos für Erwachsene und für Kinder. Der pauschale Hinweis auf ein altersspezifisch unterschiedliches Wesensgefüge sei so allgemein, dass er für jedes Arzneimittel und jede Altersstufe gelte. Jedenfalls müsse eine derart grundsätzliche Frage der Klärung durch die Kommission C überlassen werden.

Ein negatives Nutzen-Risiko-Verhältnis habe die Beklagte nicht dargelegt. Es gebe keine Anhaltspunkte für schädliche Arzneimittelwirkungen. Auch das Risiko einer Fehlanwendung bei Indikationen, die für die Selbstmedikation nicht geeignet seien, sei nur theoretischer Natur. Dieses könne im Übrigen durch einen Hinweis auf die Hinzuziehung eines Arztes als milderes Mittel abgewendet werden.

Es bestehe auch keine Gefahr durch die Anwendung des Arzneimittels von Ärzten ohne besondere Vorkenntnisse im Bereich der anthroposophischen Therapierichtung. Es obliege allein der Verantwortung des Arztes im Rahmen der Therapiefreiheit, welches Arzneimittel er einsetze.

Die Klägerin habe Wirksamkeit und Unbedenklichkeit durch die Bezugnahme auf die Monographie und die Anwenderbefragung zum Einsatz bei Kindern ausreichend belegt. Weitere klinische Unterlagen seien nach § 105 Abs. 4a Satz 2 AMG bei homöopathisch hergestellten Arzneimitteln nicht erforderlich. Dass nur 18 der befragten Ärzte das Arzneimittel im Rahmen einer Monotherapie einsetzten, sei ausreichend. Nach § 25 Abs. 2 Satz 2 AMG dürfe die Zulassung nicht schon deshalb versagt werden, weil positive Ergebnisse nur in einer beschränkten Zahl von Fällen erzielt worden seien.

Die Auflage M1 sei rechtswidrig, da eine Gegenanzeige nur bei dem begründeten Verdacht einer schädlichen Nebenwirkung geboten sei. Eine Erschütterung der Wirksamkeitsbegründung reiche dafür jedenfalls nicht aus.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 15.11.2011 hat die Klägerin die Klage gegen die Teilversagung für Kinder unter 12 Jahren zurückgenommen.

Die Klägerin beantragt nunmehr noch,

die Auflage M1 im Bescheid vom 22.03.2010 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie erläutert ihre Auffassung, die vorgelegte Anwenderbefragung aus dem Jahr 2008 sei nicht geeignet, die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des Arzneimittels bei Kindern aller Altersgruppen und aller implizierter Anwendungsgebiete zu belegen. Es bleibe unklar, wie viele Kinder in welchen Altersgruppen mit welcher Diagnose und welcher zusätzlichen Behandlung mit welchem Ergebnis tatsächlich behandelt worden seien.

Darüberhinaus zeige die Ärztebefragung aus den 1980er Jahren, die der Monographie der Kommission C zu "N. vivus" zugrundeliege, dass die meisten Anwender das Arzneimittel im Rahmen einer Kombination mit anderen Arzneimitteln einsetzten. Nur 18 Ärzte hätten das Medikament als Monotherapie verordnet. Daraus sei nur eine Wirksamkeitsaussage im Rahmen von anthroposophischen Therapiekonzepten zu entnehmen, aber keine indikationsbezogene Wirksamkeitsaussage außerhalb dieses therapeutischen Konzepts. Einem Arzt ohne die entsprechenden anthroposophischen Vorkenntnisse sei eine sachgerechte Anwendung nicht möglich.

In der anthroposophischen Therapierichtung sei eine Erkrankung Ausdruck einer Störung im Gefüge der Wesensglieder (physischer Leib, Ätherleib, Astralleib und Ich), die sich altersabhängig entwickelten. Daraus ergebe sich eine altersspezifische Sicht von Krankheiten und therapeutischer Option, die hier nicht ausreichend erläutert sei.

Die Auflage M1 sei rechtmäßig. Die Anordnung einer Gegenanzeige ergebe sich aus der Teilversagung für Kinder unter 12 Jahren.

Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten des vorliegenden Verfahrens und des Verfahrens 7 K 2045/07 sowie auf den von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsvorgang und alle sonstigen vorgelegten Unterlagen Bezug genommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

Das Verfahren war gemäß § 92 Abs. 3 Satz 1 VwGO einzustellen, soweit die Klägerin die Klage auf Verpflichtung der Beklagten zur Nachzulassung des streitgegenständlichen Arzneimittels für die Gruppe der Kinder unter 12 Jahren bzw. den hilfsweise gestellten Bescheidungsantrag im Termin zur mündlichen Verhandlung zurückgenommen hat.

Die Klage auf Aufhebung der Auflage M1 im Bescheid vom 22.03.2010 ist als Anfechtungsklage zulässig und begründet. Die angefochtene Auflage ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO.

Als Rechtsgrundlage für die Anordnung einer Gegenanzeige in der Packungsbeilage für eine Personengruppe, für die die Zulassung versagt worden ist - hier für Kinder unter 12 Jahren -, kommt § 28 Abs. 2 Nr. 2 AMG oder § 28 Abs. 2 Nr. 3 AMG in Betracht.

Nach § 28 Abs. 2 Nr. 2 AMG kann eine Auflage angeordnet werden um sicherzustellen, dass die Packungsbeilage den Vorschriften des § 11 AMG entspricht. Nach § 11 Abs. 1 Nr. 3a AMG sind Gegenanzeigen in die Packungsbeilage aufzunehmen. Der Begriff der Gegenanzeige oder Kontraindikation ist im Arzneimittelgesetz nicht definiert. Nach dem Wortsinn und dem Zusammenhang mit dem Begriff der Indikation bzw. des Anwendungsgebiets sind darunter die körperlichen und seelischen Zustände zu verstehen, bei deren Vorhandensein das Arzneimittel nicht, nur beschränkt oder nur unter besonderen Voraussetzungen oder Bedingungen angewendet werden darf. Sie sind damit das Gegenstück zur Festlegung der Anwendungsgebiete, die den Einsatzbereich des Arzneimittels bezeichnen, und müssen im Rahmen der Zulassungsentscheidung als Teilversagungen ausgesprochen werden,

vgl. Kloesel/Cyran, Arzneimittelrecht, Stand: 113. Akt.-Lief. 2009, § 11 Anm. 33;

BVerwG, Urteil vom 21.06.2007 - 3 C 39/06 - juris, Rn. 23 und 27.

Hat somit die zuständige Bundesoberbehörde eine Teilversagung für eine durch bestimmte Kriterien abgegrenzte Personengruppe ausgesprochen, ist sie grundsätzlich berechtigt, diese Teilversagung im Wege der Auflage als Gegenanzeige für die Packungsbeilage kenntlich zu machen.

Dies ergibt sich auch aus einer entsprechenden Anwendung des § 28 Abs. 2 Nr. 3 AMG. Denn wenn die Behörde berechtigt ist, durch Auflage anzuordnen, dass die Angaben nach den §§ 10, 11 und 11a den für die Zulassung eingereichten Unterlagen entsprechen, muss sie erst recht die Befugnis haben, eine Übereinstimmung der Informationstexte mit dem Inhalt des Zulassungsbescheides anzuordnen.

Ein körperlicher Zustand, bei dem die Anwendung des Arzneimittels nicht zugelassen wird, kann auch das Alter des Patienten sein. Demnach kann auch für Kinder bis zu einem bestimmten Alter eine Versagung erfolgen und durch eine Gegenanzeige in der Packungsbeilage für den Verbraucher deutlich gemacht werden, vgl. § 11 Abs. 1 Satz 6 AMG in Verbindung mit Satz 1 Nr. 3 a - d AMG.

Die Auflage ist jedoch gleichwohl rechtswidrig, weil die Anordnung nach § 28 AMG im Ermessen der Bundesoberbehörde steht und das Ermessen im vorliegenden Fall fehlerhaft ausgeübt worden ist, § 114 VwGO. Die Beklagte hat die gesetzlichen Grenzen des Ermessens überschritten, weil sie bei der Anordnung der Auflage gegen den Grundsatz der Gleichbehandlung nach Art. 3 GG verstoßen hat.

Es ist der Kammer aus zahlreichen anderen Verfahren bekannt, dass das BfArM in ständiger Verwaltungspraxis in Fällen vergleichbarer Art, in denen die Zulassung für Kinder mangels ausreichender Untersuchungen nach § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 AMG versagt wurde, keine "Gegenanzeige" anordnet, sondern eine Nichtanwendungsempfehlung mit Hinweis auf unzureichende Daten unter dem Punkt "Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung" zulässt oder anordnet.

Diese Praxis wird im vorliegenden Fall durch die im Bescheid vom 18.04.2007 enthaltene, später aufgehobene Auflage M3 bestätigt, die wie folgt lautete: "Im Textentwurf der Packungsbeilage ist im Punkt "Vorsichtsmaßnahmen" weiterhin folgende Formulierung aufzunehmen: Was ist bei Kindern zu beachten? Zur Anwendung dieses Arzneimittels bei Kindern liegen keine ausreichend dokumentierten Erfahrungen vor. Es soll deshalb bei Kindern unter 12 Jahren nicht angewendet werden."

Gleichlautende Formulierungen unter dem Punkt "Vorsichtsmaßnahmen" wurden vom BfArM ausweislich der im Internet zugänglichen Gebrauchsinformationen auch bei den anderen Darreichungsformen des streitgegenständlichen Arzneimittels, nämlich der "Flüssigen Verdünnung zur Injektion" und den "Verreibungen" zugelassen.

Diese Verwaltungspraxis beruht - ausweislich der Begründung im Bescheid vom 18.04.2007 - auf einer Leitlinie der Europäischen Kommission zur Gestaltung der "Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels" gemäß Art. 11 der Richtlinie 2001/83/EG, der "Guideline on summary of product characteristics (SmPC)" in der Fassung von Dezember 1999, Final-revision 0, nunmehr in der aktuellen Form der Fassung vom September 2009, im folgenden: "SmPC-Guideline". Dort wird unter dem Punkt 4.3 "Contraindication" ausgeführt, dass Gegenstand dieses Abschnitts Situationen seien, in denen das Produkt aus Sicherheitsgründen ("safety reasons") nicht angewendet werden dürfe. Sicherheitsgründe könnten sich aus einer bestimmten klinischen Diagnose, Begleiterkrankungen, Anfälligkeiten (predispositions), aber auch aus dem Alter oder Geschlecht des Patienten ergeben. Grundsätzlich sollten jedoch bestimmte Patientengruppen, die in den klinischen Prüfungen nicht untersucht worden seien, unter dem Abschnitt 4.4 "Special warnings and precautions for use" angegeben werden und nicht im Abschnitt 4.3, es sei denn, dass es Sicherheitsbedenken gebe. Das Fehlen von Daten allein solle nicht zu einer Gegenanzeige führen: "Lack of data alone should not lead to a contraindication."

Daraus kann die Empfehlung abgeleitet werden, bestimmte Patientengruppen, zu denen auch Kinder gehören können, nur dann im Abschnitt "Gegenanzeigen" aufzunehmen, wenn Sicherheitsbedenken bestehen, d. h. wenn Risiken in Form schädlicher Arzneimittelwirkungen zu befürchten sind. Damit wird auf den Versagungsgrund des ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses nach § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 AMG Bezug genommen. Beruht die Versagung dagegen darauf, dass hinsichtlich der Patientengruppe keine ausreichenden Daten vorliegen, soll die Gruppe im Abschnitt "Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung" erwähnt werden. Hiermit werden also die Versagungsgründe der nicht ausreichenden Prüfung bzw. der nicht ausreichenden Unterlagen nach § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 AMG und der nicht ausreichenden Wirksamkeitsbegründung nach § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 AMG angesprochen.

Zwar bezieht sich die genannten Leitlinie nur auf die "Zusammenfassung der Produktmerkmale" nach Art. 8 der Richtlinie 2001/83/EG und § 22 Abs. 7 Satz AMG, die mit den Zulassungsunterlagen vorzulegen und nach dem nationalen Recht identisch mit der Fachinformation nach § 11 a AMG ist. Die darin enthaltenen Vorgaben müssen jedoch aus Gründen der Einheitlichkeit auf die Gestaltung der Gebrauchsinformation übertragen werden. Die Fachinformation ist in ihrem Inhalt und Aufbau der Gebrauchsinformation sehr ähnlich; insbesondere enthalten beide Informationstexte die Abschnitte über "Gegenanzeigen" einerseits und "Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung" andererseits, vgl. § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 a) und b) AMG sowie § 11 a Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 c) und d) AMG. Dementsprechend wird in der Einleitung der SmPC-Guideline auch darauf hingewiesen, dass die Gebrauchsinformation mit der SmPC (= Fachinformation) übereinstimmen soll: "The Package Leaflet (PL) shall be drawn up in accordance with the SmPC."

Es kann im vorliegenden Fall offen bleiben, welche Rechtsnatur die genannte Leitlinie der Kommission (auf der Grundlage von Art. 65 der Richtlinie 2001/83/EG) hat und ob sie eine rechtliche Verbindlichkeit für die nationalen Zulassungsbehörden entfaltet. Jedenfalls hat sich das BfArM in vielen Fällen an dieser Leitlinie orientiert und daher eine gleichmäßige Verwaltungsübung etabliert, die in vergleichbaren Fällen wegen der nach Art. 3 GG gebotenen Gleichbehandlung der Zulassungsinhaber auch einzuhalten ist und damit das bei der Auflagenerteilung bestehende Ermessen begrenzt,

vgl. Kopp, VwGO, 14. Auflage 2005, § 114 Rn. 41 und 42.

Die Verwaltungsübung ist auch als solche rechtmäßig und entspricht dem Zweck der gesetzlichen Ermächtigung. Die Auflagenbefugnis der Zulassungsbehörde nach § 28 AMG dient der Arzneimittelsicherheit, also der Abwehr von Gesundheitsgefahren, vgl. beispielsweise § 28 Abs. 2 Nr. 1 a, Nr. 2 a und § 28 Abs. 2 Nr. 3 AMG. Gesundheitsgefahren entstehen auch durch eine unvollständige oder verwirrende Information des Verbrauchers über die Anwendung von Arzneimitteln. Daher ermöglicht § 28 Abs. 2 Nr. 3 AMG auch die Vorgabe einheitlicher Begriffe und einheitlicher Formulierungen, um Transparenz und Übersichtlichkeit der Informationen zu gewährleisten. Diese Befugnis deckt auch die Anordnung einheitlicher Mustertexte für vergleichbare Arzneimittel,

vgl. OVG NW, Beschluss vom 10.09.2007 - 13 A 2288/06 - , PharmR 2009, S. 94.

Es ist daher sachgerecht, die Angaben in der Packungsbeilage über Gegenanzeigen und Vorsichtsmaßnahmen in vergleichbaren Fällen auch einheitlich zu gestalten. Die in der SmPC-Guideline vorgegebene Unterscheidung von Gegenanzeigen und Vorsichtsmaßnahmen für bestimmte Patientenkollektive nach der Qualität des Versagungsgrundes ist für die Information des Anwenders auch sinnvoll. Für die eigenverantwortliche Entscheidung des Anwenders eines Arzneimittels ist es hilfreich zu wissen, ob der Einsatz des Arzneimittels konkrete Gesundheitsrisiken mit sich bringt (Gegenanzeige), oder ob zu Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des Arzneimittels keine ausreichenden Daten vorliegen und diese daher von der Zulassungsbehörde nicht beurteilt werden können (Vorsichtsmaßnahmen).

Diese Unterscheidung ist auch bei besonders empfindlichen und gefährdeten Personengruppen wie Kindern oder Schwangeren mit der Arzneimittelsicherheit vereinbar und trägt den Gesundheitsinteressen dieser Gruppen Rechnung. Bei den genannten Patientengruppen liegen - aus ethischen oder praktischen Gründen - häufig keine ausreichenden Untersuchungen vor,

vgl. BVerwG, Urteil vom 21.06.2007 - 3 C 39.06 - juris, Rn. 23 und 27 ("Kinderhinweis"); vgl. auch "Guideline on risk assessment of medicinal products on human reproduction and lactation: from data to labeling" vom 24.07.2008 - EMEA/CHMP/203927/2005 - Ziff. 1 : "During drug development, and early post marketing period, non-clinical data are of greater importance since clinical experience is still lacking or limited."; Ziff. 8.2 "Contraindication".

Ein strikter Ausschluss dieser Personengruppen von der Anwendung des Arzneimittels durch eine Gegenanzeige könnte dazu führen, dass letztlich zu wenige Arzneimittel zur Behandlung dieser Personen zur Verfügung stehen, weil auch ein Arzneimitteleinsatz aufgrund der positiven Erfahrung des Anwenders außerhalb der Zulassung ("off-label-use") dann nicht mehr in Betracht gezogen werden kann. Bei einer Nichtanwendungsempfehlung unter Hinweis auf fehlende Daten im Abschnitt "Vorsichtsmaßnahmen" wird die Verwendung des Arzneimittels letztlich der eigenverantwortlichen Entscheidung des Anwenders überlassen, der die Risiken des Einsatzes eine ungeprüften Arzneimittels mit dem Risiko der unbehandelten Krankheit selbst abwägen muss.

Im vorliegenden Fall war daher aus Gründen der Gleichbehandlung unter Beachtung der Verwaltungspraxis auf der Grundlage der SmPC-Guideline die Anordnung einer Gegenanzeige nicht zulässig. Der Versagungsgrund eines ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses im Sinne des § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 AMG lag nämlich nicht vor bzw. war von der Beklagten nicht ausreichend dargelegt. Der Tatbestand dieses Versagungsgrundes setzt nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts voraus, dass das Arzneimittel einen hinreichend begründeten Nutzen hat (Wirksamkeit), dass weiter das Risiko des Eintritts schädlicher Arzneimittelwirkungen besteht (Risiko), und dass bei einer Abwägung des Nutzens mit dem Risiko das Letztere überwiegt,

BVerwG, Urteil vom 26.04.2007 - 3 C 36.06 - juris.

Der Tatbestand des Versagungsgrundes ist demgegenüber nicht erfüllt, wenn mangels ausreichender Untersuchungen oder ausreichend dokumentierter Erfahrungen im Bereich der besonderen Therapierichtungen die Wirksamkeit oder die schädlichen Arzneimittelwirkungen nicht festgestellt werden können. Denn dann ist eine Abwägung nicht möglich. In diesen Fällen greifen bereits andere Versagungsgründe ein, nämlich § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und/oder Nr. 4, 2. Alt. AMG.

Im vorliegenden Fall hat das BfArM schädliche Arzneimittelwirkungen des streitgegenständlichen Medikaments nicht dargetan. Der alleinige Wirkstoff Quecksilber ist hier toxikologisch unbedenklich. Er liegt in einer so hohen Verdünnung - D6 - vor, dass die noch vorhandenen geringfügigen Stoffmengen selbst für Säuglinge nicht gefährlich werden können. Das hat das BfArM im Verfahren 7 K 2045/07 im Schriftsatz vom 25.09.2008 - Bl. 52 R d. A. - selbst vorgetragen.

Die weiteren Bedenken des BfArM, dass die Wirksamkeit bei Kindern aller Altersstufen in allen beanspruchten Anwendungsgebieten unter Berücksichtigung des anthroposophischen Therapiekonzepts nicht hinreichend dargelegt sei, die vorgelegten Anwenderbefragungen als Wirksamkeitsbeleg ungeeignet seien bzw. das Medikament wegen schwerwiegender Indikationen in der Selbstmedikation ungeeignet sei, betreffen sämtlich die Frage der Wirksamkeit bzw. der ungenügenden Prüfung des Arzneimittels und keine Sicherheitsbedenken im Sinne der SmPC-Guideline, die eine Gegenanzeige rechtfertigen.

Soweit in der mündlichen Verhandlung darauf hingewiesen wurde, dass in der Anwenderbefragung von 2008 eine Ärztin (von 109) auf Arzneimittelprüfsymptome aufmerksam gemacht habe, lassen sich auch daraus keine hinreichenden objektiven Anhaltspunkte für eine Gesundheitsgefahr durch die Anwendung des Arzneimittels herleiten.

Da genauere Angaben zu dieser - einmaligen - Feststellung fehlen und unklar ist, ob die Ärztin ausreichende Kenntnisse und Erfahrungen zur Beurteilung einer Prüfsymptomatik hatte, sind diese Erkenntnisse als Grundlage einer Risikobeurteilung nicht geeignet, wie der Prozessbevollmächtigte der Beklagten im Schriftsatz vom 14.12.2010 unter Ziff. II. 1. c) zutreffend ausführt.

Weitere Anhaltspunkte dafür, dass die Anwendung des Arzneimittels für Kinder mit toxikologischen oder spezifisch homöopathischen Risiken verbunden sein könnte, ergeben sich aus den im Verfahren vorgelegten Anwenderbefragungen nicht. Damit konnte die Anwendung bei Kindern nur aus Gründen der unzureichenden Untersuchungen bzw. unzureichend dokumentierten Erfahrungen versagt werden. In diesen Fällen ist jedoch nach der Verwaltungspraxis auf der Grundlage der SmPC-Guideline ein entsprechender Hinweis unter der Rubrik "Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung" geboten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 und § 155 Abs. 2 VwGO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. § 708 Nr. 11, 711 ZPO.