Verwaltungsgericht Köln, 7 K 3079/07

T a t b e s t a n d :

Die Klägerin zeigte das streitgegenständliche Arzneimittel am 22.06.1978 gemäß Art. 3 § 7 des Gesetzes zur Neuordnung des Arzneimittelrechts vom 24.08.1976 (BGBl. I S. 2445) - AMNG - beim Bundesgesundheitsamt an. In der Anzeige waren acht arzneilich wirksame Bestandteile genannt, nämlich Calendula dil. D3, Kalium bichromicum dil. D8, Kalium sulfuricum dil. D8, Hepar sulfuris dil. D8, Symphytum dil. D3, Arnica dil. D4, Staphisagria dil. D4 und Echinacea purp. Urtinktur. Als Anwendungsgebiete wurden angegeben: Zur ausleitenden Begleittherapie bei operativen Entfernungen von Zahnherden, Knochenentzündungen, Nebenhöhlenvereiterungen."

Am 05.12.1989 beantragte die Klägerin die Verlängerung der Zulassung nach Art. 3 § 7 AMNG, sog. Kurzantrag und reichte eine undatierte Änderungsanzeige ein. Der wirksame Bestandteil Symphytum war gegenüber der Anzeige von 1978 mit einer veränderten Verdünnungstufe - D6 anstelle von D3 - und einer reduzierten Menge - 10 ml pro 100 ml anstelle von 15 ml pro 100 ml - aufgeführt. Am 28.06.1993 reichte die Klägerin weitere Unterlagen zum Zulassungsverlängerungsantrag ein, sog. Langantrag.

Mit Mängelschreiben vom 20.05.2005 übersandte das BfArM der Klägerin u. a. die Stellungnahme zur Klinik, Pharmakologie und Toxikologie und setzte zur Mängelbeseitigung eine Frist von 12 Monaten. In der Stellungnahme war ausgeführt, dass eine ausreichende Kombinationsbegründung für den wirksamen Bestandteil Symphytum auf der Grundlage der Monographie der Kommission D nicht vorliege. Diese belege nur die Anwendung bei Knochen- und Knochenhautverletzungen". Es wurde daher angeregt, den Bestandteil Symphytum zu entfernen oder zusätzliches wissenschaftliches Erkenntnismaterial vorzulegen. Auch wegen der Schwere der möglicherweise zugrundeliegenden Erkrankungen sei ein alleiniger Bezug auf die Monographien der Kommission D zum Beleg der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit nicht ausreichend. Hinsichtlich des erforderlichen Erkenntnismaterials werde auf das Papier der Kommission D zu Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie" Bezug genommen. Als Anwendungsgebiet sei daher nur die folgende Formulierung möglich Die Anwendungsgebiete leiten sich von den homöopathischen Arzneimittelbildern ab. Dazu gehören: leichte Schleimhautentzündungen und -verletzungen in der Mundhöhle."

Mit Schreiben vom 18.05.2006, beim BfArM eingegangen am 22.05.2006, beantwortete die Klägerin die Mängelrüge und legte mit einer Änderungsanzeige eine geänderte Fassung der Gebrauchsinformation vor. In der Beschreibung der Zusammensetzung waren alle 8 arzneilich wirksamen Bestandteile einschließlich Symphytum aufgeführt. Zur Beschreibung der Stoff- oder Indikationsgruppe war in die Gebrauchsinformation die Definition Homöopathisches Arzneimittel bei Entzündungen von Zähnen, Kiefer und Nebenhöhlen" aufgenommen. Die Anwendungsgebiete lauteten wie folgt: Die Anwendungsgebiete leiten sich von den homöopathischen Arzneimittelbildern ab. Dazu gehören Nebenhöhlenentzündungen; zur ausleitenden Begleittherapie bei operativen Entfernungen von Zahnherden; Kieferentzündungen. Im sog. Freitext waren die folgenden Hinweise enthalten:

Nicht amtlicher Teil der Packungsbeilage: Eigenschaften und Wirkungsweise: P. -F. ist eine umfassende und gezielte tiefgreifende Behandlung bei Krankheitsprozessen von Nebenhöhlen und Zähnen. Nebenhöhlenentzündungen können von Erkrankungen im Zahn-Kiefer-Bereich ausgehen und verlaufen häufig langwierig. Durch die Wirkungsspezifität einzelner Bestandteile, z. B. der Kaliumsalze auf die Schleimhäute und durch Echinacea ist P. -F. auch bei chronischen Verlaufsformen von Nebenhöhlenentzündungen angezeigt. P. -F. eignet sich auch zur Behandlung von Folgezuständen bei operativen und nicht operativen Behandlungen im Zahn- Kieferbereich. Die einzelnen Inhaltsstoffe von P. -F. in der spezifischen Zusammensetzung wirken auf Zähne und Kiefer bei entzündlichen Prozessen und Ausheilungen. P. -F. wird daher insbesondere im Rahmen einer zahnärztlichen Behandlung empfohlen."

Ferner nahm die Klägerin zur klinischen Wirksamkeit des Arzneimittels und zur Kombinationsbegründung Stellung und reichte den Abschlussbericht einer Anwendungsbeobachtung vom 28.04.2006 mit dem Titel Zur ausleitenden Begleittherapie bei Zahnextraktionen bzw. Zahnherden und chronischer Sinusitis" sowie die Beschreibung der Anwendung des Arzneimittels im Rahmen von 8 Fallberichten (Kasuistiken) ein.

In der Sitzung vom 13.09.2006 sprach sich die Kommission D für eine Verlängerung der Zulassung mit dem eingeschränkten Anwendungsgebiet Zur ausleitenden Begleittherapie bei der operativen Entfernung von Zahnherden" und für eine Teilversagung der übrigen beantragten Anwendungsgebiete aus, nachdem das BfArM eine vollständige Versagung vorgeschlagen hatte.

Mit Bescheid vom 05.07.2007 erteilte das BfArM der Klägerin die Verlängerung der Zulassung mit dem Anwendungsgebiet Die Anwendungsgebiete leiten sich von den homöopathischen Arzneimittelbildern ab. Dazu gehören: zur ausleitenden Begleittherapie bei operativer Entfernung von Zahnherden." Für die beantragten Anwendungsgebiete Nasennebenhöhlenentzündungen" und Kieferentzündungen" wurde eine Teilversagung ausgesprochen. Die Teilversagung wurde darauf gestützt, dass das Arzneimittel nicht ausreichend geprüft sei, § 25 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 AMG, die Wirksamkeit nicht ausreichend begründet sei, § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 AMG, und eine ausreichende Kombinationsbegründung fehle, § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5a AMG. In der Begründung wurde ausgeführt, dass es sich bei den versagten Indikationen nicht um leichte Erkrankungen mit dem Grad 1 im Sinne der Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie" vom 09.10.2002 handele, sondern um potentiell schwerwiegende Erkrankungen. Das Heranziehen der Monographien der Kommission D und long-time-use" sei daher als Erkenntnismaterial zum Nachweis der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit nicht ausreichend. Die vorgelegte Anwendungsbeobachtung weise eine Reihe von Mängeln auf. Insbesondere sei sie wegen Fehlens einer Kontrollgruppe zum Beleg der Wirksamkeit der Therapie nicht geeignet. Damit fehle es an einer ausreichenden Begründung der Wirksamkeit.

Durch die vorgelegten Monographien werde auch der positive Beitrag der einzelnen Bestandteile zur positiven Beurteilung des Arzneimittels nicht hinreichend belegt. Insbesondere sei die Wirkung von Arnica montana, Calendula officinalis, Echinacea purpurea, Hepar sulfuris und Symphytum officinale für das AWG Nasennebenhöhlenentzündungen und Kieferentzündungen sowie der Beitrag von Delphinium staphisagria für das AWG Nasennebenhöhlenentzündungen aus den Monographien nicht ableitbar. Die Angaben aus den Arzneimittellehren (z. B. Mezger) seien bereits bei der Formulierung der Monographien berücksichtigt worden.

Dem Bescheid waren weiterhin eine Reihe von Auflagen beigefügt. Mit der Auflage M 1 wurde angeordnet, dass als Stoff- oder Indikationsgruppe in der Packungsbeilage die Formulierung Homöopathisches Arzneimittel" aufzunehmen sei. Mit der Auflage M 2 wurde die Teilversagung der Anwendungsgebiete auf die Formulierung in der Packungsbeilage umgesetzt. Durch die Auflage M 4 wurde die Dosierungsanleitung nach Maßgabe der Dosierungsrichtlinie der Kommission D vom 12.06.2002 geändert. Die Auflage M 5 enthielt die Forderung, im sog. nicht amtlichen Teil" der Packungsbeilage die Angaben unter Eigenschaften" komplett zu streichen, da sie eine unzulässige Erweiterung des Anwendungsgebiets enthielten.

Am 31.07.2007 hat die Klägerin gegen den Bescheid Klage erhoben, soweit hierin eine Teilversagung von beantragten Anwendungsgebieten ausgesprochen worden war, und hat die Aufhebung der Auflagen M 1, M 2, M 4, M 5, Q 1 bis Q 3 beantragt.

Durch Beschluss der Kammer vom 13.07.2009 ist das Verfahren hinsichtlich der Auflage M 4 abgetrennt worden.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 21.07.2009 haben die Beteiligten die Hauptsache hinsichtlich der Auflagen Q 1 bis Q 3 für erledigt erklärt, nachdem die Klägerin die Auflagen erfüllt bzw. die Erfüllung angekündigt hatte.

Die Klägerin ist der Auffassung, die Auflage M 1 sei schon deshalb rechtswidrig, weil es an einer ausreichenden Begründung gemäß § 39 VwVfG fehle. Der Hinweis des BfArM auf einen Vorschlag der Kommission D für vergleichbare Indikationen vermöge den Eingriff in die Gestaltungsfreiheit der Klägerin nicht zu rechtfertigen. Im übrigen sei die Bezeichnung Homöopathisches Arzneimittel" nichtssagend, weil sie keine Unterscheidung zwischen homöopathischen Arzneimitteln mit zugelassener Indikation und registrierten homöopathischen Arzneimitteln ohne Indikation ermögliche und daher die Klägerin benachteilige. Die Klägerin habe daher einen Anspruch auf die beantragte Angabe Homöopathisches Arzneimittel bei Entzündungen von Zähnen, Kiefer und Nebenhöhlen".

Die Teilversagung der Anwendungsgebiete Kieferentzündungen" und Nebenhöhlenentzündungen" sowie die zur Umsetzung des geänderten Textes erlassene Auflage M 2 seien rechtswidrig. Ein Versagungsgrund sei nicht ersichtlich. Das von der Klägerin eingereichte Erkenntnismaterial sei nach den Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie" der Kommission D auch bei mittelschweren bis schweren Erkrankungen zur Begründung der Wirksamkeit ausreichend. Mit den vorgelegten Unterlagen erziele die Klägerin insgesamt 9 Punkte ( 1 Punkt für Long-time-use seit 1978, 1 Punkt für die Monographien, 1 Punkt für bewertete Literatur, 2 Punkte für die 9 Fallbeschreibungen/Kasuistiken, 4 Punkte für die Anwendungsbeobachtung an 59 Patienten). Nach dem Kriterienpapier würden bei mittelschweren bis schweren Erkrankungen 4 - 9 Punkte bzw. 4 - 6 Punkte gefordert, wenn in der beanspruchten Indikation, wie bei P. -F. , Begleittherapie" angegeben werde.

Die Kritik der Beklagten an der vorgelegten Anwendungsbeobachtung sei ungerechtfertigt. Mit dem Einwand, dass die AWB kein Instrument zum Nachweis der Wirksamkeit einer Therapie sei, setze sich die Beklagte in Widerspruch zum Kriterienpapier der Kommission D, da dieses ausdrücklich auch Anwendungsbeobachtungen vorsehe. Die übrigen Beanstandungen seien überzogen und nicht berechtigt.

Die Kombinationsbegründung entspreche den Bewertungskriterien der Kommission D für fixe Kombinationen homöopathischer Einzelmittel vom 27.04.1997". Hierbei sei zu berücksichtigen, dass das beanspruchte Anwendungsgebiet Nebenhöhlenentzündungen, zur ausleitenden Begleittherapie bei operativen Entfernung von Zahnherden; Kieferentzündung" keine Aufzählung von isolierten Einzelindikationen sei, sondern einen einheitlichen Krankheitszustand mit umschriebenem Syndrom bezeichne. Hierbei handele es sich um Nasennebenhöhlenentzündungen, die ihre Ursache in Zahnherden bzw. Zahnextraktionen hätten und häufig einen chronischen Verlauf nähmen. Das Syndrom sei gekennzeichnet durch Schmerzzustände, Schwellungen, und Rötungen der Schleimhäute der oberen Atemwege, Druckempfindlichkeit am Kiefer, Druckgefühl im Bereich der Nebenhöhlen, Ausfluss aus der Nase sowie Folgezuständen nach Zahnextraktion, z. B. Blutungen, Verletzung des Kiefers, ausheilende Wunden. Die sog. dentogene Sinusitis" sei auch in der Schulmedizin anerkannt und erfordere ein ganzheitliches Therapiekonzept mit einer Einwirkung auf die Ursache über die Behandlung der Kieferhöhle hinaus. Hierzu legt die Klägerin die folgenden Unterlagen vor: Wandasiewicz, Diplomarbeit, Med. Universität Graz 2008, Anlage K 3, Bl. 117 d. A, und Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Mund-Kiefer- Gesichtschirurgie (AWMF) von April 2008, Anlage K 4, Bl. 121 d. A..

Die in den Monographien beschriebenen einzelnen Symptome entsprächen diesem Syndrom bzw. allen beteiligten Geweben (Knochen, Weichteile und Schleimhäute). Damit folge das streitgegenständliche Medikament einem ganzheitlichen Therapieprinzip. Dies habe die Klägerin bereits im Mängelbeseitigungsverfahren dargelegt.

Die Auflage M 5 sei ebenfalls wegen nicht ausreichender Begründung nach § 39 VwVfG rechtswidrig. Es sei nicht zu erkennen, inwiefern der Text eine unzulässige Erweiterung des Anwendungsgebietes beinhalte. Dem Patienten werde lediglich die Sinnhaftigkeit der Zusammensetzung des Arzneimittels erläutert. Im übrigen falle die rechtliche Überprüfung des sog. Freitextes in der Packungsbeilage nicht in die Zuständigkeit des BfArM, sondern der landesrechtlich zuständigen Überwachungsbehörden.

Die Klägerin beantragt,

1. die Beklagte unter Aufhebung der Teilversagung im Bescheid des BfArM vom 05.07.2007 für das Arzneimittel P. -F. (Zulassungs-Nr. 000.0000.00.00) zu verpflichten, über die beantragten Teilindikationen Nasennebenhöhlenentzündung" und Kieferentzündung" unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden,

hilfsleise die Beklagte unter Aufhebung der Teilversagung im Bescheid des BfArM vom 05.07.2007 für das Arzneimittel P. -F. (Zulassungs-Nr. 000.0000.00.00) zu verpflichten, über die Indikation Zur ausleitenden Begleittherapie von Zahnherden und davon ausgehenden Kiefer- oder Nebenhöhlenentzündungen" unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden,

3. die Beklagte unter Aufhebung der Auflage M 1 zu verpflichten, über die von der Klägerin beantragte Indikationsgruppe unter Brücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden,

4. die Auflagen M 2 und M 5 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie bezieht sich auf die Urteile des VG Köln vom 04.07.2006 - 7 K 5010/01 - , vom 09.11.2004 - 7 K 2931/00 - und vom 12.10.2007 - 18 K 38/06 - sowie zu den Anforderungen an das andere wissenschaftliche Erkenntnismaterial zum Beleg der Wirksamkeit homöopathischer Arzneimittel auf die Entscheidung des OVG NW vom 29.04.2008 - 13 A 4996/04 - .

Die Teilversagung sei zu Recht erfolgt. Eine Zulassungsverlängerung sei nur aufgrund des Votums der Kommission D aufgrund der Therapieerfahrung einzelner Kommissionsmitglieder mit eingeschränkter Indikation möglich gewesen.

Eine hinreichende Begründung der Wirksamkeit sei aus dem vorgelegten Erkenntnismaterial nicht ableitbar. Die in den Monographien der Einzelmittel beschriebenen Symptome deckten die Indikationen Kieferentzündung", Nasennebenhöhlenentzündung" nicht ab. Die beanspruchten Anwendungsgebiete stellten auch kein Syndrom dar. Vielmehr sei ein erkrankter Zahn" die Krankheitsursache, von der Folgesymptome abgeleitet würden, wie Nasennebenhöhlenentzündungen, die jedoch auch bedingt durch eine Vielzahl anderer Ursachen auftreten könnten.

Auch die vorgelegte Anwendungsbeobachtung sei zum Beleg der Wirksamkeit in diesen Indikationen nicht geeignet. Aus den Kriterien der Kommission D ergebe sich, dass bei der Bewertung die Qualität des Erkenntnismaterials in Planung und Durchführung zu berücksichtigen sei. Wegen der fehlenden Rohdaten seien Krankheits- und Therapieverläufe nicht nachvollziehbar. Ein Effekt des Arzneimittels sei infolge des Fehlens einer Kontrollgruppe nicht abgrenzbar. Die weiteren Mängel minderten die Aussagekraft der Anwendungsbeobachtung.

Die Auflage M 1 sei rechtmäßig, da die von der Klägerin gewünschte Angabe der Stoff- und Indikationsgruppe Homöopathisches Arzneimittel bei Entzündungen von Zähnen, Kiefer und Nebenhöhlen" über das zugelassene Anwendungsgebiet hinausgehe und daher irreführend sei.

Die Auflage M 5 sei ebenfalls geboten, da es sich bei den Hinweisen im Freitext um unbelegte Behauptungen und im Hinblick auf die Beleglage zur Wirksamkeit des Arzneimittels um irreführende Angaben handele.

Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsvorgänge, sowie auf die von der Klägerin vorgelegten Teile der Dokumentation Bezug genommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

Soweit die Beteiligten das Verfahren in der Hauptsache für erledigt erklärt haben (Auflagen Q 1 bis Q 3), war das Verfahren in entsprechender Anwendung von § 92 Abs. 3 Satz 1 VwGO einzustellen.

Der Hauptantrag zu 1. ist zulässig, aber unbegründet.

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf eine erneute Bescheidung ihres Antrags auf Verlängerung der fiktiven Zulassung für die beantragten Anwendungsgebiete Nasennebenhöhlenentzündungen" und Kieferentzündungen". Die Teilversagung dieser Indikationen im Bescheid des BfArM vom 05.07.2007 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 5 VwGO.

Einer Verlängerung der Zulassung für die genannten Teilindikationen gemäß § 105 Abs. 4 f Satz 1 AMG steht der Versagungsgrund des § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 a AMG entgegen. Die Beklagte hat die Nachzulassung gemäß § 105 Abs. 5 Satz 1 und 2 AMG zu Recht versagt, da die Klägerin dem mit Schreiben vom 20.05.2005 zutreffend gerügten Mangel der unzureichenden Kombinationsbegründung innerhalb der gesetzten Frist von 12 Monaten nicht abgeholfen hat.

Das BfArM hat im Mängelschreiben zu Recht beanstandet, dass ein Beitrag des arzneilich wirksamen Bestandteils Symphytum D6" zur positiven Beurteilung des Arzneimittels bei den Indikationen Nasennebenhöhlenentzündungen" und Kieferentzündungen" nicht ausreichend begründet sei. Bei dieser Beurteilung ist davon auszugehen, dass die mit Schreiben der Klägerin vom 18.05.2006 im Mängelverfahren neu formulierten Anwendungsgebiete eine Aufzählung von selbständigen, voneinander unabhängigen Indikationen, nicht aber die Beschreibung eines Gesamtsyndroms enthalten. Maßgeblich für die Auslegung des Anwendungsgebietes ist der vom pharmazeutischen Unternehmer formulierte Wortlaut, wie er von einem durchschnittlichen, verständigen Verbraucher verstanden wird. Die Formulierung Die Anwendungsgebiete leiten sich von den homöopathischen Arzneimittelbildern ab. Dazu gehören Nebenhöhlenentzündungen; zur ausleitenden Begleittherapie bei operativen Entfernungen von Zahnherden; Kieferentzündungen." kann nur als eine Aneinanderreihung von mehreren selbständigen Indikationen verstanden werden. Dies ergibt sich aus der Trennung der Teilindikationen durch Semikolon und aus der Reihenfolge der Anwendungsgebiete. Eine Verbindung der genannten Indikationen zu einem Gesamtsyndrom, das von einem Zahnherd ausgeht, lässt sich dieser Beschreibung nicht entnehmen. Bei einem solchen Verständnis hätte es nahegelegen, die operative Entfernung von Zahnherden an den Anfang der Aufzählung zu stellen und die übrigen Krankheitsbilder als Folgeerscheinungen zu bezeichnen.

Sind die Indikationen Nasennebenhöhlenentzündungen" und Kieferentzündungen" jeweils selbständige Anwendungsgebiete, muss der positive Beitrag aller Bestandteile des Arzneimittels für jedes Anwendungsgebiet gesondert begründet werden, § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5a, § 22 Abs. 3a AMG.

Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und des Oberverwaltungsgerichts NW besteht auch im Nachzulassungsverfahren für homöopathische Arzneimittel die Pflicht, die Sinnhaftigkeit einer Arzneimittelkombination durch wissenschaftliches Erkenntnismaterial zu unterlegen, wobei die Besonderheiten der homöopathischen Therapierichtung zu berücksichtigen sind,

BVerwG, Urteil vom 16.10.2008 - 3 C 23.07 - ; OVG NW, Urteil vom 29.04.2008 - 13 A 4996/04 - ; daran anschließend VG Köln, Urteil vom 21.04.2009 - 7 K 2694/07 - .

Hierbei können bei der Begründung des positiven Beitrags der einzelnen Bestandteile die Erleichterungen des § 22 Abs. 3 AMG genutzt und anderes wissenschaftliches Erkenntnismaterial anstelle klinischer Prüfungen vorgelegt werden. Dieses ist entsprechend dem Selbstverständnis und der Eigenerfahrung der jeweiligen Therapierichtung zu bewerten,

BVerwG, Urteil vom 16.10.2008 - 3 C 23.07 - unter Hinweis auf den Ersten Abschnitt Absatz 7 der Arzneimittelprüfrichtlinien, Anlage zur Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur Anwendung der Arzneimittelprüfrichtlinien vom 11.10.2004 - BAnz. S. 22037.

Welches Erkenntnismaterial nach dem Selbstverständnis und der Eigenerfahrung der homöopathischen Therapierichtung geeignet ist, die Wirksamkeit eines Arzneimittels und den positiven Beitrag der einzelnen Bestandteile eines Arzneimittels zum Therapieerfolg zu begründen, ergibt sich aus den Bewertungskriterien der Kommission D nach § 25 Abs. 6 und 7 des AMG für fixe Kombinationen homöopathischer Einzelmittel" vom 24.04.1997 (BAnz. S. 6224) und aus den Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie vom 09.10.2002" der Kommission D (abgedruckt bei Kloesel/Cyran, Arzneimittelrecht, A.2.13 g). Denn hierbei handelt es sich um sog. antizipierte Sachverständigengutachten, die das Selbstverständnis der Therapierichtung dokumentieren,

BVerwG, Urteil vom 16.10.2008, a.a.O. und Beschluss vom 08.01.2007 - 3 B 16.06 - Pharmarecht 2007, 159; OVG NW, Urteil vom 29.04.2008 - 13 A 4996/04 - .

Nach den Bewertungskriterien von 1997 müssen fixe Kombinationen homöopathischer Einzelmittel so zusammengesetzt sein, dass sich die Arzneimittelbilder der Einzelbestandteile hinsichtlich des Indikationsanspruchs gleichen oder ergänzen. Die Beurteilung erfolgt unter Verwertung der Monographien der Einzelstoffe. Sofern Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der fixen Kombination aufgrund der Monographien der Einzelstoffe nicht bestimmbar sind, ist zusätzliches Erkenntnismaterial erforderlich.

Der positive Beitrag von Symphytum D6 zu den Wirkungen des Arzneimittels bei Nasennebenhöhlenentzündungen" und Kieferentzündungen" ist nicht hinreichend begründet. Die Monographie der Kommission D zu Symphytum officinale e radice" vom 05.04.1991, BAnz. Nr. 130 vom 17.07.1991, beschreibt eine Wirkung dieses Stoffs bei Knochen- und Knochenhautverletzungen", d.h. eine Schädigung des Knochens oder der Knochenhaut durch eine äußere Einwirkung. Eine derartige Verletzung liegt ersichtlich weder bei einer Nasennebenhöhlenentzündung noch bei einer Kieferentzündung vor.

Anderes wissenschaftliches Erkenntnismaterial, das einen sinnvollen Beitrag des Bestandteils Symphytum zu den versagten Indikationen hinreichend belegt, hat die Klägerin nicht vorgelegt. Soweit die Klägerin sich in der Kombinationsbegründung vom 06.09.1991 und vom 27.01.2000 auf das Arzneimittelbild von Symphytum in der homöopathischen Literatur stützt (Mezger, Stauffer, Boericke, Voisin und Gawlick), sind die dort genannten Symptome nach dem heutigen Verständnis in der homöopathischen Therapierichtung nicht ausreichend wissenschaftlich fundiert. Denn die zitierten Lehrbücher sind nach den unbestrittenen Darlegungen des BfArM bei der Erstellung der Monographien der Kommission D herangezogen und ausgewertet worden. Soweit in der Literatur genannte Symptome keine Berücksichtigung in den Monographien gefunden haben, sind sie somit nach der Eigenerfahrung der Therapierichtung nicht anerkannt.

Die Klägerin hat auch im Mängelbeseitigungsverfahren den Beitrag des Bestandteils Symphytum zur Wirksamkeit der Kombination in den Anwendungsgebieten Nasennebenhöhlenentzündungen" und Kieferentzündungen" nicht genügend begründet. In der Kombinationsbegründung vom 18.05.2006 beruft sie sich erneut auf die Monographien der Kommission D und auf die Arzneimittellehren von Mezger und Voisin. Die vorgelegten Kasuistiken und die Anwendungsbeobachtung, die über Therapieerfolge bei der Anwendung des Arzneimittels berichten, können allenfalls eine Aussage zur Wirkung der Kombination enthalten, sind aber nicht geeignet, den Nutzen des Bestandteils Symphytum zu belegen. Wie die Klägerin selbst in der Kombinationsbegründung ausführt, leistet der Bestandteil Symphytum allein einen sinnvollen Beitrag im Anwendungsgebiet operative Entfernung von Zahnherden", weil es bei diesen Operationen zu einer Verletzung der Oberfläche des Knochens kommen kann. Im Bereich der versagten Indikationen lässt sich ein Beitrag dieses Bestandteils jedoch nicht begründen.

Der unter der Ziffer 1 gestellte Hilfsantrag der Klägerin ist ebenfalls unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf eine Entscheidung des BfArM über die in der mündlichen Verhandlung hilfsweise beantragte Indikation Zur ausleitenden Begleittherapie von Zahnherden und davon ausgehenden Kiefer- oder Nebenhöhlenentzündungen".

Einer Verlängerung der Zulassung des streitgegenständlichen Arzneimittels mit diesem Anwendungsgebiet steht bereits das Fehlen einer entsprechenden fiktiven Zulassung entgegen. Das Arzneimittel ist aufgrund der aufschiebenden Wirkung der Klage noch mit dem im Mängelverfahren beantragten Anwendungsgebiet, das Gegenstand des Hauptantrags zu 1. ist, fiktiv zugelassen. Eine Änderung der fiktiven Zulassung kann nur durch eine verbindliche Änderung des Anwendungsgebiets im Wege einer förmlichen oder formlosen Änderungsanzeige an das BfArM erfolgen. Die Stellung eines Hilfsantrags in der mündlichen Verhandlung unter Beibehaltung des bisherigen Anwendungsgebiets genügt diesen Anforderungen nicht.

Eine Änderungsanzeige ist auch nicht ausnahmsweise entbehrlich. Dies wäre nur der Fall, wenn es sich bei der Änderung des Anwendungsgebiets lediglich um eine reine Reduzierung der beantragten Indikationen und damit um eine Antragsrücknahme handeln würde, die im Gerichtsverfahren jederzeit möglich ist. Dies ist hier jedoch nicht der Fall, da die versagten Teilindikationen Nebenhöhlenentzündung" und Kieferentzündung" nicht eliminiert werden, sondern als Folgeerscheinungen der Indikation zur ausleitenden Begleittherapie von Zahnherden" definiert werden. Hiermit wird ein Bezug zwischen den bisher getrennten selbständigen Indikationen hergestellt, der bisher nicht Gegenstand der behördlichen Prüfung war und daher gegenüber dem bisherigen Antrag ein Aliud, und nicht ein Minus darstellt.

Ergänzend weist die Kammer darauf hin, dass das hilfsweise beantragte Anwendungsgebiet ebenfalls nicht zulassungsfähig wäre, weil ein positiver Beitrag der Bestandteile Calendula, Symphytum und Arnica bei den Anwendungsgebieten Zur ausleitenden Begleittherapie von Zahnherden mit davon ausgehenden Nasennebenhöhlenentzündungen oder Kieferentzündungen" nicht ersichtlich ist. Diese Wirkstoffe sind nur im Zusammenhang mit einer Verletzung oder operativem Eingriff sinnvoll.

Der Klageantrag zu 2. ist als Verpflichtungsklage zulässig und begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf erneute Bescheidung ihres Antrags auf Angabe der Indikationsgruppe Homöopathisches Arzneimittel bei Entzündungen von Zähnen, Kiefer und Nebenhöhlen" in der Gebrauchsinformation, § 113 Abs. 5 VwGO. Die Ablehnung dieses Antrags, die in der Auflage M 1 konkludent enthalten ist, ist teilweise rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten, soweit die Angabe Homöopathisches Arzneimittel bei Entzündungen von Zähnen" gestrichen worden ist. Soweit die Angabe Homöopathisches Arzneimittel bei Entzündungen ... von Kiefer und Nebenhöhlen" untersagt worden ist, ist die Regelung rechtmäßig.

Die Rechtmäßigkeit von Teilversagungen hinsichtlich bestimmter Angaben in den Informationstexten des zu verlängernden Arzneimittels richtet sich nach der Rechtsprechung der Kammer nach § 105 Abs. 4 f Satz 1 AMG

Vgl. hierzu VG Köln, Urteil vom 08.04.2008 - 7 K 2517/08 - .

Der Angabe der Indikationsgruppe Homöopathisches Arzneimittel bei Entzündungen von Zähnen" steht ein Versagungsgrund nach § 25 Abs. 2 AMG nicht entgegen. Insbesondere verstößt diese Angabe nicht gegen gesetzliche Vorschriften. Sie verletzt weder die Vorschriften über die Packungsbeilage, § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 b AMG noch ist sie irreführend nach § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 7 iVm § 8 Abs. 1 Nr. 2 AMG.

Gemäß § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 b AMG muss die Gebrauchsinformation die Angabe der Stoff- oder Indikationsgruppe oder die Wirkungsweise" enthalten. Die von der Klägerin beantragte Angabe Homöopathisches Arzneimittel bei Entzün- dungen der Zähne" enthält eine Angabe der Indikationsgruppe. Die Beklagte kann grundsätzlich nicht verlangen, dass anstelle der Indikationsgruppe die Stoffgruppe oder Wirkungsweise angegeben wird. Denn der Gesetzgeber hat durch die Verwendung des Wortes oder" zum Ausdruck gebracht, dass der pharmazeutische Unternehmer, dem die Gestaltung der Informationstexte als Ausdruck der Gewerbefreiheit im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften zusteht, insoweit eine Wahlmöglichkeit hat. Er kann die Indikationsgruppe oder die Stoffgruppe oder die Wirkungsweise angeben,

vgl. Urteil der Kammer vom 08.04.2008 - 7 K 2517/08 - .

Daher ist die Klägerin auch nicht verpflichtet, die Bezeichnung zur ausleitenden Begleittherapie" zu wählen, wie von der Beklagten in der mündlichen Verhandlung vorgeschlagen worden ist. Hierbei handelt es sich um die beanspruchte Wirkungsweise, nämlich eine Heilung bzw. Besserung der Entzündung durch Ausleitung bestimmter Stoffe.

Soweit die Klägerin die Angabe Homöopathisches Arzneimittel bei Entzündungen der Zähne" beantragt hat, ist diese Bezeichnung auch nicht unzutreffend oder irreführend im Sinne des § 8 Abs. 1 Nr. 2 AMG. Die gewählte Bezeichnung der Indikationsgruppe ist in dem oben genannten Umfang rechtmäßig, weil sie in Übereinstimmung mit dem zugelassenen Anwendungsgebiet Zur ausleitenden Begleittherapie bei operativer Entfernung von Zahnherden" steht. Unter einem Zahnherd versteht man einen chronischen Entzündungsherd im Zahnbereich, der schädliche Auswirkungen auf andere Organe haben kann. Daraus ergibt sich, dass die Indikationsgruppe Entzündungen der Zähne" die operative Entfernung von Zahnherden mitumfasst. Dem steht nicht entgegen, dass die Indikationsgruppe auch Zahnentzündungen umfasst, die nicht operativ entfernt werden, und damit weitergefasst ist als die zugelassene Indikation. Denn bei der Indikationsgruppe handelt es sich um einen Oberbegriff, der mehrere Indikationen zusammenfasst und daher notwendigerweise ungenau ist. Ein Oberbegriff ist zur genauen Bezeichnung der Indikation weder bestimmt noch geeignet. Die Indikationsgruppe dient nur der ersten Orientierung des Patienten und Einordnung des Arzneimittels; die genaue Beschreibung der Indikation ist dagegen Aufgabe des Punktes Anwendungsgebiete", der in der Gebrauchsinformation dem Punkt Stoff- oder Indikationsgruppe" nachfolgt. Eine Irreführung des Verbrauchers über den Umfang der Indikation ist damit ausgeschlossen.

Etwas anderes gilt für die von der Klägerin beantragte Bezeichnung Homöopathisches Arzneimittel bei Entzündungen von ... Kiefer und Nebenhöhlen." Diese Bezeichnung ist mit dem zugelassenen Anwendungsgebiet nicht vereinbar. Die Beklagte hat diese Teilanwendungsgebiete, wie ausgeführt, zu Recht versagt. Eine Aufnahme von versagten Anwendungsgebieten in die Indikationsgruppe ist daher widersprüchlich und irreführend im Sinne des § 8 Abs. 1 Nr. 2 AMG und von der Beklagten daher rechtmäßig abgelehnt worden.

Soweit die Klägerin die Aufhebung der Auflage M 1 beantragt hat, ist die Klage ebenfalls begründet. Die Auflage ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Die Voraussetzungen des § 28 Abs. 2 Nr. 2 AMG, der allein als Ermächtigungsgrundlage in Betracht kommt, sind nicht erfüllt. Die Anordnung, in der Gebrauchsinformation unter dem Punkt Stoff- oder Indikationsgruppe" die Bezeichnung Homöopathisches Arzneimittel" zu verwenden, ist nicht zur Sicherstellung der Anforderungen des § 11 AMG erforderlich und damit rechtswidrig.

Wie bereits ausgeführt, ist die Angabe der von der Klägerin beantragen Indikationsgruppe, soweit sie mit dem zugelassenen Anwendungsgebiet in Übereinstimmung steht, rechtmäßig und verletzt nicht die in § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 b AMG genannten Anforderungen. Eine Streichung dieser Indikationsgruppe und Reduzierung auf die Angabe Homöopathisches Arzneimittel" ist daher nicht geboten. Darüberhinaus ist die von der Beklagten geforderte Angabe selbst mit § 11 AMG nicht vereinbar und damit rechtswidrig. Die Bezeichnung Homöopathisches Arzneimittel" enthält weder die Beschreibung einer Indikationsgruppe noch einer Stoffgruppe, noch einer Wirkungsweise und erfüllt damit nicht die Anforderungen des § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 b AMG. Insbesondere handelt es sich entgegen der Annahme der Beklagten nicht um eine Stoffgruppe. Der Stoffbegriff ist in § 3 AMG definiert. Danach enthalten homöopathische Arzneimittel eine Vielzahl unterschiedlicher Stoffe, beispielsweise Stoffe pflanzlichen, tierischen oder mineralischen Ursprungs (natürlich vorkommende Gemische von chemischen Verbindungen). Der Begriff der homöopathischen Arzneimittel bezeichnet nach den maßgeblichen Definitionen des Arzneimittelgesetzes dagegen eine Therapierichtung, § 25 Abs. 7 Satz 4 AMG, die ihrerseits durch eine bestimmte Herstellungsart, nämlich ein homöopathisches Zubereitungsverfahren abgegrenzt wird, § 4 Abs. 26 AMG. Die Angabe der Therapierichtung oder Herstellungsart ist in § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 b AMG nicht vorgesehen.

Der Antrag der Klägerin auf Aufhebung der Auflage M 2 (Klageantrag zu 3.) ist zulässig, aber unbegründet. Sie verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Die Anordnung, das zugelassene Anwendungsgebiet in die Packungsbeilage aufzunehmen, ist in analoger Anwendung des § 28 Abs. 2 Nr. 3 AMG rechtmäßig. Wie bereits ausgeführt, hat die Beklagte die zusätzlich beantragten Anwendungsgebiete zu Recht versagt, sodass diese in der Gebrauchsinformation zu streichen waren. Die Umsetzung der Zulassungsentscheidung des BfArM durch die Auflage M 2 war somit in vollem Umfang rechtmäßig.

Der Antrag der Klägerin auf Aufhebung der Auflage M 5 (Klageantrag zu 3.) ist ebenfalls zulässig, aber unbegründet. Die Auflage verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Die Aufforderung, den nicht unter die Pflichtangaben fallenden Text der Packungsbeilage unter der Überschrift Eigenschaften und Wirkungsweise" zu entfernen, ist auf der Grundlage des § 28 Abs. 2 Nr. 2 AMG rechtmäßig.

Nach § 28 Abs. 2 Nr. 2 AMG kann die zuständige Bundesoberbehörde die Zulassung mit Auflagen verbinden, die sicherstellen, dass die Packungsbeilage der Vorschrift des § 11 AMG entspricht. Die mit der Auflage M 5 angeordnete Streichung des sog. Freitextes der Packungsbeilage ist danach rechtmäßig, da der beanstandete Text mit der Regelung in § 11 Abs. 1 Satz 5 AMG nicht vereinbar ist.

Die Kammer hat zunächst keinen Zweifel daran, dass das BfArM als zuständige Bundesoberbehörde nach § 77 AMG gemäß § 28 AMG zur Prüfung des Freitextes ermächtigt ist und dass dieser Bestandteil der Packungsbeilage ebenso wie die Pflichtangaben Gegenstand der Arzneimittelzulassung nach § 25 AMG bzw. der Verlängerung der Zulassung nach § 105 Abs. 4 f AMG ist.

Dies ergibt sich bereits aus dem eindeutigen Wortlaut des § 28 Abs. 2 Nr. 2 AMG. Diese Regelung weist der Zulassungsbehörde die Aufgabe zu, die Übereinstimmung der Packungsbeilage mit § 11 AMG zu prüfen, ohne dabei zwischen den Pflichtangaben nach § 11 Abs. 1 Satz 1 oder den freiwilligen Angaben nach § 11 Abs. 1 Satz 2 oder Satz 5 AMG zu unterscheiden. Pflichtangaben und weitere Angaben stehen hierbei in einem untrennbaren Zusammenhang. Denn nach § 11 Abs. 1 Satz 5 AMG dürfen die freiwilligen Hinweise den Angaben der Fachinformation, die in § 11 a AMG geregelt sind und im wesentlichen mit den Pflichtangaben in der Gebrauchsinformation übereinstimmen, nicht widersprechen. Da Pflichtangaben und weitere Angaben somit eine inhaltliche Einheit bilden, muss die Prüfung der Übereinstimmung dieser Angaben auch in der Hand einer Behörde liegen. Diese Prüfungszuständigkeit hat der Gesetzgeber in § 28 AMG der Zulassungsbehörde übertragen. Demnach kommt eine Zuständigkeit der landesrechtlich zuständigen Ordnungsbehörden nicht in Betracht,

vgl. auch VG Köln, Urteil vom 21.07.2009 - 7 K 4046/08 - .

Der von der Klägerin beantragte Text in der Packungsbeilage unter der Überschrift Eigenschaften und Wirkungsweise" ist mit § 11 Abs. 1 Satz 5 AMG nicht vereinbar. Danach sind weitere Angaben zulässig, wenn sie mit der Anwendung des Arzneimittels in Zusammenhang stehen, für die gesundheitliche Aufklärung der Patienten wichtig sind und den Angaben nach § 11 a AMG nicht widersprechen.

Entgegen der Überschrift Eigenschaften und Wirkungsweise" enthalten die beanstandeten Hinweise keine Ausführungen zu diesem Thema, sondern lediglich Angaben zu den ursprünglich beantragten Anwendungsgebieten der Kombination, die teilweise zugelassen, teilweise versagt wurden. Dies ist unzulässig,

vgl. auch Kloesel-Cyran, Arzneimittelrecht, Stand: 2007, § 11 Anm. 69.

Soweit der Text lediglich das zugelassene Anwendungsgebiet der Kombination wiederholt (z. B. in Satz 1, 4 - 6 im Hinblick auf Entzündungen der Zähne oder Folgezustände nach Operationen, bei zahnärztlicher Behandlung), ist der Hinweis für die gesundheitliche Aufklärung des Patienten nicht wichtig. Denn die Angabe des Anwendungsgebiets gehört zu den Pflichtangaben der Packungsbeilage, § 11 Abs. 1 Nr. 2 AMG, und ist dem Patienten daher bereits bekannt. Die Hinweise sind damit überflüssig bzw. stellen sich als Werbeaussagen dar.

Soweit der Text sich auf die versagten Anwendungsgebiete Kieferentzündung" oder Nebenhöhlenentzündung" bezieht oder die Wirkungsspezifität einzelner Bestandteile anspricht (Sätze 1 bis 5), sind diese Hinweise weder für die gesundheitliche Aufklärung des Anwenders wichtig noch stimmen sie mit dem zugelassenen Anwendungsgebiet überein.

Für den Patienten sind die Wirkungen der einzelnen Bestandteile eines Kombinationsarzneimittels von untergeordneter Bedeutung. Maßgeblich für den Patienten ist die Wirksamkeit der Kombination in dem zugelassenen Anwendungsgebiet, so wie es in den Pflichtangaben der Packungsbeilage formuliert ist. Es ist nicht ersichtlich, zu welchem Zweck der Anwender darüberhinaus Informationen zu den Wirkungen der Einzelmittel benötigt.

Soweit die Hinweise eine Wirksamkeit des Arzneimittels bei Kieferentzündungen oder chronischen Nebenhöhlenentzündungen vermitteln, sind sie mit dem zugelassenen Anwendungsgebiet nicht vereinbar und irreführend. Sie verstoßen damit gegen § 11 Abs. 1 Satz 5 und § 8 Abs. 1 Nr. 2 a AMG. Hierbei handelt es sich offensichtlich um eine indirekte Indikationserweiterung, ohne dass dies einer weiteren ausführlichen Begründung bedarf. Die Begründung ist der Klägerin insbesondere aus dem Mängelverfahren bekannt, in dem für die genannten Indikationen vom BfArM eine Teilversagung angekündigt wurde, weil es insoweit an einer ausreichenden Kombinationsbegründung fehlte. Ermessensfehler bei der Anordnung der Auflage sind nicht ersichtlich.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 1 Satz 3, 161 Abs. 2 VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten insgesamt zu tragen, da sie im Rechtsstreit ganz überwiegend unterlegen ist. Soweit die Hauptsache für erledigt erklärt worden ist, trägt ebenfalls die Klägerin die Kosten nach billigem Ermessen, da sie die Erledigung durch Erfüllung der Auflagen Q 1 bis Q 3 herbeigeführt hat. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 1 VwGO, § 709 ZPO.