Verwaltungsgericht Gelsenkirchen, 3 K 311/24

Tatbestand:

Die 1986 geborene Klägerin steht als Beamtin im Schuldienst des Beklagten. Sie leidet seit ihrer Pubertät an einer chronischen und fortschreitenden Vermehrung des Unterhautfettgewebes an ihren oberen und unteren Extremitäten. 2019 unterzog sie sich einer Sleeve- Magenoperation zur Reduzierung ihres Körpergewichts. Im selben Jahr erhielt sie die Diagnose eines beidseitig oberarm- und oberschenkelbetonten Lipödems im Stadium II, einer Fettverteilungsstörung, die unter anderem mit der Bildung von Ödemen und erhöhter Schmerzempfindlichkeit einhergeht. Die Klägerin trug seither kontinuierlich Kompressionsstrümpfe, unterzog sich zweimal wöchentlich der Lymphdrainage und betätigte sich sportlich, ohne dass eine maßgebliche Besserung ihrer Beschwerden eintrat. Seit April 2022 befand sie sich wegen einer chronischen Schmerz- und Anpassungsstörung in regelmäßiger Behandlung bei der Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie O. in K..

Im Oktober 2022 beantragte die Klägerin beim Schulamt der Stadt C., ihr die Anerkennung einer geplanten Liposuktionsbehandlung an Armen und Beinen als beihilfefähig zuzusichern. Sie legte dem Schulamt Schreiben Y. S. GmbH, Dr. W., vom 18. August 2022, des leitenden Arztes der Klinik für plastische und ästhetische Chirurgie, Handchirurgie beim L. B., Dr. Z., vom 7. September 2022, der E. Dr. G. GmbH vom 18. Oktober 2022 und der Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie O. in K. vom 11. Januar 2023 und vom 4. April 2023 vor. Wegen der Einzelheiten wird auf die Blätter 8 bis 15 und 47 der Beiakten Heft 1 sowie auf die Blätter 27 und 28 der Gerichtsakte verwiesen.

Der Antrag wurde durch Bescheid des Schulamtes vom 5. Dezember 2022 nach dagegen eingelegtem Widerspruch mit Widerspruchsbescheid der Bezirksregierung T. vom 2. März 2023 aufgrund von behördlich beauftragten Gutachten des Facharztzentrums C., Dr. A., vom 18. November 2022 und vom 6. Februar 2023, Blätter 36 bis 39 und 57 bis 60 der Beiakten Heft 1, abschlägig beschieden.

Dagegen hat die Klägerin am 1. April 2023 Klage erhoben, die beim erkennenden Gericht unter dem Aktenzeichen 3 K 1231/23 geführt wurde, und zunächst das auf Zusicherung der Beihilfefähigkeit späterer Liposuktionsbehandlungen gerichtete Begehren fortgeführt.

Am 24. Mai 2023 ließ die Klägerin bei der Praxis Q. (nachfolgend: behandelnde Ärzte) eine Liposuktion an beiden Unterschenkel und Knieinnenseiten sowie am 30. Mai 2023 eine Liposuktion an beiden Oberschenkeln vornehmen. Dafür stellten ihr die behandelnden Ärzte unter dem 24. Mai 2023 5.312,67 Euro und unter dem 30. Mai 2023 4.982,23 Euro in Rechnung. Wegen der Einzelheiten wird auf die Blätter 4 bis 8 der Beiakte Heft 2 verwiesen.

Den Antrag der Klägerin, ihr zu diesen Aufwendungen Beihilfen zu gewähren, lehnte das Schulamt der Stadt C. mit Bescheid vom 5. September 2023 ab. Mit Schriftsatz vom 25. September 2023 hat die Klägerin die Klage auf die Verpflichtung des Beklagten zur Gewährung von Beihilfen zu den Rechnungen der behandelnden Ärzte vom 24. Mai 2023 und vom 30. Mai 2023 erstreckt. Die Kammer hat diese Anträge mit Beschluss vom 23. Januar 2024 abgetrennt, die im vorliegenden Verfahren fortgeführt werden.

Am 26. September 2023, am 20. Februar 2024 und am 1. März 2024 erfolgten weitere Lioposuktionsbehandlungen an den Armen, am Gesäß und den Oberschenkeln der Klägerin. Dafür stellten die behandelnden Ärzte der Klägerin unter dem 26. September 2023 5.090,83 Euro, unter dem 20. Februar 2024 4.994,80 Euro und unter dem 1. März 2024 4.906,97 Euro in Rechnung. Wegen der Einzelheiten wird auf die Blätter 69 bis 71 und 128 bis 132 der Beiakte Heft 2 verwiesen.

Aus Anlass der Stellung von Beihilfenanträgen zu diesen drei Rechnungen durch die Klägerin hob das Schulamt der Stadt C. seinen Bescheid vom 5. September 2023 auf (vgl. Blatt 9 der Beiakte Heft 2) und trat in eine neue Prüfung der Beihilfefähigkeit der zugrunde liegenden Rechnungen vom 24. Mai 2023 und vom 30. Mai 2023 ein. Hierzu und zur Prüfung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen der Klägerin aus den weiteren drei vorgelegten Rechnungen der behandelnden Ärzte beauftragte es das Facharztzentrum C. mit einer weiteren Stellungnahme zur Frage der Notwendigkeit sämtlicher im Fall der Klägerin durchgeführter Liposuktionsbehandlungen. Wegen der Ergebnisse wird auf das Gutachten des Dr. A. vom 26. Januar 2014, Blätter 24 bis 29 der Beiakte Heft 2 verwiesen.

Mit Bescheiden vom 4. Juni 2024 lehnte das Schulamt der Stadt C. die Anträge der Klägerin auf Gewährung von Beihilfen zu den fünf oben bezeichneten Rechnungen der behandelnden Ärzte ab und legte die zugehörigen Vorgänge der Bezirksregierung T. mit der Bitte um Entscheidung im Widerspruchsverfahren vor. Wegen der Einzelheiten der Bescheide wird auf die Blätter 9, 72 und 133 der Beiakte Heft 2 verwiesen.

Mit Schriftsatz vom 19. Juni 2024 hat die Klägerin die Bescheide des Schulamtes der Stadt C. vom 4. Juni 2024 in die Klage einbezogen und ihr Verpflichtungsbegehren auf die Gewährung von Beihilfen zu den Rechnungen der behandelnden Ärzte vom 26. September 2023, vom 20. Februar 2024 und vom 1. März 2024 erstreckt. Zur Begründung macht sie im Wesentlichen geltend: Die Liposuktion Stelle zwar eine relativ neue Behandlungsmethode dar, deren Kosten von den gesetzlichen Krankenkassen nach wie vor nicht übernommen würden. Sie sei aber als Potenzialverfahren bei Vorliegen weiterer Voraussetzungen, die im Streitfall erfüllt seien, beihilfefähig. Seit Veröffentlichung der S2K- Handlungsleitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie und Lymphologie e.V. vom 22. Januar 2024 habe die Liposuktion überdies als dem Stand der Wissenschaft entsprechend zu gelten, sodass zumindest die Aufwendungen für die Behandlungen am 20. Februar 2024 und am 1. März 2024 ohne weitere Voraussetzungen als beihilfefähig anzuerkennen seien. Die streitgegenständlichen Operationen seien auch medizinisch notwendig gewesen, da nach Ausschöpfung der konservativen Behandlungsoptionen keine anderen Möglichkeiten mehr bestanden hätten, die mit dem fortschreitenden Erkrankungsbild zunehmende Schmerzbelastung zu reduzieren. Entgegen der Auffassung des vom Schulamt der Stadt C. beauftragten Gutachters seien psychiatrisch-psychotherapeutische Therapie ungeeignet, ihre zweifellos körperlich verursachten Beschwerden zu lindern. Die von den behandelnden Ärzten zur Erfassung des Behandlungsaufwands gebildete Analogie zu Nr. 2453 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) entspreche veröffentlichten Empfehlungen aus der Ärzteschaft. Die Durchführung eines Widerspruchsverfahrens sei im Hinblick auf den um die Frage der Zusicherung geführten, inzwischen erledigten Rechtsstreit entbehrlich.

Die Klägerin beantragt nunmehr,

den Beklagten unter Aufhebung des entgegenstehenden Bescheids vom 4. Juni 2024 zu verpflichten, ihr Beihilfen zu ihren Aufwendungen gemäß den Rechnungen des Q. vom 24. Mai 2023, betreffend die Operation der Waden, und vom 30. Mai 2023, betreffend die erste Operation der Oberschenkel, zu gewähren,

den Beklagten unter Aufhebung des entgegenstehenden weiteren Bescheides vom 4. Juni 2024 zu verpflichten, ihr Beihilfen zu ihren Aufwendungen gemäß der Rechnung des Q. vom 26. September 2023, betreffend die Arme, zu gewähren und

den Beklagten unter Aufhebung des weiteren entgegenstehenden Bescheids vom 4. Juni 2024 zu verpflichten, ihr Beihilfen zu ihren Aufwendungen gemäß den Rechnungen des Q. vom 20. Februar 2024, betreffend die Operation des Gesäßes, und vom 1. März 2024, betreffend die zweite Operation der Oberschenkel, zu gewähren.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung trägt er im Wesentlichen vor: Die Beihilfestelle könne aufgrund eines Gutachtens eines Amts- oder Vertrauensarztes Aufwendungen für wissenschaftlich noch nicht anerkannte Heilbehandlungen als beihilfefähig anerkennen, wenn zuvor wissenschaftlich anerkannte Heilbehandlungen ohne Erfolg angewendet worden seien. Den im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten sei zu entnehmen, dass diese Voraussetzungen im Streitfall nicht erfüllt seien. Es bestehe auch nach wie vor keine begründete Erwartung, dass die Liposuktion als Behandlungsmethode für das Lipödem im Stadium II wissenschaftlich anerkannt werde. Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Auftrag gegebene Erprobungsstudie zum Potenzial der Liposuktion liege noch nicht vor.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge (Beiakten Heft 1 und 2) verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage hat zum Teil Erfolg.

Die statthafte Verpflichtungsklage ist insgesamt zulässig. Die mit dem Übergang von dem ursprünglichen, auf die Erteilung einer Zusicherung gemäß § 38 Abs. 1 Satz 1 VwVfG NRW gerichteten Klagebegehren zu dem Antrag auf Verpflichtung zur Bewilligung von Beihilfen durch den Schriftsatz der Klägerin vom 25. September 2023 und die Erweiterung der Klage durch die Einbeziehung der Aufwendungen aus den Rechnungen der behandelnden Ärzte vom 26. September 2023, vom 20. Februar 2024 und vom 1. März 2024 durch den Schriftsatz der Klägerin vom 19. Juni 2024 bewirkten Klageänderungen sind gemäß §§ 44, 91 Abs. 1 und 2 VwGO der Sachentscheidung durch das Gericht zugänglich. Der Beklagte hat sich durch seinen Schriftsatz vom 19. August 2024 auf das von der Klägerin durch ihre Anträge aus ihrem Schriftsatz vom 19. Juni 2024 insgesamt neu gefasste Klagebegehren in der Sache eingelassen, ohne den Änderungen des Klagegrundes zu widersprechen (vgl. § 92 Abs. 2 VwGO). Unabhängig davon sind die Klageänderungen auch sachdienlich (vgl. § 91 Abs. 1 VwGO), da der Streitstoff im Wesentlichen derselbe geblieben ist. Die ursprünglich erhobene Klage war auch zulässig; das gemäß § 68 Abs. 1 Satz 1 vor Erhebung der Klage grundsätzlich durchzuführende Vorverfahren war insoweit mit Erlass des Widerspruchsbescheides der Bezirksregierung T. vom 2. März 2023 abgeschlossen. Bei dieser Sachlage ist die geänderte Klage ohne die Durchführung eines erneuten Vorverfahrens zulässig.

Vgl. W.R. Schenke, in: Kopp/Schenke, Verwaltungsgerichtsordnung, Kommentar, 29. Aufl., 2023,§ 68, Rn. 23a.

Die Klage, die sich auf die Verpflichtung zur Gewährung von Beihilfen in Höhe von insgesamt 12.643,75 Euro (25.287,50 Euro x 50 v.H.) richtet, ist nur in Höhe eines Teilbetrags von 2.888,39 Euro (5.776,78 Euro x 50 v. H.) begründet. Soweit es die in den streitgegenständlichen Rechnungen der behandelnden Ärzte jeweils mit „A 2452“ und „A 2453“ bezeichneten Positionen sowie die jeweiligen Überschreitungen des 2,3fachen Gebührensatzes ( sog. Schwellenwert) hinsichtlich der in Ansatz gebrachten Nummern 62, 462, 463, 471 und 491 der Anlage (Gebührenverzeichnis –GebVerz GOÄ -) zur Gebührenordnung für Ärzte in der Fassung vom 9. Februar 1996 (GOÄ) betrifft, sind die Bescheide des Schulamtes der Stadt C. rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO); der Klägerin stehen insoweit keine Beihilfeansprüche zu, da ihr keine beihilfefähigen Aufwendungen entstanden sind (dazu nachfolgend 1.). In dem darüberhinausgehenden Umfang erweist sich die Versagung von Beihilfen zu den streitgegenständlichen Rechnungen als rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten (dazu nachfolgend 2.).

Die rechtliche Beurteilung der geltend gemachten Beihilfeansprüche richtet sich nach der Verordnung über Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfenverordnung NRW - BVO NRW -) vom 5. November 2009 (GV. NRW. S. 602) in den zu den Zeitpunkten der Entstehung der Aufwendungen jeweils maßgeblichen Gesetzesfassungen.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 15. Dezember 2005 – 2 C 35.04 –, juris, m.w.N.; OVG NRW, Beschluss vom 14. Dezember 2012 – 1 A 352/11 –, juris.

Dies ist, soweit es die Aufwendungen aus den Rechnungen der behandelnden Ärzte vom 24. Mai 2023, vom 30. Mai 2023 und vom 26. September 2023 betrifft, die BVO NRW in der Fassung vom 1. Dezember 2021 (GV. NRW. S. 1446), geändert durch die Zwölfte Verordnung zur Änderung der BVO NRW vom 17. März 2023 (GV. NRW. S.180), und hinsichtlich der Aufwendungen aus den Rechnungen der behandelnden Ärzte vom 20. Februar 2024 und vom 1. März 2024 die BVO NRW in der Fassung vom 19. Dezember 2023 (GV. NRW. S. 1441).

Gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW sind die in Krankheitsfällen zur Wiedererlangung der Gesundheit notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang beihilfefähig. Die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen bestimmt sich nach der Vergütung, die dafür in der jeweiligen im Behandlungszeitraum geltenden Gebührenordnung vorgesehen ist. Soweit dem Arzt nach der für die erbrachte Leistung anwendbaren Gebührenordnung Ansprüche gegen den Beihilfeberechtigten zustehen, handelt es sich für diesen um angemessene Aufwendungen i.S.v. § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW, es sei denn, die BVO NRW schränkte die Gewährung von Beihilfen für bestimmte Aufwendungen ganz oder teilweise ein.

Ob der Arzt seine Forderung zu Recht, also unter zutreffender Auslegung der Gebührenordnung, geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche Rechtsfrage des Vertragsverhältnisses zwischen Arzt und Patienten, über das die Zivilgerichte letztverbindlich entscheiden. Deren Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts oder Beurteilung der konkreten Gebührenstreitigkeit präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen im beihilferechtlichen Sinne.

Ständige Rechtsprechung des BVerwG, z.B. Beschluss vom 19. Januar 2011 – 2 B 70.10 -, juris.

Aufgrund seiner Fürsorgepflicht hat der Dienstherr nämlich die Beihilfe nach den Aufwendungen zu bemessen, die dem Beamten wegen der notwendigen Inanspruchnahme eines Arztes in Übereinstimmung mit der Rechtslage tatsächlich entstehen.

Ist eine Entscheidung zwischen Patient und Behandler im ordentlichen Rechtsweg– wie vorliegend – nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die Abrechnung des Arztes den Vorgaben des Beihilferechts entspricht, insbesondere ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Gebührenrecht begründet sind und der Arzt Erfüllung verlangen kann.

Vgl. BVerwG, Urteile vom 20. März 2008 – 2 C 19.06 -, NVwZ – RR 2008, 713; und vom 28. Oktober 2004– 2 C 34.03 -, DVBl. 2005, 509.

Fehlt es an der Fälligkeit, kann der Arzt die Vergütung nicht fordern; dem korrespondierend besteht kein Beihilfeanspruch. Dies gilt auch dann, wenn die erbrachten ärztlichen Leistungen notwendig und die dafür in Ansatz gebrachten Kosten angemessen sind, dem Arzt also die beanspruchte Vergütung materiell zusteht.

BGH, Urteil vom 13. Juni 2024 – III ZR 279/23 -, juris, Rn. 24; eingehend auch BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – 2 C 19/06 –, Rn. 20 ff., juris; s. auch OVG NRW, Beschluss vom 05. März 2019 – 1 A 998/17 –, Rn. 11 ff., juris; VG München, Urteil vom 28. März 2019 – M 17 K 17.5524 –, Rn. 43, juris; VG Gera, Urteil vom 03. April 2017 – 1 K 546/16 Ge –, Rn. 40, juris; VG München, Urteil vom 13. Oktober 2016 – M 17 K 16.3302 –, Rn. 18, juris; VG T., Urteil vom 28. Dezember 2010 – 13 K 3055/09 –, Rn. 25, juris.

Die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs eines Arztes richtet sich unter anderem nach § 12 GOÄ. Nach Absatz 1 dieser Bestimmung wird die Vergütung fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist. Die Anforderungen an den Inhalt der ärztlichen Rechnung sind in § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ näher bestimmt.

Mit der Schaffung von § 12 GOÄ, der sich erstmals in der GOÄ 1982 findet, bezweckte der Verordnungsgeber die Herstellung einer größeren Transparenz der ärztlichen Rechnungen für den Zahlungspflichtigen und wollte damit einen Beitrag zum Verbraucherschutz leisten.

Vgl. die Verordnungsbegründung, BR-Drs. 295/82, S. 11; siehe auch BGH, Urteil vom 21. Dezember 2006 – III ZR 117/06 –, Rn. 9, juris; Miebach, in: Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl. 2006, § 12 GOÄ Rn. 1.

Namentlich § 12 Abs. 2 GOÄ stellt nicht lediglich eine bloße Formalität dar, sondern dient der Überprüfung der Angemessenheit der Gebührenhöhe.

Vgl. BR-Drs. 211/94, S. 92, 97 f.; BGH, Urteil vom 21. Dezember 2006 – III ZR 117/06 –, juris, Rn. 10; Spickhoff, Medizinrecht, 3. Aufl., 2018, § 12 GOÄ, Rn. 3.

Aus § 12 Abs. 2 Nr. 2 GOÄ folgt, dass die Gebührennummer und die Bezeichnung der zugehörigen Leistung miteinander korrespondieren müssen.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 05. März 2019 – 1 A 998/17 –, Rn. 15, juris.

Eine stets volle Leistungsbezeichnung ist indes nicht notwendig; statt dieser kann auch eine Kurzbeschreibung angegeben werden, wenn diese aus sich heraus verständlich ist und den Leistungsumfang umfassend beschreibt.

Vgl. BR-Drs. 295/82, S. 15; Miebach, in: Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl. 2006, § 12 GOÄ Rn. 17.

Ausgehend von diesen Maßstäben sind die Rechnungsbeträge für die von den behandelnden Ärzten in den streitgegenständlichen Rechnungen jeweils in Ansatz gebrachten Positionen „A 2452“ und „A 2453“ nicht fällig (dazu a). Gleiches gilt für die von den behandelnden Ärzten geforderten Zahlungsbeträge, die in den Rechnungen vom 24. Mai 2023, vom 30. Mai 2023, vom 20. Februar 2024 und vom 1. März 2024 jeweils mit der Nummer 471 GebVerz GOÄ und in der Rechnung vom 26. September 2023 mit den Nummern 62, 462, 463 und 491 GebVerz GOÄ in Ansatz gebracht worden sind, soweit diese auf der Überschreitung des 2,3fachen Gebührensatzes beruhen (dazu b).

Dass die behandelnden Ärzte nicht berechtigt sind, die in Rede stehenden Honorare von der Klägerin zu fordern, dürfte bereits daraus folgen, dass die Liposuktion eine Leistung nach Nummer 2454 GebVerz GOÄ („Operative Entfernung von überstehendem Fettgewebe an einer Extremität“) darstellt und mithin einer Analogbewertung nicht zugänglich ist.

Vgl. BGH, Urteil vom 13. Juni 2024 – III ZR 279/23 -, juris,Rn. 26.

Unabhängig davon genügen die Rechnungen insoweit nicht den Begründungsanforderungen nach § 12 Abs. 4 GOÄ. Diese Vorschrift bestimmt Folgendes: Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 2 GOÄ berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis „entsprechend“ sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.

Den an diesen Maßgaben auszurichtenden Mindestanforderungen einer Analogberechnung entsprechen die dem vorliegenden Rechtsstreit zugrundeliegenden Rechnungen nicht. Die darin entsprechend bewerteten Leistungen nach der GOÄ sind nicht in einer für einen objektiven Empfänger der Rechnung verständlichen Weise beschrieben und es ist insbesondere entgegen der ausdrücklichen Anforderung nach § 12 Abs. 4 GOÄ unterlassen worden, die Rechnung mit der korrekten Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen; denn die Bezeichnungen der Leistungen nach den Nummern 2452 und 2453 GebVerz GOÄ lauten „Extirpation einer Fettschürze…“ bzw. „Operation des Lymphödems…“ und nicht, wie in den streitgegenständlichen Rechnungen angegeben, „Liposuktion einer großen Fettschürze…“ bzw. „lymphschonende Liposuktion großer Areale…“.

§ 12 Abs. 3 Satz 1 GOÄ bestimmt Folgendes: Überschreitet eine berechnete Gebühr das 2,3-fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; das gleiche gilt bei den in § 5 Abs. 3 genannten Leistungen, wenn das 1,8fache des Gebührensatzes überschritten wird, sowie bei den in § 5 Abs. 4 genannten Leistungen, wenn das 1,15fache des Gebührensatzes überschritten wird; nach § 12 Abs. 3 Satz 2 GOÄ ist die Begründung auf Verlangen näher zu erläutern.

Mit Blick auf den oben dargelegten Zweck der in § 12 GOÄ normierten Begründungsanforderungen bezieht sich die von § 12 Abs. 3 GOÄ geforderte Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit der Begründung auf den Horizont eines medizinischen und gebührenrechtlichen Laien.

BGH, Urteil vom 08. November 2007 – III ZR 54/07 –,BGHZ 174, 101-110, Rn. 20; VG Düsseldorf, Urteilvom 9. Mai 2014 – 26 K 4729/13 –, Rn. 49, juris.

Welchen inhaltlichen Bezugspunkt die Begründung dabei haben muss, ergibt sich aus § 5 GOÄ. Nach dessen Abs. 1 Satz 1 bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Die Bemessungskriterien benennt Abs. 2 Satz 1 der Vorschrift. Hiernach sind innerhalb des Gebührenrahmens die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Zieht man die vorstehend zitierte Rechtsprechung des BGH in die Betrachtung mit ein, nach der ein Fehlgebrauch des einem Arzt bei der Bestimmung des für die Abrechnung maßgeblichen Steigerungssatzes obliegenden Ermessens nicht anzunehmen ist, wenn Leistungen, die sich in einem Bereich durchschnittlicher Schwierigkeit befinden, zum Schwellenwert abgerechnet werden, ergibt sich im Umkehrschluss aus dieser Rechtsprechung, dass als Mindestanforderung für die Rechtmäßigkeit der Abrechnung ärztlicher Leistungen oberhalb des Schwellenwertes anzunehmen ist, dass hinsichtlich der der in § 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ genannten Bemessungskriterien ein überdurchschnittlicher Aufwand vorlag.

Vgl. VG Düsseldorf, Urteil vom 09. Mai 2014 – 26 K 4729/13 –, Rn. 53, juris.

Diesen Maßstäben werden die Texte der in Rede stehenden Rechnungen nicht gerecht.

Dem jeweilige Ansatz der 3,5fachen Gebühr zu Nummer 471 GebVerz GOÄ in den Rechnungen der behandelnden Ärzte vom 24. Mai 2023, vom 30. Mai 2023, vom 20. Februar 2024 und vom 1. März 2024 wird im Text neben der – verkürzten - Leistungsbeschreibung lediglich das Wort „Bauchlage“ hinzugefügt. Für den Adressaten der Rechnungen ist bereits nicht hinreichend ersichtlich, ob damit überhaupt besondere Erschwernisse der Behandlung geltend gemacht werden sollen. Jedenfalls fehlt es aber an der Nachvollziehbarkeit der oben dargelegten Voraussetzungen für eine Überschreitung des Schwellenwerts; denn es erklärt sich nicht von selbst und wird im Text der Rechnungen auch nicht erläutert, warum eine Operation in Bauchlage generell oder im vorliegenden Einzelfall eine von der Vielzahl vorkommender Behandlungen abweichende Besonderheit darstellen sollte.

Die gleichen Erwägungen gelten auch hinsichtlich der Ansätze der 3,5fachen Gebühr zu Nummern 672, 462, und 463 GebVerz GOÄ in der Rechnung der behandelnden Ärzte vom 26. September 2023. Auch hier wird im jeweiligen Text der Leistungsbeschreibung lediglich die Angabe „Bauchlage“ bzw. „atypische Körperlage“ hinzugefügt, ohne zu erläutern, warum die Operationsassistenz bzw. Anästhesie bei Eingriffen an den Extremitäten das gewöhnliche Maß überschreitende Anforderungen an die Ausführung der jeweiligen ärztlichen Leistungen stellen sollten.

Was den Ansatz der 3,5fachen Gebühr zu Nummer 491 GebVerz GOÄ in der Rechnung der behandelnden Ärzte vom 26. September 2023 betrifft, erschöpft sich der Text, soweit dieser überhaupt als Begründung für eine Schwellenwertüberschreitung verstanden werden kann, in der Aufzählung verschiedener Infiltrationsbezirke. Da diese Gebührennummer zugleich achtmal in Ansatz gebracht worden ist, kann in der dem entsprechenden Häufung von Infiltrationsbezirken nicht zugleich eine Erschwernis der Behandlung liegen.

Die Klägerin hat gegen den Beklagten einen Anspruch auf die Gewährung von Beihilfen zu den Forderungen aus den streitgegenständlichen Rechnungen, soweit diese nicht aus den oben zu 1. dargelegten Gründen unberücksichtigt bleiben müssen. Im diesem Umfang stellen die Rechnungsbeträge, denen der Beklagte keine gebührenrechtlichen Einwände entgegenhält, beihilfefähige Aufwendungen der Klägerin dar, die ihr nach dem für sie geltenden Bemessungssatz von 50 v. H. zu erstatten sind.

Nach § 3 Abs. 1 BVO NRW i. V. m. § 4j Abs. 2 Satz 1 und Abs. 4 Sätze 1 bis 3 BVO NRW (in der für sämtliche im Streitfall in Rede stehenden Behandlungszeitpunkte geltenden Fassung der Zwölften Verordnung zur Änderung der BVO NRW vom 17. März 2023) sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen setzt dabei grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden (vgl. § 4j Abs. 2 Satz 1 BVO NRW). Als nicht notwendig gelten in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 6 zur BVO NRW ausgeschlossen werden (§ 4j Abs. 4 Satz 1 BVO NRW). Letzteres trifft auf die Liposuktion nicht zu. Diese stellte aber in dem hier maßgeblichen Behandlungszeitraum keine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode bei einem Lipödem des - bei der Klägerin unstreitig diagnostizierten – Erkrankungsstadiums II dar (dazu nachfolgend a). Die betreffenden Aufwendungen erweisen sich aber ausnahmsweise als notwendig und vermitteln der Klägerin einen gebundenen Anspruch auf die Bewilligung der begehrten Beihilfen (dazu nachfolgend b).

Die medizinische Notwendigkeit als Voraussetzung für die Beihilfegewährung ist ein der gerichtlichen Überprüfung voll zugänglicher, unbestimmter Rechtsbegriff. Er ist nach den von der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts im Hinblick auf die Erfordernisse und Besonderheiten des Beihilferechts entwickelten Maßstäbe,

vgl. z. B. Urteil vom 26. Juni 2020 – 5 C 4.19 -, juris, Rn. 17,

auszufüllen. Danach ist eine Behandlungsmethode wissenschaftlich anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Meinung in der medizinischen Wissenschaft für eine Behandlung der Krankheit als wirksam und geeignet angesehen wird. Ob eine bestimmte Methode zur Behandlung von Krankheiten von der jeweils überwiegenden Meinung in der medizinischen Wissenschaft als wirksam und geeignet angesehen wird, betrifft den Bereich der Tatsachen, nicht die rechtliche Würdigung.

Vgl. z. B. BVerwG, Urteil vom 2. November 2022 – 5 A 1/21 -, juris, Rn.16.

Nach diesen Maßstäben ist die Liposuktion keine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Behandlung eines Lipödems des Stadiums II. Es fehlt an klinischen Untersuchungen und Studien, die hinsichtlich ihrer Methodik wissenschaftlichen Ansprüchen genügen.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 2. November 2022 – 5 A 1/21 -, juris, Rn.18 ff.; OVG NRW, Beschluss vom 12. Juni 2025 -1 A 1951/22 -, juris, Rn. 10; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 11. Juli 2024 – 2 S 1904/23 -, juris, Rn. 41; VG Köln, Urteil vom 19. Dezember 2023 – 3 K 157/22 -, juris, Rn. 28.

Dass der Gemeinsame Bundesausschuss im Januar 2018 wegen der schlechten Studienlage zu den Vor- und Nachteilen einer Liposuktion beim Lipödem eine eigene Erprobungsstudie zur Bewertung der chirurgischen Therapie des Lipödems im Vergleich zur alleinigen komplexen physikalischen Entstauungstherapie (vgl. https://www.gba.de.presse/pressemitteilungen-meldungen/811/) beschlossen hat, führt ebenso wenig zu einem anderen Ergebnis wie der Umstand, dass inzwischen eine - zu Beginn der in Rede stehenden Liposuktionsbehandlung noch nicht existente – S2k Leitlinie Lipödem (AMWF Registernummer 037-012, Stand 01/24) vorliegt. Eine Behandlungsmethode ist grundsätzlich erst dann wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn die Erprobung abgeschlossen ist und über Qualität und Wirkungsweise der neuen Methode zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Das setzt einen Erfolg der Behandlungsmethode in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen voraus.

Vgl. VG Köln, Urteil vom 19. Dezember 2023 – 3 K 157/22 -, juris, Rn. 30., m. w. N.

Nach § 4j Abs. 4 Satz 2 BVO NRW kann die Beihilfestelle aufgrund eines Gutachtens eines Amts- oder Vertrauensarztes Aufwendungen für wissenschaftlich noch nicht anerkannte Heilbehandlung als beihilfefähig anerkennen, wenn wissenschaftlich anerkannte Heilbehandlungen ohne Erfolg angewendet worden sind. Mit dieser Bestimmung greift der Gesetzgeber die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts,

vgl. Urteile vom 29. Juni 1995 – 2 C 15.94 -, juris, vom 18.Juni 1998 – 2 C 24.97 -, juris, und vom 2. November 2022 – 5 A1/21 -, juris,

auf, wonach Aufwendungen für eine nicht wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode aufgrund der Fürsorgepflicht des Dienstherrn ausnahmsweise zu erstatten sein können, wenn sich eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode für die Behandlung der diagnostizierten Krankheit noch nicht herausgebildet hat, wenn im Einzelfall, etwa wegen einer Gegenindikation, das anerkannte Heilverfahren nicht angewendet werden darf, oder wenn ein solches Verfahren bereits ohne Erfolg eingesetzt worden ist. Die Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinne setzt in allen drei Fällen des Weiteren voraus, dass die nicht dem allgemeinen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende Behandlung nach ernstzunehmender Auffassung Aussicht auf Erfolg bietet. Dies ist regelmäßig der Fall, wenn bereits wissenschaftliche, nicht auf Einzelfälle beschränkte Erkenntnisse vorliegen, die attestieren, dass die Behandlungsmethode zur Heilung der Krankheit oder zur Linderung von Leiden Folgen geeignet ist und wirksam eingesetzt werden kann.

Vgl. BVerwG, Urteile vom 29. Juni 1995 – 2 C 15.94 -, juris, Rn. 20, vom 18.Juni 1998 – 2 C 24.97 -, juris, Rn. 12, und vom 2. November 2022 – 5 A 1/21 -, juris, Rn. 23. und vom

Ein Ausnahmefall im Sinne dieser rechtlichen Maßstäbe ist im Streitfall gegeben. Die Liposuktion bot zu den nach dem oben Gesagten maßgeblichen Behandlungszeitpunkten nach ernstzunehmender Auffassung Aussicht auf Erfolg (dazu nachfolgend aa). Die Klägerin hat sich vor den in Rede stehenden operativen Eingriffen in Form der Liposuktion ohne Erfolg wissenschaftlich anerkannten Behandlungsmethoden unterzogen (dazu nachfolgend bb) und die Sache ist spruchreif, § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO (dazu nachfolgend cc).

aa)

Für die Annahme, die wissenschaftlich nicht anerkannte Behandlungsmethode biete nach ernstzunehmender Auffassung Aussicht auf Erfolg, ist es zumindest erforderlich, dass bereits wissenschaftliche, nicht auf Einzelfälle beschränkte Erkenntnisse vorliegen, die attestieren, dass die Behandlungsmethode zur Heilung der Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet ist und wirksam eingesetzt werden kann.

Vgl. etwa OVG NRW, Urteil vom 19. Oktober 2017 – 1 A 1712/14 –, Rn. 138, juris, m.w.N.

Dies ist hinsichtlich der Liposuktion als Methode zur Behandlung des Lipödems der Fall. Es liegen insbesondere bereits wissenschaftliche, nicht auf Einzelfälle beschränkte Erkenntnisse vor, die attestieren, dass die Behandlungsmethode zur Heilung der Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet ist und wirksam eingesetzt werden kann.

So schon eingehend und m.w.N. Urteil der Kammer vom 22. Juni 2018 – 3 K 2477/16 –, n.v.; vgl. auch VG Köln, Urteil vom 02. Februar 2017 – 1 K 1983/16 –, Rn. 27 ff., juris.

Diese Einschätzung steht in Einklang mit den Erkenntnissen der S1-Leitlinie Lipödem der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. vom Oktober 2015 (Registernummer 037-012). Danach führt die Liposuktion zu ausgeprägten Verbesserungen von Spontanschmerz, Druckschmerz, Ödem und Hämatomneigung mit signifikanten Unterschieden prä- und postoperativ. Es wird eine Verminderung der konservativen Therapie, z.T. sogar eine Therapiefreiheit erzielt. Die Befundbesserungen bleiben mehrheitlich über viele Jahre bestehen.

Vgl. S1-Leitlinie Lipödem, S. 12 (Stand Okt. 2015, gültig bis 30. Juni 2020).

Ferner sprechen dafür die oben erwähnte Erprobungsstudie, die der Gemeinsame Bundesausschuss im Jahr 2018 in Auftrag gegeben hat, und der Umstand, dass die Liposuktion durch Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 19. September 2019 bei einem Lipödem des Stadiums III, befristet bis zum 31. Dezember 2024, in die vertragsärztliche Versorgung und Krankenhausbehandlung aufgenommen worden ist. In den Gründen dieser Beschlüsse heißt es, eine abschließende Bewertung des therapeutischen Nutzens, der medizinischen Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Liposuktion für alle drei Krankheitsstadien könne erst nach Ablauf dieser Frist auf der Grundlage der dann vorliegenden Ergebnisse der Erprobungsstudie vorgenommen werden. Daraus folgt, dass der Gemeinsame Bundesausschuss der Liposuktion zumindest die realistische Möglichkeit einer späteren wissenschaftlichen Anerkennung zugebilligt hat.

bb)

Als anerkannte Behandlungsmethoden nennt die oben bezeichnete S1-Leitlinie Lipödem insbesondere eine Kompression, eine manuelle Lymphdrainage, Bewegung sowie eine Gewichtsreduktion. Dies deckt sich mit den Ausführungen des Gemeinsamen Bundesausschusses. Danach wird als konservative Behandlungsstrategie die sogenannte komplexe physikalische Entstauungsbehandlung angewendet. Sie besteht aus der kombinierten Anwendung von Lymphdrainagen, Kompressionstherapie (Bandagen, Strümpfe, meist Maßanfertigung), Hautpflege und Bewegungstherapie.

Vgl. tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Richtlinie zur Erprobung der Liposuktion beim Lipödem vom 18. Januar 2018, Seite 3, https://www.g-ba.de/information/beschluesse/3202/.

Die Klägerin hat nach ihrem glaubhaften, durch ärztliche Atteste belegten und unwidersprochen gebliebenen Vortrag im Zeitraum zwischen dem Erhalt der Diagnose eines Lipödems des Stadiums II und den im Streitfall in Rede stehenden Operationen eine leitliniengerechte, langjährige Kompressionstherapie sowie Lymphdrainage durchgeführt und sich sportlich betätigt. Ferner hatte sie sich einer Sleeve- Magenoperation unterzogen und dadurch ihr Gewicht erheblich reduziert. Unter diesen konservativen Therapien kam es nicht zu einer nachhaltigen Verbesserung ihrer Beschwerden. Dass die Klägerin im Sinne der oben dargelegten Maßstäbe austherapiert gewesen ist, wird durch die Bescheinigung des Amtsärztliche Dienst des Landrats des N., Facharzt für Kinder und Jugendmedizin X., vom 21. Februar 2023 (Blätter 122, 123 der Beiakte Heft 2) bestätigt.

cc)

Der Klägerin steht nicht lediglich ein Anspruch auf ermessensfehlerfreie Neubescheidung zu. Das der Beihilfestelle durch § 4j Abs. 4 Satz 2 BVO NRW grundsätzlich eröffnete Ermessen ist bei Vorliegen der in dieser Bestimmung genannten Voraussetzungen im Sinne einer Bewilligung der Beihilfen intendiert. Diese Voraussetzungen bilden, wie oben ausgeführt, die aus dem beamtenrechtlichen Fürsorgegrundsatz herzuleitenden Verpflichtungen des Dienstherrn ab; diesem verbleibt also jedenfalls im Regelfall als einzig rechtmäßige Handlungsalternative die Bewilligung der beantragten Beihilfen. Besondere Umstände, die im Fall der Klägerin dennoch eine Versagung rechtfertigen könnten, sind nicht ersichtlich.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 Abs. 1 VwGO, §§ 708 Nr. 11, 711, 709 Satz 2 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:

Innerhalb eines Monats nach Zustellung dieses Urteils kann bei dem Verwaltungsgericht Gelsenkirchen schriftlich beantragt werden, dass das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen in Münster die Berufung zulässt. Der Antrag muss das angefochtene Urteil bezeichnen.

Innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Urteils sind die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung zuzulassen ist. Die Begründung ist, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist, bei dem Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen in Münster schriftlich einzureichen.

Der Antrag ist zu stellen und zu begründen durch einen Rechtsanwalt oder einen Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, der die Befähigung zum Richteramt besitzt, oder eine diesen gleichgestellte Person als Bevollmächtigten. Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung öffentlicher Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse können sich auch durch eigene Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt oder durch Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse vertreten lassen. Auf die besonderen Regelungen in § 67 Abs. 4 Sätze 7 und 8 VwGO wird hingewiesen.

Beschluss

100

Der Wert des Streitgegenstandes wird auf

101

12.643,75 Euro

102

festgesetzt.

103

Gründe

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Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 52 Abs. 3 Satz 1 GKG. Der festgesetzte Wert entspricht der beantragten Geldleistung.

105

Rechtsmittelbelehrung:

106

Gegen diesen Beschluss kann innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, bei dem Verwaltungsgericht Gelsenkirchen schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle Beschwerde eingelegt werden, über die das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen in Münster entscheidet, falls das Verwaltungsgericht ihr nicht abhilft. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf der genannten Frist festgesetzt worden, kann die Beschwerde innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden. Die Beschwerde ist nur zulässig, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes zweihundert Euro übersteigt. Die Beschwerde findet auch statt, wenn sie das Gericht, das die Entscheidung erlassen hat, wegen der grundsätzlichen Bedeutung der zur Entscheidung stehenden Frage zulässt.