Verwaltungsgericht Gelsenkirchen, 7 K 2527/06

Tatbestand:

Der Kläger wendet sich gegen die Zuweisung des F1. - Krankenhauses (deren Träger die Beigeladene ist) als Kooperationspartner mit eigenem Operationsstandort (im Folgenden: OP-Standort) im Brustzentrum F. I im Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen. Er kooperiert unter der Bezeichnung Uni-Brustzentrum F. mit den Kath. Kliniken F. -Nord (Klägerin des Verfahrens 7 K 2526/06) und den Kliniken F. -Süd, Katholisches Krankenhaus St. K. gGmbH (Klägerin des Verfahrens 7 K 2528/06) seit etwa 2002 im Versorgungsgebiet 2 auf dem Gebiet der Behandlung von Brustkrebspatientinnen. Ursprünglich gehörte zu diesem Zusammenschluss ferner die Ev. C. Krankenhaus gGmbH, die im Jahre 2004 ausschied.

Im Januar 2003 beantragte der Kläger gemeinsam mit seinen Kooperationspartnern im Rahmen der konzertierten Aktion des Landes Nordrhein-Westfalen gegen Brustkrebs die Ausweisung als gemeinsames Brustzentrum im Versorgungsgebiet 2 mit jeweils eigenem OP-Standort.

Auch das F1. -Krankenhaus, das B. L. Krankenhaus und die Kliniken F. -Mitte beantragten im Oktober 2002 ihre Anerkennung als kooperatives Brustzentrum mit OP-Standorten im B. L. Krankenhaus und im F1. -Krankenhaus unter Hinweis auf die Rahmenbedingungen für die Anerkennung als Brustzentrum des Ministeriums für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit des Landes Nordrhein-Westfalen (im Folgenden: Ministerium) vom 31. Juli 2002.

Im Zuge des Verfahrens führten die Verbände der Krankenkassen Verhandlungen über regionale Planungskonzepte in den einzelnen Versorgungsgebieten durch, wobei für das hier betroffene Versorgungsgebiet 2 abschließend kein gemeinsam erarbeitetes regionales Planungskonzept vorgelegt werden konnte.

Nach dem Votum der Verbände der Krankenkassen wurde der Beklagten anschließend das Universitätsklinikum F. als alleiniges Brustzentrum vorgeschlagen, weil dort alle Kernleistungen vorgehalten und die Mindestzahl für die geforderten Erstoperationen an einem Standort erbracht werden könnten. Bei Vorliegen eines vollständigen Leistungsangebotes werde hier die Höchstzahl an Neuerkrankungen behandelt. Als weiteres Brustzentrum für dasselbe Versorgungsgebiet wurden dort das F1. -Krankenhaus, das B. L. Krankenhaus und die Kliniken F. -Mitte mit den OP-Standorten B. L. Krankenhaus und F1. -Krankenhaus vorgeschlagen. Die Kliniken F. -Mitte sollten im Rahmen der Kooperation ausschließlich die onkologische Nachsorge übernehmen. Letzterem Vorschlag stimmten die beteiligten Krankenhäuser zu.

Die Beklagte schlug dem Ministerium unter dem 8. September 2004 unter Berücksichtigung der Anträge der beteiligten Krankenhäuser und des Votums der Verbände der Krankenkassen für das Versorgungsgebiet 2 unter Auswertung von Operationszahlen insgesamt zwei kooperative Brustzentren F. vor, und zwar das kooperative Brustzentrum F. I mit dem Universitätsklinikum F. und dem weiteren Kooperationspartner F1. - Krankenhaus F. . An beiden sollten OP-Standorte liegen. Als kooperatives Brustzentrum F. II schlug sie das B. L. Krankenhaus und die Kliniken F. -Mitte mit OP-Standorten in beiden Kliniken vor. Zur Begründung verwies sie zunächst darauf, dass die Auswahl aller antragstellenden Kliniken dem Ziel einer Konzentration von Leistungen zuwiderlaufe und sie sich daher für zwei große Brustzentren mit je zwei Klinken ausspreche. Das Universitätsklinikum F. verfüge zwar über die notwendige Infrastruktur und halte auch die Kernleistungen Radiologie, Nuklearmedizin, Strahlentherapie, Pathologie und Onkologie vor, allerdings erreiche es nicht die notwendigen 150 Ersteingriffe pro Jahr. Für das Jahr 2001 seien nur 56 Brustoperationen abgerechnet worden (Fallpauschalen), auch die Abrechnungen für 2002 und die DRG-Vereinbarung für das Jahr 2003 hätten nichts anderes ergeben. Dementsprechend sei dem Universitätsklinikum ein Kooperationspartner zuzuordnen. Als solcher biete sich das F1. -Krankenhaus an, auch um das Gleichgewicht zwischen beiden Brustzentren zu erhalten. Es sei zu erwarten, dass der Standort der Kliniken F. -Mitte künftig aufgewertet werde, weil hier nunmehr der Chefarzt des C. -Krankenhauses tätig sei, das zuvor relativ hohe OP-Zahlen erreicht habe.

Das Ministerium führte anschließend eine Anhörung zur beabsichtigten Anerkennung von Brustzentren bei den beteiligten Krankenhäusern durch und erkannte mit Erlass vom 17. Januar 2005 für das Versorgungsgebiet 2 folgende Brustzentren an: Brustzentrum F. I: Universitätsklinikum F. , Kooperation: Katholische Kliniken F. -Nord, Kliniken F. -Süd; Brustzentrum F. II: B. L. Krankenhaus, F1. -Krankenhaus, Kliniken F. -Mitte.

Mit Erlass vom 2. Februar 2005 wurde der Beklagten die Anerkennung und die Festlegung der OP-Standorte (Brustzentrum F. I: Universitätsklinikum F. ; Brustzentrum F. II: alle drei Häuser) mitgeteilt. Mit weiterem Erlass vom 4. August 2005 hob das Ministerium den Erlass vom 2. Februar 2005 auf und wies folgende Anerkennung von Brustzentren aus: Kooperatives Brustzentrum F. I: Universitätsklinikum F. , F1. - Krankenhaus (zwei OP-Standorte), Katholische Kliniken F. -Nord und Kliniken F. -Süd (Kooperation) und kooperatives Brustzentrum F. II B. L. Krankenhaus, Kliniken F. -Mitte (zwei OP Standorte).

Auf dieser Grundlage erließ die Beklagte sodann unter dem 31. August 2005 die Feststellungsbescheide Nr. 1213 bis 1216 (kooperatives Brustzentrum F. I) und Nr. 1217 und 1218 (kooperatives Brustzentrum F. II).

Der Kläger und seine Kooperationspartner erhoben jeweils gegen die sie betreffenden Feststellungsbescheide (Klägerin aus 7 K 2526/06: Feststellungsbescheid Nr. 1215, Klägerin aus 7 K 2527/06: Feststellungsbescheid Nr. 1213 und Klägerin aus 7 K 2528/06: Feststellungsbescheid Nr. 1216) und gegen denjenigen zugunsten der Beigeladenen (Feststellungsbescheid Nr. 1214) rechtzeitig Widerspruch. Darüber hinaus widersprachen die katholischen Kliniken F. -Nord (7 K 2526/06) und die Kliniken F. -Süd (7 K 2528/06) den Feststellungsbescheiden betreffend das Brustzentrum F. II (Nr. 1217 und 1218) .

Zur Begründung seines Widerspruchs trug der Kläger vor:

Das Verfahren sei fehlerhaft abgelaufen, weil er vor Erlass des Feststellungsbescheides nicht angehört worden sei. Es sei ihm nämlich nicht klar gewesen, dass eine Ausweisung der Kliniken F. -Mitte als OP-Standort überhaupt in Betracht komme; in den Verhandlungen habe diese Klinik ausdrücklich darauf verzichtet. Auch das F1. -Krankenhaus habe den jetzt vorgesehenen Zusammenschluss im Verfahren zuvor nicht beantragt. Im Übrigen sei der Feststellungsbescheid auch materiell rechtswidrig, weil ermessensfehlerhaft. Das zugrunde liegende Zahlenmaterial sei nämlich nicht valide. In den Rahmenvorgaben werde zwar auf die Anzahl der Erstoperationen Bezug genommen, dieser Begriff sei allerdings nicht definiert. Es stelle sich schon die Frage, ob nur Ersteingriffe zu therapeutischen Zwecken oder auch Ersteingriffe zu diagnostischen Zwecken erfasst seien. Die vorgelegten Zahlen seien nicht vergleichbar. Das könne man auch schon daraus entnehmen, dass die Verbände der Krankenkassen seinerzeit eindeutig in ihrem Votum von einer ausreichenden Zahl der Ersteingriffe bei ihm ausgegangen seien. Ein weiterer OP-Standort im Brustzentrum F. I sei danach nicht erforderlich. Auch die Beklagte habe in ihrer Stellungnahme an das Ministerium vom 8. September 2004 ausgeführt, dass die in den Erhebungsbögen der Krankenhäuser angegebene Zahl an Ersteingriffen nur selten mit den abgerechneten Fallpauschalen für Brustoperationen übereinstimmten.

Das alte Fallpauschalen-System sei zur Ermittlung von OP-Zahlen ungeeignet. Seinerzeit seien nämlich z.B. bösartige Mammatumore nur dann mit einer Fallpauschale abgerechnet worden, wenn keine Chemo- oder Strahlentherapie durchgeführt worden sei. Die Chancengleichheit sei aufgrund des falschen Zahlenmaterials nicht eingehalten. Auch sei es ermessensfehlerhaft, nur auf Fallzahlen abzustellen. Seine besondere fachliche Qualifikation und die ihrer Kooperationspartner sei nicht berücksichtigt worden. Die Entscheidung der Beklagten verhindere damit die Ziele, die nach der Ministerialvorgabe für die Einrichtung von Brustzentren bestimmend sei.

Die Planungsentscheidung widerspreche § 16 KHG NRW. Ein aufgezwungener Kooperationspartner begründe eine Konkurrenzsituation, die nicht gerechtfertigt sei, zumal sich beide OP-Standorte im Brustzentrum I im Abstand von nur 2 km zueinander befänden. Durch die ermessensfehlerhafte Auswahlentscheidung würden sich ihre medizinischen Leistungen innerhalb des Brustzentrums F. I verringern, so dass eine Rechtsverletzung gegeben sei.

Mit Widerspruchsbescheiden vom 7. Juli 2006 wies die Beklagte die Widersprüche zurück. Sie habe die vom Ministerium vorgenommene Planung durch Feststellungsbescheide vollzogen. Dem stehe nicht entgegen, dass kein Kooperationsantrag des F1. -Krankenhauses und des Klägers vorgelegen habe. Das von den Kassenverbänden und den antragstellenden Krankenhausträgern gemeinsam erarbeitete Konzept unterliege der vollständigen inhaltlichen und rechtlichen Nachprüfung durch die zuständige Behörde. Es dürfe also auch mit Änderungen genehmigt werden. Planungskonzepte nach § 16 Abs. 1 KHG NRW hätten lediglich Vorschlagscharakter. Zwischenzeitlich seien tatsächliche Änderungen eingetreten: Die Kliniken F. -Mitte hätten einen neuen Chefarzt der Gynäkologie eingestellt, der erwiesenermaßen in der Vergangenheit im C. Krankenhaus in F. zahlreiche Erstoperationen durchgeführt habe. Deshalb sei nunmehr ein OP-Standort beansprucht worden. Die erforderlichen 100 Operationen hätten nachgewiesen werden können. Sowohl der Kläger als auch das B. L. Krankenhaus erfüllten alle Voraussetzungen für ein alleiniges Brustzentrum. Das gelte für die übrigen Beteiligten nicht; diese erreichten die notwendigen 100 Erstoperationen nicht, so dass sie allenfalls als Kooperationspartner in Frage gekommen seien.

Neben den gewachsenen Kooperationsstrukturen habe sie auch den Trägerproporz zwischen öffentlich getragenen und frei gemeinnützigen Krankenhäusern mit ihrer Entscheidung gewahrt. Eine ermessensfehlerfreie Entscheidung unter mehreren zur Auswahl stehenden Krankenhäusern verletze aber die Berufsfreiheit der Konkurrenten nicht. Die mangelnde Anhörung sei im jetzigen Widerspruchsverfahren geheilt.

Am 2. August 2006 haben der Kläger und die Klägerinnen der Parallelverfahren jeweils beim Verwaltungsgericht Düsseldorf Klage erhoben. Dieses hat die Verfahren mit Beschlüssen vom 17. August 2006 wegen örtlicher Unzuständigkeit an das erkennende Gericht verwiesen.

Zur Begründung wiederholt und vertieft der Kläger seinen Vortrag aus dem Vorverfahren und führt ergänzend an: Es sei im Grundsatz schon fraglich, ob aus medizinisch-fachlichen Aspekten auf Zahlenmaterial entscheidend abgestellt werden könne.

Die Auswahlentscheidung werde auch den vom Land NRW vorgegebenen Zielen und Qualifikationsmerkmalen nicht gerecht. Sie entspreche insbesondere nicht dem öffentlichen Interesse, das mit der konzertierten Aktion gegen Brustkrebs verfolgt werde. Sie - die drei Kooperationspartner des Uni-Brustzentrums F. - kooperierten bereits seit 2002 auf dem Gebiet der Brustkrebsbehandlung und seien am Besten in der Lage, die genannten Ziele der konzertierten Aktion zu realisieren. Sie führten bereits interne und externe Qualitätskontrollen durch, mit denen sie mittel- bis langfristig eine hochqualifizierte Brustkrebsbehandlung sicherstellen könnten. Am Disease-Management-Programm Brustkrebs der Krankenkassen nähmen sie schon jetzt teil. Auf diese erfolgreiche und gefestigte Kooperationsstruktur gehe die Beklagte nicht ein.

Ihr Kooperationsverbund entspreche der regionalen Struktur im Planungsgebiet. Mit der Schließung des C. -Krankenhauses, einem Gründungsmitglied des Uni-Brustzentrums F. , sei eine große gynäkologische Abteilung mit 45 Planbetten fortgefallen, so dass nunmehr die kath. Kliniken F. -Nord im F2. Norden allein die Leistungen erbringe. Im Einzugsgebiet der drei Kooperationspartner seien regelmäßig weit über 300 Operationen angefallen. Es handle sich ohnehin nur um Sollvorgaben.

Mit ihrer Auswahlentscheidung habe die Beklagte die bisherige Kooperationsstruktur geschwächt; mit dem F1. -Krankenhaus habe bisher kein Zusammenschluss bestanden. Es erschließe sich ihnen nicht, weshalb nicht dem ersten Vorschlag des Ministeriums, wie er im Erlass vom 2. Februar 2005 zum Ausdruck gekommen sei, gefolgt werde.

Die Entscheidung der Beklagten trage dem Prinzip der wohnortnahen Versorgung nicht ausreichend Rechnung. Der F2. Norden sei gänzlich unversorgt, was operative Leistungen angehe. Der Gesichtspunkt der Wahrung des Trägerproporz verlange nicht, dass innerhalb der einzelnen Brustzentren ein einheitliches Verhältnis der Träger bestehe, weshalb die Beigeladene auch dem Brustzentrum F. II zugeordnet werden könne.

Die Entscheidung sei auch deshalb rechtswidrig, weil die streitgegenständliche Ausweisung gar nicht beantragt worden sei. Für das Versorgungsgebiet 2 liege kein einvernehmliches regionales Planungskonzept vor. § 16 KHG NRW berechtige die Behörde nicht, derart weit von einem Antrag abzuweichen. Es werde dadurch quasi ein Kontrahierungszwang für Krankenhäuser geschaffen, miteinander zu kooperieren. Eine erfolgreiche medizinische Kooperation setze jedenfalls voraus, dass eine einvernehmliche Lösung gefunden werde. Es könne ihnen auch nicht zum Nachteil gereichen, dass Beteiligte eines anderen Brustzentrums nachträglich ihre Strukturen änderten. Seine besondere Stellung als Universitätsklinik in Trägerschaft des Landes habe berücksichtigt werden müssen. Er unterliege der Krankenhausplanung nicht; dementsprechend könne ihm durch den Krankenhausplan auch kein Partner - zwangsweise - zugewiesen werden.

Auch fehlten die nach § 14 Abs. 1 KHG NRW erforderlichen Rahmenvorgaben, nach denen die Brustzentren anerkannt werden könnten. So fehlten qualitative Eckdaten und Planungsdeterminanten, die auf einer Ist- Analyse beruhten. Dies belege auch die widersprüchliche Vorgehensweise der Beklagten. Er habe ferner erhebliche Zweifel daran, dass das KHG NRW ausreichende Rechtsgrundlage dafür biete, durch Einführung von Mindestmengen Krankenhäuser aus der Leistungserbringung ausscheiden zu lassen. Nach dem Willen des Ministeriums seien Mindestmengenregelungen ein entscheidendes Auswahlkriterium. Eine solche Mindestmengenregelung bedürfe der gesetzlichen Grundlage. Sie ergebe sich nicht aus der Natur des Krankenhausplanungsrechts, sondern bedürfe einer besonderen Legitimation.

Die Ausweisung des F1. -Krankenhauses als OP-Standort im Brustzentrum F. I verletze ihn in seinen Rechten, da die von ihm zu erbringenden medizinischen Leistungen dadurch geschmälert würden. Das habe erhebliche wirtschaftliche Auswirkungen. Wenn die Beklagte ihrem Kooperationswunsch nicht habe folgen wollen, so hätte sie zumindest ihn - den Kläger - als alleinigen OP-Standort innerhalb des Brustzentrums F. I ausweisen können.

Der Kläger beantragt,

die Feststellungsbescheide Nr. 1213 und 1214 vom 31. August 2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 7. Juli 2006 insoweit aufzuheben, als darin das F1. -Krankenhaus F. als operativer Standort des Brustzentrums F. I ausgewiesen ist, und die Beklagte zu verpflichten, über seinen Antrag auf Ausweisung als Brustzentrum neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verweist zur Begründung auf die Gründe ihres Widerspruchsbescheides vom 7. Juli 2006 und führt ergänzend aus:

Die Auswahlentscheidung beruhe auf den Rahmenbedingungen für die Anerkennung von Brustzentren, die von den Beteiligten der konzertierten Aktion und der Krankenhausplanung einvernehmlich verabschiedet worden seien. Sie wolle die Qualität der bisherigen Kooperationsstrukturen nicht in Frage stellen; sie sei aber dafür zuständig, auch die bestehenden Strukturen zu verbessern. Dies habe sie durch Aufnahme eines weiteren Kooperationspartners in das Brustzentrum F. I getan.

Die bestehenden Strukturen des sog. Universitätsbrustzentrums F. seien nicht aufgelöst, sondern lediglich ergänzt worden. Die bisherige gute Zusammenarbeit habe sie umfassend berücksichtigt.

Eine rechtliche Bindung der Planungsbehörde an die gestellten Anträge bestehe im Übrigen nicht. Vielmehr habe sie in eigener Verantwortung zu prüfen, ob die antragstellenden Krankenhäuser die vorgegebenen Ziele der Landeskrankenhausplanung erfüllen könnten. Dabei sei sie auch berechtigt, alternative Modelle zu entwickeln. Die betroffenen Krankenhäuser könnten diese Entwürfe dann annehmen oder nicht. Ein Kontrahierungszwang werde nicht begründet. Die wohnortnahe Versorgung der Bevölkerung sei durch zwei Brustzentren in F. in jedem Falle gewährleistet; Fahrstrecken von ca. 10 km seien unerheblich.

Die Frage, ob die Rahmenvorgaben eine wirksame rechtliche Grundlage für die landesweite Planung von Brustzentren darstellten, sei durch Beschluss des Oberverwaltungsgerichts NRW vom 23. Februar 2007 (13 A 3730/06) beantwortet worden. Auch der Umstand, dass der Kläger Teilnehmer am Vertrag über ein strukturiertes Behandlungsprogramm zur Verbesserung der Versorgung von Brustkrebspatientinnen (DMP) gewesen und dieser Vertrag mit Blick auf die Krankenhausplanung gekündigt worden sei, könne ebenfalls nicht berücksichtigt werden. Es sei nicht möglich, alle DMP-beteiligten Krankenhäuser automatisch in der Landeskrankenhausplanung als Brustzentren anzuerkennen. Entsprechendes gelte auch hinsichtlich eines vermeintlichen Anspruchs auf Anerkennung als OP-Standort innerhalb eines solchen kooperativen Brustzentrums. Dass die Kliniken F. -Mitte als OP- Standort ausgewiesen worden seien, obgleich sie dieses nicht beantragt hätten, könne der Kläger nicht mit Erfolg angreifen. Die betroffene Klinik jedenfalls habe die entsprechende Feststellung nicht angegriffen.

Was das Zahlenmaterial angehe, so habe das Verwaltungsgericht Düsseldorf bereits in einem Urteil vom 7. März 2007 (3 K 59/07) festgestellt, dass die zugrunde gelegten Fallpauschalen als Maßstab nicht zu beanstanden seien.

Die Beigeladene beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat sich gegen das Begehren des Klägers ausgesprochen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Gerichtsakten einschließlich der der Verfahren 7 K 2526/06 und 7 K 2528/06 sowie die zum Verfahren 7 K 2526/06 beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten (Beiakten Hefte 1-3).

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist begründet.

Der Feststellungsbescheid Nr. 1213 und derjenige zugunsten der Beigeladenen Nr. 1214, den der Kläger sinngemäß mit dem Widerspruch und ausdrücklich im Klageverfahren angefochten hat, vom 31. August 2005 sowie der Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 7. Juli 2006 sind rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten, soweit darin das Brustzentrum F. I ausgewiesen ist. Der Kläger hat einen Anspruch darauf, dass die Beklagte erneut über den gemeinsamen Antrag vom 31. Januar 2003 des Klägers dieses Verfahrens und der Klägerinnen der Parallelverfahren 7 K 2526/06 und 7 K 2528/06 auf Ausweisung als Brustzentrum F. entscheidet (§ 113 Abs. 5 S. 2 VwGO)

Verfahrensrechtliche Grundlage für die angefochtenen Feststellungsbescheide Nr. 1213 und 1214 ist § 16 Abs. 6 Satz 1 des zum 29. Dezember 2007 außer Kraft getretenen Krankenhausgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen (KHG NRW). Das die Materie jetzt regelnde Krankenhausgestaltungsgesetz des Landes Nordrhein-Westfalen (KHGG NRW) vom 11. Dezember 2007 ist auf die vor seinem Inkrafttreten ergangene Planungsentscheidung der Beklagten nicht anwendbar. Nach § 16 Abs. 6 Satz 1 KHG NRW wird die Entscheidung nach Abs. 5 durch Bescheid nach § 18 KHG NRW an den Krankenhausträger Bestandteil des Krankenhausplans. Nach § 16 Abs. 5 Satz 1 KHG NRW entscheidet, soweit regionale Planungskonzepte nicht vorgelegt werden, das zuständige Ministerium von Amts wegen nach Anhörung der Beteiligten nach § 17 Abs. 1 und 2 KHG NRW, wenn der Krankenhausplan fortgeschrieben werden soll. Diese Voraussetzungen lagen vor. Die Verhandlungen über ein regionales Planungskonzept über die Errichtung von Brustzentren in F. waren ohne Einigung beendet worden. Die Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen hat der Beklagten einen eigenen Vorschlag unterbreitet, der für das Versorgungsgebiet 2 vier Brustzentren mit insgesamt 5 OP-Standorten vorsah. Das zuständige Ministerium schloss sich diesem Votum nicht an, sondern entschied sich für drei Brustzentren im Versorgungsgebiet 2, davon zwei in der Stadt F. , und wies die Beklagte, nachdem die Zuordnung der einzelnen Krankenhäuser zu den Brustzentren F. I und II nochmals geändert worden war, nach Anhörung der Beteiligten an, den Krankenhausplan entsprechend fortzuschreiben. Dies ist durch die in diesem und den Verfahren 7 K 2526/06 und 7 K 2528/06 angefochtenen Feststellungsbescheide geschehen.

Mit den angefochtenen Feststellungsbescheiden hat die Beklagte eine Planungsentscheidung des zuständigen Ministeriums nach § 16 Abs. 5 KHG NRW nach außen umgesetzt. Die Bescheide bringen ein Internum der Planungsbehörde für die außerhalb der Verwaltung stehenden betroffenen Krankenhäuser bzw. deren Träger und Kostenträger zum förmlichen Abschluss und vermitteln ihm Rechtswirksamkeit; zugleich wird auf diese Weise die Planungsentscheidung für die Betroffenen i. S. des verfassungsmäßig gewährten effektiven Rechtsschutzes greifbar und überprüfbar gemacht. Als erst in diesem Zeitpunkt rechtswirksame Verwaltungsentscheidung müssen sich die tragenden Erwägungen der Planungsbehörde - Ministerium - den Betroffenen entweder aus dem Feststellungsbescheid selbst oder dem zugehörigen Widerspruchsbescheid oder jedenfalls der den Betroffenen bekannten Korrespondenz im Verfahren der Planungsbehörde, beispielsweise der Anhörung der Beteiligten zur geplanten Maßnahme, erschließen. Nur so kann dem Gebot des effektiven Rechtsschutzes Rechnung getragen werden. Sind insoweit Defizite gegeben, kann der Mangel im Rechtsstreit nach § 114 Satz 2 VwGO durch ergänzendes Vorbringen geheilt werden.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 30. Oktober 2007 - 13 A 1570/07 - und vom 8. Januar 2008 - 13 A 1571/07 -, beides NRWE-Datei.

Materiell hat die Beklagte eine Auswahlentscheidung i.S.d. § 8 des Krankenhausgesetzes des Bundes - KHG - getroffen, indem sie die 6 im Verfahren verbliebenen Krankenhäuser, die grds. als Brustzentren infragekommen, jeweils auf zwei Brustzentren für F. aufgeteilt und ihnen innerhalb der Brustzentren unterschiedliche Funktionen zugewiesen hat.

Die Entscheidung, für das Brustzentrum F. I insgesamt 4 Kooperationspartner vorzusehen, stellt sich dabei als ermessensfehlerhaft dar.

a) Die angefochtenen Feststellungsbescheide Nr. 1213 und Nr. 1214 sind rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten, weil ihm dort die Beigeladene als Kooperationspartner (mit eigenem OP-Standort) zur Seite gestellt wurde, obwohl keines der beteiligten Krankenhäuser einen solchen Zusammenschluss beantragt hatte. Dieser wird auch gleichermaßen von dem Kläger und seinen bisherigen Kooperationspartnern, deren Träger die Klägerinnen der Parallelverfahren 7 K 2526/06 und 7 K 2528/06 sind, abgelehnt. Für diese planerische Vorgehensweise, die für den Kläger eine Belastung darstellt, fehlt es an der erforderlichen Ermächtigungsgrundlage. Das Krankenhausgesetz NRW verfolgt - wie sich insbesondere aus § 16 KHG NRW ergibt, das Ziel, ein einvernehmliches Zusammenwirken aller Beteiligten zu erreichen.

Vgl. dazu auch: Pant/Prütting, KHG NRW, 2. Auflage, Rdnrn. 16 und 30 zu § 16.

Ausweisungen ohne entsprechende Anträge sind weder ausdrücklich vorgesehen noch entsprechen sie dieser Zielrichtung. Insbesondere ist bei der Bildung von Zusammenschlüssen mehrerer Kliniken zu einem Brustzentrum zu berücksichtigen, dass zwischen diesen eine enge Zusammenarbeit notwendig ist. Dies setzen die Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum vom 31. Juli 2002 (Erlass des MFJFG - III 2- 0506.4.1; im Folgenden: Rahmenbedingungen) voraus. Denn etwa Ziffer 1.12 der Rahmenbedingungen schreibt vor, dass schriftliche Vereinbarungen zu treffen sind, wenn mehrere Leistungsträger sich zu einem Brustzentrum zusammenschließen. Nach Ziffer 3 z.B. ist innerhalb des Brustzentrums ein internes Qualitätsmanagement zu erarbeiten. Die Kammer sieht dieses Kriterium für eine qualitativ hochwertige Versorgung von Brustkrebspatientinnen als nicht gewährleistet an, wenn Kooperationsstrukturen quasi über entsprechende Feststellungsbescheide erzwungen werden sollen. Diese Vorgehensweise widerspricht auch eindeutig dem Erlass des Ministeriums vom 11. September 2002 (III 2-0506.4.1). Dort heißt es in Bezug auf Krankenhauskooperationen innerhalb eines Brustzentrums: Bei einem Brustzentrum, das kooperativ von mehreren Partnern gebildet werden soll, muss mindestens durch Willenserklärungen der beteiligten Partner deutlich werden, dass eine enge Zusammenarbeit geplant ist. Einseitige Erklärungen können nicht als ausreichend angesehen werden" (Seite 2 des Erlasses).

Weder der Gesichtspunkt der Trägervielfalt noch das zugrundegelegte Zahlenmaterial, insbesondere die herangezogene Anzahl der Erstoperationen des Mammakarzinoms rechtfertigen demgegenüber die Bildung einer neuen, nicht beantragten Kooperationsstruktur. Der Gesichtspunkt der Trägervielfalt ( vgl. § 8 KHG des Bundes) ist auch gewahrt, wenn das F1. -Krankenhaus - wie beantragt - dem Brustzentrum II zugeordnet worden wäre. Unabhängig davon ist dieser Gesichtspunkt zur Verwirklichung der Ziele, die der Bildung von Brustzentren im Lande NRW zugrunde liegen, nicht geeignet. Dieses Ziel liegt ganz vorrangig darin, die Versorgung brustkrebskranker Patientinnen zu optimieren.

b) Darüber hinaus ist das angeführte Zahlenmaterial nicht geeignet ist, den hier vorgegebenen Zusammenschluss von vier Kliniken zu einem Brustzentrum zu rechtfertigen. Dies ergibt sich aus nachfolgenden Ausführungen.

Die Entscheidung der Beklagten über die Auswahl der OP-Standorte, namentlich die Ausweisung eines zweiten OP-Standortes unter Zuordnung einer weiteren Klinik innerhalb dieses Brustzentrums, erweist sich als ermessensfehlerhaft, weil ihr eine verlässliche Grundlage fehlt.

Soweit die Beklagte ihrer Entscheidung die Anzahl der Erstoperationen bei Neuerkrankungen zugrunde gelegt hat, ist dies im Ansatz nicht zu beanstanden. Dies entspricht den Vorgaben der Landesplanungsbehörde, die ihren Niederschlag in den Rahmenbedingungen gefunden haben (siehe dort Ziffer 2.2.3). Die Anzahl der Erstoperationen bei Neuerkrankungen und der Operationen pro Operateur ist nach allen im europäischen Raum bestehenden Zertifizierungsverfahren wesentliches Merkmal der vorgegebenen Qualitätsstandards, so namentlich in den Verfahren der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (DKG) und der Deutschen Gesellschaft für Senologie (DGS) und auch nach den Kriterien der European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA) sowie ferner den Disease-Management- Programmen (DMP) der Verbände der Krankenkassen.

Vgl. zu den Kriterien der DKG/DGS bzw. EUSOMA: Das deutsche Zertifizierungsverfahren im Vergleich, herausgegeben von der Deutschen Krebsgesellschaft e. V., www.krebsgesellschaft.de/wob/Zertifizierung und www.eusoma.org/Engx/BreastUnits; zu den DMP-Programmen: Rahmenvereinbarung zur Einbindung von Krankenhäusern in die strukturierten Behandlungsprogramme zur Verbesserung der Versorgungssituation von Brustkrebs-Patientinnen i. d. F. vom 26. April 2006; vgl. allgemein zu den Zertifizierungen: S. Brucker/ U. Krainick/M. Bamberg/B. Aydeniz/U. Wagner/A. Du Bois/ C. Claussen/R. Kreienberg und D. Wallwiener, Brustzentren - Rationale, funktionelles Konzept, Definition und Zertifizierung, in: der Gynäkologe 10/2003, online publiziert am 19. September 2003, Seite 862 ff.

Die Anknüpfung hieran beruht auf internationalen wissenschaftlichen Studien (nationale Studien fehlen noch, da es entsprechende Strukturen in Deutschland noch nicht lange gibt), die eine signifikante Verbesserung der Überlebensraten von Patientinnen mit Brustkrebs in Abhängigkeit von der Anzahl der Brustkrebsoperationen der behandelnden Klinik belegen.

Vgl.: u.a. S. Brucker u. a., a. a. O., Seite 864 ff.

Dies wird auch vom Kläger im Grundsatz nicht in Abrede gestellt.

Ob die Rahmenbedingungen mit der Soll-Vorgabe von 150 Erstoperationen und 50 Operationen pro Operateur aus Gründen der Qualitätssicherung der Brustzentren zu hoch angesetzt sind, bedarf keiner abschließenden Entscheidung. Ein Ermessensfehler ist insoweit jedenfalls nicht erkennbar. Denn weder das Ministerium noch die Beklagte haben die unter Ziffer 2.3 der Rahmenbedingungen genannten Mindestzahlen als feststehend angenommen.

Allerdings ist das konkrete Zahlenmaterial, das die Beklagte ihrer Entscheidung zugrunde gelegt hat, zu beanstanden. Es trägt diese Entscheidung nicht. Die Ermittlung der Operationszahlen durch Anknüpfung an Fallpauschalen ist nicht geeignet, um das Kriterium der Häufigkeit von Erstoperationen zum Beleg der hierdurch gesicherten Qualität annähernd verlässlich zu ermitteln. Die aus diesen Abrechnungsdaten gezogenen Ergebnisse sind somit nicht tragfähig. Wie der Kläger schon im Vorverfahren angeführt hat, werden vom alten" Fallpauschalensystem (gültig bis 31. Dezember 2003) z. B. nur solche Mamma-Operationen erfasst, die nicht mit einer Strahlen- oder Chemotherapie einhergingen (vgl. Ziffer 18.01 bis 18.03 des Fallpauschalenkatalogs). Auch andere Varianten bei Mamma- Operationen werden mit diesem Abrechnungssystem nicht erfasst, dazu gehören etwa die Fälle, in denen bei unklarer Tumorintensität die Tumorektomie ohne weitere Maßnahmen durchgeführt, das Ergebnis der endgültigen Histologie abgewartet und danach in einem Zweiteingriff die Axilladissektion durchgeführt wird. Dies ist der Kammer aus Parallelverfahren um die Brustzentren E. (Versorgungsgebiet 13) bekannt.

Mit dem Fallpauschalensystem, wie es in der Bundespflegesatzverordnung 1995 eingeführt wurde, wurden insgesamt laut Bericht der AOK nur rund 20 % des Krankenhausbudgets erfasst.

Vgl. AOK-Gesundheitspartner.de, Stichwort: DRG - Das Krankenhaus - Vergütungssystem mit Fallpauschalen unter www.aok-gesundheitspartner.de, Stichworte: Bund/Krankenhaus/DRG-System/G-DRG/Basiswissen.

Diese mit den Kostenträgern abgerechneten Fallpauschalen hat die Beklagte für die Jahre 2000 bis 2002 zugrunde gelegt. Wie sich aus der tabellarischen Übersicht der Beklagten vom 8. September 2004 (Bericht an das Ministerium Beiakte Bl. 316 ff. und ergänzende Klageerwiderung vom 28. September 2007 (dort Seite 2)) ergibt, sind auch für 2003 Angaben nach dem alten Fallpauschalensystem für alle betroffenen Krankenhäuser zugrunde gelegt worden. Die dort eingesetzten OP-Zahlen sind mit einer Anmerkung (Anm. 1) versehen, die zu Beginn des bezeichneten Berichts (dort Seite 3) als Angaben nach altem FP-System" gekennzeichnet sind. Für 2004 hat die Beklagte die vereinbarten Fallpauschalen nach dem sog. Diagnosis Related Groups-System (kurz: DRG-System), das ab 2004 für alle Krankenhäuser und Kassen verpflichtend ist, angesetzt, wobei für den Kläger und die Kliniken F. -Mitte gar keine OP-Zahlen eingetragen sind.

Die Anknüpfung an Daten aus dem neuen Abrechnungssystem des DRG, mit dem medizinisch ähnliche und hinsichtlich des Behandlungskostenaufwandes möglichst homogene Gruppen von Behandlungsfällen erfasst werden,

- vgl. AOK-Gesundheitspartner, a. a. O.

erscheint insoweit vom Ansatz her verlässlicher als das alte Fallpauschalensystem; es belegt mit weit höheren OP-Zahlen" für 2004 auch, dass mit den Fallpauschalen nur ein Teil der Erstoperationen erfasst wurde. Allerdings sind die zugrunde gelegten Zahlen für 2004 nicht voll aussagekräftig, da für zwei als OP-Standorte ausgewiesenen Kliniken der beiden Brustzentren F. (Kläger und Kliniken F. -Mitte) keine Angaben eingetragen sind. Im Übrigen ist - legt man nur die OP-Zahlen für 2004 aus der Tabelle der Beklagten zugrunde -, nicht erkennbar, weshalb die Beklagte sich einerseits für das B. L. und das F1. -Krankenhaus als OP- Standorte entschieden, einen solchen für die Kath. Kliniken F. -Nord und die Kliniken F. -Süd dagegen abgelehnt hat, obwohl gleich hohe Operationszahlen für 2004 eingetragen sind (jeweils 96 und 107 für die zwei Standorte). Da in mehreren Stellungnahmen die Angabe erscheint, der Kläger erreiche die notwendige Anzahl der Erstoperationen allein (so Anhörungsschreiben des Ministeriums vom 15. Oktober 2004 - II 5-5704.11 - dort S. 5, Erlass vom 2. Februar 2005, a.a.O., beides BA 1 zu 7 K 2526/06; Stellungnahme des Ministeriums an die Beklagte vom 23. Juni 2006, S. 2, BA 2 und Votum der Verbände der Krankenkassen vom 9. Juni 2004, S. 6, BA 3), ist nicht schlüssig, weshalb ihm überhaupt ein OP-Partner zuzuordnen war.

Die Beklagte hat bisher auch keinen sachlichen Grund dafür angegeben, weshalb die Ersteingriffe nicht den Erhebungsbögen entnommen wurden, die das Ministerium zur Vorbereitung der Entscheidung über die Ausweisung von Brustzentren im Lande in einem Expertenteam entwickelt und den antragstellenden Kliniken übermittelt hat. Diese Erhebungsbögen erfassen unter 3. auch das operative Spektrum, insbesondere die Zahl der Erstoperationen.

Vgl. Erlass des MFJFG NRW vom 11. September 2002 - III.2-0506.4.1, Seite 1, 2. Absatz (Beiakte Heft 3, Bl. 16 ff.)

Die Beklagte hat in ihrem Bericht an das Ministerium vom 8. September 2004 zur Begründung ihres Datenmaterials, das die Angaben in den Erhebungsbögen weitgehend außer Acht lässt (bzw. nachrichtlich für die Jahre 2000 und 2001 angibt), nur ausgeführt: Die von den Krankenhäusern in den Erhebungsbögen angegebene Zahl an Ersteingriffen pro Jahr stimmte allerdings nur selten mit den Zahlen überein, die sich aus den abgerechneten Fallpauschalen für Brustoperationen entnehmen ließen. Daher ist es in den meisten Fällen notwendig gewesen, Kooperationen anzuerkennen, " Die mangelnde Übereinstimmung der Zahlen ist vor dem Hintergrund, dass die alten Fallpauschalen nur einen Teil der Erstoperationen bei Mammakarzinomen erfassen, zwangsläufig und lässt nicht auf fehlerhafte Angaben der Krankenhäuser in den Erhebungsbögen schließen. Eine Begründung dafür, welche Zahlen mit Rücksicht auf das zu bewertende Kriterium der Qualitätssteigerung von Brustzentren zu bevorzugen sind, fehlt. Auch die in der Klageerwiderung (Schriftsatz vom 28. September 2007, dort Bl. 3 = Gerichtsakte 7 K 2526/06, Bl. 112 ff.) abgegebene Erklärung, es müsse davon ausgegangen werden, dass die genehmigten Fallpauschalen (bzw. DRGs in den Folgejahren) im Hinblick auf die Ertragssicherheit des Krankenhauses des Klägers mit den tatsächlich erbrachten Leistungen übereinstimmen, zumal diese auf einer Verhandlung zwischen dem Krankenhausträger und den Krankenkassen" beruhten, ist angesichts der aufgezeigten Diskrepanz zwischen der nach altem FP-System abrechenbaren Erstoperationen des Mammakarzinoms und des tatsächlichen Umfangs, wie er in den Erhebungsbögen der Krankenhäuser zum Ausdruck kommt, nicht überzeugend. Die Heranziehung von Fallpauschalen bzw. DRGs mag zwar nicht zu beanstanden sein, wenn es um die Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern geht, wovon das Verwaltungsgericht Düsseldorf im Urteil vom 7. März 2007 - 3 K 59/07 - ausgeht, auf das sich die Beklagte stützt. Hier geht es aber um die vorrangige Frage, welche der Antragstellerinnen für die Anerkennung als Brustzentrum die Voraussetzungen der Rahmenbedingungen als OP-Standort und damit die Qualitätsmerkmale erfüllt, die zur Erreichung des Ziels der von der Landesregierung eingeleiteten konzertierten Aktion gegen den Brustkrebs erforderlich sind. Für die Ausweisung der Brustzentren ist maßgeblich, ob sie eine bestimmte Mindestzahl von (Erst-) Operationen an Mammakarzinomen nachweisen können. Folglich ist das gesamte Spektrum der entsprechenden Operationen in den Blick zu nehmen. Das Qualitätsmerkmal der Häufigkeit der Erstoperationen hängt nicht davon ab, ob diese Operationen mit einer entsprechenden Fallpauschale oder sonst wie abgerechnet werden.

c) Ergänzend wird darauf hingewiesen, dass der in der ministeriellen Begründung und ihr folgend im Widerspruchsbescheid genannte Gesichtspunkt, das Klinikum F. -Mitte habe ohne Abstimmung mit ihren Kooperationspartnern seine Strategie geändert", es habe einen neuen Chefarzt der Gynäkologie eingestellt, der erwiesenermaßen in der Vergangenheit im C. Krankenhaus viele Erstoperationen durchgeführt habe, und wolle nunmehr ebenfalls OP-Standort werden, so nicht zutrifft. Bereits in ihrem Bericht vom 8. September 2004 hatte die Beklagte nämlich das Ministerium darauf hingewiesen, dass der Chefarztwechsel vom C. Krankenhaus zum Klinikum F. -Mitte schon zum 1. Juli 2004 stattgefunden habe. Der Umstand war also bereits vor der ersten Entscheidung des Ministeriums objektiv gegeben und auch diesem zur Kenntnis gelangt. Die Entwicklung des C. Krankenhauses" (dort: Weggang des Chefarztes) war auch schon Gegenstand des Antrages der Beigeladenen und ihrer beiden Kooperationspartner vom 30. Oktober 2003 (Beiakte Heft 3), worin sie um Verständnis für die verzögerte Vorlage der Erhebungsbögen vor diesem Hintergrund baten. Die Kammer lässt offen, ob ein hierin liegender (Begründungs-) Fehler auf die Rechtmäßigkeit der Feststellungsbescheide durchschlägt, weil diese schon aus den vorangegangenen Erwägungen ermessensfehlerhaft sind.

Ferner trifft es nicht zu, dass das Klinikum F. -Mitte nachträglich - ohne Einbindung ihrer Kooperationspartner - eine Ausweisung als OP-Standort beantragt hatte. Ein solcher Antrag befindet sich nicht in den vorgelegten Verwaltungsvorgängen, und die Beklagte hat hierzu in ihrer Klageerwiderung vom 2. Juli 2007 (dort Seite 7, letzter Absatz) sinngemäß ausgeführt, dass ein entsprechender Antrag dieses Krankenhauses nicht vorgelegen habe, dieses damit durch den Feststellungsbescheid zwar mehr bekommen habe als beantragt, was die Adressatin des Feststellungsbescheides allerdings nicht angefochten habe. Daraus ergibt sich, dass eine Änderung der Strategie der Kliniken F. -Mitte nicht Grundlage der Planungsentscheidung des Ministeriums und nachfolgend der Beklagten gewesen sein kann.

Auch auf diesen Aspekt kommt es jedoch nach Vorstehendem nicht entscheidend an.

Jedenfalls aus den unter a) und b) genannten Gründen sind die Feststellungsbescheide Nr. 1213 und 1214, soweit sie das Brustzentrum F. I betreffen, rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten. Die Beklagte wird über den Antrag des Klägers auf Ausweisung als Brustzentrum (in Kooperation) erneut unter Beachtung der vorstehenden Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden haben.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 1 und 3, § 162 Abs. 3 VwGO; die Beklagte trägt ihre außergerichtlichen Kosten selbst. Die Beigeladene hat einen Antrag gestellt und war dementsprechend an den Verfahrenskosten zu beteiligen.

Die Regelung über die vorläufige Vollstreckbarkeit der Kostenentscheidung folgt aus § 167 VwGO i.V.m. § 709 ZPO.

Die Berufung ist zuzulassen, weil der Rechtsstreit grundsätzliche Fragen des Krankenhausplanungsrechts aufweist, zu denen eine obergerichtliche Entscheidung ermöglicht werden soll.