Verwaltungsgericht Gelsenkirchen, 3 K 3317/00

T a t b e s t a n d :

Die Klägerin erhält seit 1981 durch den Beklagten ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt. Im Rahmen der jährlichen Überprüfung der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse im November 1996 wies die Klägerin darauf hin, sie leide unter Diabetes. Entsprechender Mehrbedarf für Lebensmittelaufwendungen bestehe. Entsprechend der Ankündigung legte die Klägerin im November hinsichtlich ihres Antrags auf Bewilligung eines ernährungsbedingten Mehrbedarfs ein Tagesbeispiel für einen Ernährungsvorschlag der Diabetesschwerpunktstation der T. Klinik E. vor (Blatt 370 der Beiakte Heft 1). Weiter legte sie eine unter dem 06. Dezember 1996 durch den Internisten D. unterschriebene Bescheinigung vor, wonach sie eine auf Diabetes mellitus abgestellte Ernährung benötige. Nachdem der Beklagte zunächst den Antrag auf Gewährung einer Krankenkostzulage abgelehnt hatte, kam das Gesundheitsamt des Beklagten in einer Stellungnahme vom 13. Februar 1997 aufgrund weiterer eingereichter Unterlagen zu dem Ergebnis, es seien monatliche Mehrkosten in Höhe von etwa 90,00 DM erforderlich. Mit Bescheid vom 19. Februar 1997 bewilligte der Beklagte daraufhin eine entsprechende monatliche Zahlung für einen Mehrbedarf wegen kostenaufwendigerer Ernährung.

Nachdem das Gesundheitsamt des Beklagten im Juni 1997 in einem Rundschreiben an die städtischen Dienststellen die Auffassung vertreten hat, es bedürfe hinsichtlich der Notwendigkeit einer kostenaufwendigeren Ernährung in Fällen einer Kostenzulage wegen Diabetes mellitus einer Überprüfung, und unter dem 02. September 1997 zu der Auffassung gelangt war, im Fall der Klägerin seien die Voraussetzungen der Bewilligung des Mehrbedarfs nicht mehr gegeben, teilte der Beklagte mit Bescheid vom 11. September 1997 mit, der Mehrbedarf werde ab Oktober 1997 nicht mehr bewilligt. Nach aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen sei ein Mehrbedarf für eine kostenaufwendigere Ernährung bei Diabetes mellitus nicht erforderlich.

Über den Widerspruch der Klägerin gegen diese Entscheidung wurde nicht entschieden, da der geltend gemachte Betrag in der Folgezeit aus vom Beklagten verwalteten Spendenmitteln gedeckt wurde. Entsprechend wurde der Klägerin unter dem 21. Mai 1999 mitgeteilt, eine Beratung über den Widerspruch der Klägerin sei nicht mehr erforderlich. Für die Zukunft wurde die Klägerin darauf verwiesen, einen entsprechenden Mehrbedarf zu beantragen. Unter dem 01. Oktober 1999 teilte die Klägerin telefonisch mit, sie sei aufgrund der Besonderheit ihres Einzelfalles und der bei ihr durchgeführten Therapie dringend auf eine spezielle Ernährung angewiesen, da in der Vergangenheit bei der Behandlung ihrer Diabetes mellitus Fehler gemacht worden seien. Deshalb sei in ihrem Fall zumindest nunmehr ein Mehrbedarf für Ernährung anzuerkennen. Unter dem 06. Januar 2000 kam das Gesundheitsamt des Beklagten zu dem Ergebnis, Diagnose, Krankheitskomplikationen und Therapie seien gegenüber den bisherigen Ergebnissen im Falle der Klägerin unverändert. Es liege ein sehr guter Ernährungszustand vor (Übergewicht). Die Gewährung eines Mehrbedarfs wegen kostenaufwendigere Ernährung wegen Diabetes mellitus und Komplikationserkrankungen seien zur Zeit nicht erforderlich.

Im Anschluss daran lehnte der Beklagte mit am 10. Januar 2000 zur Post gegebenen Bescheid vom gleichen Tag die Bewilligung eines Mehrbedarfszuschlag wegen kostenaufwendigerer Ernährung ab. Zur Begründung wurde ausgeführt, die von der Klägerin einzuhaltende Diät erfordere aus ärztlicher Sicht keine Mehraufwendungen gegenüber normaler Kost. Aus diesem Grund müsse der Antrag der Klägerin abgelehnt werden.

Gegen diese Entscheidung erhob die Klägerin Widerspruch und führte aus: Sie werde seit Mai 1999 in eine diabetologischen Schwerpunktpraxis behandelt. Seither habe sie den Zucker im Griff. Die Spätfolgen ihrer Erkrankung blieben aber bestehen. Im Übrigen müsse eine Diät eingehalten werden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 29. Mai 2000 wies der Beklagte den Widerspruchsbescheid zurück. Der der Klägerin zunächst übersandte Widerspruchsbescheid war unvollständig, ihr wurde am 26. Juni 2000 eine Kopie des vollständigen Widerspruchsbescheides ausgehändigt.

Zur Begründung führte der Beklagte aus, Mehrkosten für eine spezielle Ernährung bei Diabetes mellitus seien nach den dem Beklagten zugänglichen wissenschaftlichen Erkenntnissen nicht erforderlich. Aus medizinischen Gründen sei daher eine Krankenkostenzulage nach dem Bundessozialhilfegesetz nicht begründet. Diabetiker könnten wie Nicht Diabetiker die Anzahl ihrer Mahlzeiten und die Art der Kohlenhydrate aus handelsüblichen Nahrungsangebot in Grenzen frei wählen und die Größe der Kohlenhydratportion sowie die Nährstoffrelation zwischen Kohlenhydraten, Proteinen und Fetten variieren. Soweit deshalb bei der Ernährung Mehrkosten auftreten würden, sei dies Folge einer vom Patienten selbst vorgenommenen, aber nicht notwendigen Auswahl entsprechender Lebensmittel. Es werde nicht verkannt, dass die Klägerin aufgrund ihrer Erkrankung gehalten sei, ein besonderes Augenmerk auf ihre Ernährung zu richten. Dies sei aber nicht mit notwendig wesentlichen Mehrkosten verbunden. Die Kosten könnten vielmehr aus den Regelsätzen der laufenden Hilfe zum Lebensunterhalt bewältigt werden.

Die Klägerin hat am 06. Juli 2000 Klage erhoben. Sie führt aus, sie benötige die Ernährungszulage wegen Diabetes und Polyneuropathie, die strenge Diät, die hierfür erforderlich sei, könne mit Mitteln der Sozialhilfe nicht eingehalten werden. Hinzu komme bei ihr ein chronisches Magenleiden. Sie könne deshalb nur gekochtes Obst essen. Auch dies könne sie aus Mitteln der Sozialhilfe nicht bezahlen. Die Notwendigkeit einer kostenaufwendigeren Ernährung ergebe sich auch aus den von ihr im Verwaltungsverfahren vorgelegten Bescheinigungen der sie behandelnden Ärzte. Angesichts des Umstandes, dass das Bundesministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales ebenfalls die Auffassung vertrete, bei Diabetes seien Zuschläge zur Ernährung angemessen, könne die von der Stadtärztin vertretene Auffassung nicht überzeugen.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid des Beklagten vom 10. Januar 2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 29. Mai 2000 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, der Klägerin für die Zeit vom 01. Oktober 1999 bis zum Juni 2000 einen Mehrbedarf für kostenaufwendigere Ernährung von monatlich 90,00 DM zu bewilligen.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er nimmt Bezug auf den Inhalt der angefochtenen Verfügungen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Die zulässige Klage ist nicht begründet.

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Bewilligung des von ihr geltend gemachten Mehrbedarfs für kostenaufwendige Ernährung gemäß § 23 Abs. 4 BSHG. Die angefochtenen Entscheidungen sind rechtmäßig.

Nach § 23 Abs. 4 BSHG ist ein Mehrbedarf für Kranke anzuerkennen, wenn ein ursächlicher Zusammenhang zwischen einer drohenden oder bestehenden Erkrankung und der Notwendigkeit einer kostenaufwendigeren Ernährung besteht. Die Klägerin leidet unstreitig an einer Erkrankung, nämlich an insulinpflichtigem Diabetes bei gleichzeitigem Übergewicht. Bei der Frage, ob zu dieser Erkrankung eine kostenaufwendigere Ernährung erforderlich ist, sind Gerichte auf die Hilfe medizinischer und ernährungswissenschaftlicher Sachverständiger angewiesen. Der Deutsche Verein für öffentliche und private Fürsorge hat im Jahr 1997 die zweite Auflage seiner Empfehlungen für die Gewährung von Krankenkostzulagen in der Sozialhilfe herausgegeben. Diese auf wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhende Empfehlungen werden in der Regel von den Gerichten und den Sozialhilfebehörden auch zur Ausführung des unbestimmten Rechtsbegriffs Mehrbedarf in angemessener Höhe" herangezogen. Die Empfehlungen lassen in der genannten Fassung eine zwingende Notwendigkeit für eine kostenaufwendigere Ernährung bei der Erkrankung der Klägerin nicht erkennen.

Zwar wird einerseits in Anlage 5 dieser Schrift (Gutachten des Bundesgesundheitsamtes vom 2. Oktober 1991) davon gesprochen, dass in der Sozialhilfepraxis eine Krankenkostzulage auch bei Diabetes mellitus relevant sei. Zudem ist in Anlage 8 (zur Gewährung von Krankenkostzulagen aus ernährungsmedizinischer Sicht, Gutachten von Prof. Dr. S. L. u.a. vom 26. Januar 1996) davon die Rede, dass eine Diät zur Heilung und der Linderung bei einigen Erkrankungen angezeigt sein könnte, hier ist u.a. der Diabetes mellitus Typ I genannt. Den Ausführungen zu diesem positiven Gutachten ist jedoch gegenüberzustellen, dass nach dem Gutachten Anlage 5 der Schrift eine derartige Diabetesdiät prinzipiell einer gesundheitsbewussten, normalen Ernährung folgt und grundsätzlich für Diabetiker deshalb die gleichen Nährstoffbedürfnisse wie für Gesunde gelten. Ausdrücklich wird dargelegt, eine standardisierte und typische Diabetesdiät lasse sich nicht formulieren. Die notwendigen diätetischen Maßnahmen hingen vielmehr von individuell unterschiedlichen Voraussetzungen der Einstellbarkeit des diabetischen Stoffwechsels ab. Maßgeblich sei etwa die Möglichkeit einer rein diätetischen Behandlung oder die Notwendigkeit einer zusätzlichen medikamentösen Behandlung mit oralen Antidiabetika oder Insulingaben. Nur vor diesem Hintergrund wird in dem Gutachten von 1991 davon ausgegangen, dass diätetische Lebensmittel zur Erleichterung der Ernährung von Diabetikern führen können. Schon im Gutachten von 1991 ist aber ausdrücklich gesagt, dass eine andere, kontrollierte Regelung im Einzelfall im ärztlichen Einverständnis nicht ausgeschlossen und die Annahme von Mehrkosten nur darauf zurückzuführen ist, dass von der Einnahme diätetischer Lebensmittel ausgegangen wird.

Lässt sich dem Gutachten von 1991 schon nicht entnehmen, dass es zwingend bei einer Erkrankung an Diabetes mellitus zu einer entsprechenden Diät kommen muss, so werden die Erkenntnisse im Gutachten von 1996 noch weiter eingeschränkt. Auf Seite 136 und 137 wird ausdrücklich ausgeführt, energiefreie Süßstoffe, also Zuckerersatzstoffe, könnten bei der Zubereitung von Mahlzeiten und Getränken hilfreich sein, sie seien aber nicht notwendiger Bestandteil einer Diabeteskost. Zuckeraustauschstoffe seien für die Ernährung von Diabetikern ausdrücklich entbehrlich, ihr langfristiger Nutzen für den Stoffwechsel sei nicht belegt. Insgesamt schließt dieses Gutachten mit der Erkenntnis, diätetische Lebensmittel für Diabetiker hätten keinen substanziellen Vorteil und sollten deswegen Diabetikern nicht angeraten oder bei ihrer Ernährung nicht berücksichtigt werden. Die Werbung für Diätprodukte und deren zunehmende Vermarktung führten nicht zu einer Förderung der Compliance und zu einer befriedigenden Ernährung von Diabetikern.

Damit lässt sich nach Überzeugung der Kammer den Empfehlungen des Deutschen Vereins eine generelle Notwendigkeit einer Diätkost nicht entnehmen. Darüber hinaus ist festzustellen, dass der vom Gesundheitsamt des Beklagten herangezogene Gutachtenleitfaden für den Mehrbedarf bei krankheitsbedingter kostenaufwendiger Ernährung (Krankenkostzulage) gemäß § 23 Abs. 4 BSHG, der von einer Arbeitsgruppe von Fachärzten für Innere Medizin im öffentlichen Gesundheitswesen erstellt worden ist, gleichfalls zum Ergebnis kommt, dass in aller Regel bei Diabetes mellitus eine kostenaufwendigere Ernährung nicht notwendig ist. Hier wird ausgeführt, die führenden Diabetologen seien weltweit übereinstimmend der Auffassung, dass eine ausgewogene Mischkost mit Eiweiß- und Fettanteilen von 20 %-30 % und einem Kohlenhydratanteil von mindestens 50 % sowie die Einhaltung eines normalen Körpergewichts die besten Voraussetzungen bieten, eine optimale Blutzuckereinstellung mit oder ohne Medikamente zu erreichen und vor allem Spätkomplikationen und Folgeerkrankungen des Diabetes mit hoher Wahrscheinlichkeit zu vermeiden. Ist die Behandlung mit Insulin - wie im Fall der Klägerin - erforderlich, werden die Basisgaben morgens und abends durch zusätzliche Injektionen im Fall von Blutzuckerspritzen infolge sehr hoher kohlenhydratreicher Mahlzeiten ergänzt (Basis-Bolus-Prinzip). Deshalb gelte in aller Regel, dass die für den Diabetes mellitus wissenschaftlich empfohlene Diät der für eine gesundenen empfohlenen ausgewogenen Mischkost entspreche. Nur in seltenen Ausnahmefällen entständen Mehrkosten für die Ernährung, die in den individuellen Bedingungen des jeweils Erkrankten begründet seien. Diese bedürften dann auch einer entsprechenden, auf die Person bezogenen Diätplanung, die sich an den individuellen Bedürfnissen des Betroffenen orientiere.

Die Kammer sieht keine Veranlassung, diese sachverständigen Äußerungen in Frage zu stellen. Sie sieht sich vielmehr bestätigt durch die Ernährungsempfehlungen für Diabetiker, die vom Ausschuss für Ernährung der Deutschen Diabetesgesellschaft am 2. August 2001 veröffentlicht worden sind (www.uni-düsseldorf.de\diabetes\diabetesnews\01\09\138.htm). Auch diese Empfehlungen betonen, dass die Ernährungsempfehlungen von Menschen mit Diabetes denen sehr ähnlich sind, die auch der allgemeinen Bevölkerung zur Erhaltung der Gesundheit empfohlen werden. Deshalb solle sich die Nahrung für Diabetiker nicht wesentlich von derjenigen unterscheiden, die für die ganze Familie empfehlenswert sei. Änderungen hiervon seien allenfalls dann anzunehmen, wenn das Ernährungsprogramm an den spezifischen Bedürfnissen des Diabetikers individuell angepasst werde. Dabei werden detaillierte Empfehlungen für die Energieaufnahme für solche Diabetiker grundsätzlich für nicht erforderlich gehalten, die kein Übergewicht haben. Vielmehr sei es unnötig, Ratschläge für die Gesamtenergieaufnahme zu geben, solange die Patienten weder adipös seien noch stetig über die Jahre an Gewicht zunehmen. Für insulinbehandelte Diabetiker sei es wichtig, dass Zeitpunkt und Dosis der Insulingabe auf die Menge und den Zeitpunkt der kohlenhydrathaltigen Mahlzeit abgestimmt würden, um sowohl Hypoglykämien als auch ausgeprägte postprandiale Hypoglykämien zu vermeiden. Es gebe jedoch auch hier keine festen Richtlinien für eine optimale Anzahl von Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten. Ausdrücklich wird hervorgehoben, dass für die Empfehlungen zum Verzehr spezieller Diabetikerprodukte oder Diätprodukte für Diabetiker keine Begründungen zu finden seien. Insbesondere sollten Fruktosezucker, Zuckeralkohol und andere energiehaltige Zuckeraustauschstoffe gegenüber der Verwendung von üblichem Zucker nicht empfohlen werden, sie hätten gegenüber üblichem Zucker für Menschen mit Diabetes keine nennenswerten Vorteile, sehe man von einer verminderten Kariesbildung ab.

Diese Ergebnisse werden von den der Kammer zugänglichen weiteren neueren Forschungsergebnissen bestätigt.

Vgl. etwa den Wegweiser Gesundheit vom 3. Dezember 2002 (www.lilly- pharma.de/gesundheit/diabetes/ diabetesernährungkohlehydrate.html; Die Ernährungsgrundsätze des Deutschen Ernährungs- und Informationsnetzes Gesundheitsberatung Diabetes und Ernährung der Bayer AG (www.bayerhealthvillage.at\pharmer\patienteninfo\ge sundheitsberatung\diabetes\ernae; Gesunde Ernährung und natürliche Lebensweise von Dr. med. Monika Toeller, Deutsches Diabetesforschungsinstitut Düsseldorf, www.diabetes.uni-düsseldorf.de\ernährung\indexhtml?TextID=1128 und www.diabetes.uni-düsseldorf.de\ernährung\indexhtml?TextD=16

Auf der Basis dieser Erkenntnisquellen folgt die Kammer dem angefochtenen Widerspruchsbescheid. Die Kammer vermag nicht zu erkennen, dass die Klägerin aufgrund ihrer Erkrankung zwingend auf eine Mehrkosten verursachende besondere Ernährung angewiesen ist. Auch von einem Bedarf, der durch ihre individuelle Erkrankung hervorgerufen ist und ausnahmsweise Mehrkosten verursacht, kann die Kammer nach dem Vorbringen im Verwaltungs- und Klageverfahren nicht ausgehen. Dabei ist zunächst festzustellen, dass die von der Klägerin in der mündlichen Verhandlung gemachten Angaben zu ihrer Ernährung eine besondere Krankenkost nicht erkennen lassen. Die Klägerin hat sich letztlich allein darauf berufen, sie sei aufgrund ihrer Magenerkrankung nicht in der Lage, frisches Obst zu essen, sie müsse vielmehr gekochtes Obst essen. Dass dies allein erhebliche Mehrkosten hervorruft ist allerdings ebenso wenig belegt wie sich Erkenntnisse dafür haben finden lassen, dass die Klägerin im Übrigen Aufwendungen hat, die sich von den Aufwendungen für gesunde Mischkost maßgeblich unterscheiden. Der von der Klägerin vorgelegte Diätplan aus dem Jahre 1995 enthält jedenfalls mit Ausnahme eines Hinweises auf Diätmarmelade keinerlei Bestandteile, die eine besondere Ernährung gegenüber gesunder Mischkost erkennen lassen. Im Übrigen hat die Kammer bereits dargelegt, dass sie mit den genannten Gutachten eine Verwendung von Zuckeraustauschstoffen auch bei Diabeteserkrankungen nicht für erforderlich hält. Soweit sich die Klägerin schließlich in der mündlichen Verhandlung darauf berufen hat, sie müsse wegen ihrer Erkrankung zusätzlich Vitamintabletten nehmen, ist der damit geltend gemachte Bedarf jedenfalls nicht als Mehrbedarf wegen kostenaufwendigerer Ernährung zu berücksichtigen. Sollte die Klägerin aus medizinischen Gründen solche Medikamente benötigen, sind diese ggf. im Rahmen der Krankenhilfe nach § 37 BSHG aufgrund ärztlicher Verordnung zu übernehmen, jedenfalls nicht im vorliegend geltend gemachten Zusammenhang.

Die Kammer weist im Übrigen darauf hin, dass die Klägerin nach wie vor übergewichtig ist und diese Diagnose bereits 1996 festgestellt worden ist (Beiakte Heft 1 Blatt 389, 390). Gerade für den Fall der Übergewichtigkeit ist aber auch nach den Empfehlungen des Deutschen Vereins ein Mehrbedarf für Krankenkost gemäß § 23 Abs. 4 BSHG nicht gegeben. Diese Einschätzung wird auch vom Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (vgl. Urteil vom 28. September 2001 - 16 A 5644/99 - FEVS 53, Seite 310) geteilt.

Abweichungen hierzu ergeben sich auch nicht aus den von der Klägerin im Lauf des Verwaltungs- und Klageverfahrens vorgelegten ärztlichen Attesten. Soweit in diesen überhaupt auf Ernährungsfragen eingegangen wird, erschöpfen sich die damit verbundenen Hinweise lediglich darauf, dass die Klägerin eine an den Erfordernissen ihrer Erkrankung orientierte Kost einnehmen muss. Für eine besonders kostenaufwendige Ausgestaltung dieser Ernährung geben diese allgemeinen Angaben nichts her.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1, § 188 Satz 2 der Verwaltungsgerichtsordnung.

Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit der Kostenentscheidung folgt aus § 167 der Verwaltungsgerichtsordnung und §§ 708 Nr. 11, 711 der Zivilprozessordnung.