Verwaltungsgericht Gelsenkirchen, 3 K 4235/99

T a t b e s t a n d :

Der Kläger legte dem Beklagten den Befund und Behandlungsplan seines Zahnarztes Dr. K. C. aus F. vom 4. September 1998 mit Bitte um Überprüfung der Beihilfefähigkeit der vorgesehenen Aufwendungen vor. Wegen der Einzelheiten des Befund- und Behandlungsplanes wird auf Bl. 3 und 4 der Beiakte Heft 1 verwiesen.

Mit Schreiben vom 16. Oktober 1998 teilte die Bezirksregierung E. dem Kläger u. a. mit, die Geltendmachung der Gebührenziffer Nr. 504 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ Nr. 504) sei neben einer Leistung nach GOZ Nr. 508 nicht berechnungsfähig. Das Gleiche gelte für die Berechnung der GOZ Nr. 507 neben der GOZ Nr. 521. Auch GOZ Nr. 227 sei im Zusammenhang mit GOZ Nr. 504 nicht berechnungsfähig. Im Übrigen wurde gebeten, vom Zahnarzt erläutern zu lassen, wo im Oberkiefer die Modellgussprothese nach GOZ Nr. 521 eingesetzt werden solle. Anhand des Zahnschemas sei auch nicht nachvollziehbar, wieso insgesamt 9 Teleskopkronen medizinisch notwendig seien. Auch hierzu werde um eine Begründung durch den Zahnarzt gebeten. Der Kläger wurde darauf hingewiesen, dass die Kosten für die persönliche Leistung des Zahnarztes und die Material- und Laborkosten jeweils aufgeschlüsselt vorzulegen seien. Funktionsanalytisch und funktionstherapeutische Leistungen seien nur solche im Rahmen einer funktionellen Gebissanalyse. Die Notwendigkeit einer derartigen Maßnahme könne bei einer prothetischen Versorgung nur bei umfangreicher Gebisssanierung anerkannt werden, wenn die regelrechte Schlussbisslage durch Einbruch der vertikalen Stützzonen und/oder die Führung der seitlichen Unterkieferbewegungen nicht mehr feststellbar seien. Im Interesse einer fachgerechten Befunderhebung des stomatognaten Systems sei in diesem Fall die Leistung nach GOZ Nr. 800 erforderlich.

Mit Antrag vom 8. April 1999 beantragte der Kläger eine Beihilfe zu der für die Behandlung erstellten Rechnung vom 24. März 1999 über 17.231,98 DM. Dem Beihilfeantrag wurde eine schriftliche Stellungnahme des behandelnden Arztes Dr. C. beigefügt, auf die wegen der Einzelheiten verwiesen wird (Bl. 12 und 13 der Beiakte Heft 1).

Mit Bescheid vom 7. Mai 1999 setzte die Bezirksregierung E. den beihilfefähigen Betrag auf 6. 559,78 DM fest und gewährte dem Kläger hierauf eine Beihilfe von 2.879,89 DM. Als beihilfefähig wurden Arztkosten i. H. v. 6.280,19 DM angesehen, Material- und Laborkosten lediglich in Höhe von 279,59 DM, da die Laborkostenrechnung über 7.048,41 DM nicht vollständig vorgelegt worden war. Zur Begründung wurde im Einzelnen ausgeführt: Die Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf, die Anwendung von Instrumenten und Apparaten seien gemäß § 4 Abs. 3 GOZ nicht beihilfefähig. Zum Sprechstundenbedarf zählten u. a. Anästhetika, Nahtmaterial, Einmalartikel usw. Diese Aufwendungen seien nicht berücksichtigt worden. Soweit in der Rechnung die Gebühr höher festgesetzt worden sei, als es nach der Regelspanne (2,3-facher Gebührensatz) vorgesehen sei, genüge die der Rechnung beigegebene Begründung nicht den Anforderungen des § 5 GOZ. Insofern werde empfohlen, dass der Kläger die Rechnung gemäß § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ schriftlich erläutern lasse. Bei der Versorgung mit Ankerkronen und Brücken (GOZ Nrn. 500 - 504 sowie 506 und 507) könne die provisorische Versorgung nicht nach den Leistungen der GOZ Nrn. 226 - 228 abgerechnet werden, sondern nur nach den GOZ Nrn. 512 - 514. Neben der GOZ Nr. 504 sei die GOZ Nr. 508 beihilferechtlich nicht ansatzfähig, da das Sekundarteil einer Teleskopkrone kein Verbindungselement i. S. d. GOZ Nr. 508 sei. Dies entspreche auch der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts im Urteil vom 30. Mai 1996 - 2 C 10/95 -.

Eine Leistung nach Nr. 34 der Gebührenordnung für Ärzte - GOÄ - beinhalte die Erörterung der Auswirkung einer Krankheit auf die Lebensgestaltung in unmittelbarem Zusammenhang mit der Feststellung und erheblichen Verschlimmerung einer nachhaltig lebensverändernden oder lebensbedrohenden Erkrankung. Für eine solche Erkrankung sei im Fall des Klägers nichts erkennbar. Zahntechnische Leistungen seien bei der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Einlagenfüllungen i. H. v. 60 von Hundert beihilfefähig. Auf den nachgewiesenen beihilfefähigen Betrag sei vorliegend der Bemessungssatz angewendet worden. Gemäß § 12a der Beihilfenverordnung - BVO - sei ein Betrag von 400,00 DM einbehalten worden. Im Übrigen gelte noch folgendes: Die GOZ Nrn. 801 und 804 seien ohne die Leistungserbringung nach GOZ Nr. 800 nicht berechnungsfähig. Es sei daher noch der Befunderhebungsbogen vorzulegen. In Verbindung mit Zahnersatz sei die GOZ Nr. 207 nicht beihilfefähig. Die GOZ Nr. 241 für die Aufbereitung eines Wurzelkanals könne nicht mehrfach abgerechnet werden, auch wenn sich die Leistungserbringung über mehrere Sitzungen erstreckt habe. Die GOZ Nr. 218 und 219 seien für denselben Zahn nicht nebeneinander berechnungsfähig, das gelte auch für GOZ Nrn. 521 und 507.

Mit weiterem Bescheid vom 28. Mai 1999 bewilligte der Beklagte aufgrund der vorgelegten Rechnung über zahntechnische Leistungen eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.998,97 DM. Unter Berücksichtigung von dem Grunde nach beihilfefähigen Material- und Laborkosten in Höhe von 7.129,20 DM wurde von beihilfefähigen Aufwendungen in Höhe von 4.277,52 DM ausgegangen. Der insgesamt beihilfefähige Betrag wurde deshalb auf 10.557,71 DM festgesetzt mit der Folge, dass die Beihilfe insgesamt auf 5.278,86 DM unter Einbeziehung des Bescheides vom 7. Mai 1999 festgelegt wurde.

Gegen diesen Bescheid erhob der Kläger am 9. Juni 1999 Widerspruch, der mit weiterem Schreiben vom 15. Juli 1999 wie folgt begründet wurde: Die Ausführungen im Rahmen des Bescheides vom 7. Mai 1999 zu den GOZ Nrn. 207, 241, 218, 219, 521 und 527 seien unzutreffend. Der Gebührenordnung für Zahnärzte seien entsprechende Hinweise nicht zu entnehmen.

Im Übrigen sei die Nr. 504 GOZ neben der Nr. 508 GOZ anrechenbar. Wenn Teleskopkronen eine Verbindungsfunktion erfüllen sollten, würden sie gezielt und präzise zweckentsprechend hergestellt. Die zahnärztliche Leistung der Planung der Verbindungsfunktion gehe voraus. Teleskopkronen seien Doppelkronen. Die Unterkrone oder Primärkrone werde auf dem präparierten Zahn festzementiert. Die Oberkrone oder Sekundärkrone passe genau in die präzisionsgefräste Unterkrone. Beim Aufstülpen der Sekundärkronen ergäben sich je nach Situation zwei unterschiedliche Falllagen: Entweder setze sich die Sekundärkrone mit Klemmwirkung fest auf die Primärkrone und werde dann als kraftschlüssig bezeichnet, d. h., es werde eine bestimmte (genau definierte) Abzugskraft benötigt, um die Sekundärkrone mit anhängendem Prothesenteil wieder von der Primärkrone zu trennen. Dieser Kraftschluss gebe der Prothese Halt. Diese Art von Teleskopkronen wirke wie ein Verbindungselement. Der Patient habe das Empfinden eines festsitzenden Zahnersatzes.

Eine weitere Möglichkeit sei natürlich, dass die Sekundärkrone ohne exakte Friktion arbeite, die Suprakonstruktion deshalb lediglich locker aufliege und die Primärkrone lediglich eine Vorwärts-, Rückwärts- und Seitbewegung einschränke. Der Charakter einer festsitzenden Brücke sei auf diese Weise nicht möglich. Vorliegend sei beim Kläger eine Friktionsfertigung aller Teleskopkronen zahnmedizinisch indiziert gewesen, da die Zähne des Oberkiefers umfangreich parodontal vorgeschädigt gewesen seien. Es sei deshalb wirtschaftlich sinnvoll, derart hochwertige Arbeiten absolut langfristig zu planen. Im Fall notwendiger Extraktionen sei der Erhalt der Gesamtarbeit ohne Umarbeitung bzw. Reparaturleistungen möglich. Also müsste jede Teleskopkrone verbindende tragende Funktion erhalten, um die Stabilität der Teleskopbrücke auch bei Verlust der einen oder anderen Teleskopkrone weiter zu gewährleisten. Soweit der Steigerungsfaktor von über 2,3 nicht anerkannt worden sei, sei die Überschreitung des Schwellenwertes in der Liquidation ausreichend begründet. Im Übrigen stehe die Bemessung der Rahmengebühr im Ermessen des behandelnden Arztes. Soweit die Auffassung vertreten werde, die GOZ Nrn. 226 - 228 seien vorliegend nicht abrechenbar, sondern lediglich die GOZ Nrn. 512 - 514 zu vergüten, sei wenigstens die entsprechende Position der Beihilfebemessung zugrunde zu legen.

Mit Schreiben vom 30. Juli 1999 reichte der Kläger dann ein Schreiben des behandelnden Zahnarztes vom 27. Juli 199 ein, in dem es heißt, beim Kläger sei am 14. Januar 1999 eine Stützstiftregistrierung nach GOZ Nrn. 801 und 804 durchgeführt worden. Der Befunderhebungsbogen nach GOZ Nr. 800 sei nur aus Kostengründen nicht ausgefüllt worden, da die entsprechenden Daten der Befunderhebung bereits in die Kartei übertragen worden seien. Deshalb sei die Befunderhebung am 1. September 1998 vorgenommen worden und damit auch die Gebühr nach GOZ Nr. 800 entstanden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 9. August 1999, dem Kläger zugestellt am 17. August 1999, wurde dem Widerspruch des Klägers insoweit stattgegeben, als die beihilfefähigen Aufwendungen für die GOZ Nrn. 801 f. und die Berechnung für Material- und Laborkosten bei der Farb- und Formgebung versagt worden waren. Der beihilfefähige Betrag wurde in einem Ergänzungsbescheid vom Widerspruchsbescheid nunmehr auf 10.885,01 DM festgesetzt, die dem Kläger zu bewilligende Beihilfe auf 5.442,51 DM.

Zur Begründung des Widerspruchsbescheides führte die Bezirksregierung E. aus: Hinsichtlich der Überschreitung des Schwellenwertes seien die Kriterien des § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ nicht erfüllt. Insoweit wurde die Begründung des Ausgangsbescheides wiederholt und vertieft und weiter ausgeführt, der Zahnarzt habe die Überschreitung des Stellenwertes auf eine stark erhöhte Schwierigkeit durch die Darstellung der Präparationsgrenzen mit Laser begründet. Es widerspreche jedoch dem Ausnahmecharakter des Überschreiten des Stellenwertes, wenn eine vom Arzt allgemein oder häufige, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegenden Schwierigkeiten angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen werde. Die vom Zahnarzt zur Überschreitung des Schwellenwertes angegebene Begründung beziehe sich damit nur auf die angewandte Verfahrensweise, jedoch nicht auf eine Besonderheit, die in der Person des Klägers liege. Auch die angegebene Schwierigkeit der divergierenden Pfeiler führe nicht zu einer Anerkennung eines höheren Berechnungsfaktors. Es müsse davon ausgegangen werden, dass eine völlige Parallellität von Pfeilerzähnen allgemein selten sei. Entsprechende Schwierigkeiten aufgrund nicht hinreichend parallel sitzender Pfeilerzähne seien daher mit dem 2,3-fachen Gebührensatz abgegolten. Da im Übrigen jedenfalls eine der vom Arzt genannten Begründungen nicht tragfähig sei, könne die gesamte Entscheidung der Schwellenwertüberschreitung nicht in der Beihilfeberechnung zugrunde gelegt werden. Soweit in der Rechnung GOZ Nrn. 205, 207, 209 und 211 geltend gemacht worden seien, verstoße die Abrechnung gegen § 4 Abs. 2 GOZ. Für eine Leistung, die Bestandteil oder besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis sei, könne der Zahnarzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für eine andere Leistung eine entsprechende Gebühr berechnet habe. Da hier die abschließende und endgültige Versorgung der Zähne nach GOZ Nr. 504 in Rechnung gestellt worden sei, komme eine zusätzliche Berechnung der GOZ Nrn. 205 f. nicht in Betracht.

Der Ansatz der GOZ Nr. 227 sei ausschließlich dem Bereich der konservierenden Leistungen vorbehalten. Provisorische Versorgungen im Bereich des Abschnitts F (prothetische Versorgung) sei nur nach GOZ Nrn. 512 - 514 berechenbar. Eine hilfsweise Anerkennung dieser Gebührenziffern anstelle der GOZ Nrn. 226 - 228 sei ohne Änderung der zahnärztlichen Liquidation nicht möglich. Der Anspruch auf Beihilfe bestehe nach den Grundsätzen der Beihilfeverordnung jeweils nur für die im Zusammenhang mit bestimmten beihilfefähigen Leistungen entstandenen Aufwendungen. Sei die erbrachte Leistung nicht beihilfefähig, habe es damit sein Bewenden, und zwar auch dann, wenn eine bei Verzicht auf die nichtbeihilfefähige Leistung notwendige alternative Leistung beihilfefähig gewesen wäre. Die Beihilfefestsetzungsstellen seien nicht ermächtigt, die zahnärztliche Liquidation selbständig zu ändern und Gebührenziffern auszutauschen.

Die GOZ Nrn. 218 und 219 seien nur für Aufbaufüllungen an Zähnen berechenbar, die abschließend mit einer Krone versorgt würden. Sie seien nicht nebeneinander für denselben Zahn und je Zahn nur einmal berechnungsfähig. Bei der Versorgung eines teilbezahnten Kiefers durch eine Modellgussprothese mit gegossenen Halt- und Stützelementen nach GOZ Nr. 521 könne die GOZ Nr. 507 nicht zusätzlich anerkannt werden. Die letztgenannte Gebührenziffer betreffe ausdrücklich die Verbindung von Kronen- bzw. Einlagefüllungen. Eine solche Leistung stehe nicht in Rede. Gleichfalls sei die GOZ Nr. 508 neben der GOZ Nr. 504 nicht beihilfefähig. Zu beachten sei, dass das Sekundärteil einer Teleskopkrone kein Verbindungselement i. S. d. GOZ Nr. 508 darstelle. Eine Teleskopkrone nach GOZ Nr. 504 besitze zwei Eigenschaften, sie sei zugleich Ankerkrone und Verbindungselement. Die Haltefunktion werde durch Reibung erzielt. Dass sie nicht gleichzeitig die Funktion eines Verbindungselementes erfülle, sei demnach nicht denkbar.

Die GOZ Nr. 241 könne für die Aufbereitung eines Wurzelkanals nicht mehrfach abgerechnet werden, auch wenn sich die Leistungserbringung über mehrere Sitzungen erstrecke.

Hinsichtlich des Ansatzes der GOÄ Nr. 34 verwies die Bezirksregierung auf die Ausführungen des Ausgangsbescheides, gleiches gilt hinsichtlich der Gebühren für Praxiskosten einschließlich der Kosten für das Füllungsmaterial und den anderen Praxisbedarf.

Der Kläger hat am 30. August 1999 Klage erhoben und eine weitere Beihilfe in Höhe von 3.337,13 DM nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit begehrt. Zur Begründung führt er aus, die Erhöhung des Schwellenwertes sei zulässig. Im Gegensatz zur Auffassung des Widerspruchsbescheides sei die Erhöhung nicht allein auf die angewandte Verfahrensweise zurückzuführen, was sich daraus ergebe, dass in der Rechnung ausgeführt worden sei: Stark erhöhte Schwierigkeiten bei d.Def.d.Präp.-Grenze u. bei d.Abdr-Name bedingt durch d.tief subgingival gelegene Präp.-Grenze deren Blutungsneigungeinsicht u.a. die Abdrucknahme stark erschwert. Divergierende Pfeilen Darstellung der Präp- Grenze mit Laser." Hierin sei eine patientenbezogene Begründung zu sehen, dem Patienten könne auf der Grundlage der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts nicht zugemutet werden, zu entscheiden, ob die Begründung des Arztes für die Abrechnung zutreffend sei. Auch Anästhetika und Nahtmaterial seien auf dieser Grundlage berechnungsfähig.

Mit Schriftsatz vom 23. November 1999 wurde die Klage teilweise zurückgenommen, soweit zunächst die Berechnung der GOZ Nr. 219 neben GOZ Nr. 218 sowie die GOZ Nrn. 801 f. zum Klagegegenstand gemacht worden waren. Im Übrigen verblieb der Kläger auf der Grundlage der Stellungnahme der Zahnärztekammer Nordrhein vom 20.10.1999 (Blatt 42 - 50 Gerichtsakte) dabei, dass die GOZ Nr. 508 neben der GOZ Nr. 504 und die GOZ Nr. 507 neben der GOZ Nr. 521 abrechnungsfähig seien. Gleiches gelte für die Abrechnung der GOZ Nr. 207 neben der GOZ Nr. 504 und den mehrfachen Ansatz der GOZ Nr. 241. Ebenso sei die GOZ Nr. 227 neben der GOZ Nr. 504 abrechenbar, wenn beide Leistungen tatsächlich erbracht worden seien. Der Kläger habe im Übrigen auch Anspruch auf die Kosten für die für seine Behandlung aufgewandten Mittel, die in den angefochtenen Bescheiden den Praxiskosten zugerechnet worden seien.

Schließlich legte der Kläger eine weitere Erklärung des behandelnden Zahnarztes vom 24. November 1999 zur Erläuterung der Positionen GOÄ Nr. 34 und zur Erläuterung des 3,5-fachen Schwellenwertes vor, auf die wegen der Einzelheiten verwiesen wird (Gerichtsakte Bl. 52 - 53).

In der mündlichen Verhandlung hat die Vertreterin des Beklagten eine weitere Beihilfe zu einzelnen Positionen der streitigen Rechnung bewilligt. Auf die Erklärung im Protokoll der Verhandlung vom 6. Juli 2001 wird verwiesen.

Der Kläger beantragt nunmehr - unter Klagerücknahme im Übrigen -,

die Bescheide der Bezirksregierung E. vom 7. Mai 1999 und 28. Mai 1999 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 9. August 1999 und des Ergänzungsbescheides vom 27. August 1999 teilweise aufzuheben und das beklagte Land zu verpflichten, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 2.010,19 DM zu bewilligen.

Das beklagte Land beantragt,

die Klage abzuweisen.

Es nimmt Bezug auf den Inhalt der angefochtenen Entscheidungen und verweist auf die bereits dort aufgeführten Entscheidungen der Verwaltungsgerichte

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Soweit der Kläger die Klage durch Schriftsatz vom 23. November 1999 sowie in der mündlichen Verhandlung durch Einschränkung des Klageantrages zurückgenommen hat, ist das Verfahren nach § 92 Abs. 3 Satz 1 der Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO - einzustellen.

Die im Übrigen aufrecht erhaltene Klage ist zulässig. Dabei ist festzuhalten, dass Gegenstand des Verfahrens nur noch diejenigen Positionen der Rechnung vom 24. März 1999 sind, bezüglich derer im angefochtenen Widerspruchsbescheid die Bewilligung einer Beihilfe ausdrücklich abgelehnt worden ist und bezüglich derer weder im Änderungsbescheid vom 27. August 1999 noch in der mündlichen Verhandlung eine teilweise Nachbewilligung von Beihilfeleistungen erfolgt ist. Soweit sich die ursprünglichen Klage auch auf die Bewilligung einer Beihilfe zu mehr als 60 v. H. der Laborkosten bezieht, umfasst die Teilrücknahme in der mündlichen Verhandlung auch diesen Teil der Klageforderung. Schließlich sei nur klarstellend angemerkt, dass Gegenstand des Verfahrens nicht der Pauschalbetrag für die Kostendämpfung in Höhe von 400,00 DM gemäß § 12 a BVO ist.

Soweit die Klage aufrecht erhalten worden ist, ist das Klagebegehren nicht begründet. Die angefochtenen Entscheidungen der Bezirksregierung E. sind rechtmäßig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Bewilligung weiterer Beihilfen gemäß §§ 4 Abs. 1 Nr. 1, 3 Abs. 1 BVO - hier anzuwenden in der Fassung des Gesetzes zur Änderung der Beihilfenverordnung - Gesetz und Verordnungsblatt Nordrhein-Westfalen vom 30. Dezember 1998 Seite 757).

Danach sind unter anderem die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang für eine zahnärztliche Behandlung beihilfefähig. Dabei ist die Notwendigkeit der geltend gemachten Aufwendungen, soweit die Notwendigkeit der zahnärztlichen Tätigkeit überhaupt in Rede steht, zwischen den Beteiligten nicht streitig. Bezüglich der Angemessenheit der Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen ist die Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ - vom 22. Oktober 1987 und, soweit ärztliche Leistungen geltend gemacht werden, die nicht vom Regelungsbereich der Gebührenordnung für Zahnärzte erfasst sind, die Gebührenordnung für Ärzte in der Fassung der Bekanntmachung vom 9. Februar 1996 zugrundezulegen.

Soweit sich der Kläger hinsichtlich der Auslegung dieser Gebührenordnung auf die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts vom 17. Februar 1994 - 2 C 1/93 und 2 C 12/93 - bezogen hat, wonach der Dienstherr in Fällen eines zweifelhaften Inhalts der Gebührenordnung verpflichtet ist, Zweifelsfragen anzusprechen und in diesen Punkten auf eindeutige Regelungen hinzuwirken, ergeben sich hieraus für den Prüfungsmaßstab zugunsten des Klägers keine Folgerungen. Unklarheiten der Gebührenordnung dürfen nämlich nur solange nicht zu Lasten des Beihilfeberechtigten gehen, wie der Dienstherr nicht in allgemeiner Form oder aber gegenüber dem Beihilfeberechtigten klargestellt hat, wie er die jeweiligen Gebührentatbestände auslegt. Unter Zugrundelegung dieser Vorgaben ist zunächst zu beachten, dass der Kläger den Behandlungsplan vorgelegt hat und die Beihilfestelle der Bezirksregierung E. bereits vor der Behandlung auf die sich aus ihrer Sicht ergebenden Unstimmigkeiten und Ungenauigkeiten hingewiesen hat. Es tritt hinzu, dass sich der Kläger entgegen halten lassen muss, dass durch Runderlass zum zahnärztlichen Gebührenrecht vom 19. August 1998 - B 3100- 3.1.6.2 - IV A 4 - Ministerialblatt Nordrhein-Westfalen 1998, 1020 - die wesentlichen streitigen Fragen aufgegriffen und aus der Sicht des Dienstherrn klargestellt worden sind. Angesichts dieser konkreten Hinweise war zu erwarten, dass der Kläger den Zahnarzt vor Aufnahme der Behandlung auf diese unterschiedlichen Auffassungen hinweist. Dies ist nicht nur geschehen, sondern ausweislich des Schreibens der behandelnden Zahnärzte vom 19. November 1998 auch auf die Abrechnungspraxis der Zahnärzte weitgehend ohne Einfluss geblieben. Wenn der Kläger sich trotzdem entschlossen hat, ungeachtet der bestehenden Meinungsverschiedenheit die Behandlung bei seinem Zahnarzt durchführen zu lassen und dessen Abrechnungspraxis damit zunächst als gegeben hinzunehmen, konnte er nicht damit rechnen, dass allein deshalb die Rechtsauffassung seines Zahnarztes der Gebührenberechnung zugrundegelegt wird. Vielmehr hat das Bundesverwaltungsgericht in seinem Urteil vom 30. Mai 1996 - 2 C 10/95 - Nordrhein-Westfälische Verwaltungsblätter 1996, Seite 423 ausdrücklich darauf hingewiesen, dass bei einer solch unterschiedlichen Gebührenrechtsinterpretation der Beihilfeberechtigte, soweit er eine von der Auffassung des Dienstherrn abweichende Auslegung geltend macht, auf eigenes Risiko handelt.

Unter Beachtung dieser Grundsätze gilt für die nach der mündlichen Verhandlung noch streitigen Gebührenansätze im Einzelnen folgendes:

a) Schwellenwertüberschreitung hinsichtlich GOZ Nr. 504

Nach § 5 Abs. 1 GOZ bemisst sich die Gebühr nach dem einfachen bis 3½fachen des Gebührensatzes. Gemäß Abs. 2 dieser Vorschrift sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistungen kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiben des 2,3fachen Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.

Die Kammer ist seit ihrer Entscheidung vom 23. Juni 1989 - 3 K 1621/88 zur wortgleichen Gebührenordnung für Ärzte der vor allem der Ärzteschaft weit verbreiteten Auffassung, wonach bei durchschnittlicher Schwierigkeit der Schwellenwert von 2,3 anzusetzen ist, entgegengetreten, und hat dazu in der oben genannten Entscheidung unter anderem ausgeführt:

Der Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 4, Abs. 3 Satz 2 GOÄ setzt vielmehr nach Überzeugung der Kammer innerhalb des Gebührenrahmens des § 5 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 Satz 3 GOÄ für die Gebührenberechnung des Regelfalles einen besonderen Rahmen fest, wobei den Worten in der Regel zum einen die Bedeutung zukommt, dass innerhalb, und zwar nur zwischen den Grenzwerten die Gebühr festgesetzt werden darf, und weiter, dass als Regelfall die Tätigkeit anzusehen ist, die Gegenstand der Leistungsbeschreibung der einzelnen Gebührenziffer des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ ist... Mit dieser Interpretation kommen den Worten in der Regel" in § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ auch eine mit dem Wortsinn zu vereinbarende Bedeutung zu. Wenn nämlich die Leistungsbeschreibung der Gebührennummer des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ als Regeltatbestand angesehen wird, lässt sich die Bedeutung der Regel- spanne zwanglos darin erkennen, dass sie einen Rahmen für die jeweils geschilderte ärztliche Verrichtung von der leichtesten bis zur schwierigsten Fallgestaltung für die Gebührenberechnung eröffnet."

Es ist im Übrigen klarzustellen, dass eine Überschreitung des Schwellenwertes von 2,3 nach dieser Rechtsprechung der Kammer nur in Betracht kommt, wenn sich aus der gemäß § 10 Abs. 3 GOZ notwendigen schriftlichen Begründung nachvollziehbar ergibt, warum die verrichtete Tätigkeit über den Gebührentatbestand der jeweiligen Nummer des Gebührenverzeichnisses hinausgeht und dies aufgrund patientenbezogener Kriterien im Sinne des § 5 Abs. 2 GOZ gerechtfertigt ist.

Diese Rechtsauffassung hat das Bundesverwaltungsgericht in seiner Entscheidung vom 14. Februar 1994 - 2 C 10/92 - bestätigt, in der es ausgeführt hat, dass die in der Regel einzuhaltende Spanne zwischen dem einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes vom Verordnungsgeber nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige und aufwendige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung steht und in diesem Rahmen auch die Überwiegende Zahl der schwierigen und aufwendigeren Behandlungsfälle abdeckt.

Gemessen an diesen Voraussetzungen erweist sich die in der Rechnung vom 24. März 1999 gegebene Begründung für die Schwellenwertüberschreitung als nicht tragfähig. Soweit dort darauf abgestellt worden ist, die erhöhte Schwierigkeit sei auf die Darstellung der Präparationsgrenzen durch Laser zurückzuführen, fehlt es an jeder Anknüpfung an § 5 Abs. 2 GOZ, weil eine auf den Patienten bezogene Angabe, die die Schwellenwertüberschreitung rechtfertigen soll, fehlt. Die Gebührenordnung für Zahnärzte regelt allein die vom Zahnarzt wahrzunehmenden Tätigkeiten, auf welche Art und Weise der Zahnarzt die Tätigkeiten im Einzelnen ausführt und welche technischen Mittel er hierzu einsetzt, bleibt ihm überlassen. Diese Umstände sind jedenfalls keine Grundlage für eine Überschreitung des Schwellenwertes. Soweit der behandelnde Zahnarzt der Auffassung ist, mit den in dem Gebührenverzeichnis vorgesehenen Gebühren die Leistungen nicht mehr angemessen bewertet zu bekommen, ist er für diesen Fall darauf zu verweisen, gemäß § 2 GOZ mit seinem Patienten eine andere, vom Gebührenverzeichnis abweichende Bewertung der Leistungen zu vereinbaren. Angesichts dessen kommt es nicht darauf an, dass die Begründung in keiner Weise erkennen lässt, warum der Einsatz des Lasers eine besondere Schwierigkeit auslöst und weshalb der Einsatz von Laser für die Darstellung der Präparationsgrenze erforderlich gewesen sein soll.

In gleicher Weise weist auch die weitere Angabe, die erhöhte Schwierigkeit beruhe auf divergierenden Pfeilern" nicht über den Tätigkeitsbereich hinaus, der durch die GOZ Nr. 504 für die hier in Rede stehende Tätigkeit umschrieben wird. Dabei ist die angegebene Begründung für die Erhöhung der Schwierigkeit schon deshalb untauglich, weil eine auf die einzelne Verrichtung für den einzelnen Zahn bezogene Begründung fehlt. Auch dies bedarf jedoch keiner Vertiefung. Es ist vielmehr daran zu erinnern, dass der 2,3fache Satz auch schwierigste Fälle innerhalb der Regelver-richtung erfasst, der Schwellenwert erst überschritten werden darf, wenn er eine vom Gebührentatbestand nicht erfasste zusätzliche Schwierigkeit, die in der Person des Patienten begründet ist, auftritt. Bei einer Prothesen- oder Brückenversorgung, der die Tätigkeit nach GOZ Nr. 504 dient, ist aber offenkundig, dass diese Tätigkeitsbeschreibung an die durchschnittlich vorhandenen Gegebenheiten in einem Gebiss anknüpft und keineswegs davon ausgegangen werden kann, dass sämtliche zu versorgende Zähne eines Gebisses regelmäßig in gerader Linie liegen, so dass die Anpassung einer Brücke oder einer Prothese bei der Präparation der notwendigen Pfeilerzähne einen Ausgleich nicht mehr erfordert. Ist dies vielmehr (ausnahms-weise) der Fall, so erweist sich die Versorgung eines Zahns im Rahmen der GOZ Nr. 504 als besonders einfach, während - je nach dem, wie stark die Stellung der Pfeiler voneinander divergiert -, die jeweilige Tätigkeit notwendigerweise schwieriger wird. Das allein lässt aber nicht erkennen, dass die Überwindung einer Pfeilerdivergenz über das von GOZ Nr. 504 umschriebene Tätigkeitsfeld eines Zahnarztes hinausgeht, der sich in aller Regel mit den natürlichen Gegebenheiten eines Gebisses abfinden und die zahnärztlichen Verrichtungen daran ausrichten muss.

Auch die weitere Angabe Schwierigkeit bei der Definition der Präparationsgrenze, bedingt durch die tief subgingival gelegene Präparationsgrenze, deren Blutungsneigung Einsicht und Abdrucknahme stark erschwert", lässt eine Tätigkeit des Zahnarztes außerhalb des Tatbestandes der GOZ Nr. 504 nicht erkennen. Es spricht schon nichts dafür, dass der Gebührentatbestand nur oberhalb des Zahnfleischsaums anfallende Tätigkeiten erfasst, vielmehr ist angesichts der in Rede stehenden prothetischen Versorgung in aller Regel davon auszugehen, dass die damit verbundene eingehende Versorgung der Pfeilerzähne wegen des Unterlassens konservierender Maßnahmen durchgehend eine subgingival gelegene Präparationsgrenze voraussetzt. Genauso wenig ungewöhnlich ist es, dass es bei Tätigkeiten in diesem Bereich zu Blutungen kommt. Soweit hier sowohl durch die subgingivale Präparationsgrenze als auch durch die Blutungsneigung erhöhte Schwierigkeiten auftreten, sind auch diese im Rahmen des Schwellenwertes als Erschwernisse der Regeltätigkeit anzusehen und abzurechnen.

Die Kammer sieht keine Veranlassung, diese Beurteilung aufgrund der ergänzenden Erläuterungen des behandelnden Zahnarztes vom 24. November 1999, die Gegenstand des Klageverfahrens geworden sind, in Frage zu stellen. Dabei bedarf es keiner Stellungnahme dazu, ob und in welchem Umfang die Angaben des Zahnarztes im Rahmen des Klageverfahrens überhaupt berücksichtigungsfähig sind. Selbst unter Berücksichtigung der Angaben des Zahnarztes ist die Schwellenwert- überschreitung nicht als gerechtfertigt anzusehen. Erneut wird nämlich lediglich auf die unterschiedliche Stellung der Vorderzähne im Kiefer und auf die Blutungsneigung bei der tiefgelegenen Präparationsgrenze abgestellt. Im Unterschied zur Rechnungsbegründung lässt sich noch festhalten, dass die Existenz der Pfeilerdivergenzen weiter begründet wird und von großer Blutungsneigung" sowie von hypersensiblem Zahnfleisch" gesprochen wird. Auch diese Angaben enthalten keine nachvollziehbaren Angaben, die erkennen ließen, dass die Tätigkeiten des behandelnden Zahnarztes über den Tätigkeitsbereich, wie er von GOZ Nr. 504 umschrieben wird, hinausreicht. Die Angaben vermitteln allenfalls, warum die Tätigkeiten im Einzelnen als schwierig angesehen werden können, sie enthalten aber keine nachvollziehbaren Angaben, die tragfähig erkennen ließen, dass die vom Zahnarzt auszuübenden Tätigkeiten ein Tätigkeitsfeld betreffen, das vom Gebührentatbestand nicht umfasst wird. Soweit schließlich auf die - nicht spezifizierte - mehrfache Anwesenheit des Klägers in der zahnärztlichen Praxis abgehoben wird, hat dies mit der in Rede stehenden ärztlichen Tätigkeit ohnehin nichts zu tun.

b) GOZ Nr. 207

Zutreffend ist in dem angefochtenen Bescheid die Beihilfe zu den Aufwendungen abgelehnt worden, die der Zahnarzt hinsichtlich der Zähne 14 und 17 nach GOZ Nr. 207 in Rechnung gestellt hat. Dabei ist zu beachten, dass die in Rede stehenden Zähne prothetische Leistungen nach GOZ Nr. 504 und damit nach Buchstabe F des Gebührenverzeichnisses erhalten haben. Die hier in Rede stehende Leistung nach GOZ Nr. 207 rechnet dagegen zu den konservierenden Leistungen nach Buchstabe C des Gebührenverzeichnisses. Da die Leistungen des Zahnarztes auch ausweislich des Behandlungsplanes bezüglich beider betroffenen Zähne von vornherein auf prothetische Leistungen nach GOZ Nr. 504 abzielen, ist die Berechnung der Tätigkeit auch allein nach diesem Teil des Gebührenverzeichnisses vorzunehmen. § 4 Abs. 2 Satz 2 GOZ macht das dadurch deutlich, dass die jeweils angewendete Gebührenziffer die Zielsetzung der in Rede stehenden Behandlung selbständig dienen muss. Die hier vorgenommene Füllung der Kavität der Zähne 14 und 17 war in diesem Sinne niemals als selbständige Maßnahme gewollt, sondern vorbereitende Präparation der genannten Zähne als Pfeilerzähne. Weil eine abschließende Behandlung, wie sie die Füllung nach GOZ Nr. 207 bedeutet, daher nicht gewollt war, scheidet eine selbständige Berechnung der GOZ Nr. 207 aus. Diese Überlegung wird durch GOZ Nr. 505 bestätigt. Danach ist eine selbständige, auch bei prothetischen Leistungen abrechenbare Tätigkeit des Zahnarztes das Präparieren des Brückenpfeilers. Hierzu zählt sicherlich auch die Füllung der Kavität eines Brückenpfeilers, damit dieser seine Tragefunktion überhaupt erfüllen kann. Bei der in Rechnung gestellten Tätigkeit handelt es sich deshalb auch nach dem Wortlaut der GOZ lediglich um eine Teilleistung der GOZ Nr. 504. Diese Auslegung wird im Übrigen durch die begleitende Anmerkung zu den GOZ Nr. 500 - 504 bestätigt. Dort heißt es ausdrücklich, durch diese Gebührenziffern sei das Präparieren der Zähne abgegolten. In der weiteren Anmerkung im Anschluss an GOZ Nr. 220 bis 222 wird darüber hinaus klargestellt, dass bei Einzelkronen und Teilkronen Füllungspositionen nicht verrechnungsfähig sind. Das gilt nach Überzeugung der Kammer erst Recht für prothetische Leistungen nach Nr. 500 - 504 GOZ, bei denen die in Rede stehenden Füllungen auch lediglich dem Präparieren der Pfeilerzähne als Teilleistung dienen. Soweit die Zahnärztekammer Nordrhein in dem vom Kläger im Rahmen des Klageverfahrens vorgelegten Schreiben und auch die Kommentierung bei Kastenbauer/ Pillwein zu Nr. 504 GOZ zusätzlich davon ausgeht, die GOZ Nr. 207 sei neben der GOZ Nr. 504 anrechenbar, so ist diese Auffassung auch daran gebunden, dass eine gesonderte Berechnung nur dann angenommen wird, wenn eine Kavitätsversorgung vor sowie zeitlich und ursächlich nicht im Zusammenhang mit einer Krone notwendig wird. Dass diese Voraussetzungen hier ausscheiden, ist offenkundig. Bereits im Behandlungsplan ist die Präparation der in Rede stehenden Zähne mit Teleskopkronen vorgesehen, so dass für eine isolierte medizinische Maßnahme kein Anlass erkennbar ist.

c) GOZ Nr. 227

Die angefochtenen Bescheide verweigern gleichzeitig zu Recht den Ansatz der GOZ Nr. 227 bei den Zähnen 13 bis 23 mit der Begründung, für die in Rede stehenden Provisorien ständen bei der gegebenen Versorgung der Zähne lediglich die Gebührenziffern der GOZ Nr. 512- 514 zur Verfügung. Diese Abrechnung ist konsequent. Dabei legt die Kammer der Beurteilung den Umstand zugrunde, dass die angefochtenen Bescheide die Versorgung der Zähne 13 bis 23 als, wie es im Schreiben des Zahnarztes vom 19. November 1998 heißt, teleskopierende Brücke im Oberkiefer" bewertet und die Berechnung jedes Zahnes nach GOZ Nr. 504 bewilligt hat. Gerade mit Blick auf die hierfür in dem genannten Schreiben des Zahnarztes gegebene Begründung, die die prophylaktische Bedeutung der Einzelzahnversorgung mit Teleskopkronen deutlich werden lässt, drängen sich Zweifel an der Notwendigkeit an der durchgeführten Behandlung im Sinne des § 3 Abs. 1 BVO zwar auf. Da die Beihilfebewilligung aber hinsichtlich dieses Punktes nicht angefochten worden ist, ist für die weitere Beurteilung davon auszugehen, dass die Beteiligten übereinstimmend eine prothetische Versorgung dieses Zahnbereiches als Grundlage der zahnärztlichen Gebührenberechnung akzeptiert haben. Ist dies aber der Fall, so erweist sich die Entscheidung in den angefochtenen Bescheiden, die damit akzeptierte Brücken"versorgung auch insgesamt als prothetische Versorgung zu bewerten, als konsequent mit der Folge, dass für eine provisorische Brückenversorgung lediglich die Gebührenziffern 512- 514 des Gebührenverzeichnisses herangezogen werden können. Eine andere Beurteilung wäre nur möglich, wenn man, was keiner der Beteiligten ernsthaft in Erwägung gezogen hat, die Bestandskraft der Entscheidung über die grundsätzliche Anwendbarkeit der Nr. 504 GOZ auf die Zähne 13 - 23 überhaupt in Zweifel ziehen wollte.

Dass bei einer prothetischen Brückenversorgung lediglich eine provisorische Gebührenberechnung auf der Grundlage der GOZ Nr. 512 - 514 möglich ist, ist in dem angefochtenen Bescheiden ordnungsgemäß dargelegt worden. Der Rückgriff auf die provisorische Versorgung einer Einzelkrone im Rahmen der konservierenden Leistungen ist damit verschlossen. Somit entfällt die Grundlage für eine Berücksichtigungsfähigkeit der insoweit geltend gemachten Aufwendungen.

Soweit der Kläger im Widerspruchsverfahren darum gebeten hat, anstelle der GOZ Nr. 227 für die Zähne 13 - 23 von Amts wegen eine Beihilfe nach den Nr. 512 - 514 GOZ zu berechnen, findet diese Anregung in den Beihilfevorschriften keine Grundlage. Im Widerspruchsbescheid ist zutreffend ausgeführt, dass die Beihilfestelle hierzu ohne Änderung der zahnärztlichen Liquidation nicht berechtigt ist.

Vgl. dazu auch Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 30. Mai 1996 a.a.O.

Für die Gebührenziffern 512 - 514 ist in der Rechnung ein Beihilfeantrag nicht gestellt und deshalb ist diese Gebührenziffer auch nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Dafür genügt auch die Anregung des Klägers im Widerspruchsverfahren nicht. Denn selbst wenn man die Anregung als Antrag sehen wollte, die Gebührenziffern 512 - 514 zu bewilligen, ändert dies nichts daran, dass Beihilfebewilligungen nur in Betracht kommen, soweit tatsächlich eine bestimmte Gebührenziffer in Rechnung gestellt und hierfür Aufwendungen gemacht worden ist. Im Übrigen ist die Beihilfestelle auch nicht in der Lage, die Zuordnung der geltend gemachten Tätigkeit nach einem der Tatbestände der GOZ Nr. 512 - 514 selbständig vorzunehmen. Dies setzt vielmehr eine entsprechende Entscheidung des Zahnarztes auf der Grundlage der durchgeführten Behandlung voraus.

d) GOZ Nr. 241

Als richtig erweist sich auch die Wertung in den angefochtenen Bescheiden, die Geltendmachung der Aufwendungen für die Gebührenziffer 241 hinsichtlich der Zähne 21 und 22 am 29. Dezember 1998 sei unrechtmäßig. Die Aufbereitung des Wurzelkanals nach dieser Gebührenziffer kann nämlich pro Kanal nur einmal abgerechnet werden, und zwar auch dann, wenn sich die Leistungserbringung über mehrere Sitzungen erstreckt. Das vom Kläger vorgelegte Schreiben der Zahnärztekammer Nordrhein lässt eine Ausnahme lediglich dann gelten, soweit die endgültige Aufbereitung des Wurzelkanals aus medizinischen Gründen nicht möglich ist. Für eine solche Situation gibt die vorliegende Rechnung nichts her. Vielmehr ist festzuhalten, dass die Rechnung Besonderheiten der in Rede stehenden Art gerade nicht erkennen lässt. Die abgerechneten einzelnen Schritte der Behandlung entsprechen vielmehr exakt dem Abrechnungsmuster etwa in dem Kommentar von Kastenbauer und Pillwein bei der Gebührenziffer 241, wie sie für den Fall vorgesehen ist, dass sie in zwei selbständigen Behandlungsschritten durchgeführt wird. Kennzeichnend ist vor allem dabei, dass am 21. September 1998 neben der GOZ Nr. 241 die GOZ Nr. 243 abgerechnet wurde, die ausschließlich für einen temporären Verschluss in Betracht kommt. Da zudem die Trepanation nach GOZ Nr. 239 nur einmal berechnet wurde, scheidet auch die Annahme aus, es hätte mehrfach eine Trepanation wegen unterschiedlicher Behandlungserfordernisse vorgenommen werden müssen. Angesichts dieser Umstände ist eine Ausnahmesituation, von der im Schreiben der Zahnärztekammer Nordrhein die Rede ist, nicht aufgezeigt. Auch der behandelnde Zahnarzt ist trotz Kenntnis des Schreibens der Zahnärztekammer Nordrhein in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 24. November 1999 auf diese Frage nicht eingegangen.

Vgl. zu diesem Fragenkreis auch OVG NRW, Urteil vom 22. November 1996 - 12 A 962/94 -.

Die Kammer hat deshalb keine Veranlassung, darüber hinaus noch weitere Untersuchungen anzustellen. Die Ermittlungspflicht findet bei Fallgestaltungen dieser Art dort Grenzen, wo die Besonderheiten allein aufgrund der Kenntnis des Arztes und des Beihilfeberechtigten vom relevanten Sachverhalt aufgeklärt werden können. Mit den Erfordernissen einer Massenverwaltung ist es unvereinbar, wenn nicht einmal im Widerspruchsverfahren Besonderheiten, die ein Abweichen von der Regelanwendung der Gebührenziffer rechtfertigen könnten, vorgetragen werden. In einem solchen Fall besteht keine Veranlassung, im Rahmen des gerichtlichen Verfahrens einen anderen als den bis zur letzten Verwaltungsentscheidung unterbreiteten Sachverhalt der Beurteilung zugrunde zu legen. Dies gilt jedenfalls dann, wenn - wie vorliegend - die Rechnung und die im Verwaltungsverfahren vorgelegten Unterlagen einen Hinweis auf eine medizinische Ausnahmesituation, die die mehrfache Berechnung der GOZ Nr. 241 ermöglichen könnte, nicht einmal in Ansätzen erkennen lassen.

Vgl. zur Mitwirkungspflicht des Beihilfeberechtigten im Übrigen Bundesverwaltungsgericht, bereits Urteil vom 3. Juni 1965 - VIII C 170/63 - Buchholz 283.91 Nr. 2 BhV Nr. 1 Seite 6; Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 9. November 1993 - 6 A 511/92; Urteil vom 11. Januar 1996 - 6 A 1743/95.

e) GOZ Nr. 508

In der Sache zutreffend ist in den angefochtenen Entscheidungen auch die Bewilligung einer Beihilfe abgelehnt worden, soweit in der vom Kläger vorgelegten Rechnung für die Zähne 17, 14 - 24 neben der GOZ Nr. 504 auch die GOZ Nr. 508 berechnet worden ist. Die in Übereinstimmung mit dem Runderlass des Finanzministeriums zum zahnärztlichen Gebührenrecht ergangene Entscheidung stützt sich auf die den Beteiligten bekannten Entscheidungen des Oberverwaltungsgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen vom 18. Januar 1995 - 12 A 841/92 - und des Bundesverwaltungsgerichts vom 30. Mai 1996 (a.a.O.). Die von der höchstrichterlichen Rechtsprechung abweichende Berechnung durch den behandelnden Zahnarzt ist auch unter Berücksichtigung der gegen diese Rechtsprechung vorgetragenen Angriffe nicht gerechtfertigt. Dabei sei klargestellt, dass das Beihilferecht an das zahnärztliche Gebührenrecht anknüpft und deshalb die Differenzierung bei Kastenbauer/Pillwein, die Abrechnung beider Gebührentatbestände sei zwar rechtmäßig, jedoch infolge des Urteils des Bundesverwaltungsgerichts nicht mehr beihilfefähig, unverständlich ist. In der Sache bleibt aber festzuhalten:

Hinsichtlich der genannten Gerichtsentscheidungen mag möglicherweise missverständlich sein, dass diese dahin interpretiert werden könnten, die Gerichte gingen von der Vorstellung aus, Teleskopkronen hätten immer Verbindungsfunktion. Dass die angefochtenen Entscheidungen einen solchen Obersatz nicht aufgestellt haben, ergibt sich aber bereits daraus, dass beide Entscheidungen nur ausdrücklich darauf abstellen, dass die GOZ Nr. 508 neben GOZ Nr. 504 durchaus anrechnungsfähig sein können, wenn zusätzlich zu der Teleskopkrone auch noch ein Verbindungselement im Rahmen der Versorgung des Gebisses eingebracht wird. Schon dies entzieht einem Verständnis der angegriffenen Entscheidungen, diese gingen irrtümlich davon aus, jede Teleskopkrone habe auch Verbindungsfunktionen, die Grundlage. Im Übrigen stellen die eine gleichzeitige Abrechenbarkeit beider Gebührenpositionen annehmenden Ausführungen insbesondere der Zahnärztekammern,

vgl. dazu etwa das Schreiben der Zahnärztekammer Nordrhein im vorliegenden Verfahren oder aber die Stellungnahme der Zahnärztekammer Mecklenburg- Vorpommern vom 27. Juni 2001 in Dens 3/2001, aber auch der Kommentar von Kastenbauer/Pillwein Kapitel 18.2 Seite 42 - 44 Randnummern 44, 44a,

nicht auf den Wortlaut der Gebührenordnung für Zahnärzte ab, sondern auf eine davon unabhängige (und damit nicht gedeckte) Bewertung der zahnärztlichen Tätigkeit durch die Einbringung einer Teleskopkrone mit Verbindungsfunktion. Diese Rechtsauffassungen finden in der GOZ und den hier in Rede stehenden Regelungen der Nr. 500 - 510 GOZ keine Grundlage. Dabei ist klarzustellen, dass maßgeblich für die gebührenrechtlichen Berechnung wie überhaupt für die Auslegung jeder Norm der Wortlaut ist. Eine Normauslegung, wie sie von den Befürwortern einer gleichzeitigen Abrechnung beider Gebührenpositionen befürwortet wird, ist mit dem Text des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Zahnärzte aber unvereinbar. Dabei ist zunächst hervorzuheben, dass die Verbindungsfunktion einer Teleskopkrone - wie überhaupt die Funktion von irgendwelchen zahnärztlichen Verrichtungen - nicht Gegenstand der jeweiligen Umschreibungen der Tätigkeit des Gebührenverzeichnisses ist. Es kommt deshalb nicht darauf an, ob Teleskopkronen nach GOZ Nr. 504 auch ohne eine solche Funktion möglich sind, sondern es ist festzustellen, dass die Gebührenordnung für Teleskopkronen - und das heißt für jede Teleskopkrone, unabhängig davon, welche Funktion sie ausfüllt - zunächst einmal einen eigenständigen Gebührentatbestand begründet. Die zusätzliche Heranziehung der Nr. 508 GOZ setzt deshalb zwingend voraus, dass neben der Krone noch ein Verbindungselement im Sinne der Gebührenordnung für Zahnärzte in das Gebiss eingebracht wird. Dass dies bei Teleskopkronen möglich ist, ist in den vorgenannten obergerichtlichen und höchstrichterlichen Entscheidungen bereits angedeutet worden und ergibt sich im Übrigen auch aus der genannten Stellungnahme der genannten Zahnärztekammer von Mecklenburg-Vorpommern, in der ausdrücklich nochmals bestätigt wird, dass Teleskopkronen auch zusätzliche Halteelemente als zusätzlich hinzutretende Konstruktionselemente enthalten können. Dass solche zusätzlichen Verbindungselemente beim Kläger nicht eingebracht worden sind, steht nach der Zahnarztrechnung und der beigefügten Laborrechnung fest. Ist aber ein solches zusätzliches Element nicht feststellbar, so fehlt es an einem Verbindungselement im Sinne der Nr. 508 GOZ und damit auch an einer Grundlage für die Berechnung dieser Gebührenziffer. Das findet im Übrigen, worauf Meurer (Gebührenordnung für Zahnärzte Seite 189 2. Auflage) und Lieber (Schreiben des Arbeits- und Gesundheitsministeriums vom 5. Juli 1989) zurecht hinweisen, eine indirekte Bestätigung in den Nummern 509 und 510 GOZ, die ausdrücklich zwischen dem Verbindungselement und dem Sekundärteil einer Teleskopkrone unterscheiden. Käme es allein auf die Verbindungsfunktion an, so wäre eine solche Differenzierung jedenfalls nicht zwingend.

Im Übrigen ist auch auf den Wortlaut der GOZ Nr. 508 hinzuweisen, wo es ausdrücklich heißt, Matrize und Patrize gelten als ein Verbindungselement". Diese Definition des Verbindungselementes macht deutlich, dass nach Vorstellung des Normgebers ein Verbindungselement, wenn es aus zwei Teilen besteht, als ein Verbindungselement anzusehen ist. Überträgt man diesen Gedankengang auf die Teleskopkrone, so würde dies dazu führen, dass jede Teleskopkrone mit Verbindungsfunktion gleichzeitig ein Verbindungselement wäre, mit anderen Worten, die in Rede stehende Tätigkeit, nämlich das Einbringen der Teleskopkrone, gleichzeitig nach zwei Gebührenziffern bewertet wird, nämlich nach GOZ Nr. 504 und GOZ Nr. 508. Dass dies vom Normgeber nicht gewollt sein kann, drängt sich auf.

Soweit in dem zahnärztlichen Mitteilungen 1989 Seite 2475 versucht wird, diesen Widerspruch zu erklären, überzeugen diese Angaben nicht. Denn weder ist die Verbindung zwischen der Patrize und der Matrize einer Teleskopkrone eine Verbindung im Sinne der GOZ Nr. 508 noch erlauben die eigenständigen Tätigkeitsumschreibungen der GOZ Nr. 504 und 508 ein Verständnis der gesamten Krone gleichzeitig als Verbindungselement. Die Kammer hat im Übrigen keinen Zweifel an der Richtigkeit der Wiedergabe der Absichten des Normgebers, wie sie bei Meurer a.a.O. auf Seite 187 wiedergegeben worden ist. Danach ist die Festlegung der Punktzahl für die Nr. 504 GOZ u. a. auch darauf zurückzuführen, dass die Teleskopkrone aufgrund ihrer Funktion verbindende Funktion hat und unter anderem auch deshalb gegenüber den anderen Kronenarten deutlich höher bewertet worden ist. Dass die Berechnung der GOZ Nr. 504 und 508 nebeneinander in aller Regel als ungerechtfertigte Doppelhonorierung angesehen wurde, erweist sich somit als nachvollziehbare Schilderung der Vorstellung des historischen Normgebers, über die hinwegzugehen die Kammer angesichts des Befundes der Auslegung auch keine Veranlassung hat.

Es ist in diesem Zusammenhang deshalb nur noch ergänzend darauf hinzuweisen, dass jedenfalls hinsichtlich der Zähne 13 - 23 auch auf der Grundlage der Auffassung, die GOZ Nr. 504 und 508 könnten nebeneinander geltend gemacht werden, die Annahme der Voraussetzungen einer Beihilfefähigkeit nicht gegeben sind. Denn wenn überhaupt, so ist in den diese Annahme befürwortenden Stellungnahmen davon die Rede, dass die besondere Abrechenbarkeit der Nr. 508 GOZ auf eine tatsächlich angelegte Verbindungsfunktion der jeweiligen Teleskopkronen abstellt. Von einer solchen Verbindungsfunktion kann aber bei dem beim Kläger eingegliederten Zahnersatz für die genannten Zähne nicht die Rede sein. Diese sind, wie sich aus der Stellungnahme des behandelnden Zahnarztes vom 19. November 1998 ergibt, lediglich im Hinblick darauf eingegliedert worden, dass die Zähne des Klägers paradontal vorgeschädigt sind und bei einem möglichen Verlust eines Zahnes äußerst kostengünstig die entstandene Lücke behoben werden könne. Das bedeutet nichts anderes, als dass die derzeit eingegliederten Teleskopkronen prophylaktisch auch in Zukunft möglicherweise - was im Übrigen keineswegs feststeht - eine Verbindungsfunktion für ausfallende Zähne übernehmen können, dies aber jedenfalls im Augenblick nicht der Fall ist. Die Annahme, die Gebührenordnung für Zahnärzte erlaube die Liquidation möglicher zukünftiger Funktionen einer eingegliederten Teleskopkrone, ist mit dem Wortlaut der Norm erst Recht unvereinbar. f) GOZ Nr. 521 und 507

Zu Recht wurde auch eine Bewilligung der Beihilfe abgelehnt, soweit in der vorgelegten Rechnung die GOZ Nr. 507 neben der GOZ Nr. 521 angesetzt wurde. Dies entspricht nicht nur dem genannten Runderlass des Finanzministeriums, sondern ist trotz der gegen diese Auffassung erhobenen Angriffe der Zahnärzteschaft auch die allein nach dem Wortlaut der Gebührenordnung für Zahnärzte zutreffende Abrechnung. Dabei mag dahinstehen, ob sich die Auffassung der Zahnärzte,

vgl. dazu Hermann in Bayrisches Zahnärzteblatt, 1998, Seite 34, Stellungnahme der Zahnärztekammer Nordrhein im vorliegenden Verfahren,

auf den Satz in der amtlichen Begründung der Bundesregierung zur Gebührenordnung für Zahnärzte berufen kann, wonach die Versorgung mit Prothesen nicht mehr nach der Zahl der zu ersetzenden Zähne zu berechnen sei, sondern nach der Zahl der zu überbrückenden Spannen. Die hieraus gezogene Folgerung, nicht nur für Brücken, sondern auch für Prothesen müsse pro zu überbrückende Spanne eine eigenständige Bewertung der zahnärztlichen Tätigkeit vorgenommen werden, ist jedenfalls nicht zwingend. Der Verzicht auf die Berechnung nach der Zahl der zu ersetzenden Zähne ist im Wesentlichen durch die Erkenntnis geprägt, dass die erreichte Qualität der zahntechnischen Arbeiten eine Vergütung der Tätigkeit des Arztes nach der Zahl der zu ersetzenden Zähne nicht rechtfertigt und zum anderen durch das Ziel des Normgebers bestimmt, soweit wie möglich Anreize dazu zu geben, vorhandene Zähne zu erhalten. Vor diesem Hintergrund ist auch das Verständnis der GOZ Nr. 521 tragfähig, dass angesichts der hohen Bewertung der Modellgussprothesen eine spannenbezogene Einzelabrechnung nicht mehr für erforderlich gehalten wird.

Im Übrigen ist festzuhalten, dass jedenfalls der Wortlaut der GOZ Nr. 507 eine Anwendung dieses Gebührentatbestandes auf die Eingliederung einer Modellgussprothese zusätzlich zu Nr. 521 GOZ nicht zulässt. Ausweislich des Gebührentatbestandes 507 setzt diese die Verbindung von Kronen oder Einlagefüllungen durch Brückenglieder oder Stege zwingend voraus. Eine solche Verbindung von Kronen oder Einlagefüllungen im Gebiss des Klägers hat ausweislich der vorliegenden Rechnungen und des vorliegenden Behandlungsplanes nicht stattgefunden.

Soweit in dem von den Zahnärzten zitierten Urteil des Landgerichts München I vom 1. Oktober 1990 - 33 O 13371/89 - im Hinblick auf die unterbliebene gesonderte Abrechnung des Modellgussprothesen nach Spannen eine analoge Anwendung der Nr. 507 GOZ für richtig gehalten worden ist, kann die Kammer dieser Recht- sprechung nicht folgen. Das beruht auf dem Umstand, dass die Voraussetzungen einer Analogie nach der Überzeugung der Kammer nicht gegeben sind. Angesichts der hohen Bewertung der GOZ Nr. 521 gibt es schon keinen Anlass, davon auszugehen, dem Normgeber sei entgangen eine spannenbezogene Abrechnung hin-sichtlich von Modellgussprothesen im Text der Gebührenordnung für Zahnärzte vorzusehen. Vielmehr gibt angesichts der hohen Bewertung der GOZ Nr. 521 auch der Wortlaut dieser Bestimmung allen Anlass, die Versorgung eines Lückengebisses mit einer Modellgussprothese als umfassende und abschließende Regelung des Tätigkeitsfeldes anzusehen. Dafür spricht zudem, dass die Anmerkung zu den GOZ Nr. 520 - 523 ausdrücklich auch die Aufgaben umfasst, das Anproben, das Anpassen bzw. Einfügen, die Nachkontrolle und die Korrekturen an der Prothese vorzunehmen zumal die GOZ Nr. 521 darüber hinaus umfassend von der Versorgung des teilbezahnten Kiefers spricht und auch dies eine Einschränkung des hier erfassten Tätigkeitsfeldes nicht nahelegt. Dass die Voraussetzungen des § 6 Abs. 2 Satz 1 GOZ für eine Analogie nicht gegeben sind, ist offenkundig. Diese setzt nach dem eindeutigen Wortlaut der Bestimmungen eine Neuentwicklung der in Rede stehenden Tätigkeit nach Inkrafttreten der Gebührenordnung für Zahnärzte voraus. Dass dies nicht der Fall ist, bedarf keiner eingehenden Erläuterung.

g) GOZ Nr. 34 Die Kammer folgt den angefochtenen Entscheidungen auch, soweit darin die Bewilligung einer Beihilfe zu der geltend gemachten Aufwendung für die Beratung am 1. September 1998 abgelehnt worden ist. Dabei wird nicht in Abrede gestellt, dass der Behandlung des Klägers eine gründliche und umfassende Unterrichtung und Beratung vorausgegangen ist. Allerdings ist die GOÄ Nr. 34 nach Überzeugung der Kammer vorliegend nicht anwendbar. Dabei verkennt die Kammer nicht, dass die gründliche Erörterung einer umfassenden Zahnsanierung an die Beratungstätigkeit eines Zahnarztes hohe Anforderungen stellt, insbesondere in der Darstellung der unterschiedlichen Behandlungsmethoden und der Vor- und Nachteile bestimmter Formen einer Zahnsanierung. Damit stehen aber im Vordergrund die technischen Vorteile unterschiedlicher Formen der Behebung der unmittelbar auftretenden Defekte und nicht, wie es für die GOÄ Nr. 34 notwendig ist, die Bewältigung einer nachhaltig lebensverändernden oder lebensbedrohenden Erkrankung. Von einer lebensbedrohenden Erkrankung kann im Fall des Klägers ohnehin nicht die Rede sein, jedoch auch von einer nachhaltig lebensverändernden Erkrankung kann die Kammer im Fall des Klägers nicht ausgehen. Vielmehr ist Ziel der zahnärztlichen Leistungen gerade gewesen, bei dem vorgeschädigten Gebiss des Klägers, wie es sich aus dem Befund im Behandlungsplan vom 4. September 1998 ergibt, die jeweils notwendigen Änderungen zu besprechen, um dem Kläger die Beibehaltung seiner Lebensgewohnheiten bei der Nahrungsaufnahme zu ermöglichen. In seiner Stellungnahme vom 24. November 1999 macht der behandelnde Zahnarzt auch deutlich, dass die ausgewählte Lösung dem Kläger fast den Komfort eines festsitzenden Zahnersatzes vermittelt. Allein die psychischen Belastungen, die mit der Notwendigkeit einer Teilprothese verbunden sind, rechtfertigen aber nicht eine Gleichsetzung der Beratungsleistung mit einer solchen, die dadurch hervorgerufen wird, dass sich ein Patient mit einer lebensbedrohenden Krankheit oder aber mit einer seine Lebensführung insgesamt nachhaltig verändernden Situation abfinden muss.

h) Praxiskosten

Schließlich erweisen sich die angefochtenen Entscheidungen auch als rechtmäßig, soweit dem Kläger die Bewilligung einer Beihilfe hinsichtlich der Aufwendungen abgelehnt worden ist, die die Kosten der im Rahmen der Behandlung verwendeten Anästhetika betreffen. Diese sind von den angefochtenen Bescheiden zutreffend als nicht gesondert abrechenbare Praxiskosten bewertet worden.

Die Kammer schließt sich insoweit dem Urteil des Oberverwaltungsgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen vom 15. April 1999 - 12 A 4527/97 - an, in dem es zur gesonderten Abrechenbarkeit von Anästhetika heißt:

Gemäß § 4 Abs. 3 Satz 1 GOZ sind mit den Gebühren die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Füllmaterial, für den Sprechstundenbedarf sowie für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, soweit nicht im Gebührenverzeichnis etwas anderes bestimmt ist. Die hier verwendeten Begriffe der Praxiskosten sowie des Sprechstundenbedarfs sind in der GOZ nicht definiert. Zu ihrer Interpretation ist daher auf das allgemeine Sprachverständnis zurückzugreifen. Während Praxiskosten nach allgemeinem Verständnis die laufenden Kosten sind, die zum Betrieb einer Praxis aufgewendet werden müssen, ist Sprechstundenbedarf ein allgemeiner Sammelbegriff für alle Arten von Materialien, Hilfsmitteln, Gegenständen, Medikamenten und Stoffen, die im Verlauf der Sprechstunde am Patienten, beim Zahnarzt, beim Hilfspersonal oder sonst zum Praxisbetrieb anfallen.

Vgl. z. B. Meurer, Gebührenordnung für Zahnärzte, 2. Aufl. 1991, Erläuterungen zu § 4 Anm. 6.

Dabei kann der auch vom Kläger vertretenen Auffassung des VGH Mannheim z. B. in dessen Urteil vom 21. Mai 1992 - 4 S 1082/91 - nicht gefolgt werden, Kosten, die allein aus Anlass der Behandlung entstünden, fielen nicht unter den Begriff der Sprechstundenkosten. Denn es sei nach dem allgemeinen Sprachgebrauch zwischen der Sprechstunde, die der Beratung und Diagnose diene, und der Behandlung (Therapie) zu unterscheiden. Diese vom VGH Mannheim vorgenommene Differenzierung und Einengung des Begriffs der Sprechstunde auf Beratung und Diagnose entspricht nicht der Wirklichkeit. Im Arztbereich selbst wird eine solche Differenzierung und Begriffseinschränkung nicht vorgenommen. Nach dem dortigen Verständnis stellt der Arzt in der Sprechstunde nicht nur die Diagnose, sondern führt auch die Behandlung durch. Dementsprechend ist z. B. in § 20 Satz 1 der (Muster-) Berufsordnung für die deutschen Ärzte in der Fassung der Beschlüsse des 98. Deutschen Ärztetages 1995 festgelegt, in seiner Sprechstunde darf der Arzt jeden Patienten behandeln".

Auch die Ansicht der Zahnärztekammer Nordrhein in der von dem Kläger überreichten Patienteninformation zur GOZ, Auslagen für Materialien, die für die spezielle Behandlung eines bestimmten Patienten anfielen und bei diesem verblieben, fielen nicht unter die Regelung des § 4 Abs. 3 GOZ, vermag hinsichtlich der in dem vorliegenden Verfahren in Rede stehenden Nahtmaterialien und Anästhetika nicht zu überzeugen. § 4 Abs. 3 GOZ normiert nach der Begründung in dem Verordnungsentwurf der Bundesregierung (vgl. Meurer, a.a.O. S. 31) generell den Grundsatz der Kostenabgeltung mit den Gebühren. Ausgenommen von dem Grundsatz der Kostenabgeltung sind lediglich Kosten, deren besondere Berechnungsfähigkeit neben den Gebühren nach den Vorschriften des Gebührenverzeichnisses ausdrücklich zugelassen wird. Denn die Gebühren enthalten neben dem Anteil für die Leistung des Zahnarztes kalkulatorische Anteile für Kosten der verschiedensten Art. Bereits diese dienen u. a. zur Deckung der Praxiskosten, zu denen auch der Sprechstundenbedarf gehört.

Hiervon ausgehend sind die dem Kläger in Rechnung gestellten Kosten für Nahtmittel und Anästhetika nicht gesondert berechnungsfähig.

Bezüglich der Beihilfefähigkeit der im Streit stehenden Aufwendungen ergäbe sich selbst dann kein anderes Ergebnis, wenn man die von dem Senat vertretene Auslegung des § 4 Abs. 3 Satz 1 GOZ nicht für eindeutig, sondern bei objektiver Betrachtung auch die gegenteilige Auffassung für vertretbar hielte. Objektive Unklarheiten der Gebührenordnung gehen zwar im Grundsatz nicht zu Lasten des Beihilfeberechtigten. Wo bei objektiver Betrachtung ernsthaft widerstreitende Auffassungen über die Berechtigung des Gebührenansatzes bestehen, sind Aufwendungen jedoch dann nicht als angemessen erstattungsfähig, wenn der Dienstherr vor der Entstehung der Aufwendungen seine gegenteilige Rechtsauffassung zu dieser Frage deutlich klargestellt hat und die Beihilfeberechtigten Gelegenheit hatten, sich darauf einzustellen.

BVerwG, Urteil vom 30. Mai 1996 - 2 C 10.95 - in Fortführung der Rspr. in den Urteilen vom 17. Fe- bruar 1994 - 2 C 10.92 -, - 2 C 17.92 -, - 2 C 25.92 - und 2 C 12.93 -.

Im Hinblick auf die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts in den Urteilen vom 17. Februar 1994 hat der Finanzminister des beklagten Landes durch den Runderlass vom 3. Juni 1994 - B 3100-3.1.6.2-IV A 4 - vor den vom 23. bis zum 31. August 1994 und vom 21. November 1996 bis zum 11. Februar 1997 durchgeführten zahnärztlichen Behandlungen des Sohnes Stephan des Klägers klargestellt, dass u. a. Kosten für Nahtmaterial und Anästhetika nicht gesondert berechnungsfähig sind (Mbl. NW 1994 S. 697). Diese ministerielle Klarstellung ist verbindlich und schließt die Erstattung der geltend gemachten Kosten aus, unabhängig davon, ob der veröffentlichte Runderlass dem Kläger im (von diesem verneinten) Umlaufverfahren zur Kenntnis gebracht wurde.

Wenn der Kläger von dem behandelnden Zahnarzt für die Kosten für Nahtmaterial und Anästhetika in Anspruch genommen wird, ohne dass ihm hierfür Beihilfe gewährt wird, so ist das die Folge der unterschiedlichen Rechtsauffassungen der Zahnärzte einerseits und des Dienstherrn andererseits sowie der unterschiedlichen Rechtsprechung verschiedener Zivilgerichte und Verwaltungsgerichte zu § 4 Abs. 3 Satz 1 GOZ. Das ist für den Kläger angesichts des in Rede stehenden Beihilfebetrages von 8,27 DM auch dann hinnehmbar, wenn er letztlich diesen Betrag selbst tragen muss."

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 155 Abs. 2, 154 Abs. 1 VwGO; die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.