Verwaltungsgericht Gelsenkirchen, 3 K 2947/98

T a t b e s t a n d :

Die Klägerin steht als Beamtin im Dienst des beklagten Landes. Unter dem 14. Februar 1996 beantragte sie u.a. eine Beihilfe zur Rechnung des Zahnarztes Dr. T. vom 19. Januar 1996 in Höhe von 11.595,37 DM, die der Beklagte mit Bescheid vom 13. März 1996 lediglich in Höhe von 7.778,94 DM als beihilfefähig anerkannte und eine entsprechende Beihilfe festsetzte.

Unter Überreichung einer Stellungnahme des behandelnden Zahnarztes vom 3. Mai 1996, in der insbesondere zur Überschreitung des Schwellenwertes von 2,3 Stellung genommen wurde, bat die Klägerin um nochmalige Überprüfung und um erneute Festsetzung der Beihilfe. Nach Einholung einer amtsärztlichen Stellungnahme durch den zahnärztlichen Gesundheitsdienst der Stadt F. bewilligte der Beklagte eine weitere Beihilfe zur genannten zahnärztlichen Rechnung vom 19. Januar 1996 in Höhe von 40,63 DM für eine Keramikverblendung, lehnte im Übrigen eine Nachberechnung unter Bezugnahme auf die Stellungnahme des Gesundheitsdienstes ab. Daraufhin erhob die Klägerin mit Schreiben vom 24. Februar 1997 Widerspruch gegen den Beihilfebescheid vom 13. März 1996, den der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 17. April 1998 als unbegründet zurückwies.

Hiergegen hat die Klägerin am 11. Mai 1998 Klage erhoben. Unter Überreichung eines zahnärztlichen Gutachtens des im zivilrechtlichen Streitverfahren zwischen der Klägerin und dem behandelnden Zahnarzt bestellten Dr. X. vom 15. September 1997 führt sie aus: Sie sei aufgrund des Urteils des Amtsgerichts F. vom 22. Oktober 1997 u.a. verpflichtet worden, 1.281,50 DM an den Zahnarzt Dr. T. aus der Rechnung vom 19. Januar 1996 zu zahlen. Hierbei handele es sich um die Differenz des vom Zahnarzt angesetzten Steigerungssatzes von 3,5 (3 x) und 3,0 (6 x) und dem bewilligten Steigerungssatz von 2,3. Das Amtsgericht habe nach Einholung eines Sachverständigengutachtens festgestellt, dass ent-sprechend der GOZ abgerechnet worden sei und dass die Beihilfestelle ent-sprechend verpflichtet sei, die Gesamtkosten des Zahnarztes Dr. T. zu erstatten. Es könne vom Ergebnis her auch nicht sein, dass einerseits in einem Zivilverfahren die Kosten als erstattungsfähig anerkannt würden und andererseits der Beklagte dieses wiederum ablehne. Der Beklagte sei vielmehr an die Fest-stellungen des Amtsgerichs F. gebunden. Sie, die Klägerin, habe alles getan, um die Rechtsauffassung des Beklagten durchzusetzen. In diesem Verfahren sei sie allerdings unterlegen gewesen. Mehr könne sie nicht tun. Es sei auch nicht der Beklagte, der die Beihilfefähigkeit der geltend gemachten Kosten autark festlegen könne, dies sei vielmehr der medizinische Sachverständige in dem oben genannten Zivilverfahren.

Die Klägerin hat zunächst beantragt,

unter Aufhebung des Bescheides vom 13. März 1996 in der Form des Widerspruchbescheides vom 17. April 1998 den Beklagten zu verurteilen, an die Klägerin 3.816,43 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 14. Februar 1996 (Antragstellung) zu zahlen.

Sie beantragt nunmehr,

den Beklagten unter Änderung des Bescheides der Bezirksregierung B. vom 13. März 1996 und unter Aufhebung ihres Widerspruchbescheides vom 17. April 1998 zu verpflichten, weitere 640,75 DM nebst 4 % Zinsen ab Rechtshängigkeit zu bewilligen.

Der Beklagte beantragt,

die Beklagte abzuweisen.

Er vertritt die Ansicht, die dargestellten Besonderheiten bei der zahnärztlichen Behandlung der Klägerin rechtfertigten keine Überschreitung des Schwellenwertes von 2,3.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Soweit die Klage mit Schriftsatz vom 27. Juli 1999 teilweise zurückgenommen worden ist, ist das Verfahren gemäß § 92 Abs. 3 VwGO einzustellen. Im Übrigen ist die Klage abzuweisen.

Gemäß § 3 Abs. 1 und 2 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (BVO) sind die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang beihilfefähig. Die Notwendigkeit der geltend gemachten Aufwendungen ist zwischen den Beteiligten nicht streitig. Bezüglich der Angemessenheit der Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen ist die Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 - GOZ - zugrunde zu legen.

Gemäß § 5 GOZ bemißt sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis 3 1/2-fachen des Gebührensatzes. Gemäß Abs. 2 sind innerhalb des Gebührenrahmens die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Nach Abs. 2 Satz 4 der genannten Vorschrift darf die Gebühr in der Regel nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3-fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.

Die Kammer ist seit ihrer Entscheidung vom 23. Juni 1989 - 3 K 1621/88 - zur Gebührenordnung für Ärzte - der vor allem in der Ärzteschaft weit verbreiteten Meinung, wonach bei Fällen durchschnittlicher Schwierigkeit der Schwellenwert von 2,3 anzusetzen sei, entgegengetreten und hat dazu in der o.g. Entscheidung ausgeführt:

Der Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 4, Abs. 3 Satz 2 GOÄ setzt vielmehr nach Überzeugung der Kammer innerhalb des Gebührenrahmens des § 5 Abs. 1 Satz 1 Abs. 3 Satz 3 GOÄ für die Gebührenrechnung des Regelfalles einen besonderen Rahmen fest, wobei den Worten in der Regel zum einen die Bedeutung zukommt, dass innerhalb, und zwar nur zwischen den Grenzwerten die Gebühr festgesetzt werden darf, und weiter, dass als Regelfall die Tätigkeit anzusehen ist, die Gegenstand der Leistungsbeschreibung des einzelnen der einzelnen Gebührenziffer des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ ist........ Mit dieser Interpretation kommen den Worten in der Regel" in § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ auch eine mit dem Wortsinn zu vereinbarende Bedeutung zu. Wenn nämlich die Leistungsbeschreibung der Gebührennummer des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ als Regeltatbestand angesehen wird, lässt sich die Bedeutung der Regelspanne zwanglos darin erkennen, dass sie einen Rahmen für die jeweils geschilderte ärztliche Verrichtung von der leichtesten bis zur schwierigsten Fallgestaltung für die Gebührenberechnung eröffnet."

Diese Rechtsauffassung hat das Bundesverwaltungsgericht in seiner Entscheidung vom 17. Februar 1994 - 2 C 10/92 - bestätigt, in der es ausgeführt hat, dass die in der Regel einzuhaltende Spanne zwischen dem einfachen und dem 2,3- fachen Gebührensatz vom Verordnungsgeber nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige und aufwendige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung steht und in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwendigeren Behandlungsfälle abdeckt.

Soweit das Bundesverwaltungsgericht grundsätzlich die Ansicht vertritt, dass Aufwendungen für ärztliche Leistungen, deren Berechnung auf einer zweifelhaften Auslegung der Gebührenordnung beruht, beihilferechtlich schon dann als angemessen anzusehen seien, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspreche, greift dieser Grundsatz nur dann und nur insoweit ein, als der beihilfepflichtige Dienstherr selbst es bei der Unklarheit belassen und nicht durch konkrete veröffentliche Hinweise auf die gebührenrechtliche Zweifelsfrage und seinen Rechtsstandpunkt dazu hingewiesen hat und den Beihilfeberechtigten Gelegenheit gegeben hat, sich vor Inanspruchnahme der Behandlung auf diesen Rechtsstandpunkt einzustellen und sich ggf. dem Arzt gegenüber darauf zu berufen.

Dem Erfordernis eines konkreten, veröffentlichten Hinweises auf seinen Rechtsstandpunkt zu § 5 GOZ ist der Dienstherr im Runderlass des Finanzministers vom 04. Januar 1988, B 3100.-3.1.6.2 = IV A 4, SMBl. NW 203204 - nachgekommen, in dem auch vom Dienstherrn sinngemäß dargelegt wird, dass ein Überschreiten des Schwellenwertes nicht schon bei schwierigeren ärztlichen Verrichtungen sondern nur in besonderen Ausnahmefällen und nur bei Bejahung der in Abs. 2 genannten Bemessungskriterien rechtmäßig ist. Gemessen an diesen Grundsätzen hat die Klage hinsichtlich der nur noch im Streit stehenden Schwellenwertüberschreitung keinen Erfolg.

Der Steigerungssatz von 3,5 ist bei der Gebührennummer 217 (Einlagefüllung, mehr als 2-flächig) für die Zähne 17, 16 mit erhöhten Zeitaufwand durch schwierige Präparationsform und bei der Gebührennummer 221 (Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone) für den Zahn 12 mit erhöhtem Präparationsaufwand durch Präparationen für VMK (keramik-verblendete Krone) und Pfeilerdivergenz 25-27) begründet worden. Die zweite Begründung wird wiederholt bei den Gebührennummern 501 (Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese: je Pfeilerzahn als Brücken- oder Prothesenanker mit einer Vollkrone) und Gebührennummer 507 (Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese: Verbindung von Kronen oder Einlagefüllungen durch Brückenglieder oder Stege, je zu überbrückende Spanne oder Freiendsattel), was jedoch ebenso wie bei den weiteren Schwellenwertüberschreitungen für drei weitere Kronen und eine weitere Einlagefüllung, die ebenfalls mit erhöhtem Zeitaufwand durch schwierige Präparationsform begründet werden, zu einem Ansatz von 3,0 geführt hat.

Diese Begründungen hat der behandelnde Zahnarzt in seiner Stellungnahme vom 3. Mai 1990 dahingehend erläutert, erhöhter Zeitaufwand durch schwierige Präparationsform bedeute, dass die Präparation in dem Fall bedingt durch überhöhten Schluckmodus extremen Speichelfluss, geringe Mundöffnung verbunden mit schwieriger Präparationsform der Kavitäten zu einem gegenüber dem Regelsatz weitaus höheren Zeitaufwand geführt habe, der präparative Aufwand einer Keramikkrone um ein Mehrfaches höher sei als bei einer einfachen Metallkrone. Pfeilerdivergenz der Brücke bedeute, dass es im vorliegenden Fall präparativ sehr schwierig zu gestalten gewesen sei, eine gemeinsame Einschubrichtung der sehr gegensätzlich stehenden Zähne 25 und 27 zu erreichen. Daher: erhöhter Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad.

Keine dieser Begründungen rechtfertigt eine Überschreitung des 2,3fachen Gebührensatzes. Zunächst ist festzustellen, dass die Gebührenordnung der Zahnärzte davon ausgehen muss, dass jeder Patient entsprechend seinem subjektiven Befinden unterschiedlich auf eine - insbesondere lang andauernde - zahnärztliche Behandlung reagiert und auch allgemein verbindliche Maßstäbe, wie eine solche Reaktion im Einzelnen aussieht, nicht aufgestellt werden können. Infolgedessen ist die Annahme, die Gebührenordnung für Zahnärzte gehe von einer durchschnittlichen Kieferöffnungsweite des Patienten mit der Folge aus, dass für den Fall einer zwar nicht krankhaften, aber geringen Kieferöffnungsweite eine Erhöhung des Steigerungssatzes gerechtfertigt wäre, nicht nachzuvollziehen. Hier handelt es sich vielmehr um individuelle Rahmenbedingungen, die im Einzelfall unbestritten zwar die Möglichkeit der Arbeit im Mundraum erleichtern oder erschweren können, bei denen es sich aber um Unterschiedlichkeiten handelt, die von der Gebührenordnung für Zahnärzte selbstverständlich vorausgesetzt werden müssen, weil es einen Maßstab für die Frage, wie weit ein gesunder Mensch seinen Mund zu öffnen im Stande sein muss, ohnehin nicht gibt. Das führt zwangsläufig bei Patienten, die den Mund ungewöhnlich weit öffnen können, zu Arbeitserleichterungen und bei solchen Patienten, die aufgrund ihrer natürlichen Anlagen nur eine kleine Mundöffnung haben, zu entsprechenden Einschränkungen der Arbeitsmöglichkeiten des Zahnarztes, ohne dass dies allein sich als ein ungewöhnlicher Umstand darstellt. Im Gegenteil entspricht es zahnärztlicher Tätigkeit, dass diese durch individuelle Gegebenheiten geprägt ist, die sich u.a. aus der Kieferöffnungsweite des jeweiligen Patienten und seinem Verhalten ergeben.

Dasselbe gilt für stark überhöhten Schluckmodus und extremen Speichelfluss. Nicht in Abrede zu stellen ist, dass die genannten Besonderheiten die zahnärztliche Arbeit erschweren und einen erhöhten Zeitaufwand verursachen können. Solange jedoch für einen krankhaften Zustand kein Anhaltspunkt besteht, sich die Schwierigkeiten vielmehr aus den natürlichen Anlagen eines im Übrigen gesunden Patienten ergeben, sind die Erschwernisse vom jeweiligen Gebührentatbestand der GOZ mit umfasst mit der Folge, dass eine Gebührenüberschreitung des Schwellenwertes hierauf nicht gestützt werden kann.

Vgl. auch Urteil der Kammer vom 11. Januar 1999 - 3 K 9018/97 - und Urteil vom 8. Januar 1999 - 3 K 1539/97 -

Nichts anderes gilt für die Pfeilerdivergenz bei den Zähnen 25 und 27. Auch hier ist ein erhöhten Schwierigkeitsgrad und erhöhter zeitlicher Aufwand nachvollziehbar. Mit dem zahnärztlichen Gesundheitsdienst der Stadt F. geht jedoch auch die Kammer davon aus, dass diese Schwierigkeit in einer Vielzahl der Behandlungsfälle gegeben ist. Dies wird auch von der Klägerin in ihrem Widerspruch und Klagebegründung nicht bestritten. Es spricht somit vieles dafür, dass die Überschreitung des Schwellenwertes mit auf der - wie oben dargelegt - fehlerhaften Rechtsansicht beruht, wonach der durchschnittliche Behandlungsfall bei 2,3 ansetze, jede weitere Schwierigkeit jedoch eine Erhöhung begründe.

Hinsichtlich des präparativen höheren Aufwandes einer Keramikkrone gegenüber dem einer einfachen Metallkrone ist zunächst festzustellen, dass im Unterschied zur GOZ von 1965 die zahnärztliche Tätigkeit nicht mehr nach der Art der zahntechnischen Ausführung der Krone, sondern nach der Art der Präparation bemessen wird, wobei die Grenzen zwischen den Präparationsarten fließend sind und auch das zahnärztliche Können im Einzelfall im Einzelfall sehr unterschiedlich sein kann.

Vgl. Meurer, Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ - Anm. zu Nr. 221 GOZ

Das bedeutet zunächst einmal, dass der geschuldete Erfolg Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone" auf technisch unterschiedlichem Weg herbeigeführt werden kann und es der fachwissenschaftlichen Beurteilung des Zahnarztes überlassen bleiben muss, welcher technische Weg im Einzelfall als medizinisch geboten anzusehen ist. Dabei ist deutlich zu machen, dass die Gebührenordnung eine einfache" Technik bis zum 2,3fachen Satz oder eine anspruchsvolle" Technik über dem 2,3fachen Satz nicht kennt, sondern jede medizinisch notwendige Technik unter den Gebührentatbestand des 221 GOZ fällt, wenn sie unter dem Begriff Hohlkehl- oder Stufenpräparation" zu subsummieren ist.

Sollte der behandelnde Zahnarzt mit seiner Erläuterung vom 3. Mai 1996 allerdings geltend machen wollen, die Gebührenordnung lasse nur Raum für eine mittelmäßige Ausführung des von ihm geschuldeten Erfolgs, seine persönliche Arbeit oder die angewandte Methode gehe qualitativ aber darüber hinaus mit der Folge, dass seine Leistungen im Rahmen der Gebührenordnung nicht ordnungsgemäß bewertet oder zu niedrig abgerechnet würden, ist dieses Vorbringen im Rahmen des § 5 Abs. 2 GOZ unerheblich. Insofern handelt es sich nicht um Leistungen, die nach § 5 Abs. 2 S. 1 GOZ auf individuelle, mit den Umständen der einzelnen Leistung verbundene Besonderheiten zurückzuführen sind, sondern um die Geltungmachung einer besonders hervorragenden Ausführung der Leistung, die von der Gebührenordnung als nicht mehr honoriert angesehen wird. Ob dies der Fall ist, bedarf keiner Entscheidung. Wenn der Zahnarzt diese Bedingungen für sich in Anspruch nimmt, kann er dies jedenfalls nicht im Rahmen der Schwellenwertüberschreitungen nach den Regeln des § 5 Abs. 2 GOZ abrechnen. Er muss sich hierüber vielmehr vor der Behandlung mit seinem Patienten im Rahmen einer Honorarvereinbarung nach § 2 GOZ über die dann zugrunde zu legenden Maßstäbe einigen. Eine solche Vereinbarung führt allerdings nicht dazu, dass die damit verbundenen Aufwendungen auch gemäß § 3 Abs. 1 BVO als angemessen im Sinne des Beihilferechts anzusehen wäre mit der Folge, dass eine Berücksichtigung der durch die Honorarvereinbarung begründeten Aufwendungen durch die Beihilfestelle nicht angezeigt ist.

Vgl. hierzu: Urteil der Kammer vom 7. Mai 1999 - 3 K 2465/97 -

Die Klägerin kann auch keinen Anspruch auf weitere Beihilfeleistungen zu der genannten Zahnarztrechnung aus dem Umstand herleiten, dass sie nach dem Urteil des Amtsgerichts F. vom 22. Oktober 1997 u.a. verurteilt worden ist, 1.281,50 DM an den behandelnden Zahnarzt zu leisten. Abgesehen davon, dass das Urteil nur für die am amtsgerichtlichen Verfahren Beteiligten verbindlich ist, sind auch die aufgrund des eingeholten Gutachtens des Sachverständigen Dr. X. getroffenen Feststellungen zu der Beweisfrage

Stellen die in der Rechnung vom 19.01.1996 in Verbindung mit dem Schriftsatz vom 06.11.1996 angegebenen Umstände bei der Behandlung der Beklagten Besonderheiten dar, die unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen sowie der Umstände der Ausführung ein Überschreiten des 2,3fachen Gebührenrahmens, insbesondere auch den 3,0- bzw. 3,5fachen Satz rechtfertigen?"

im vorliegenden Verfahren rechtlich irrelevant. Ob besondere Umstände bei einer Behandlung Besonderheiten darstellen, die nach § 5 Abs. 2 GOZ eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen, ist eine Rechtsfrage und entzieht sich von daher der Beurteilung durch einen Sachverständigen. Diese Rechtsfrage hat allein das Gericht zu entscheiden. Daher ist auch davon auszugehen, dass das Amtsgericht sich trotz des nicht eindeutigen Wortlautes der Beweisfrage hat kundig machen wollen, ob die vom Zahnarzt genannten Besonderheiten tatsächlich gegeben waren. Hiervon ist die Kammer im vorliegenden Verfahren ausgegangen, da keine Zweifel an dem sachlichen Inhalt der zahnärztlichen Erklärungen bestehen. Die rechtliche Bewertung des gegebenen Sachverhalts führt - wie oben dargelegt - zur Klageabweisung.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1, § 155 Abs. 2 VwGO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO in Verbindung mit §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.