Verwaltungsgericht Düsseldorf, Beihilfenrecht

Tatbestand:

Die Klägerin ist als Beamtin des Beklagten mit einem Bemessungssatz von 50 % beihilfeberechtigt.

Bei ihr besteht die ärztliche Diagnose „Rollnägel mit krankhaftem Nageleinwuchs“, welche sich nach ihren eigenen Angaben auf sämtliche Fußnägel bezieht. Nach ihren weiteren Angaben handelt es sich um ein genetisch bedingtes Krankheitsbild, welches sich nicht von selbst zurückbildet. Es werde bei ihr verstärkt durch einen Hallux valgus („Ballenzeh“ – Fehlstellung der großen Zehe) und durch eine Arthrose des rechten großen Zehs. Wegen dieser Leidens befinde sie sich bereits seit 20 Jahren in podologischer Behandlung, eine welche sie mindestens alle vier Wochen benötige, weil sie sonst wegen großer Schmerzen nicht laufen könne.

Am 3. Juni 2015 stellte sie beim Landesamt für Besoldung und Versorgung Nordrhein-Westfalen (LBV NRW) einen Beihilfeantrag, mit dem sie u.a. eine Verordnung der Fachärzte für Orthopädie Dres. med. Q. und M. vom 23. September 2014 über „10 x Podologie“ unter der Diagnosestellung „Rollnägel mit krankhaftem Nageleinwuchs“ sowie neun im Nachgang zu dieser ärztlichen Verordnung ausgestellte Rechnungen der Podologin Egeli vom 25. September, 15. Oktober, 4. November, 20. November und 18. Dezember 2014 sowie vom 8. Januar, 3. Februar, 3. März und 24. März 2015 jeweils über podologische Fußpflege in Form von Komplexbehandlung beidseits à 28,00 EUR pro Behandlung (Summe aller neun Rechnungen: 252,00 EUR) einreichte.

Durch Beihilfebescheid vom 28. Juli 2015 bewilligte das LBV NRW der Klägerin Beihilfe für andere mit dem Beihilfeantrag vom 3. Juni 2015 nachgewiesene Aufwendungen, lehnte jedoch zugleich die Bewilligung einer Beihilfe zu den Aufwendungen für die durchgeführte podologische Fußpflege ab.

In einem vom LBV NRW auf den Widerspruch der Klägerin gegen diesen Bescheid eingeholten amtsärztlichen Gutachten vom 14. Oktober 2015 führten die Amtsärztin Dr. X. -S. und der Amtsarzt Dr. T. – Facharzt für Innere Medizin und Facharzt für Öffentliches Gesundheitswesen – vom Gesundheitsamt der Stadt E. aus: „Bei Frau G. handelt es sich um Rollnägel, vermutlich der Großzehen. Die Rollnägel können durch unangepasstes Schuhwerk und ungünstiges Schneiden der Nägel begünstigt werden. Eine podologische Behandlung kann – durch korrigierende Maßnahmen und Anleitung der Betroffenen – eine Sanierung erreichen. Es erfolgten 9 Behandlungen. Es kann davon ausgegangen werden, dass in den 9 Sitzungen zum einen eine Sanierung erreicht wurde und auch Frau H. darüber informiert und angeleitet wurde, wie sie ihre Füße adäquat zu pflegen hat. Es kann davon ausgegangen werden, dass weitere podologische Behandlungen überflüssig sind. Weitere Sitzungen wären dann als kosmetische Maßnahmen anzusehen.“

Daraufhin half das LBV NRW dem Widerspruch der Klägerin durch Beihilfebescheid vom 5. November 2015 ab und bewilligte ihr eine Beihilfe in Höhe von 126,00 EUR. Zur Begründung führte das LBV NRW in dem Bescheid aus: „Die 9 podologischen Behandlungen konnten ausnahmsweise als beihilfefähig anerkannt werden. Weitere Behandlungen sind laut dem Gutachten des Amtsarztes ausdrücklich nicht beihilfefähig.“

Unter dem 13. November 2015 erhob die Klägerin Widerspruch gegen diesen Bescheid, mit dem sie sich gegen die Bescheidbegründung, wonach weitere Behandlungen laut dem amtsärztlichen Gutachten ausdrücklich nicht beihilfefähig seien, wandte. Mit der Behandlungsweise durch den Amtsarzt sei sie nicht einverstanden. Ein Gutachten zu erstellen, ohne den Patienten und dessen Krankheit in Augenschein genommen zu haben, halte einer rechtlichen Überprüfung nicht stand. Dass sich bei der Diagnose „Rollnägel mit krankhaftem Nageleinwuchs“ eine Behandlung nicht auf einige wenige Termine erstrecken könne, dürfte einem Mediziner klar sein. Weitere Kosten würden von ihr – der Klägerin – in Kürze eingereicht werden; bereits jetzt weise sie darauf hin, dass sie einen Anspruch auf die Stellungnahme eines Amtsarztes in ihrer Angelegenheit habe.

Daraufhin erbat das LBV NRW unter dem 25. November 2015 vom Gesundheitsamt der Stadt E. unter Verweis insbesondere auf die Kritik der Klägerin an der ausgebliebenen persönlichen Untersuchung im Rahmen des erstellten amtsärztlichen Gutachtens eine erneute Stellungnahme zur Frage der Beihilfefähigkeit weiterer podologischer Behandlungen der Klägerin.

Am 23. Dezember 2015 stellte die Klägerin beim LBV NRW einen weiteren Beihilfeantrag, mit dem sie u.a. eine erneute Verordnung der Fachärzte für Orthopädie Dres. med. Q. und M. vom 24. August 2015 über „10 x Podologie“ unter der Diagnosestellung „Rollnägel mit krankhaftem Nageleinwuchs“ einreichte. Zugleich reichte sie zehn von der mobilen podologischen Fußpflege Egeli-Endrigkeit ausgestellte Rechnungen jeweils über podologische Fußpflege in Form von Komplexbehandlung beidseits à 28,00 EUR pro Behandlung (Summe aller zehn Rechnungen: 280,00 EUR) ein. Vier dieser Rechnungen datieren aus dem Jahr 2015, nämlich vom 8. September, 7. Oktober, 3. November und 14. Dezember 2015, sechst dieser Rechnungen datieren aus dem Jahr 2016, nämlich vom 13. Januar, 11. Februar, 9. März, 6. April, 4. Mai und 1. Juni 2016.

Durch Beihilfebescheid (zu Antrag Nr. 42) vom 26. Januar 2016 bewilligte das LBV NRW der Klägerin Beihilfe für andere mit dem Beihilfeantrag vom 23. Dezember 2015 nachgewiesene Aufwendungen, lehnte jedoch zugleich die Bewilligung einer Beihilfe zu den geltend gemachten Aufwendungen für die podologische Fußpflege ab mit der Begründung, da noch nicht abschließend geklärt sei, ob die Aufwendungen für die podologischen Behandlungen als beihilfefähig anerkannt werden könnten, hätten diese bislang nicht berücksichtigt werden können.

Auf den Widerspruch der Klägerin gegen diesen Bescheid erinnerte das LBV NRW das Gesundheitsamt der Stadt E. an das angeforderte amtsärztliche Gutachten zur Frage der Beihilfefähigkeit weiterer podologischer Behandlungen der Klägerin, namentlich der medizinischen Notwendigkeit für die Aufwendungen aus 2015, und wies darauf hin, dass ab dem 1. Januar 2016 entstandene Aufwendungen für podologische Behandlungen nur noch bei der Diagnose „Diabetisches Fußsyndrom“ beihilfefähig seien.

In dem daraufhin unter dem 15. März 2016 erstellten amtsärztlichen Gutachten führten wiederum die Amtsärztin Dr. X. -S. und der Amtsarzt Dr. T. – Facharzt für Innere Medizin und Facharzt für Öffentliches Gesundheitswesen – vom Gesundheitsamt der Stadt E. aus: „Ich verweise auf mein Schreiben vom 14.10.2015. Es erfolgte eine Inspektion insbesondere der Fußnägel, die sich in gutem Zustand befinden. Reizungen waren nicht vorhanden. Eine podologische Behandlung kann – durch korrigierende Maßnahmen und Anleitung der Betroffenen – eine Sanierung erreichen. Frau G. waren im Jahr 2015 9 podologische Behandlungen zugestanden worden. Das diente dazu, dass die Betroffene informiert und angeleitet werden konnte, ihre Füße adäquat zu pflegen. Frau G. ist ausreichend beweglich, um ihre Füße zu pflegen. Ein diabetisches Fußsyndrom ist nicht vorhanden. Somit sind keine weiteren Maßnahmen nötig.“

Die Klägerin übermittelte dem LBV NRW daraufhin einen von ihr selbst noch am gleichen Tag erstellten Vermerk über den am 15. März 2016 zwischen 9:15 und 9:30 Uhr stattgefundenen Amtsarzttermin. Nach Schilderung der Krankheitsvorgeschichte und des Krankheitsverlaufs ihrerseits habe die Ärztin ihre Füße betrachtet und geäußert, sie könne die Ausführungen der Klägerin nachvollziehen, müsse jedoch zusätzlich noch einen Kollegen zu Rate ziehen. Dieser Amtsarzt habe jedoch keinen Wert auf die Inaugenscheinnahme ihrer Füße gelegt, sondern sie lediglich gefragt, ob sie an einem diabetischen Fußsyndrom leide. Auf ihre diesbezügliche Verneinung habe der Amtsarzt auf den ausschließlichen Auftrag der Beihilfestelle verwiesen, zu überprüfen, ob ein solches bei ihr vorliege. Er wüsste auch nicht warum sie – die Klägerin – sich nicht selber die Nägel schneiden könne.

Zur weiteren Begründung ihres Widerspruchs nahm die Klägerin Bezug auf ihren Vermerk vom 15. März 2016 und führte aus, ein amtsärztliches Gutachten, welches nicht auf einer Untersuchung ihrer Füße beruhe und welches lediglich dazu habe dienen sollen, zu klären, ob bei ihr ein diabetisches Fußsyndrom vorliege, habe keinerlei Aussagekraft.

Durch Widerspruchsbescheid vom 1. Juni 2016 wies das LBV NRW den Widerspruch der Klägerin gegen den Bescheid vom 26. Januar 2016 zurück mit der Begründung, für im Jahr 2016 entstandene Aufwendungen für durch Podologen erbrachte medizinische Fußpflege komme eine Beihilfe allein schon deshalb nicht in Betracht, weil solche Aufwendungen seit dem 1. Januar 2016 ausnahmslos nur noch bei der Diagnose Diabetisches Fußsyndrom beihilfefähig seien; auch für im Jahr 2015 entstandene dementsprechende Aufwendungen komme eine Beihilfe nicht in Betracht, weil in diesem Jahr Aufwendungen für durch Podologen erbrachte medizinische Fußpflege zwar nicht ausnahmslos , sondern lediglich grundsätzlich bei der Diagnose Diabetisches Fußsyndrom beihilfefähig gewesen seien, so dass eine ausnahmsweise Beihilfegewährung auch bei einer anderen Diagnose in Betracht gekommen sei, eine solche ausnahmsweise Beihilfegewährung im Einzelfall der Klägerin jedoch gerade nicht mehr in Betracht komme, nachdem eine solche für die ersten neun Ende 2014/Anfang 2015 durchgeführten podologischen Sitzungen aufgrund der damaligen amtsärztlichen Stellungnahme bereits erfolgt sei, die zweite amtsärztliche Stellungnahme eine derartige darüberhinausgehende Möglichkeit aber nicht mehr zulasse.

Am 15. Juni 2016 hat die Klägerin Klage erhoben.

Zur Begründung vertieft sie ihre Widerspruchsbegründung. In rechtlicher Hinsicht halte sie den ab dem 1. Januar 2016 in der BVO NRW statuierten absoluten Ausschluss der Beihilfefähigkeit durch Podologen erbrachter medizinischer Fußpflege außerhalb der Diagnose diabetisches Fußsyndrom für fragwürdig; für das Jahr 2015 gehe sie davon aus, dass in ihrem Fall eine Ausnahme von dem nur grundsätzlich statuierten Ausschluss der Beihilfefähigkeit durch Podologen erbrachter medizinischer Fußpflege außerhalb der Diagnose diabetisches Fußsyndrom zu machen sei, weil die bei ihr bestehenden „Rollnägel mit krankhaftem Nageleinwuchs“ genetisch bedingt seien und sich mit zunehmendem Alter, insbesondere verstärkt durch den Hallux valgus, stärker herausbildeten. Die amtsärztliche Annahme, sie könne ihre Füße selbst pflegen, zeuge von absoluter medizinischer Unkenntnis oder totaler Ignoranz. In tatsächlicher Hinsicht seien die sechs podologischen Behandlungen, welche sie durch aus dem Jahr 2016 datierende Rechnungen belegt habe, bereits im Jahr 2015 erfolgt; diese Rechnungen würden versehentlich fehlerhafte Jahresangaben enthalten.

Die Klägerin beantragt,

den Beklagten zu verpflichten, ihr über die durch Beihilfebescheid vom 26. Januar 2016 (zu Antrag Nr. 42) bereits bewilligte Beihilfe hinaus eine weitere Beihilfe für durchgeführte zehn podologische Komplexbehandlungen in Höhe von insgesamt 130,50 Euro zu bewilligen.

Der Beklagte beantragt unter Wiederholung und Vertiefung der Widerspruchsbegründung des LBV NRW,

die Klage abzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des LBV NRW verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage hat keinen Erfolg; sie ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Bewilligung weiterer, über die durch Beihilfebescheid des LBV NRW vom 26. Januar 2016 bereits bewilligte Beihilfe hinausgehender Beihilfe.

Beihilferechtliche Streitigkeiten sind grundsätzlich nach der Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, für die Beihilfen verlangt werden, zu beurteilen.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 8. November 2012 - 5 C 4/12 -, NVwZ-RR 2013, 192 = juris, Rn. 12, m. w. N.; OVG NRW, Beschluss vom 19. Januar 2015 - 1 A 878/13 -, juris.

Die Beihilfefähigkeit der bei der Klägerin durchgeführten podologischen Heilbehandlung in Form einer podologischen Komplexbehandlung an beiden Füßen richtet sich demnach, soweit es um im Jahr 2015 entstandene Aufwendungen geht, nach § 4 Abs. 1 Nr. 9 BVO NRW in der zwischen dem 1. Januar 2013 und dem 31. Dezember 2015 geltenden Fassung.

Nach Satz 1 Halbsatz 1 dieser Vorschrift umfassen die beihilfefähigen Aufwendungen die Kosten für eine vom Arzt schriftlich angeordnete Heilbehandlung und die dabei verbrauchten Stoffe.

In Anwendung dieser Vorschrift scheitert die Beihilfefähigkeit der von der Klägerin mit Beihilfeantrag vom 23. Dezember 2015 geltend gemachten podologischen Heilbehandlung in Form einer podologischen Komplexbehandlung an beiden Füßen, soweit im Jahr 2015 durchgeführt, allein schon daran, dass diese nicht hinreichend bestimmt im Sinne des § 4 Abs. 1 Nr. 9 BVO NRW in der zwischen dem 1. Januar 2013 und dem 31. Dezember 2015 geltenden Fassung von einem Arzt schriftlich angeordnet wurde.

Durch die schriftliche Verordnung (Verschreibung, Rezeptur) übernimmt der Arzt die Verantwortung für die Inanspruchnahme von Leistungen, die der medizinischen Versorgung dienen und nicht vom Arzt selbst erbracht werden, so insbesondere von Arzneimitteln, Hilfsmitteln und von Heilbehandlungen durch selbständig tätige Personen, die keine Ärzte, Zahnärzte oder Heilpraktiker sind. Durch die schriftliche Verordnung bestätigt der Arzt die Notwendigkeit und Wirksamkeit des verordneten Mittels und dessen Unschädlichkeit oder Vertretbarkeit im Hinblick auf etwaige Nebenwirkungen. Gegebenenfalls haftet er für eine Sorgfaltspflichtverletzung. Soweit die schriftliche Verordnung beihilferechtlich oder für die kassenärztliche Versorgung vorgeschrieben ist, gewährleistet sie, dass die Anwendung des Mittels dem Arzt und dessen vorauszusetzender medizinischer Sachkunde zuzuordnen ist.

VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 7. März 1995 – 4 S 1192/94 –, juris, Rn. 5.

Dies hat zur Folge, dass sich ein Arzt bei seiner schriftlichen Verordnung auf ein bestimmtes Mittel, im vorliegenden Fall also eine ganz bestimmte Heilbehandlung festlegen muss. Er darf nicht der jeweiligen selbständig tätigen Person, die kein Arzt, Zahnarzt oder Heilpraktiker ist, die Auswahl zwischen mehreren möglichen Heilbehandlungen seiner Fachrichtung überlassen.

Diesen Anforderungen genügt die schriftliche ärztliche Verordnung der Fachärzte für Orthopädie Dres. med. Q. und M. vom 24. August 2015 nicht. Indem diese als Verordnungsinhalt „10 x Podologie“ benennt, bezeichnet sie nicht eine ganz bestimmte podologische Heilbehandlung, sondern lediglich das Fachgebiet, der eine mögliche Heilbehandlung zugehört.

Begrifflich ist Podologie die nichtärztliche Heilkunde am Fuß. Die von ihr erfassten Maßnahmen sind vielfältig und umfassen präventive und kurative therapeutische Maßnahmen rund um den Fuß.

Vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Podologie.

Auch geht das Podologengesetz (PodG), auch wenn es keine Legaldefinition des Begriffes „Podologie“ enthält, ersichtlich von diesem Begriffsverständnis aus (vgl. die Verwendung des Begriffs „Podologie“ in §§ 2 Abs. 2 S. 3 Nr. 2 PodG).

Dass es nicht nur eine (einzige) podologische Heilbehandlung gibt, ergibt sich dabei aus der Unterscheidung zwischen verschiedenen Maßnahmen der podologischen Therapie in unterschiedlichen normativen Regelungen. Genz konkret definiert § 28 Abs. 4 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittelrichtlinie) drei verschiedene Maßnahmen der podologischen Therapie und benennt deren jeweiligen Zweck:1. Hornhautabtragung - Die Abtragung der verdickten Hornhaut dient der Vermeidung von drohenden Hautschädigungen wie Fissuren, Ulzera und Entzündungen durch spezifische Techniken der Schälung und des Schleifens der Haut unter Schonung der Keimschicht.2. Nagelbearbeitung - Die Nagelbearbeitung dient der verletzungsfreien Beseitigung abnormer Nagelbildungen zur Vermeidung von drohenden Schäden an Nagelbett und Nagelwall durch spezifische Techniken wie Schneiden, Schleifen und/oder Fräsen.3. Podologische Komplexbehandlung (Hornhautabtragung und Nagelbearbeitung). - Die Podologische Komplexbehandlung dient der gleichzeitigen Hornhautabtragung und Nagelbearbeitung, sofern diese medizinisch erforderlich sind.Die Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder greifen diese Unterscheidung auf. Auch in Nordrhein-Westfalen wird im „Leistungsverzeichnis für ärztlich verordnete Heilbehandlungen“ (bis zum 31. Dezember 2015 als Anlage 2 Bestandteil der Verwaltungsvorschriften zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (VVzBVO – RdErl. d. Finanzministeriums - B 3100 - 0.7 - IV A 4 vom 15. September 2014, MBl. NRW. S. 529 ff., seit dem 1. Januar 2016 als Anlage 5 Bestandteil der BVO NRW) in der Rubrik X („Podologische Therapie“) unterschieden zwischen Hornhautabtragung, Nagelbearbeitung sowie Podologischer Komplexbehandlung (Hornhautabtragung und Nagelbearbeitung). Zusätzlich enthält Abschnitt 4 („Aufwendungen für medizinische Fußpflege“) der Anlage 5 zur BVO NRW seit dem 1. Januar 2016 die Bezeichnung der weiteren podologischen Maßnahme „Orthonoxyspange“ bei der es sich um eine Nagelkorrekturspange im Sinne einer medizinischen Apparatur, mit der Fehlstellungen von Finger- bzw. Fußnägeln korrigiert werden, um das Einwachsen der Nägel zu verhindern, handelt,

vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Nagelkorrekturspange.

Angesichts dieser Vielfalt möglicher podologischer Heilbehandlungsmaßnahmen bedurfte es der Bestimmung durch die die Klägerin behandelnden Fachärzte für Orthopädie, welche konkrete Maßnahme sie im Falle der Klägerin für medizinisch indiziert und notwendig halten. Auch wegen des damit verbundenen unterschiedlichen Kostenvolumens bedurfte es der Festlegung, ob im Falle einer aus ärztlicher Sicht gegebenen Indikation einer der beiden „klassischen“ Maßnahmen der podologischen Heilbehandlung, nämlich Hornhautabtragung und Nagelbearbeitung, eine einzelne dieser beiden Maßnahmen genügt oder ob eine Kombination beider Maßnahmen im Sinne der sog. podologischen Komplexbehandlung geboten ist. Auch bedurfte es ärztlicher Festlegung, ob Maßnahmen nur an einem Fuß oder beidseits erforderlich sind. Eine derartige Festlegung lässt sich der ärztlichen Verordnung vom 24. August 2015 durch die Verwendung der bloßen Fachgebietsbezeichnung „Podologie“ aber nicht einmal ansatzweise entnehmen. Insbesondere ist auch nicht eine Auslegung des Begriffs der „Podologie“ im Rahmen dieser ärztlichen Verordnung dahingehend möglich, dass im Zweifel die umfassendste „klassische“ Maßnahme der podologischen Therapie, nämlich die podologische Komplexbehandlung an beiden Füßen, gemeint sein muss, da – wie soeben ausgeführt – neben den „klassischen“, also in der Heilmittelrichtlinie enthaltenen Maßnahmen jedenfalls auch noch weitere podologische Maßnahmen in Form von Nagelkorrekturspangenbehandlungen existieren, bei welchen es, da sie dem Zweck der Verhinderung des Einwachsens von Nägeln dienen, im konkreten Fall der Klägerin auch jedenfalls nicht von vornherein fernliegend ist, dass diese als Therapiemaßnahme zielführend sein könnten.

Das Fehlen einer hinreichend bestimmten ärztlichen Anordnung einer Heilbehandlung führt zugleich dazu, dass sich die für eine Beihilfefähigkeit gemäß § 3 Abs. 1 BVO NRW erforderliche (medizinische) Notwendigkeit der von der Klägerin mit Beihilfeantrag vom 23. Dezember 2015 geltend gemachten Anwendungen für podologische Komplexbehandlungen betreffend das Kalenderjahr 2015 nicht feststellen lässt.

Ob Aufwendungen notwendig und damit dem Grunde nach beihilfefähig sind, richtet sich danach, ob sie medizinisch geboten sind. Dies richtet sich in aller Regel nach der Beurteilung des behandelnden Arztes.

OVG NRW, Beschluss vom 28. Februar 2008 - 6 A 309/08 -, juris, Rn. 5 ff., m.w.N.

Die die Klägerin behandelnden Ärzte hatten dementsprechend zu beurteilen, welche konkrete Maßnahme zur Behandlung der bei der Klägerin diagnostizierten Rollnägel mit krankhaftem Nageleinwuchs medizinisch geboten ist und dies in einer hinreichend konkreten ärztlichen Verordnung zum Ausdruck zu bringen. Wie bereits ausgeführt, fehlt es hier aber an Letzterem, indem es die die Klägerin behandelnden Fachärzte für Orthopädie Dres. med. Q. und M. unterlassen haben, eine ganz bestimmte podologischen Heilbehandlung anzuordnen.

Dies folgt für das amtsärztliche Gutachten vom 14. Oktober 2015 allein schon daraus, dass die Amtsärzte ebenso wie die die Klägerin behandelnden Ärzte in ihren ärztlichen Verordnungen – neben der Verordnung der Fachärzte für Orthopädie Dres. med. Q. und M. vom 24. August 2015 betrifft dies auch bereits deren Verordnung vom 23. September 2014 – die Festlegung auf eine ganz bestimmte podologischen Heilbehandlung vermieden haben. Darüber hinaus gehen die Amtsärzte in diesem Gutachten nicht von einer zutreffenden, einzelfallbezogenen Tatsachengrundlage aus. Aus dem Gutachten geht nicht hervor, dass sich die Gutachter mit den konkreten krankheitsbedingten Umständen der Klägerin auseinandergesetzt hätten; eine genaue Befunderhebung war weder in Form einer Untersuchung der Klägerin noch mittels Beiziehung von Befunden der behandelnden Ärzte erfolgt. Dementsprechend war bereits die Befundbeschreibung in dem Gutachten, wonach es sich bei der Klägerin um Rollnägel „handelt“, „vermutlich der Großzehen“, nicht nur sprachlich verunglückt, sondern vor allem in der Sache spekulativ und im Ergebnis teilweise unzutreffend, denn nach deren eigenen Angaben in der mündlichen Verhandlung sind in ihrem Fall von dem Krankheitsbild der Rollnägel sämtliche Zehennägel betroffen, nicht nur die Großzehennägel. Dementsprechend handelt es sich bei den weiteren Ausführungen in dem Gutachten, die Rollnägel könnten durch unangepasstes Schuhwerk und ungünstiges Schneiden der Nägel begünstigt werden und eine podologische Behandlung könne – durch korrigierende Maßnahmen und Anleitung der Betroffenen – eine Sanierung erreichen, erkennbar um solche, die ganz allgemein das Krankheitsbild Rollnägel betreffen, nicht hingegen um solche, die sich auf den spezifischen Fall der Klägerin beziehen. Der fehlende Einzelfallbezug ergibt sich noch dazu daraus, dass das zu einem Zeitpunkt, in dem die neun podologischen Komplexbehandlungen, welche Gegenstand des Beihilfeantrages vom 3. Juni 2015 gewesen waren, bereits durchgeführt worden waren, erstellte Gutachten keine gesicherten Feststellungen zu der Frage trifft, ob und ggf. inwieweit diese neun Komplexbehandlungen zu einem Heilerfolg geführt haben, sondern auch insoweit lediglich spekulativ geäußert wird, es könne davon ausgegangen werden, dass in den neun Sitzungen zum einen eine Sanierung erreicht worden sei und auch die Klägerin darüber informiert und angeleitet worden sei, wie sie ihre Füße adäquat zu pflegen habe; es könne deshalb davon ausgegangen werden, dass weitere podologische Behandlungen überflüssig seien. Spekulativ und im Ergebnis nicht mit der tatsächlichen Lage übereinstimmend ist vor allem der Ausgangspunkt des Gutachtens, es könne davon ausgegangen werden, die Klägerin sei darüber informiert und angeleitet worden, wie sie ihre Füße adäquat zu pflegen habe. Nach den eigenen Angaben der Klägerin waren derartige Anleitungen nämlich überhaupt nicht Gegenstand der durchgeführten podologischen Behandlungen, die sie über die neun Sitzungen, welche Gegenstand des Beihilfeantrages vom 3. Juni 2015 gewesen waren, hinaus bereits seit über 20 Jahren in Anspruch nehme.

Auch das amtsärztliche Gutachten vom 15. März 2016 lässt keinen Schluss auf die medizinische Notwendigkeit der bei der Klägerin durchgeführten podologischen Komplexbehandlungen an beiden Füßen zu, was für dieses Gutachten allein schon daraus folgt, dass es eine dementsprechende Notwendigkeit im Ergebnis verneint. Im Übrigen lässt dieses Gutachten zwar nunmehr einen konkreten Bezug zum Einzelfall der Klägerin erkennen, indem ihm insbesondere eine „Inspektion“ der Fußnägel der Klägerin durch die Amtsärzte zugrunde lag, auch wenn die Klägerin diese für unzureichend erachtet bzw. nicht als ärztliche Untersuchung ansieht, jedoch gelten die zum Gutachten vom 14. Oktober 2015 gemachten Ausführungen zur Spekulativität und die im Ergebnis fehlende Übereinstimmung mit der Realität betreffend Information und Anleitung zur Eigenpflege als Gegenstand der podologischen Sitzungen ebenso für dieses Gutachten.

Eine Ausnahme von dem Grundsatz, dass sich die Beantwortung der Frage, ob Aufwendungen medizinisch geboten und damit dem Grunde nach beihilfefähig sind, nach der Beurteilung des behandelnden Arztes richtet, kommt im vorliegenden Fall auch nicht auf der Grundlage sonstiger dem Gericht vorliegender Erkenntnisse in Betracht. Mangels eigener medizinischer Sachkunde ist dem Gericht die Beurteilung der Frage, ob im Falle der Klägerin eine podologischen Komplextherapie zur Behandlung der Rollnägel mit krankhaftem Nageleinwuchs medizinisch notwendig ist, nicht ohne Hinzuziehung medizinischen Sachverstandes möglich. Zugleich war im vorliegenden Fall aber eine weitere Sachaufklärung unter Hinzuziehung medizinischen Sachverstandes nicht geboten, weil es an substanziiertem Vortrag der Klägerin betreffend die medizinische Notwendigkeit gerade der podologischen Komplextherapie an beiden Füßen der fehlt. Liegen – wie inzwischen mehrfach ausgeführt – bereits keine im Vorhinein der bei der Klägerin durchgeführten podologischen Komplexbehandlungen erstellten diese hinreichend bestimmt anordnenden ärztlichen Verordnungen vor, hat die Klägerin das die Erforderlichkeit einer (weiteren) podologischen Behandlung generell ablehnende zweite amtsärztliche Gutachten vom 15. März 2016 zwar angegriffen, dies aber nicht einmal mit einer substanziierten nachträglichen Stellungnahme der sie behandelnden Ärzte zur Frage der Erforderlichkeit der konkret durchgeführten podologischen Maßnahmen untermauert. Dies wäre aber deshalb umso mehr geboten gewesen, als dass sich das amtsärztliche Gutachten vom 15. März 2016 zwar teilweise – wie ausgeführt – den Vorwurf der Spekulativität und der im Ergebnis fehlenden Übereinstimmung mit der Realität gefallen lassen muss, das Gericht hingegen entgegen der Auffassung der Klägerin nicht erkennen kann, dass die amtsärztliche Annahme, die Klägerin könne ihre Füße selbst pflegen, von absoluter medizinischer Unkenntnis oder totaler Ignoranz zeugen würde. Die zumindest grundsätzliche Annahme, dass außerhalb der – bei der Klägerin nicht vorliegenden – Diagnose „diabetisches Fußsyndrom“ eine podologische Therapie medizinisch nicht indiziert ist, liegt nämlich erkennbar der Heilmittelrichtlinie, der wiederum die Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder vom grundsätzlichen Ansatz her weitgehend folgen, zugrunde. Gemäß § 28 Abs. 2 der Heilmittelrichtlinie gehört zur Podologischen Therapie auch die regelmäßige Unterweisung in der sachgerechten eigenständigen Durchführung der Fuß-, Haut- und Nagelpflege sowie die Vermittlung von Verhaltensmaßregeln, um Fußverletzungen und Folgeschäden zu vermeiden. Dementsprechend liegt der Heilmittelrichtlinie der – auch von den Amtsärzten Dr. X. -S. und Dr. T. angenommene – Ansatz zugrunde, dass Fuß-, Haut- und Nagelpflegemaßnahmen nach entsprechender Unterweisung von Erkrankten eigenständig zu leisten sind. Dass im Falle des diabetischen Fußsyndrom als einziger Diagnose dennoch eine Indikation (dauerhafter) podologischer Therapie angenommen wird, liegt in deren Zweck begründet, unumkehrbare Folgeschädigungen der Füße, wie Entzündungen und Wundheilungsstörungen zu verhindern,

vgl. https://www.haufe.de/sozialwesen/sgb-office-professional/heilmittel-22-podologische-therapie_idesk_PI434_HI2721701.html,

dieser Gefahr aber bei dem diabetischen Fußsyndrom anders als bei anderen Erkrankungen nicht durch eigenständige Fuß-, Haut- und Nagelpflegemaßnahmen der Erkrankten begegnet werden kann, weil bei Diabetes mellitus im Gegensatz zu anderen krankheitsbedingten Fällen aufgrund vorhandener Gefühls- und Durchblutungsstörungen Schädigungen der Haut durch Zehennägel oftmals nicht bemerkt werden,

vgl. VG München, Urteil vom 24. Juni 2016 – M 17 K 15.5843 –, juris, Rn. 17.

Angesichts dieser rechtlichen Ausgangslage genügte die bloße medizinisch nicht untermauerte Behauptung der Klägerin, in ihrem Fall seien von ihr selbst durchgeführte Fuß-, Haut- und Nagelpflegemaßnahmen nicht möglich und als Alternative komme auch eine podologische Behandlung in Form einer Orthonoxyspangentherapie zwecks Verhinderung krankhaften Nageleinwuchses nicht in Frage, weshalb als einzige therapeutische Möglichkeit eine regelmäßige podologische Komplexbehandlung beidseits verbleibe, nicht aus, um dem Gericht Anlass für eine weitere Sachverhaltsaufklärung zu bieten.

Schließlich scheitert die Beihilfefähigkeit möglicher bereits vor dem 24. August 2015 entstandener Aufwendungen der Klägerin für podologische Komplexbehandlungen an beiden Füßen zusätzlich daran, dass es hierfür bereits in rein zeitlicher Hinsicht an der erforderlichen Vorherigkeit einer ärztlichen Verordnung fehlt.

Dem Erfordernis einer ärztlichen Verordnung ist dabei zumindest für den Regelfall nur dann Rechnung getragen, wenn die betreffende ärztliche Bescheinigung vor (und nicht erst nach) Beschaffung des in Rede stehenden Mittels ausgestellt worden ist. Die regelmäßige Nichtanerkennung nachträglicher ärztlicher Bescheinigungen findet ihre sachliche Rechtfertigung darin, dass Beihilfeberechtigte selbst in aller Regel nicht in der Lage sind zu beurteilen, welche Arznei- oder Hilfsmittel oder Heilbehandlungen notwendig sind und jede Eigenbeschaffung oder Eigenbehandlung eine erhöhte Gefahr des Misserfolges in sich trägt. Eine Ausnahme von der Unbeachtlichkeit nachträglich ausgestellter Verordnungen wird, soweit ersichtlich, nur für Fälle unaufschiebbaren Bedarfs anerkannt, wenn unverzüglich nach Fortfall des anzuerkennenden Hinderungsgrundes (für eine vorherige Konsultation des Arztes) die nachgeholte ärztliche Bescheinigung die medizinische Notwendigkeit der Anschaffung sowie Art und Umfang der Hilfsmittelausstattung bestätigt.

OVG des Saarlandes, Urteil vom 1. Dezember 2015 - 1 A 94/15 -, juris, Rn. 51 ff.

Unterstellt man den Vortrag der Klägerin, in den Rechnungen vom 13. Januar, 11. Februar, 9. März, 6. April, 4. Mai und 1. Juni 2016 sei jeweils die Jahresangabe „2016“ fehlerhaft gewesen und müsste korrekt „2015“ lauten, die entsprechenden podologischen Behandlungen seien also in Wirklichkeit bereits am 13. Januar, 11. Februar, 9. März, 6. April, 4. Mai und 1. Juni 2016 erfolgt, als zutreffend, handelt es sich bei diesen sechs podologischen Behandlungen um in zeitlicher Hinsicht vor der ärztlichen Verordnung vom 24. August 2015 durchgeführte Behandlungen. Eine Ausnahme vom Grundsatz des Erfordernisses der zeitlichen Vorherigkeit der ärztlichen Verordnung kommt dabei nicht in Betracht. Die Klägerin hat weder mögliche Hinderungsgründe für eine ärztliche Konsultation vor Inanspruchnahme unterstellter Behandlungen am 13. Januar, 11. Februar, 9. März, 6. April, 4. Mai und 1. Juni 2016 vorgetragen noch ist nach Aktenlage ein Ansatz für derartige Hinderungsgründe ersichtlich.

Im Übrigen ist aber bereits auch der Vortrag der Klägerin, in den vorgenannten sechs Rechnungen sei jeweils die Jahresangabe „2016“ fehlerhaft gewesen und müsste korrekt „2015“ lauten, vollkommen unplausibel. Beträfen die ausdrücklich vom 13. Januar, 11. Februar, 9. März, 6. April, 4. Mai und 1. Juni 2016 datierenden Rechnungen tatsächlich in Wirklichkeit bereits am 13. Januar, 11. Februar, 9. März, 6. April, 4. Mai und 1. Juni 2016 durchgeführte podologische Behandlungen hätten sich diese mit den durch Rechnungen vom 8. Januar, 3. Februar, 3. März und 24. März 2015 – unterstellt, diese Rechnungen bezeichnen jeweils den zutreffenden Behandlungstag – nachgewiesenen podologischen Behandlungen, in zeitlicher Hinsicht überschnitten. Ein derartiges Szenario ist deshalb realitätsfern, weil die Rechnungen vom 8. Januar, 3. Februar, 3. März und 24. März 2015 bereits Gegenstand eines vorherigen Beihilfeantrages der Klägerin vom 3. Juni 2015 waren und es keinen vernünftigen Sinn ergeben würde, wenn die Klägerin im Zeitraum Januar bis März 2015 jeweils nur jede zweite Rechnung eingereicht hätte. Auch wären am 8. und 13. Januar 2015, am 3. und 11. Februar 2015 sowie am 3. und 9. März 2015, also im Abstand von jeweils nur wenigen Tagen durchgeführte Behandlungen, nicht mit den eigenen Angaben der Klägerin in ihrem Schriftsatz vom 17. Juli 2016 vereinbar, sie habe „in immer kürzeren Abständen (zuletzt alle 3-4 Wochen) eine podologische Behandlung benötigt. Ein Abstand von drei bis vier Wochen ergibt sich vielmehr unter Zugrundelegung der ausdrücklichen Daten aller mit den beiden Beihilfeanträgen vom 3. Juni und 23. Dezember 2015 eingereichten Rechnungen. Schließlich sprechen auch die exakten Ausstellerbezeichnungen der eingereichten Rechnungen gegen das von der Klägerin vorgetragene zeitliche Szenario. Während die ausdrücklich zwischen dem 25. September 2014 und dem 24. März 2015 datierenden Rechnungen jeweils die mittels Stempels aufgedruckte Ausstellerbezeichnung „Podologin V. F. , Am T1. 00, 00000 E. “ enthalten enthalten die ausdrücklich zwischen dem 8. September 2015 und dem 1. Juni 2016 datierenden Rechnungen jeweils die ebenfalls mittels (eines anderen) Stempels aufgedruckte Ausstellerbezeichnung „Mobile podologische Fußpflege V. F. -F1. , O. Weg 0, 00000 E. “. Da sämtliche Rechnungen trotz der unterschiedlichen Ausstellerbezeichnungen jeweils dieselbe Handschrift und Unterschrift tragen, liegt es nahe, dass zwischen den beiden Rechnungen vom 24. März 2015 und dem 8. September 2015 sowohl eine Namensänderung als auch ein Umzug des (immer gleichen) Rechnungsausstellers stattgefunden haben. Vollkommen realitätsfremd ist dagegen das Szenario, der ausweislich Handschrift und Unterschrift jeweils gleiche Rechnungsaussteller habe im Zeitraum Januar bis März 2015 vom Stempelaufdruck und von den Jahresbezeichnungen (mal zutreffend 2015, mal unzutreffend 2016) her jeweils alternierende Rechnungen ausgestellt.

Unterstellt man dementsprechend den Vortrag der Klägerin, in den Rechnungen vom 13. Januar, 11. Februar, 9. März, 6. April, 4. Mai und 1. Juni 2016 sei jeweils die Jahresangabe „2016“ fehlerhaft gewesen und müsste korrekt „2015“ lauten, als unzutreffend, führt auch dies allerdings nicht zu einem Anspruch der Klägerin gegen den Beklagten auf Bewilligung weiterer, über die bereits durch Beihilfebescheid vom 26. Januar 2016 bereits bewilligte Beihilfe hinausgehender Beihilfe.

Unter dieser Prämisse fehlt es zunächst bereits an der für einen Beihilfeanspruch erforderlichen formellen Voraussetzung einer ordnungsgemäßen Antragstellung im Sinne von § 13 Abs. 2 bzw. Abs. 11 BVO NRW, wonach Beihilfeanträge der zuständigen Festsetzungsstelle unter Beifügung der Originalbelege bzw. Belege vorzulegen sind. Bei von der Podologin der Klägerin bereits vor dem 23. Dezember 2015 ausgestellten Quittungen für noch gar nicht erbrachte, sondern mutmaßlich erst im Jahr 2016 geplante podologische Behandlungen würde es sich aber nicht um Belege für tatsächlich erbrachte Leistungen und somit entstandene Aufwendungen im Sinne von § 3 Abs. 1 BVO NRW handeln.

Aber auch in materieller Hinsicht steht der Klägerin kein diesbezüglicher Beihilfeanspruch zu wenn man unterstellt, dass am 13. Januar, 11. Februar, 9. März, 6. April, 4. Mai und 1. Juni 2016 tatsächlich podologische Komplexbehandlungen an beiden Füßen der Klägerin durchgeführt wurden. Insoweit liegen die Voraussetzungen für eine Beihilfegewährung an die Klägerin, die sich nach § 4 Abs. 1 Nr. 1 Sätze 1 und 3 i.V.m. § 4i Absatz 2 und der Anlage 5 zur BVO NRW in der zwischen dem 1. Januar 2016 und dem 31. Dezember 2016 geltenden Fassung richten, nicht vor.

Nach § 4 Abs. 1 Nr. 1 Sätze 1 und 3 BVO NRW in der zwischen dem 1. Januar 2013 und dem 31. Dezember 2016 geltenden Fassung umfassen die beihilfefähigen Aufwendungen die Kosten für u.a. durch Angehörige der Gesundheits- und Medizinalfachberufe erbrachte medizinische Leistungen, wobei sich Voraussetzung und Umfang der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen insoweit nach § 4i Absatz 2 und der Anlage 5 zur BVO NRW richtet. Nach § 4i Abs. 2 S. 1 BVO NRW in der ab dem 1. Januar 2016 geltenden Fassung muss die verordnete Heilbehandlung nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen und, soweit nicht von einem Arzt oder Heilpraktiker erbracht, von einem Angehörigen der Gesundheits- oder Medizinalfachberufe, zu welchen nach Satz 2 der Vorschrift u.a. auch Podologen zählen, durchgeführt werden.

Zwar spricht § 4i Abs. 1 S. 1 BVO NRW in der seit dem 1. Januar 2016 geltenden Fassung nicht wie § 4 Abs. 1 Nr. 9 BVO NRW in der zwischen dem 1. Januar 2013 und dem 31. Dezember 2015 geltenden Fassung von einer vom Arzt schriftlich angeordneten Heilbehandlung, sondern lediglich von einer verordneten Heilbehandlung, jedoch ergibt sich aus der seit dem 1. Januar 2016 geltenden Verordnungsneufassung erkennbar kein Unterschied in der Sache, so dass weiterhin von dem Erfordernis der hinreichend bestimmten Verordnung einer ganz bestimmten Heilbehandlungsmaßnahme durch den behandelnden Arzt auszugehen ist, an der es hier fehlt.

Darüber hinaus liegen die materiellen Voraussetzungen der zum 1. Januar 2016 in Kraft getretenen Anlage 5 zur BVO NRW für die Beihilfefähigkeit der bei der Klägerin durchgeführten podologischen Komplexbehandlung beidseits im Falle der bei ihr gestellten Diagnose „Rollnägel mit krankhaftem Nageleinwuchs“ nicht vor.

In Abschnitt 4 der Anlage 5 zur BVO NRW mit der Überschrift „Aufwendungen für medizinische Fußpflege“ ist bestimmt:

„Aufwendungen für medizinische Fußpflege durch Podologinnen, Podologen, medizinische Fußpflegerinnen und medizinische Fußpfleger sind nur bei der Diagnose „Diabetisches Fußsyndrom“ beihilfefähig.

Aufwendungen für ärztlich verordnete Orthonoxyspangen sind auch außerhalb der Diagnose „Diabetisches Fußsyndrom“ bis zu folgenden Höchstbeträgen beihilfefähig:

1. Nagelkorrekturspange mit Endschlaufen (Feder- bzw. Schienungsprinzip)

a) Erste Behandlungseinheiten bis zur Fixierung (Verklebung) der angefertigten Spange (einschließlich Nageluntersuchung, -bearbeitung, Abdruck, Passiv-Spange, Aufsetzen, Abnehmen, Fixierung, Materialkosten): 100 Euro.

b) Folgebehandlung (Nachregulierungen) je Behandlungseinheit (einschließlich Nagelbearbeitung, Anpassen, Aufsetzen, Fixierung, Materialkosten): 24,50 Euro.

c) Kontrolluntersuchung: 7,00 Euro.

2. Nagelkorrektur ohne Endschlaufen (Klebespange)

a) Behandlung (einschließlich Nageluntersuchung, -bearbeitung, Fixierung, Materialkosten): 44,50 Euro.

b) Kontrolluntersuchung: 7,00 Euro.“

Die Beihilfefähigkeit podologischer Leistungen außerhalb der Diagnose „Diabetisches Fußsyndrom“ ist damit seit dem 1. Januar 2016 lediglich im Falle ärztlich verordneter Orthonoxyspangen gegeben; die Möglichkeit von Ausnahmen von dieser Regelung sieht die BVO NRW nicht vor.

Da bei der Klägerin weder ein diabetisches Fußsyndrom diagnostiziert wurde noch ihr Orthonoxyspangen ärztlich verordnet wurden, sind möglicherweise am 13. Januar, 11. Februar, 9. März, 6. April, 4. Mai und 1. Juni 2016 ihr gegenüber erbrachte podologische Leistungen nicht beihilfefähig.

Die durch Abschnitt 4 der Anlage 5 zur BVO NRW statuierten Einschränkungen bzw. teilweisen Ausschlüsse der Beihilfefähigkeit podologischer Leistungen sind auch mit höherrangigem Recht vereinbar.

Sie beruhen auf der formellgesetzlichen Ermächtigungsgrundlage des § 77 Abs. 8 Nr. 2 Buchstabe d) LBG NRW in der bis zum 30. Juni 2016 geltenden Fassung (jetzt: § 75 Abs. 8 Nr. 2 Buchstabe d) LBG NRW), wonach das Finanzministerium das Nähere hinsichtlich der Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen durch Rechtsverordnung regelt und in einer solchen unabhängig von der Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen unter Beachtung der Grundsätze beamtenrechtlicher Fürsorge Bestimmungen getroffen werden können u.a. durch die Beschränkung oder den Ausschluss von Aufwendungen für Heilmittel. Auch steht Verfassungsrecht diesen Einschränkungen nicht entgegen. Die in Art. 33 Abs. 5 GG verankerte Fürsorgepflicht des Dienstherrn verlangt eine lückenlose Erstattung jeglicher Aufwendungen nicht,

vgl. BVerfG, Beschluss vom 7. November 2002 – 2 BvR 1053/98 –, BVerfGE 106, 225 ff. = juris, Rn. 29.

Die Beschränkung der Beihilfefähigkeit der medizinischen Fußpflege auf Fälle, in denen ein diabetisches Fußsyndrom vorliegt, verletzt auch nicht den Wesenskern der Fürsorgepflicht und verstoßt auch nicht gegen den Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG. Sachlicher Grund hierfür ist, dass bei Diabetes mellitus im Gegensatz zu anderen krankheitsbedingten Fällen aufgrund vorhandener Gefühls- und Durchblutungsstörungen Schädigungen der Haut durch Zehennägel oftmals nicht bemerkt werden. Der Gesetzgeber hat bei der Ausgestaltung von Normen einen weiten Spielraum und ist grundsätzlich berechtigt, aus sachlichen Gründen zu generalisieren und zu pauschalisieren.

Vgl. VG München, Urteil vom 24. Juni 2016 – M 17 K 15.5843 –, juris, Rn. 17, m.w.N.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Der Ausspruch über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Beschluss

Der Streitwert wird gemäß § 52 Abs. 3 S. 1 GKG auf 130,50 EUR festgesetzt.

Verwaltungsgericht Düsseldorf, 26 K 7307/16