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Tatbestand:

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Der am 00. Februar 1940 geborene Kläger ist Versorgungsempfänger im vormaligen Dienst des beklagten Landes. Er ist verheiratet und dem Grunde nach beihilfeberechtigt, auch für die krankheitsbedingten Aufwendungen seiner Ehefrau.

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Mit unbekanntem Schreiben legte der Kläger seiner Beihilfestelle (Landesamt für Besoldung und Versorgung Nordrhein-Westfalen, nachfolgend LBV) zwei Heil- und Kostenpläne der Praxis Dr. Dr. M in N (nachfolgend Behandler) vor. Gemäß dem Plan vom 11. September 2008 war bei seiner Ehefrau bei der Diagnose Schaltlücke 21 und zu voraussichtlichen Kosten in Höhe von 1.684,20 EUR ein Implantat in Regio 21 zur Verankerung von fest sitzendem Zahnersatz beabsichtigt. Der Heil- und Kostenplan sah u.a. auch das Erbringen von Leistungen nach Ziffer 2730 GOÄ (dort beschrieben als Op. Maßnahmen z. Lagerbildung des Alveolarf.) in Regio 21 vor. Der zweite Heil- und Kostenplan des Behandlers vom 10. September 2008 betrifft einen "Kostenvoranschlag für eine kons.- chirurgische Behandlung" und sieht voraussichtliche Gesamtkosten in Höhe von 786,81 EUR für Leistungen nach den Ziffern GOÄ 2732, 2255 in Regio 21 und weitere Leistungen vor. Beiden Plänen lagen jeweils getrennte Ausweisungen von Laborkosten bei. Mit formlosem Schreiben vom 1. Oktober 2008 teilte das LBV dem Kläger betreffend den Heil- und Kostenplan vom 11. September 2008 mit, dass die Aufwendungen der Implantatversorgung nicht beihilfefähig seien, weil keine der erforderlichen Indikationen vorliege. Dem Schreiben waren umfangreiche Informationen und Erläuterungen beigefügt, auch zu den im Falle der Nicht-Beihilfefähigkeit fiktiv anzuerkennenden Aufwendungen.

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Der Kläger legte die Heil- und Kostenpläne zusammen mit einem Heil- und Kostenplan der Zahnärztin L vom 7. Oktober 2008 betreffend die Versorgung von Regio 21 mit einer Vollkrone (einschließlich eines Kostenvoranschlags eines Labors) und einem Schreiben der Zahnärztin L vom 15. Oktober 2008 erneut dem LBV vor. Frau L führt darin aus, dass auf Grund zystischer Veränderungen des Kieferknoches im Bereich des Zahnes 22 eine Implantation knochenprotektiv sei und daher auf Dauer die günstigste Versorgung der Lücke darstelle.

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Das LBV bat daraufhin das Gesundheitsamt der Stadt N mit Schreiben vom 4. November 2008 um Stellungnahme. Der im Dienste des Gesundheitsamtes tätige Dr. X erklärte hierzu mit Schreiben vom 5. Dezember 2008, ihm hätten drei Kostenpläne (2 kieferchirurgische plus Labor-Auftrag) sowie ein zahnärztlicher Plan für Suprakonstruktion plus Dentallaborrechnung vorgelegen. Es solle Knochen frei verpflanzt werden, um das Knochenangebot für die Implantation in Regio 21 zu verbessern. Eine Indikation zur Beihilfefähigkeit der geplanten Implantatversorgung im Sinne der BVO NRW sei nicht gegeben. Die beiden kieferchirurgischen Pläne seien implantatbezogen und aus diesem Grund nicht beihilfefähig. Dies wurde dem Kläger vom LBV mit Schreiben vom 2. Januar 2009 mitgeteilt.

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Am 23. April 2009 ließ die Ehefrau des Klägers durch die Behandler in Regio 21 eine "Freie Verpflanzung eines Knochens oder von Knochenteilen" an sich vornehmen (Ziffer 2255 GOÄ). Hierfür und für weitere damit im Zusammenhang stehende Leistungen wurden ihr am 28. Mai 2009 insgesamt 1.193,95 EUR in Rechnung gestellt.

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Auf den Beihilfeantrag des Klägers vom 3. Juni 2009 erkannte das LBV aus dieser Rechnung mit Beihilfebescheid vom 19. Juni 2009 Honorar in Höhe von 25,97 EUR (2 x Beratung und 1 x Beseitigung von scharfen Zahnkanten) als nicht implantatbezogene Leistungen und damit als beihilfefähig an. Im übrigen wurden die Leistungen als Bestandteil einer insgesamt nicht beihilfefähigen Implantatversorgung abgelehnt.

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Der Kläger erhob durch seine Bevollmächtigten Widerspruch und trug vor, durch die Bescheinigung der Zahnärztin L vom 15. Oktober 2008 sei dargelegt, dass eine zystische Veränderung vorgelegen habe, die auf Dauer ohnehin eine knochenprotektive Behandlung erforderlich gemacht hätte.

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Diesen Widerspruch wies das LBV mit Widerspruchsbescheid vom 13. Juli 2009 als unbegründet zurück. Bei der Ehefrau des Klägers liege keine erforderliche Indikation vor.

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Am 4. August 2009 hat der Kläger Klage erhoben, mit der er zunächst vorgetragen hat, seiner Ehefrau sei bereits ein Implantat eingesetzt worden. Die streitigen Leistungen der Knochenverpflanzung hätten aber ganz unabhängig von der geplanten und schließlich auch durchgeführten Implantatversorgung wegen der vorliegenden zystischen Knochenveränderung des Kieferknochens durchgeführt werden müssen. Die insoweit entstandenen Kosten seien daher, weil die Behandlung medizinisch notwendig gewesen sei, ohnehin beihilfefähig. Die Beihilfefähigkeit entfalle nicht deshalb, weil in den protektiv behandelten Kiefer nunmehr Implantate gesetzt worden seien. Es könne nicht darauf ankommen, ob die Indikation für die vorzunehmende knochenprotektive Behandlung im Zusammenhang mit der Schließung einer Zahnlücke oder aber isoliert festgestellt werde.

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Mit Schreiben vom 19. November 2009 stellt der Kläger klar, dass die Implantatversorgung entgegen den Ausführungen in der Klageschrift noch nicht vorgenommen worden sei, sondern nach Einheilung der Knochenverpflanzung beabsichtigt sei.

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Der Kläger beantragt,

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das beklagte Land unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheides des Landesamtes für Besoldung und Versorgung Nordrhein-Westfalen vom 19. Juni 2009 sowie unter Aufhebung des Widerspruchsbescheides desselben vom 13. Juli 2009 zu verpflichten, die Rechnung der Gemeinschaftspraxis Dr. M

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in N vom 28. Mai 2009 betreffend eine Behandlung seiner Ehefrau am 23. April 2009 und weiteren Tagen als beihilfefähig anzuerkennen.

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Das beklagte Land verteidigt die angefochtene Entscheidung und beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Beklagten verwiesen.

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Entscheidungsgründe:

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Die statthafte und auch sonst zulässige Verpflichtungsklage ist nicht begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe auf die Rechnung der Gemeinschaftspraxis Dr. Dr. M in N vom 28. Mai 2009, § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO.

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Der ablehnende Bescheid des Landesamtes für Besoldung und Versorgung ist unter Berücksichtigung der im Lauf des Klageverfahrens rückwirkend eingetretenen Rechtsänderung rechtmäßig, soweit er die Gewährung von Beihilfe mit der Begründung ablehnt, die Behandlung sei Teil einer nicht beihilfefähigen Implantatversorgung.

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Gemäß § 4 Abs. 2 lit. b Satz 1 BVO NRW sind Aufwendungen nach Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses der GOZ einschließlich aller damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen (Hervorhebung d.d. Kammer) sowie der Suprakonstruktionen nur bei Vorliegen bestimmter Indikationen beihilfefähig. Mit den Leistungen nach Abschnitt K GOZ (Ziffern 900 ff) verbunden sind nach Sinn und Zweck der Regelung nicht nur alle zahnärztlichen, sondern auch kieferchirurgischen Leistungen, die zur Erzielung des angestrebten Behandlungserfolges "Wiederherstellung der Sprech- und Kaufunktion mittels implantatgestütztem Zahnersatz" medizinisch erforderlich sind. Bei den am 23. April 2009 der Ehefrau des Klägers erbrachten Leistungen handelt es sich um solche, die zur Erzielung des angestrebten Behandlungserfolges "Wiederherstellung der Sprech- und Kaufunktion mittels implantatgestütztem Zahnersatz in Regio 21" erforderlich sind. Bei der Ehefrau des Klägers ist eine Knochenaugmentation (Knochenverpflanzung) erfolgt, um der für die Aufnahme einer Implantatschraube vorgesehenen Kieferregion die erforderliche Substanz zu verleihen. Diese Überzeugung gewinnt die Kammer aus allgemeiner und dienstlicher Sachkunde, aus den zur Begutachtung vorgelegten Heil- und Kostenplänen vom 10. und 11. September 2008 sowie aus der gutachterlichen Stellungnahme des Amtszahnarztes Dr. X vom 5. Dezember 2008. Die Kammer hat aus einer Vielzahl beihilferechtlicher Klageverfahren betreffend die Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz dienstlich Kenntnis über den Zusammenhang zwischen Knochenverpflanzung und Implantation erlangt. Gemäß dem den Beteiligten in der mündlichen Verhandlung berichteten Wissen muss danach in den Fällen, in denen ein zurückgebildeter oder sonst nachteilig veränderter Kiefer für die Aufnahme von Implantaten keine ausreichende Knochensubstanz bietet, zur Realisierung einer beabsichtigten Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz zunächst die Knochensubstanz des Kiefers durch Knochenverpflanzungen aufgebaut werden. Erst der so wieder aufgebaute Kiefer bietet ausreichende Substanz für die zukünftige Aufnahme von Implantaten. Je nach ärztlicher Methodik kann mit der Knochenverpflanzung auch bereits gleichzeitigt das Einsetzen der Implantate vorgenommen werden. Vorliegend spricht einiges dafür, dass gemäß dem schlüssigen Vortrag in der Klageschrift am 23. April 2009 nicht nur Knochen verpflanzt, sondern bereits das Implantat eingesetzt worden ist. Denn der Behandler begründet die Schwellenwertüberschreitung zu Ziffer 2255 GOÄ u.a. mit "Knochendefektauffüllung am Implantat notwendig". Ein derart behauptete Erschwernis bei der Leistungserbringung setzt aber voraus, dass das Implantat gleichzeitig mit dem Knochenersatzmaterial eingesetzt wird. Ungeachtet dessen kann offen bleiben, ob der Ehefrau das Implantat in Regio 21 am 23. April 2009 oder zu einem späteren Zeitpunkt eingesetzt worden ist bzw. noch eingesetzt werden soll. Denn die Knochendefektauffüllung ist auch ohne gleichzeitige Erbringung mit dem Einsetzen des Implantates notwendige Vorbereitung der Implantation. Die beihilferechtliche Verbindung der am 23. April 2009 erbrachten Leistungen mit einer bereits gleichzeitig vorgenommen oder zeitlich darauffolgend beabsichtigten Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz ergibt sich hier aus den Heil- und Kostenplänen der Gemeinschaftspraxis, die in einem unmittelbaren zeitlichen und, weil Regio 21 betreffend, auch sachlichen Zusammenhang stehen. Für den fachkundigen Gutachter, wie hier Dr. X, liegt damit auf der Hand, dass die Knochenverpflanzung der Implantation dient.

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Diese Erkenntnis wird durch die Stellungnahme der Zahnärztin Dr. L vom 15. Oktober 2008 nicht entkräftet. Soweit Frau Dr. L darin die knochenprotektive Wirkung der Implantatversorgung hervorhebt, kann damit nicht die isolierte medizinische Notwendigkeit der Verpflanzung begründet werden. Dass der Kläger die langfristige Wiederherstellung und Erhaltung des Kieferknochens in den Vordergrund stellt, anlässlich derer dann auch begleitend ein Implantat eingesetzt worden sei, verkennt, dass der Erhalt des Kieferknochens insoweit nicht Ziel der Behandlung, sondern Begleiterscheinung ist. In ihrer Gesamtheit ist die Maßnahme "Knochenverpflanzung, Implantation und Verankerung von Zahnersatz auf dem Implantat" bei objektiver Betrachtung, wie einleitend dargelegt, auf die Wiederherstellung der Sprech- und Kaufunktion und im konkreten Fall hier auf das Schließen der Schaltlücke gerichtet. Eine mit einem Implantat etwa auch erreichte knochenprotektive Wirkung ist mit Rücksicht darauf Nebenwirkung, aber nicht Ziel der Behandlung.

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In rechtlicher Hinsicht maßgeblich für das Begehren des Klägers ist § 77 LBG NRW in der ab dem 1. April 2009 geltenden Fassung (vom 21. April 2009, GV. NRW. S 224) in Verbindung mit § 4 Abs. 2 lit. b der Beihilfenverordnung Nordrhein-Westfalen (BVO NRW 09) vom 5. November 2009, GV. NRW. S. 602. Gemäß § 18 Abs. 1 Satz 1 BVO NRW 09 tritt diese Verordnung mit Wirkung zum 1. April 2009 in Kraft und gilt für Aufwendungen, die nach dem 31. März 2009 entstanden sind. Es kann dahin stehen, ob die streitige Behandlung der Ehefrau des Klägers bereits mit der Beratung (3. April 2009) oder erst mit den eigentlichen ärztlichen Leistungen (23. April 2009) stattgefunden hat, denn beide Zeitpunkte liegen nach dem 31. März 2009. Dass sich die BVO NRW 09 Rückwirkung beimisst, ist jedenfalls betreffend die Regelung in § 4 Abs. 2 lit. b BVO NRW nicht zu beanstanden, weil die neue Regelung im Vergleich zur Vorgängerfassung sowohl insgesamt als auch im Detail ausschließlich zugunsten der Beihilfeberechtigten und ihrer berücksichtigungsfähigen Angehörigen geändert worden ist. Denn nunmehr gelten nicht nur deutlich weiter gehende Indikationen, die die alten Indikationen einschließen. Darüber hinaus wird bei Nichtvorliegen der Indikationen ein verordnungsrechtlicher Anspruch auf Pauschalen begründet, welcher zuvor so nicht bestand. § 4 Abs. 2 lit b BVO NRW 2009 in der ab dem 1. April 2009 geltenden Fassung hat folgenden Wortlaut:

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"(Satz 1) Aufwendungen nach Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316, zuletzt geändert durch Gesetz vom 4. Dezember 2001  BGBl. I S. 3320) einschließlich aller damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen sowie der Suprakonstruktionen sind bei Vorliegen einer der folgenden Indikationen beihilfefähig: 1. größere Kiefer- oder Gesichtsdefekte, die ihre Ursache in - Tumoroperationen, - Entzündungen des Kiefers, - Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt, - Angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder - Unfällen haben, 2. dauerhaft bestehende extreme Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung, 3. generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen, 4. nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z.B. Spastiken), 5. implantatbasierter Zahnersatz im zahnlosen Ober- oder Unterkiefer oder 6. Einzelzahnlücke, soweit nicht beide Nachbarzähne überkront sind.

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(Satz 2) Im Fall der Nummer 5 sind höchstens die Aufwendungen für zwei Implantate je Kieferhälfte (einschließlich vorhandener Implantate, zu denen eine Beihilfe gewährt wurde) beihilfefähig. (Satz 3) Das Finanzministerium kann abweichend von Satz 1 und 2 in besonders begründeten medizinischen Einzelfällen Ausnahmen zulassen. (Satz 4) Für andere Implantatversorgungen sind bis zur Höchstzahl von acht Implantaten (zwei je Kieferhälfte)  im Hinblick auf die Aufwendungen einer herkömmlichen Zahnversorgung  pauschal je Implantat 450 Euro beihilfefähig. (Satz 5) Die Aufwendungen für die Suprakonstruktion sind neben der Pauschale beihilfefähig. (Satz 6) Bei Reparaturen sind neben den Kosten für die Suprakonstruktion einheitlich 250 Euro je Implantat beihilfefähig. (Satz 7) Weitere Voraussetzung für die Zahlung einer Beihilfe ist, dass der Festsetzungsstelle ein Kostenvoranschlag vorgelegt wird und diese auf Grund eines Gutachtens des zuständigen Amtszahnarztes (dies gilt nicht für Satz 1 Nummer 5 und 6 und Satz 4) vor Behandlungsbeginn die Notwendigkeit der beabsichtigten Maßnahme und die Angemessenheit der Kosten anerkannt hat (Voranerkennungsverfahren)."

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Die Voraussetzungen des § 4 Abs. 2 lit. b Satz 1 BVO NRW 09 liegen hier nicht vor. Eine Indikation nach Satz 1 Nr. 1 scheidet aus, weil zu keiner Zeit das Vorliegen eines größeren Kieferdefektes behauptet worden ist. Die danach in Betracht zu ziehende Variante Satz 1 Nr. 6 "Einzelzahnlücke, soweit nicht beide Nachbarzähne überkront sind" liegt ebenfalls nicht vor, weil beide Nachbarzähne ausweislich des Heil- und Kostenplans vom 11. September 2008 überkront sind. Dass die Zähne 11 und 22 der Ehefrau des Klägers bei intakten Kronen möglicherweise für geraume Zeit nicht (erneut) überkronungsbedürftig sind, ist nach dem unmissverständlichen Wortlaut der Regelung unerheblich. Insoweit weicht der Wortlaut der BVO NRW entscheidungserheblich vom Wortlaut der Beihilfeverordnung des Bundes ab, nach der die Nachbarn der Einzelzahnlücke "nicht überkronungsbedürftig" sein dürfen. Nur hierauf bezieht sich der vom Kläger daher ohne Erfolg herangezogene Beschluss des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofs

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vom 18. September 2003, - 3 BV 02.2838 -, Juris.

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Bedenken gegen die Wirksamkeit der Neuregelung hat der Kläger nicht vorgetragen.

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Von Amts wegen sind diese nicht ersichtlich. Mit der Neuregelung hat das beklagte Land insbesondere den Bedenken des Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen an früheren Fassungen der Regelung

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- vgl. Urteile vom 15. August 2008, - 6 A 4309/05 und 6 A 2861/06 -, Juris -

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in ausreichendem Umfang dadurch Rechnung getragen, dass nicht nur die Indikationen insbesondere um die "nicht beidseitig überkronte Einzelzahnlücke" erweitert worden sind, sondern auch unmittelbare beihilferechtliche Ansprüche auf erhebliche Pauschalen bei Nichtvorliegen der Indikationen begründet werden. Mit der Anerkennung eines beihilfefähigen Aufwandes von 450, EUR pro Implantat sowie mit der Anerkennung der Kosten der Suprakonstruktion als (im Umfang des § 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 7 BVO NRW 09) dem Grunde nach beihilfefähig hat das beklagte Land einen vertretbaren Ausgleich zwischen der Fürsorgepflicht und fiskalischen Erwägungen

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- vgl. hierzu Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 15. August 2008, - 6 A 2816/06 -, Randziffer 44 der Juris-Veröffentlichung -

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gefunden, der es Beihilfeberechtigten und ihren berücksichtigungsfähigen Angehörigen im Regelfall des nicht indizierten Implantates ermöglicht, bei angemessener Eigenbeteiligung eine optimale medizinische Versorgung in Anspruch nehmen zu können. Die Pauschalierung eines nicht indizierten Implantates mit einem fiktiven beihilfefähigen Aufwandes in Höhe von 450,- EUR ist durchaus verhältnismäßig. Bei einer Abrechnung zum Schwellenwert (2,3-facher Steigerungssatz) fällt für die Versorgung mit einem Implantat nach der Erfahrung der Kammer aus einer Reihe vergleichbarer Verfahren typischerweise Honorar in Höhe von unter 300, EUR an, sich zusammensetzend aus jeweils einmal der Ziffer 900, 901, 902 und 903 und 2x der Ziffer 905 GOZ. Einschließlich regelmäßig erforderlicher Nebenleistungen (notwendige Anästhesie, Röntgen und Wundnachbehandlung gem. GOZ Ziffer 330) wird die Pauschale das Honorar in einem durchschnittlichen Fall daher vollständig abdecken. Da das beklagte Land seit geraumer Zeit in den jüngeren der Kammer bekannten Fällen als "Kosten der Suprakonstruktion" nicht nur die Kosten der laborseitigen Herstellung des Zahnersatzes, sondern auch das zahnärztliche Honorar für die Verankerung des Zahnersatzes auf einem/den Implantaten ansieht (Ziffern 220, 500 GOZ), verbleibt dem Beihilfeberechtigten, der ein nicht indiziertes Implantat in Anspruch nimmt, im Regelfall, also bei der Versorgung ohne zusätzliche Kosten durch vorherigen Wiederaufbau der Knochensubstanz, allein der Materialaufwand des Implantates (vorkonfektionierte Schraubenteile), der nach der weiteren Erfahrung der Kammer aus einer Reihe von Verfahren zwischen 200,- und 300, EUR beträgt. Aber auch bei Annahme, Leistungen nach den Ziffern 220/500 GOZ wären mit der Pauschale abgedeckt, wäre der verbleibende ungedeckte Anteil nicht unverhältnismäßig.

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Dass die Ehefrau des Klägers  soweit bereits jetzt prognostizierbar  wegen der hier streitigen Knochenaugmentation wohl einen überdurchschnittlich hohen ungedeckten Eigenanteil wird tragen müssen, nimmt der Pauschalierung für den Regelfall nicht die Angemessenheit, weil als Regelfall die Implantation ohne Knochenverpflanzung anzusehen ist.

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Gegen die Neuregelung ist im konkreten Einzelfall auch unter dem Gesichtspunkt der Bevorzugung schonenderer Behandlungsalternativen

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- vgl. auch hierzu Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, - 6 A 2816/06 -, Randziffer 52 der Juris-Veröffentlichung -

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nichts einzuwenden. Dass die Ehefrau für eine dem Grunde nach voll beihilfefähige zahnärztliche Versorgung mittels einer an den Zahnstümpfen in Regio 11 und 22 zu befestigenden Brücke zwei Kronen abnehmen und die Zahnstümpfe gegebenenfalls leicht nachschleifen lassen müsste, stellt sich als deutlich geringerer Eingriff dar als das erstmalige Beschleifen auch nur eines gesunden (hier im Sinne von füllungs- und kariesfreien sowie weder überkronten noch überkronungsbedürftigen) Zahns, wiewohl auch gerade das Einbringen eines Implantates durch das notwendige Aufbohren des Kieferknochens einen massiven Eingriff in die körperliche Substanz zwingend bedingt, der bei der Gegenüberstellung der Eingriffe durchaus mit zu berücksichtigen ist.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Die weiteren Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 167 Abs. 2 und 1 VwGO, 708 Nr. 11, 711, 709 Satz 2 ZPO.