Verwaltungsgericht Düsseldorf, 26 K 6761/04

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, in welchem Umfang die anlässlich eines Aufenthaltes des Klägerin in der T-Privatklinik entstandenen Aufwendungen beihilfefähig sind.

Der Kläger steht als Lehrer im Dienst des beklagten Landes. Er hatte sich im Jahr 2004 vom 12. Januar 2004 bis zum 26. März 2004 und erneut vom 19. April 2004 bis zum 5. Juli 2004 einschließlich, letztgenannter Zeitraum unterbrochen durch einen Tag Urlaub am 12. Juni 2006, stationär in der T-Privatklinik in N aufgehalten. Die Erstrechnung der Pflegekosten (vom 21. Januar 2004) trug die Diagnose Mittelgradige depressive Episode". Die T-Privatklinik hatte dem Kläger als Pflegesatz im Einzelzimmer für die Zeit bis einschließlich Februar 2004 jeweils täglich 305,- EUR (sich zusammen setzend aus 275,- EUR Pflegesatz und 30,- EUR Einzelzimmerzuschlag) und für die Zeit ab dem 1. März 2004 jeweils täglich 318,- EUR (285,- und 33,- EUR) in Rechnung gestellt. Bei der Prüfung der zeitnah und sukzessive gestellten Beihilfeanträge des Klägers für den ersten Aufenthalt (Januar bis März 2004) hatte das Schulamt für die Stadt N für die ersten 30 Aufenthaltstage jeweils 25,- EUR Selbstbehalt abgezogen und auf den verbleibenden Betrag ohne weitere Abzüge (die Kostendämpfungspauschale war bereits anlässlich früherer Anträge des Klägers berücksichtigt worden) eine Beihilfe in Höhe von 50% gewährt. Ebenfalls ohne weitere Abzüge war dem Kläger auf dessen Anträge vom 5. Mai 2004 (Rechnung der T-Privatklinik vom 3. Mai 2004 für die Zeit der Wiederaufnahme vom 19. April 2004 bis einschl. 30. April 2004 über 3.816,- EUR) sowie vom 26. Mai 2004 (Rechnungen der T-Privatklinik vom 11. Mai 2004 f. d. Zeit vom 1. bis 10. Mai 2004 und vom 21. Mai 2004 f. d. Zeit vom 11. bis 20. Mai 2004) mit Bescheiden vom 5. und 26. Mai 2004 eine Beihilfe gewährt worden.

Mit Antrag vom 14. Juni 2004 reichte der Kläger zwei Rechnungen der T- Privatklinik vom 1. und 11. Juni 2004 über jeweils 10 Tage Aufenthalt ab dem 21. Mai 2004 (Betrag jeweils 3.180,- EUR) ein. Mit Bescheid vom 23. Juni 2004 gewährte das Schulamt dem Kläger die beantragte Beihilfe, allerdings erstmals unter Anwendung der Vergleichsregelung in Ziffer 9a.6 Satz 2 der Verwaltungsverordnung zur Anwendung der Beihilfeverordnung (VVzBVO) dergestalt, dass als dem Grunde nach (zu 50%) beihilfefähig nicht der tatsächlich berechnete Tagespflegesatz der T- Privatklinik in Höhe von 318,- EUR/Tag, sondern der niedrigere Tagessatz der S Landeskliniken W in Höhe von 198,58 EUR als angemessen erachtet wurden. (Von der vom Schulamt der Stadt N zunächst beabsichtigten rückwirkenden" Anwendung der Vergleichsberechnung auf den ersten Aufenthalt des Klägers in der T-Privatklinik, aus der sich eine Rückforderung in Höhe von 5.680,76 EUR ergeben hätte, hatte das Schulamt mit Schreiben vom 9. August 2004 abgesehen, nachdem der Kläger den Verbrauch der ihm als Beihilfe zugewendeten Mittel belegt hatte.) Mit Schreiben vom 3. Juli 2004 berief sich der Kläger gegenüber dem Beihilfenbescheid vom 23. Juni 2004 auf sein Recht betreffend die freie Arztwahl und dass er über die Kürzung der Beihilfevorschriften bezüglich der Krankenhauswahl nicht informiert worden sei.

Mit weiterem Antrag vom 2/5. Juli 2004 beantragte der Kläger u.a. eine Beihilfe zu zwei Rechnungen der T-Privatklinik vom 21. Juni 2004 (über 2.862,- EUR für 9 Tage) und vom 1. Juli 2004 (über 3.180,- EUR für 10 Tage). Mit Bescheid vom 5. Juli 2004 gewährte das Schulamt Beihilfe zu den Aufwendungen unter Anwendung des Rechenweges wie im Bescheid vom 23. Juni 2004 (Vergleichsberechnung). Mit Antrag vom 17. Juli 2004 beantragte der Kläger eine Beihilfe zu den Rechnungen der T-Privatklinik vom 7. Juli 2004 (Schlussrechnung über 1.590,- EUR für 5 Tage), die mit Bescheid vom 21. Juli 2004 ebenfalls nach Kürzung gemäß der Vergleichsberechnung gewährt wurde.

Der Kläger erhob durch seine Bevollmächtigten mit Schreiben vom 19. Juli 2004 Widerspruch gegen den Beihilfebescheid vom 23. Juni 2004 sowie persönlich mit Schreiben vom 22. Juli 2004 Widerspruch gegen den Beihilfebescheid vom 5. Juli 2004 sowie mit Fax vom 15. Juli 2004 Widerspruch gegen den Beihilfebescheid vom 21. Juli 2004.

Mit dem anwaltlichen Widerspruch berief sich der Kläger darauf, die Leistungen der S Landesklinik W einerseits und der T-Privatklinik andererseits seien wegen höherer Therapieintensität in Letztgenannter (3 bis 4 wöchentlich dort) nicht vergleichbar. Er leide auch unter hochgradiger Schlafapnoe, die in W nicht behandelt werden könne. Nach einem im November 2003 erlittenen Hörsturz und anschließender Infusionsbehandlung habe ihm der behandelnde HNO-Arzt zu dem Aufenthalt in der T-Privatklinik geraten, da diese auf jenes Krankheitsbild spezialisiert sei. Seine eigene Frau sei 2003 dort behandelt worden ebenso wie Kollegen. Die Abrechnung habe in der Vergangenheit nie Probleme gemacht.

Die Bezirksregierung E zog mit Widerspruchsbescheid vom 1. Oktober 2004 zugunsten des Klägers als Vergleichs-Krankenhaus die S Kliniken der I-Universität (mit einem Tages-Pflegesatz von 215,28 EUR) heran, in welcher das vollständige Krankenbild des Klägers ebenfalls hätte mitbehandelt werden können, und gab dem Widerspruch insoweit (also in Höhe von 16,70 EUR/Tag) statt; im übrigen wurden die Widersprüche als unbegründet zurückgewiesen.

Am 22. Oktober 2004 hat der Kläger Klage erhoben, mit der er sein Begehren weiter verfolgt. Er vertieft sein Vorbringen zur Nichtvergleichbarkeit der Kliniken und trägt weiter vor, anderen Beihilfeberechtigten sei der Tagessatz der T-Privatklinik ohne Kürzungen anerkannt worden, weshalb aus Gründen der Gleichbehandlung auch in seinem Fall so zu verfahren sei. Nachdem in der Vergangenheit der Tagessatz auch in seinem Fall ohne Kürzungen anerkannt worden sei, habe er die Klinik nicht mehr wechseln können, ohne dadurch den Therapieerfolg zu gefährden.

Der Kläger beantragt,

das beklagte Land unter teilweiser Aufhebung der Bescheide des Schulamtes für die Stadt N vom 23. Juni 2004, vom 5. Juli 2004 und vom 21. Juli 2004 und des Widerspruchsbescheides der Bezirksregierung E vom 1. Oktober 2004 zu verpflichten, ihm auf seine Beihilfenanträge vom 14. Juni 2004, vom 2./5. Juli 2004 und vom 17. Juli 2004 eine weitere Beihilfe zu den Rechnungen der T-Privatklinik vom 1. Juni 2004, vom 11. Juni 2004, vom 21. Juni 2004, vom 1. Juli 2004 und vom 7. Juli 2004 in Höhe von insgesamt 1.533,84 EUR zu gewähren.

Das beklagte Land beantragt,

die Klage abzuweisen.

Es verteidigt die Kürzungen. Mit den gekürzten Beihilfen werde der beihilferechtlich gebotene Anteil an einer angemessenen medizinischen Grundversorgung erbracht. Die Leistungen der T-Privatklinik gingen über eine grundsätzlich ausreichende Grundversorgung hinaus. Die Kürzungen seien mit Rücksicht auf die letztlich allen Beihilfeberechtigten zugute kommende sparsame Verwendung von Haushaltsmitteln zulässig und geboten. Auf andere Fälle könne sich der Kläger nicht berufen, Anspruch auf eine Gleichbehandlung im Unrecht bestehe nicht.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Schulamtes der Stadt N und der Bezirksregierung E verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Verpflichtungsklage ist begründet. Der Kläger hat über die bereits gewährte Beihilfe hinaus Anspruch auf weitere Beihilfe für diejenigen Aufwendungen, die anlässlich seines Aufenthaltes in der T-Privatklinik entstanden sind, § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO.

Gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 1 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (Beihilfenverordnung - BVO - hier in der Fassung der 19. Verordnung zur Änderung der BVO vom 12. Dezember 2003) sind in Krankheitsfällen beihilfefähig die zur Wiedererlangung der Gesundheit und zur Besserung oder Linderung von Leiden notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfange.

Dass sich der Kläger während des gesamten abgerechneten Zeitraums auf Grund medizinischer Indikation und damit notwendig i.S.v. § 3 Abs. 1 der BVO in der T-Privatklinik aufgehalten hat, ist zwischen den Beteiligten unstreitig und bedarf aus Sicht der Kammer keiner Vertiefung.

Die dort angefallenen Aufwendungen für den Tagespflegesatz sind auch angemessen. Bei dem Merkmal der Angemessenheit handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff, der jeweils im Einzelfall einer Konkretisierung bedarf. Die Konkretisierung der Angemessenheit von Aufwendungen anlässlich von Krankenhausaufenthalten ist abschließender Regelungsgegenstand von § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO. In § 4 Abs. 1 Nr. 2 sind im Einzelnen die Kosten fest gelegt, die bei einer stationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus beihilfefähig sind.

Mohr/Sabolewski, Beihilfenrecht, Kommentar, Stand Dezember 2004, B I § 4 Anm. 4 (Seite B 69 oben) mit der Hervorhebung wie in der Kommentierung.

Der Tagespflegesatz der T-Privatklinik ist nach § 4 Abs. 1 Satz 2 lit. b BVO vorbehaltlich der dort selbst geregelten hier nicht streitigen Abzüge angemessen und damit erstattungsfähig. Die Voraussetzungen der Vorschrift liegen vor. Die T- Privatklinik ist eine Krankenanstalt im Sinne des § 4 Abs. 1 Nr. 2 lit. b BVO. Krankenanstalten i.S.d. Vorschrift sind Anstalten, in denen Kranke untergebracht und verpflegt werden und in denen durch ärztliche Hilfeleistung erstrebt wird, Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festzustellen, zu heilen oder zu lindern.

Vgl. Mohr/Sabolewski, Beihilfenrecht, Kommentar, Stand Dezember 2004, B I § 4 Anm. 4 (Seite B 66/5).

Das trifft auch auf die T-Privatklinik zu. Dass die T-Privatklinik nicht in der Rechtsform einer Anstalt des öffentlichen Rechts i.S.v. §§ 114a GO NRW, 21 LOG NRW geführt wird, ist unerheblich. Die Formulierung Krankenanstalt bezweckt jedenfalls nicht den Ausschluss der nicht in der Rechtsform einer Anstalt des öffentlichen Rechts geführten Krankenhäuser. Bei den Krankenanstalten unterscheidet man

nach Mohr/Sabolewski, B I § 4 Anm. 4. (Seite B 66/6)

zwischen öffentlichen, freien gemeinnützigen und privaten Anstalten, und es bleibt dem Beihilfeberechtigten überlassen, in welchem Krankenhaus er sich behandeln lässt.

Unerheblich ist ferner, dass die T-Privatklinik nicht nach Pflegeklassen differenziert, wie es allerdings dem historischen Vorstellungsbild des § 4 Abs. 1 Nr. 2 lit. b BVO entspricht. Denn eine Differenzierung des Pflegesatzes nach Pflegeklassen ist

entgegen Verwaltungsgericht Aachen, Urteil vom 10. März 2005 - 1 K 4010/04 -, Seite 9, 3. Absatz des amtlichen Urteilabdrucks

nicht Anspruchsvoraussetzung, sondern lediglich ein den Anspruch in der Höhe beschränkendes Merkmal. Erstattungsfähig ist nach dem Wortlaut des § 4 Abs. 1 Nr. 2 lit. b BVO (... in Höhe des Pflegesatzes ... einer Krankenanstalt) der jeweilige Pflegesatz der Krankenanstalt. Differenziert eine Krankenanstalt sodann diesen Pflegesatz nach Pflegeklassen, so ist unter dem Gesichtspunkt der Angemessenheit nicht jede Klasse in vollem Umfange erstattungsfähig, sondern lediglich die dritte uneingeschränkt und die zweite mit Abzügen (Selbstbehalt). Dass bei unterbliebener Differenzierung nach Pflegeklassen und Abrechnung nach einem Einheitspflegesatz dieser insgesamt nicht erstattungsfähig sein könnte, lässt sich der Vorschrift weder nach ihrem Wortlaut noch nach Sinn und Zweck der Regelung entnehmen. Träfe die gegenteilige Ansicht des Verwaltungsgerichts Aachen zu, so wäre der eine nach Einheitspflegesatz abrechnende Privatklinik in Anspruch nehmende Beamte bis zur Grenze der Fürsorgepflicht beihilferechtlich anspruchslos im Hinblick auf seine Aufwendungen. Es kann nicht angenommen werden, dass der Verordnungsgeber der Beihilfenverordnung die Beamten in Fällen der Inanspruchnahme von nach Einheitspflegesatz abrechnenden Privatkliniken beihilferechtlich derart anspruchslos stellen wollte. Ein solcher Wille des Beihilfenverordnungsgebers müsste schon mit Rücksicht auf die erheblichen finanziellen Folgen, die den Beihilfeberechtigten bei länger dauernder Inanspruchnahme einer Privatklinik treffen können, ausdrücklichen Niederschlag in der Beihilfenverordnung finden, was jedoch gerade nicht geschehen ist.

Verwendet daher ein Privatkrankenhaus einen nicht weiter nach Pflegeklassen gestaffelten Einheitspflegesatz, so ist dieser Pflegesatz - vorbehaltlich seiner zivilrechtlichen Wirksamkeit - angemessen und damit erstattungsfähig im Sinne von § 4 Abs. 1 Nr. 2 lit. b BVO.

Die mithin gegebene beihilferechtliche Angemessenheit des konkreten Tagespflegesatzes kann durch die Verwaltungsverordnung zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (VVzBVO) aus Rechtsgründen nicht weiter eingeschränkt werden. Zwar bestimmen die (durch Runderlass des Finanzministeriums vom 26. März 2003, SMBl NW 2003. S. 396) eingefügten Ziffern 9a.5 (inzwischen Ziffer 9.a6) und 9a.6 (inzwischen Ziffer 9a.7) zu § 4 BVO Folgendes:

9a.5 Eigene Fallpauschalen von Krankenanstalten, die die Bundespflegesatzverordnung nicht anwenden, können grundsätzlich nicht als angemessen (§ 3 Abs. 1 Satz 1 BVO) angesehen werden und als beihilfefähig anerkannt werden. Angemessen und somit beihilfefähig sind in diesem Fall die vergleichbaren Aufwendungen, die bei einer Behandlung in einer Krankenanstalt, die nach der Bundespflegesatzverordnung abrechnet, angefallen wären. Der Betrag nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 Buchstabe b BVO ist abzuziehen. 9a.6 Bei Krankenanstalten, die die Bundespflegesatzverordnung nicht anwenden, aber nach Pflegesätzen abrechnen, gilt Nummer 9a.5 entsprechend.

Diese Regelungen, unter deren Anwendung es zu der Kürzung der Rechnungen auf den hier streitigen Umfang gekommen ist, stehen der Angemessenheit des Tagespflegesatzes jedoch nicht entgegen, weil es sich bei den Ziffern 9a.5 und 6 zu § 4 VVzBVO lediglich um Verwaltungsvorschriften handelt, die allenfalls zur Interpretation der einschlägigen Vorschriften der Beihilfenverordnung herangezogen werden können, diese aber nicht rechtlich verbindlich auszufüllen vermögen. Soweit die Beihilfenverordnung an einigen Stellen die Ausgestaltung von Beihilfenansprüchen durch Verwaltungsvorschrift zulässt, wie etwa in § 4 Abs. 1 Nr. 9 Satz 1 BVO hinsichtlich der Beihilfenfähigkeit von Heilbehandlungen, ist eine derartige Ermächtigung zur Ausgestaltung des Anspruchs betreffend Krankenhausaufenthalte nicht ersichtlich. Die Beihilfenverordnung enthält keine Vorschrift, die den Finanzminister ermächtigen könnte, Beihilfenansprüche für Krankenhausaufenthalte über die detaillierte Regelung in § 4 Abs. 1 Ziffer 2 lit. a und b BVO hinaus auszugestalten. Deshalb verbleibt es insoweit bei der Regelung in den §§ 3 Abs. 1 Nr. 1, 4 Abs. 1 Nr. 2 lit. b BVO mit der abschließenden Bestimmung des angemessenen Umfangs durch Abzug von 25,- EUR täglich. Weitere Einschränkungen muss der Verordnungsgeber der BVO auf der Basis von § 88 Satz 5 LGB NRW selbst regeln. Vorbehaltlich einer etwaigen Notwendigkeit, die Beihilfen insgesamt durch Gesetz zu regeln, steht es dem Verordnungsgeber möglicherweise frei, zu einer Regelung zurück zu kehren, wie sie in älteren Fassungen der BVO (z. B. vom 27. März 1975, GV NW 331) enthalten war. § 4 Nr. 2 Satz 2 BVO 1975 lautete: Bei Unterbringung in einer nach § 30 der Gewerbeordnung konzessionierten privaten Krankenanstalt oder Privatklinik sind die Kosten für Unterkunft und Verpflegung bis zu dem Betrage beihilfefähig, der bei vergleichbarer Unterbringung in einer geeigneten öffentlichen oder freien gemeinnützigen Krankenanstalt am Ort der Unterbringung oder in dessen Nähe beihilfefähig wäre." Diese Regelung ist jedoch durch Artikel I Ziffer 4 lit c. der sechsten Verordnung zur Änderung der Beihilfenverordnung (vom 14. Juli 1987, GV NW 266) ersatzlos gestrichen worden.

Ob der damit zu bejahenden beihilfenrechtlichen Angemessenheit des Einheitspflegesatzes entgegen stehen könnte, wenn dieser auf den ersten Blick wucherähnlich überhöht wäre, kann dahinstehen. Denn der Einheitspflegesatz der T- Privatklinik ist auf den ersten Blick ersichtlich nicht wucherähnlich überhöht. Dass der Tagespflegesatz der T-Privatklinik hier knapp 50 % über dem Pflegesatz der zum Vergleich heran gezogenen S Klinik der I-Universität in E liegt, ist schon deshalb kein Indiz für einen überhöhten Preis, weil sich die S Klinik der I-Universität in E im Verhältnis zur T-Privatklinik schon nicht in einem Kostenwettbewerb befindet. Wenn überhaupt, müsste der Tagespflegesatz der T-Privatklinik mit anderen, ebenfalls in privater Trägerschaft geführten und öffentlich nicht geförderten Krankenhäusern verglichen werden.

Vgl. BGH, Urteil vom 12. März 2003, - IV ZR 278/01 -, BGHZ 154, 154 ff.

Die konkrete Höhe des Anspruchs des Klägers auf weitere Beihilfe ergibt sich aus der Anzahl der gekürzten Tage (44), multipliziert mit der Höhe der jeweiligen Kürzung (69,72 EUR) und dem individuellen Beihilfenbemessungssatz (50%). Sie beträgt im Falle des Klägers daher 1.533,84 EUR.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Die weiteren Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 167 Abs. 2 und 1 VwGO, 708 Nr. 11, 711, 709 Satz 2 ZPO.