Oberverwaltungsgericht NRW, 13 A 4675/18

Tatbestand:

Der Kläger ist Träger eines im Krankenhausplan NRW 2015 aufgenommenen psychiatrischen Fachkrankenhauses mit Betriebsstätten in W. und O. und Tageskliniken in W. , N. , L. und I. . Das Pflichtversorgungsgebiet Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (KJPP) der Klinik des Klägers in W. umfasst das Versorgungsgebiet 4 (VG 4) mit dem Kreis W. , dem S. -L1. O. und den Städten L. und N. sowie aus dem VG 7 den L1. I. .

Der Kläger begehrt, den im Feststellungsbescheid vom 9. Dezember 2016 mit insgesamt 113 Betten im Soll ausgewiesenen Versorgungsauftrag im Bereich der stationären KJPP durch Ausweisung zusätzlicher 24 Betten für den Standort W. auf den tatsächlichen Betten-Ist-Zustand anzupassen.

Mit Schreiben vom 9. Oktober 2014 leitete der Kläger ein regionales Planungsverfahren im Zusammenhang mit der Neuaufstellung des Krankenhausplans NRW 2015 ein. Seinen Antrag auf Beibehaltung bzw. Aufstockung um 24 vollstationäre Betten am Standort W. begründete der Kläger mit durchschnittlichen Wartezeiten von drei Monaten und den von ihm überregional angebotenen hochspezialisierten Schwerpunktbehandlungen u. a. für Kinder und Jugendliche mit psychischer Störung und Intelligenzminderung und für Jugendliche mit sexueller Delinquenz und psychischer Störung. Aufgrund der anhaltend hohen Auslastung sei ein Bettenabbau nicht zu realisieren. Die Krankenkassen stimmten der Aufstockung zu. Der Bitte des Klägers, die Umsetzungsverpflichtung bis zum Erlass eines Gutachtens zur Prüfung der Notwendigkeit einer gesonderten Berücksichtigung der Patientengruppen auszusetzen, entsprach der Beklagte unter Verweis auf den bestandskräftig gewordenen Bescheid vom 4. Februar 2014 nicht. Er erklärte aber, die bestehende Ist-Bettenzahl werde für einen angemessenen Zeitraum weiter toleriert, um dem Kläger Gelegenheit zu geben, die notwendigen stationären Behandlungsangebote dezentral und inklusiv zu organisieren.

Mit Bericht vom 21. Dezember 2015 teilte die Bezirksregierung Düsseldorf dem Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen (jetzt: Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen - MAGS) u. a. mit, dass perspektivisch die Beibehaltung der ausgewiesenen 113 Betten ausreichend sei. Nach Auswertung der Regionalisierungs- und Auslastungsdaten für das Pflichtversorgungsgebiet, für das eine Alleinzuständigkeit bestehe, sowie unter Berücksichtigung der neuen Planparameter des Krankenhausplans NRW 2015 (Ablösung der Bettenmessziffer durch Hill-Burton-Formel) sei bei Zugrundelegung der aktuellen Patientenzahlen und der über Planvorgabe liegenden Planverweildauer infolge der vorgehaltenen Spezialangebote kein zusätzlicher Bedarf erkennbar. Die Versorgung von Patienten aus dem L1. L2. (VG 3) sei nachvollziehbar, da für Einwohner des südlichen Kreisgebiets die Klinik des Klägers in W. näher liege als eine Klinik des Klägers in C. -I1. (VG 3). Für die Zukunft sei aber eine Dependance der Klinik C. -I1. in H. geplant, so dass sich die Versorgungssituation in nächster Zeit verbessern werde. Anhand der Regionalisierung sei erkennbar, dass gemessen an der Einwohnerzahl insgesamt zu wenige Kapazitäten im VG 3 vorgehalten würden.

Mit weiterem Bericht vom 30. März 2016 schlug die Bezirksregierung Düsseldorf dem Ministerium die Ausweisung von 126 Betten für die KJPP an der Klinik des Klägers in W. vor. Diese Aufstockung solle bestenfalls mit einer Bedingung verknüpft werden, die für die Zukunft sicherstelle, dass die gewährten zusätzlichen Kapazitäten an einen anderen stationären Standort im südlichen L1. L2. verlagert würden. Im Jahre 2014 hätten ca. 140 Patienten von außerhalb des Pflichtversorgungsgebiets die Klinik des Klägers aufgesucht. Dies entspreche bei Zugrundelegung der hauseigenen Verweildauer einem Bettenbedarf von ca. 15 Betten. Mit Blick auf die generelle Unterversorgung im Bereich der KJPP bildeten die behandelten Patienten jedoch kaum den tatsächlichen Bedarf ab, die Wartezeiten auf einen Therapieplatz seien lang. Für die Versorgung der Patienten aus den Kreisen L2. (VG 3) und X. (VG 3) sollten daher zusätzliche 13 Betten zur Verfügung gestellt werden.

Mit Erlass vom 4. August 2016 hörte das MAGS die am regionalen Planungskonzept zur kinder- und jugendpsychiatrischen Krankenhausversorgung des VG 4 beteiligten Krankenhausträger zur beabsichtigten Ablehnung des Antrags des Klägers an. Mitgeteilt wurde, dass nicht auf die Umsetzung der Soll-Vorgaben gedrängt werde. Zurzeit werde im Rahmen der Erstellung des Landespsychiatrieplans die Notwendigkeit einer gesonderten Berücksichtigung für Menschen mit Intelligenzminderung in der Krankenhausplanung geprüft. Nach Veröffentlichung des Landespsychiatrieplans habe gegebenenfalls eine erneute Beurteilung des Bedarfs zu erfolgen.

Mit Erlass vom 21. November 2016 teilte das MAGS der Bezirksregierung E. u. a. mit, der Kläger halte an seiner Argumentation zur Bedarfsgerechtigkeit fest. Dem Vorschlag des Klägers zur Beauftragung eines Gutachtens, das die Notwendigkeit spezieller Angebote für sexuell delinquente Jugendliche in speziellen Einrichtungen untersuche, werde vom Land nicht gefolgt. Die Notwendigkeit einer speziellen Expertise für die zu behandelnden Personen werde auch vom Land gesehen; diese aber in speziellen Einrichtungen vorzuhalten, werde als nicht bedarfsgerecht abgelehnt. Es bestünden keine weiteren Hinweise für die Notwendigkeit spezieller Einrichtungen für die betroffenen Patienten.

Mit Feststellungsbescheid Nr. 1703 vom 9. Dezember 2016 lehnte die Bezirksregierung E. den Antrag des Klägers ab. Die Notwendigkeit spezieller Expertise für die behandelten Patientengruppen werde gesehen. Die Vorhaltung dieser Expertise in speziellen Einrichtungen sei jedoch nicht bedarfsgerecht. Es bestünden keine Hinweise auf die Notwendigkeit spezieller Einrichtungen für die betroffenen Patienten. Es sei davon auszugehen, dass der Kläger die Soll-Vorgaben innerhalb der am 9. Dezember 2016 beginnenden Frist des § 16 Abs. 3 KHGG NRW umsetzen könne.

Gegen den Feststellungsbescheid Nr. 1703 vom 9. Dezember 2016 hat der Kläger am 12. Januar 2017 Klage erhoben, die er im Hinblick auf nachfolgend erlassene Feststellungsbescheide (Feststellungsbescheid Nr. 1724 vom 30. Januar 2017, Feststellungsbescheid Nr. 1769 vom 17. Juli 2017) erweitert hat.

Zur Begründung hat er vorgetragen:

Seine Klinik verfüge über hochspezialisierte Angebote bei der Behandlung von psychisch erkrankten Kindern und Jugendlichen mit Intelligenzminderung und der Behandlung von sexuell delinquenten Jugendlichen, die er als eines der wenigen Krankenhäuser im Land und bundesweit im Bereich der KJPP anbiete. Diese Patientengruppen müssten in besonderer Weise betrachtet und außerhalb der allgemeinen KJPP behandelt werden. Ferner verwies der Kläger auf den in seiner Klinik seit Jahren bestehenden Belegungsdruck und darauf, dass der Beklagte die Auslastung auf der Grundlage von 137 Betten über Jahre hinweg toleriert habe, um die weitere Entwicklung beobachten zu können. Die Argumentation des Beklagten, die Klinik des Klägers sei nicht verpflichtet, die im Feststellungsbescheid ausgewiesene Bettenzahl tatsächlich umzusetzen, sondern habe dies bis auf weiteres nicht zu beachten, sei widersprüchlich. Offenbar gehe der Beklagte selbst davon aus, dass die im Feststellungsbescheid vom 9. Dezember 2016 vorgenommene Ausweisung nicht geeignet sei, den aktuellen Bedarf an der stationären Versorgung dieser besonderen Patientengruppen abzudecken. Damit bestätige er, dass seine Planentscheidung und damit auch der Feststellungsbescheid vom 9. Dezember 2016 gerade nicht den tatsächlichen Bedarf der Bevölkerung an der Versorgung mit stationären Leistungen abdecke. Dies sei aber Ziel der Krankenhausplanung. Der Beklagte habe einen gewünschten Bedarf beplant und ausgewiesen und nicht den tatsächlich bestehenden Bedarf. Zu berücksichtigen sei zudem, dass die Verweildauer dieser besonderen Patientengruppen deutlich höher als bei der regulären Behandlung in der KJPP sei und bei psychisch erkrankten Kindern und Jugendlichen mit Intelligenzminderung 41 Tage und bei sexuell delinquenten Jugendlichen mit psychischer Erkrankung 144 Tage betrage. Art. 25 der UN-Behindertenrechtskonvention sehe vor, dass die Vertragsstaaten Gesundheitsleistungen anbieten, die von Menschen mit Behinderung speziell wegen ihrer Behinderung benötigt werden. Aufgrund der geringen Patientenzahlen in beiden Gruppen sei es gerade nicht möglich, entsprechend Therapiegruppen flächendeckend und wohnortnah einzurichten. Vielmehr sei es erforderlich, derartige Gruppen überregional zentralisiert zu errichten, um insoweit überhaupt den notwendigen Therapieerfolg erreichen zu können. Auch wenn teilweise dezentrale Angebote für psychisch erkrankte Kinder und Jugendliche mit Intelligenzminderung aufgebaut worden seien, verbleibe ein bestimmter Anteil von Patienten, der nicht dezentral versorgt werden könne. Dies gelte auch für die Gruppe der Jugendlichen mit sexueller Delinquenz und einer psychischen Störung.

Der Kläger hat beantragt,

den Beklagten zu verpflichten, unter teilweiser entsprechender Abänderung des Feststellungsbescheids Nr. 1703 vom 9. Dezember 2016, des Feststellungsbescheids Nr. 1724 vom 30. Januar 2017 sowie des Feststellungsbescheids Nr. 1769 vom 17. Juli 2017 für die Fachabteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie der Klinik des Klägers, Standort W. , zusätzlich 24 Betten in das Betten-Soll des Krankenhausplanes aufzunehmen und entsprechend auszuweisen.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat er vorgetragen:

Für das dem Kläger zugewiesene Pflichtversorgungsgebiet seien nach Ermittlung anhand der Hill-Burton-Methode unter Ansatz der Einwohnerzahlen der unter 18-Jährigen im Pflichtversorgungsgebiet laut IT.NRW-Kommunalprofile, Stand 31. Dezember 2015, stationär aktuell lediglich 105 Betten notwendig. Als Verweildauer seien im Krankenhausplan NRW 2015 31 Tage festgelegt und als Bettennutzungsparameter 90%. Aufgrund der bisher fehlenden wohnortnahen Versorgung in den Kreisen X. und L2. sowie durch die von der Klinik des Klägers vorgehaltenen Spezialangebote habe der Bedarf anhand der tatsächlichen Belegung und der erhöhten Verweildauer im Jahre 2015 bei 123 Betten gelegen. Unter Zugrundelegung der Planverweildauer (31 Tage) liege der Bedarf bei 114 Betten.

Zielsetzung des Krankenhausplans NRW 2015 im Bereich der KJPP sei die wohnortnahe Versorgung der betroffenen Bevölkerung. Die Vorgaben der UN-Behindertenrechtskonvention sähen zudem eine barrierefreie Versorgung vor. Die Hilfen sollten den betroffenen Kindern und Jugendlichen insbesondere eine uneingeschränkte gesellschaftliche Teilhabe im Sinne der Inklusion ermöglichen. Dass die vorgehaltenen Spezialangebote in der Klinik des Klägers mit einer teils extrem erhöhten Verweildauer der Patienten einhergingen, werde nicht in Abrede gestellt. Auch dass für die Betreuung dieser besonderen Patientenklientel spezialisierte Kompetenzen und Erfahrungen benötigt würden, werde nicht bestritten. Allerdings entsprächen diese Spezialangebote weder der Zielsetzung des Krankenhausplans NRW 2015 noch Art. 25 der UN-Behindertenrechtskonvention. Der in der Klagebegründung genannte Umstand, dass es keine geeigneten Behandlungsmöglichkeiten außerhalb der Klinik des Klägers gebe, solle durch die Umsetzung des Konzepts des Krankenhausplans NRW 2015 und der UN-Behindertenrechtskonvention behoben werden. Naturgemäß müssten die Voraussetzungen für eine dezentrale Organisation der Behandlungsangebote erst geschaffen werden. Es werde von Seiten der Planungsbehörden nicht erwartet, dass sämtliche Leistungsanbieter im Bereich der KJPP umgehend ihre Strukturen umstellten, die Etablierung wohnortnaher Angebote betroffener Patienten sei ein Prozess. Die Festigung der Strukturen des Klägers durch Zurverfügungstellung weiterer Betten im Soll für plan- und konventionswidrige Strukturen behinderten jedoch die gewünschte Umstellung. Der Kläger habe in Aussicht gestellt, die dezentrale Organisation der speziellen Patientenversorgung für Kinder und Jugendliche mit Intelligenzminderung und für sexuell deviante Kinder und Jugendliche voraussichtlich ab den Jahren 2018/2019 umzusetzen. Um die Dezentralisierung der Patientenversorgung ohne reduzierte Bettenkapazität zu ermöglichen, habe der Kläger grundsätzlich bereits noch einmal zwei Jahre Zeit für eine Umsetzung der Soll-Vorgabe. Darüber hinaus sei die Planungsbehörde bereit, auch auf die Verpflichtung zur Ist-Umsetzung der Soll-Vorgabe (113 Betten) vorübergehend zu verzichten, sollte mehr Zeit benötigt werden. Faktisch stünden dem Kläger also weiterhin die begehrten 137 Betten zu Patientenversorgung zur Verfügung.

Das Verwaltungsgericht hat die Klage durch Urteil vom 23. Oktober 2018 abgewiesen. Dem Kläger stehe der geltend gemachte Anspruch nicht zu. Der Bettenbedarf sei nicht getrennt zu berechnen nach „allgemeiner Kinder- und Jugendpsychiatrie“ und „Kinder- und Jugendpsychiatrie mit Schwerpunktbehandlungen für Jugendliche mit sexueller Delinquenz und psychischer Störung sowie Behandlung und Inklusion von Kindern und Jugendlichen mit psychischer Störung und Intelligenzminderung“. Ob für bestimmte Teilgebiete und demnach auch für entsprechende Fachkliniken ein Bedarf bestehe und ob es sinnvoll oder geboten sei, aus einem übergreifenden allgemeinen Fachgebiet einzelne auf einem Teilgebiet spezialisierte stationäre Behandlungsmöglichkeiten anzubieten und zu fördern, sei eine Frage der optimalen Behandlungsmöglichkeiten unter Bewältigung der dabei auftretenden Zielkonflikte, die sich erst auf der zweiten Entscheidungsstufe stelle. Es sei deshalb kein Planungsfehler, sondern eine systemgerechte Methode, bei dem auf der ersten Stufe vorzunehmenden Vergleich zwischen vorhandenen und benötigten Planbetten in dafür geeigneten Krankenhäusern allein auf das allgemeine Fachgebiet abzustellen, in dem das zu beurteilende Fachkrankenhaus tätig werden wolle. Aus dem Gebot zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung (§ 1 Abs. 1 Satz 1 KHG) folge keine Verpflichtung zur getrennten Planung und Vorhaltung von gesonderten Versorgungsangeboten. Da der Kläger lediglich die Bedarfsanalyse des Beklagten in Frage gestellt habe, sei die Ermessensentscheidung des Beklagten auf der zweiten Stufe des Krankenhausplanungsverfahrens nicht weiter zu prüfen.

Die vom Senat zugelassene Berufung begründet der Kläger unter Wiederholung und Vertiefung seines erstinstanzlichen Vortrags.

Er beantragt,

das Urteil des Verwaltungsgerichts E. vom 23. Oktober 2018 zu ändern und den Beklagten unter teilweiser Aufhebung des Feststellungsbescheids Nr. 1703 vom 9. Dezember 2016 zu verpflichten, für die Fachabteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie und ‑psychotherapie der Klinik des Klägers, Standort W. , zusätzlich 24 Betten in das Betten-Soll des Krankenhausplans aufzunehmen und entsprechend auszuweisen

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er vertritt weiterhin die Auffassung, spezielle Angebote seien nicht bedarfsgerecht. Ergänzend trägt er vor, im Landespsychiatrieplan NRW 2017 würden unter Nr. 2.3.1 die Kriterien Wohnortnähe und Lebensweltorientierung als strategisch-prognostische Ziele definiert. Die Erforderlichkeit einer speziellen Expertise werde für die in Rede stehenden Patientengruppen weiterhin anerkannt. Spezielles Wissen und spezielle Expertise sollten jedoch regional diversifiziert herausgebildet werden, um die auch im Landespsychiatrieplan NRW 2017 vorgesehene ortsnahe Versorgung zu gewährleisten. Eine wohnortnahe Versorgung diene den Interessen der Patienten, weil sie die Wiedereingliederung der Erkrankten in ihr soziales Umfeld unterstütze und der reibungslosen Integration in die gesellschaftlichen Strukturen diene. Zudem sei weder ersichtlich noch habe der Kläger vorgetragen, dass die Voraussetzungen der Nr. 2.3.3 Satz 4 (S. 16) des Landespsychiatrieplans NRW 2017 vorlägen, wonach Abweichungen von der Regelversorgung in den Pflichtversorgungsregionen angezeigt seien, wenn eine Patientengruppe nachweislich so hohe Anforderungen an die therapeutischen Kompetenzen stelle und/oder so klein sei, dass dies die ortsnahen Versorgungsangebote überfordere. Die hier in Rede stehenden Patientengruppen hätten sich erst in letzter Zeit herausgebildet und seien zur Zeit der Aufstellung des Krankenhausplans NRW 2015 derart marginal gewesen, dass sie bei der aktuellen Krankenhausplanung keine Berücksichtigung gefunden hätten. Insbesondere im Bereich der KJPP sei eine deutliche Unterversorgung festgestellt worden. Das Ziel des Krankenhausplans NRW 2015 sei gewesen, eine wohnortnahe Behandlung zu ermöglichen. Daher sei eine spezielle Expertise auch nicht als Auswahlkriterium herangezogen worden. Durch die Festlegung von Pflichtversorgungsgebieten seien alle Anbieter verpflichtet, alle Personen aus dieser Region aufzunehmen und zu versorgen. Deshalb müsse jede KJPP zumindest Kenntnisse und Setting-Bedingungen schaffen, um krisenhafte Zuspitzungen aus den genannten Problemkonstellationen handhaben zu können.

Nach Maßgabe der Hill-Burton-Formel seien im Regierungsbezirk E. (Stand 7. Oktober 2020) folgende Bettenzahlen in der KJPP ausgewiesen.

Neben der LVR-Klinik in W. könnten die LVR-Klinik in C. -I1. und das Sana-Klinikum Duisburg (VG 3) die erforderlichen Behandlungen bei Kindern und Jugendlichen mit Intelligenzminderung regelhaft durchführen. Die LVR-Klinik in C. -I1. entscheide individuell, ob ein inklusives Setting förderlich und hilfreich sei. Die Wartezeit hänge von der aktuellen Auslastung und der Gruppenzusammensetzung im konkreten Fall ab. Bei Patienten, bei denen die Intelligenzminderung eine derart starke Einschränkung bedeute, dass eine homogenere Patientengruppe notwendig erscheine, kooperiere die Klinik mit der LVR-Klinik in W. . Das Sana-Klinikum E1. verfüge über kein spezielles Angebot, nehme aber durchaus regelhaft Jugendliche auf, bei denen neben einer psychischen Störung auch sexuelle Delinquenz vorliege. Diese Patienten kämen regulär auf die Warteliste. Die Wartezeit betrage nach Angaben der Klinik derzeit ca. 2 Monate. Die hier ausgewiesenen Wartezeiten seien nicht nur durch einen hohen Auslastungsgrad der Betten, sondern unter anderem durch eine nicht in ausreichendem Maße verfügbare Zahl an Fachkräften bedingt.

Die Berichterstatterin hat am 17. Juni 2021 einen Erörterungstermin durchgeführt. Wegen der Einzelheiten wird auf das hierüber gefertigte Sitzungsprotokoll verwiesen.

Mit E-Mail vom 10. November 2021 hat das MAGS auf Anfrage des Senats mitgeteilt, dass zur Frage des Bedarfs spezieller Angebote für Menschen mit Behinderungen ein Gutachten in Auftrag gegeben werde. Aufgabe des Gutachtens sei u. a., die Lebenslage und die Versorgungskonzepte für Menschen mit Behinderungen oder Autismusstörungen abzubilden, die Notwendigkeit zentralisierter Angebote zu prüfen und die Argumente für und gegen zentralisierte Angebote abzuwägen. Ein Zwischenbericht solle im Mai 2022 vorgelegt werden. Die Fertigstellung erfolge voraussichtlich Ende November 2022. Das MAGS hat sich bereit erklärt, die Fragestellung auf die Versorgung sexuell devianter Jugendliche zu erweitern.

Auf Nachfrage des Senats zum Umsetzungsstand betreffend die LVR-Klinik C. -I1. hat die Bezirksregierung E. am 9. Dezember 2021 mitgeteilt, die im Soll ausgewiesenen 30 Betten in der KJPP seien noch nicht in Betrieb genommen worden. Dies werde sich mindestens zwei Jahre hinziehen, weil noch ein geeignetes Grundstück gefunden werden müsse.

Die Beteiligten haben auf mündliche Verhandlung verzichtet.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung, über die der Senat mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§§ 125 Abs. 1 Satz 1, 101 Abs. 2 VwGO), hat Erfolg.

Das Verwaltungsgericht hat die Verpflichtungsklage zu Unrecht abgewiesen. Der Feststellungsbescheid vom 9. Dezember 2016 ist rechtswidrig. Dem Kläger steht ein Anspruch auf Aufnahme und Ausweisung zusätzlicher 24 Betten in das Betten-Soll des Krankenhausplans NRW 2015 für die Fachabteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie und ‑psychotherapie seiner Klinik am Standort W. zu (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

A. Der Senat geht nach verständiger Würdigung des Klägervorbringens davon aus, dass der Klageantrag in erster Linie auf die Ausweisung eines speziellen überregionalen Angebots mit 24 Betten für Kinder- und Jugendliche mit Intelligenzminderung und einer psychischen Erkrankung und für Jugendliche mit sexueller Delinquenz und psychischer Störung gerichtet ist, der Kläger nachrangig aber auch die Ausweisung zusätzlicher 24 Betten für seine allgemeine Abteilung KJPP mit der Begründung beansprucht, hierfür bestehe ein Bedarf, weil er als eines von wenigen Krankenhäusern in NRW und im Bundesgebiet spezielle Angebote für dieses Patientenklientel vorhalte. Mit diesem umfassenden Verständnis des Klagebegehrens trägt der Senat dem Vorbringen des Klägers zum Erfordernis spezieller Behandlungsansätze für die in Rede stehenden Patientengruppen Rechnung. Auch der Beklagte hat den Antrag des Klägers dahingehend verstanden, dass es diesem in erster Linie um die Vorhaltung besonderer Expertise in speziellen Einrichtungen geht (vgl. Feststellungsbescheid vom 9. Dezember 2016, Bl. 11). Das erstinstanzlich formulierte Antragsbegehren lässt darüber hinaus aber weiter Raum für die Annahme, der Kläger begehre zumindest die Ausweisung von 24 zusätzlichen Betten für seine allgemeine Abteilung KJPP, um den sich auch aus seinen besonderen Angeboten ergebenen zusätzlichen Bedarf zu decken.

Der Senat geht darüber hinaus davon aus, dass der Kläger der Sache nach lediglich die Aufhebung des seinen Anspruch ablehnenden Feststellungsbescheids vom 9. Dezember 2016 begehrt, denn die nachfolgenden Feststellungsbescheide enthalten keine eigenständige Regelung über den vom Kläger geltend gemachten Anspruch auf Ausweisung zusätzlicher 24 Betten am Standort W. . Insoweit führen sie lediglich deklaratorisch den Betten-Ist- und Soll-Bestand für die KJPP fort.

B. Der Kläger kann zwar die Ausweisung zusätzlicher Betten als spezielles überregionales Angebot für die hier in Rede stehenden Patientengruppen nicht beanspruchen (I.), er hat aber einen Anspruch auf zusätzliche 24 Betten für seine allgemeine Abteilung KJPP (II.).

Maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage ist bei der Verpflichtungsklage, die – wie hier – auf die Aufnahme zusätzlicher Betten oder Spezialangebote in den Krankenhausplan gerichtet ist, der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung des Tatsachengerichts, bzw. wenn eine solche – wie hier – nicht stattfindet, der Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung der letzten Tatsacheninstanz.

Vgl. BVerwG, Urteile vom 26. April 2018 ‑ 3 C 11.16 -, juris, Rn. 16, vom 25. März 1993 ‑ 3 C 69.90 -, juris, Rn. 36, und vom 16. Januar 1986 - 3 C 37.83 -, juris, Rn. 48.

Maßgebend sind deshalb das Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze - Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG - in der Fassung der Bekanntmachung vom 10. April 1991 (BGBl. I 1991 S. 886), das zuletzt durch Art. 20e des Gesetzes zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze anlässlich der Aufhebung der Feststellung der epidemischen Lage von nationaler Tragweite vom 22. November 2021 (BGBl I 2021 S. 4906) geändert wurde, und das Krankenhausgestaltungsgesetz des Landes Nordrhein-Westfalen - KHGG NRW - vom 11. Dezember 2007 (GV. NRW. 2007 S. 702) in der zuletzt durch Gesetz vom 9. März 2021 geänderten Fassung (GV. NRW. 2021 S. 272, ber. S. 394).

In der höchstrichterlichen Rechtsprechung,

vgl. BVerwG, Urteile vom 26. April 2018 ‑ 3 C 11.16 -, juris, Rn. 23, und vom 14. April 2011 - 3 C 17.10 -, juris, Rn. 15 m. w. N.; vgl. auch BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 ‑ 1 BvR 355/86 - juris Rn. 65 ff.,

ist geklärt, dass es einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan geben kann. Zwar besagt § 8 Abs. 2 Satz 1 KHG, dass ein solcher Anspruch nicht besteht. Die Vorschrift ist aber verfassungskonform dahin auszulegen, dass einem Krankenhausträger, der sich – wie hier – für seine Tätigkeit auf Art. 12 Abs. 1 GG beruft, die Aufnahme seines Krankenhauses in den Krankenhausplan des betreffenden Landes (§ 6 Abs. 1 KHG) nur versagt werden darf, wenn hierfür gesetzlich bestimmte Gründe vorliegen. Aus den §§ 1 Abs. 1, 8 Abs. 2 KHG folgt deshalb, dass ein Anspruch auf Planaufnahme besteht, wenn das Krankenhaus den in § 1 Abs. 1 KHG bestimmten Anforderungen genügt, es insbesondere zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung geeignet und leistungsfähig ist sowie wirtschaftlich arbeitet (1. Entscheidungsstufe) und wenn es bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern am besten geeignet ist, einen Versorgungsbedarf zu befriedigen (2. Entscheidungsstufe). Ist keine Auswahl notwendig, weil das Versorgungsangebot der geeigneten Krankenhäuser den Versorgungsbedarf nicht übersteigt (Versorgungsunterangebot), kann die Feststellung der Planaufnahme nicht verweigert werden. Die Feststellung der Planaufnahme erfolgt durch Bescheid (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG i. V. m. § 16 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW).

I. Der Kläger hat mangels tragfähiger Bedarfsanalyse und einer daraus folgenden fehlenden Bescheidungsreife seines Begehrens keinen Anspruch auf die Ausweisung eines speziellen überregionalen Angebots mit 24 zusätzlichen Betten für die Fachabteilung KJPP an seiner Klinik am Standort W. im Krankenhausplan.

1. Ob ein überregionales Angebot mit 24 Betten für die hier in Rede stehenden Patientengruppen am Krankenhaus des Klägers am Standort W. bedarfsgerecht ist, ist wegen des Fehlens einer tragfähigen Bedarfsanalyse zur Erforderlichkeit eines derartigen Angebots gegenwärtig offen.

a) Zu der Frage der Auslegung des Begriffs der Bedarfsgerechtigkeit hat das Bundesverwaltungsgericht,

vgl. Urteil vom 26. März 1981 - 3 C 134.79 -, juris, Rn. 78,

Folgendes ausgeführt:

„Der Begriff der Bedarfsgerechtigkeit kann in zweierlei Weise ausgelegt werden: Entweder absolutierend oder relativierend. Bei absolutierender Auslegung des Begriffs ist im Einzelfall zu prüfen, ob das betreffende Krankenhaus bei seiner isolierten Beurteilung objektiv geeignet ist, dem zu befriedigenden Bedarf an Krankenhausbetten gerecht zu werden, also diesen Bedarf zu befriedigen. Ist es dazu geeignet, so folgt daraus, daß das Krankenhaus der bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung dient. Bei relativierender Auslegung des Begriffs ist im Einzelfall zu prüfen, welche der zur Auswahl stehenden Krankenhäuser am geeignetesten sind, den Bedarf an Krankenhausbetten zu befriedigen. Nur bei den geeignetesten Krankenhäusern ist anzunehmen, daß sie der bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung dienen. Nach der Auffassung des Senats ist unter Berücksichtigung des Gesetzeszweckes der relativierenden Auslegung der Vorzug zu geben. Bei dieser Auslegung ist in jedem zu entscheidenden Einzelfall zunächst festzustellen, in welchem Umfang ein Bedarf an Krankenhausbetten besteht, damit die Versorgung der Bevölkerung gewährleistet ist. Diesem Versorgungsbedarf sind die Krankenhäuser gegenüberzustellen, die objektiv geeignet sind, den bestehenden Bedarf zu befriedigen. Innerhalb dieser objektiv geeigneten Krankenhäuser kann dann eine Rangfolge nach dem Grad ihrer Geeignetheit bestimmt werden. Für diese Rangfolge kommt es entscheidend darauf an, nach welchen Gesichtspunkten die Bedarfsgerechtigkeit eines Krankenhauses zu beurteilen ist. Insoweit werden im wesentlichen vier Kriterien von Bedeutung

sein, und zwar

- der Bedarf an Krankenhausbetten, der in dem zu versorgenden räumlichen Bereich ("Einzugsbereich") besteht,

- das Verhältnis, das in dem betreffenden Gebiet zwischen dem Bedarf an Krankenhausbetten in den einzelnen Fachrichtungen und Versorgungsstufen und dem Bettenangebot der zur Deckung des Bedarfs zur Verfügung stehenden Krankenhäuser besteht,

- die räumliche Lage der betreffenden Krankenhäuser im Hinblick auf den räumlichen Bereich, in dem ein Bettenbedarf besteht,

- der Benutzungsgrad dieser Krankenhäuser.

Darüber hinaus können je nach den Besonderheiten des Einzelfalles auch noch sonstige Gesichtspunkte zu berücksichtigen sein.“

Vgl. zur Bedarfsgerechtigkeit auch BVerwG, Urteile vom 18. Dezember 1986 - 3 C 67.85 -, juris, Rn. 65, und vom 30. April 1981 - 3 C 135.79 -, juris, Rn. 77 ff., sowie Beschluss vom 11. Juni 2021 - 3 B 44.19 -, juris, Rn. 23.

b) Ob ein überregionales Angebot mit 24 zusätzlichen Betten in der Klinik des Klägers am Standort W. danach bedarfsgerecht ist, lässt sich nur auf der Grundlage einer Bedarfsanalyse beurteilen. Die Bedarfsanalyse ist die Beschreibung des gegenwärtigen und voraussichtlich in der Zukunft zu erwartenden tatsächlichen Bedarfs unter Berücksichtigung der Bevölkerungsentwicklung im Einzugsgebiet, dessen Bevölkerung versorgt werden soll.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 25. Juli 1985 - 3 C 25.84 -, juris, Rn. 55, 57; Nds. OVG, Urteil vom 15. April 2015 - 13 LB 91/14 -, juris, Rn. 33; VGH Bad.-Württ., Urteil vom 16. April 2002 - 9 S 1586/01 -, juris, Rn. 24; Lafontaine/Stollmann, Krankenhausgestaltungsgesetz, Stand August 2021, Anm. 1.2.2. zu § 1, Anm. 4.3.1 zu § 12.

Die Bedarfsanalyse ist kein Planungsinstrument. Es ist der tatsächliche Bedarf festzustellen, der zu versorgen ist, und nicht ein mit dem tatsächlichen Bedarf nicht übereinstimmender erwünschter Bedarf.

Vgl. BVerwG, Urteile vom 26. April 2018 ‑ 3 C 11.16 -, juris, Rn. 30, und vom 14. November 1985 - 3 C 41.84 -, juris, Rn. 38.

Sowohl die Ermittlung des gegenwärtig zu versorgenden Bedarfs wie auch die Prognostizierung des voraussichtlich zukünftigen Bedarfs haben Feststellungen und Schätzungen zum Inhalt, die ausschließlich auf tatsächlichem Gebiet liegen und die daher im Grundsatz in gleicher Weise wie jede sonstige Tatsachenermittlung gerichtlich voll nachgeprüft werden können.

Vgl. BVerwG, Urteile vom 26. April 2018 ‑ 3 C 11.16 -, juris, Rn. 30, und vom 14. November 1985 - 3 C 41.84 -, juris, Rn. 39.

In die Bedarfsfeststellung können planerische Vorgaben einfließen.

Vgl. BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 ‑1 BvR 355/86 -, juris Rn. 69; BVerwG, Urteil vom 26. April 2018 - 3 C 11.16 -, juris, Rn. 30.

Die Bedarfsanalyse enthält zudem prognostische Elemente, soweit es die Beschreibung des zu erwartenden künftigen Bedarfs betrifft. In der Rechtsprechung ist anerkannt, dass sich das Tatsachengericht wegen der tatsächlichen Schwierigkeiten bei der Nachprüfung dieser prognostischen Feststellungen und Schätzungen im Allgemeinen auf die Prüfung zu beschränken hat, ob die Behörde von zutreffenden Werten, Daten und Zahlen ausgegangen ist und ob sie sich einer wissenschaftlich anerkannten Berechnungsmethode bedient hat.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 26. April 2018 - 3 C 11.16 -, juris, Rn. 30; OVG NRW, Urteil vom 19. August 2015 - 13 A 1725/14 - juris, Rn. 98 f.

c) Wie der tatsächliche Bedarf in räumlicher und fachlicher Hinsicht zu ermitteln ist, richtet sich nach landesrechtlichen Vorschriften. Dies folgt aus § 6 Abs. 1 Halbsatz 1 KHG, wonach die Länder zur Gewährleistung der in § 1 Abs. 1 KHG bestimmten Ziele verpflichtet sind, einen Krankenhausplan aufzustellen. Das Nähere hierzu bestimmt nach § 6 Abs. 4 KHG das Landesrecht - hier das Krankenhausgestaltungsgesetz NRW. § 12 Abs. 2 KHGG NRW sieht hierzu vor, dass der Krankenhausplan den Stand und die vorgesehene Entwicklung der für eine ortsnahe, bedarfsgerechte, leistungsfähige, qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser und Ausbildungsstätten gemäß § 2 Nr. 1a KHG ausweist (Satz 1). Er berücksichtigt die Versorgungsangebote benachbarter Länder und besteht aus Rahmenvorgaben und regionalen Planungskonzepten (Satz 2). Die Rahmenvorgaben enthalten nach § 13 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW die Planungsgrundsätze und Vorgaben für die notwendigen aufeinander abzustimmenden Versorgungsangebote nach ihrer regionalen Verteilung, Art, Zahl und Qualität. Nach § 14 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW, in der nach der Übergangsregelung des § 37 Abs. 1 KHGG NRW anzuwendenden bis zum 18. März 2021 geltenden Fassung (KHGG NRW a. F.), legt das zuständige Ministerium auf der Grundlage der Rahmenvorgaben nach § 13 KHGG NRW a. F. insbesondere Gebiete, Gesamtplanbettenzahlen oder vergleichbare quantitativ oder qualitativ bestimmte Behandlungskapazitäten abschließend fest. Der vom MAGS aufgestellte Krankenhausplan NRW 2015, der gemäß § 37 Abs. 2 KHGG NRW bis zur Aufstellung des geplanten neuen Krankenhausplans NRW 2021 fortgilt, lehnt sich deshalb grundsätzlich nicht an bestimmte Krankheitsbilder, sondern an die in den Weiterbildungsordnungen der Landesärztekammern Westfalen-Lippe und Nordrhein bestimmten Weiterbildungsgebiete an (Krankenhausplan NRW 2015, S. 19, sowie F. Anhang, Planungsgrundsatz 3).

Vgl. zur Rechtmäßigkeit einer solchen Planung BVerwG, Beschlüsse vom 11. Juni 2021 ‑ 3 B 43.19 -, juris, Rn. 14, und vom 25. Oktober 2011 - 3 B 17.11 -, juris, Rn. 5.

d) Für das hier in Rede stehende Gebiet der Kinder- und Jugendpsychiatrie und ‑psychotherapie erfolgt die Bedarfsberechnung nach der Hill-Burton-Formel (Krankenhausplan NRW 2015, F. Anhang, Planungsgrundsatz 6), nach der anhand der Einwohnerzahl, der Plan-Verweildauer, der Krankenhaushäufigkeit und des normativ festzulegenden Bettennutzungsgrads formelmäßig der Bedarf für eine definierte Planungsregion berechnet wird. Als Parameter für die Berechnung des Bettenbedarfs bestimmt der Krankenhausplan NRW 2015 für das Gebiet der KJPP einen Bettennutzungsgrad von 90, eine Planverweildauer von 31 Tagen und eine Krankenhaushäufigkeit von 450 (F. Anhang, Parameter zur Ermittlung des voraussichtlichen Bettenbedarfs 2015). Planungsebene für die bedarfsgerechte wohnortnahe Versorgung – wie sie für die in Rede stehende – KJPP vorgesehen ist, sind grundsätzlich die Kreise und kreisfreien Städte (Krankenhausplan NRW 2015, S. 79).

Von diesen auch für die (Erwachsenen-)Psychiatrie und Psychotherapie und Psychosomatik geltenden Grundsätzen enthält der Krankenhausplan NRW 2015 eine Ausnahme insoweit, als er die Planungsbehörden im Einzelfall verpflichtet, zu prüfen, ob und inwieweit spezielle überregionale Angebote für besonders komplexe psychische und psychosomatische Störungen erforderlich sind (Krankenhausplan NRW 2015, 86).

Vgl. entsprechend den Entwurf des Krankenhausplans NRW 2021, S. 277 (9.1).

Das MAGS hat mit E-Mail vom 25. Oktober 2021 klargestellt, dass der Krankenhausplan NRW 2015 die Möglichkeit eröffnet, spezielle überregionale Angebote für besonders komplexe psychische und psychosomatische Angebote auch für das Gebiet der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie auszuweisen; das Fehlen einer entsprechenden Regelung für Kinder und Jugendliche sei auf ein Redaktionsversehen zurückzuführen.

Der Krankenhausplan hat zwar nicht die Rechtsqualität eines allgemein verbindlichen Rechtssatzes. Seine Existenz und Gültigkeit ist deshalb nicht Voraussetzung für die Entscheidung über den Planaufnahmeantrag des einzelnen Krankenhauses. Dem Plan kommt für diese Entscheidung aber die Rechtswirkung einer innerdienstlichen Weisung zu.

Vgl. BVerfG, Beschluss vom 4. März 2004 ‑ 1 BvR 88/00 -, juris, Rn. 3; BVerwG, Urteile vom 14. April 2011 - 3 C 17.10 -, juris, Rn. 13, vom 25. September 2008 - 3 C 35.07 - , juris, Rn. 17, und vom 18. Dezember 1986 - 3 C 67.85 -, juris, Rn. 57.

Er gleicht insofern einer ministeriellen Verwaltungsvorschrift, die die Entscheidungen der nachgeordneten Behörden nach landesweit einheitlichen Gesichtspunkten steuert. Der Plan beeinflusst den Entscheidungsspielraum der nachgeordneten Behörde.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 14. April 2011 ‑ 3 C 17.10 -, juris, Rn. 14.

2. Dies zu Grunde gelegt, ist die Bedarfsanalyse des Beklagten für das Gebiet der KJPP unzureichend, weil die Erforderlichkeit überregionaler Angebote nicht hinreichend geprüft wurde, obwohl hierfür Anlass bestand.

Wann überregionale Angebote erforderlich sind und damit auch im Einklang mit Art. 25 der UN-Behindertenrechtskonvention stehen, bestimmt der Krankenhausplan NRW 2015 nicht. Nach Sinn und Zweck der Krankenhausplanung, eine adäquate medizinische Versorgung sicherzustellen, ist die Erforderlichkeit eines überregionalen Angebots anzunehmen, wenn Patientengruppen so hohe Anforderungen an die therapeutischen Kompetenzen stellen und/oder so klein sind, dass dies die ortsnahen Versorgungsangebote überfordert.

Vgl. Landespsychiatrieplan NRW 2017, S. 16.

Ist dies der Fall, wird ohne ein derartiges Angebot die nach § 1 KHG sicherzustellende bedarfsgerechte Versorgung nicht gewährleistet. Darüber hinaus können überregionale Angebote aber auch schon dann im Sinne der Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 erforderlich sein, wenn aus Sicht des Plangebers bei einer Abwägung der Argumente für und gegen spezialisierte überregionale Angebote die besseren Argumente für ein solches Angebot sprechen und deshalb aus Sicht des Plangebers aus planungsrechtlichen Erwägungen sachgerecht sind. Dass nur im Fall der Unerlässlichkeit eines überregionalen Angebots von seiner „Erforderlichkeit“ auszugehen ist, ist dem Krankenhausplan NRW 2015 nicht zu entnehmen.

a) Nicht ersichtlich ist, dass der Beklagte eine solche substantielle Prüfung vorgenommen hat. Vielmehr hat er sich unter stillschweigendem Verzicht auf die Umsetzung der Sollvorgaben im Feststellungsbescheid vom 29. August 2012 im Wesentlichen darauf berufen, spezialisierte Angebote widersprächen den Zielen des Krankenhausplans NRW 2015, eine wohnortnahe Versorgung sicherzustellen, und dienten vornehmlich der Steigerung der Attraktivität des Krankenhauses des Klägers. Eine eigene Bedarfsermittlung für die in Rede stehenden Patientengruppen sei deshalb unterblieben (vgl. Schriftsatz der Bezirksregierung E. vom 31. Januar 2019, Bl. 4).

b) Eine eingehende Prüfung wäre aber spätestens nach Veröffentlichung des Landespsychiatrieplans NRW 2017 angezeigt gewesen. Sie ist jetzt veranlasst worden. Ergebnisse sind jedoch frühestens Ende des nächsten Jahres zu erwarten.

Angezeigt war bzw. ist die Prüfung der Erforderlichkeit überregionaler Angebote, weil – was der Beklagte nicht in Abrede stellt – für die Behandlung dieser Patientengruppen eine spezielle Expertise erforderlich ist. Es bestehen aber hinreichende Anhaltspunkte für die Annahme, dass diese tatsächlich (immer noch) nicht flächendeckend wohnortnah zur Verfügung steht.

aa) Die Notwendigkeit spezieller Expertise für bestimmte Kinder und Jugendliche aus der Gruppe der Kinder und Jugendlichen mit Intelligenzminderung und psychischer Störung folgt insbesondere daraus, dass diese nur über begrenzte Kommunikations- und Interaktionsmöglichkeiten verfügen. Übliche Diagnose- und Therapieansätze scheitern deshalb vielfach schon an fehlenden verbalen Interaktionsmöglichkeiten der Patienten. Diese benötigen deshalb ein Therapeuten- und Behandlerteam, das nicht nur fachlich besonders qualifiziert ist, sondern zugleich über Erfahrungen und Sensibilität im Umgang mit diesen Kindern und Jugendlichen verfügt. Nur auf diese Weise ist sichergestellt, dass die notwendigen Diagnose- und Therapieansätze tatsächlich gefunden und umgesetzt werden können. Diagnostische und therapeutische Prozesse verlangen zudem vielfach eine multiprofessionale Herangehensweise, bei der das typische Methodenrepertoire der Psychiatrie um pädagogische und heilpädagogische Komponenten ergänzt werden muss.

Vgl. Landespsychiatrieplan NRW 2017, S. 21, Anm. 2.4.1 allgemein für Menschen mit Behinderungen, sowie S. 107; S2k Praxisleitlinie Intelligenzminderung, AWMF-Register Nr. 028-042.

Der Landespsychiatrieplan NRW 2017 betont im Zusammenhang mit Personen, die an einer psychischen Störung und an Lernschwierigkeiten leiden (S. 107),

vgl. zum Begriff der Lernschwierigkeiten im Sinne des Landespsychiatrieplans NRW S. 106, Fußnote 36: „Der Begriff „Lernschwierigkeiten“ wird im Folgenden bewusst verwendet, um nicht nur auf die nach ICD-10, Kapitel V unter dem Begriff „Intelligenzminderung“ definierte verzögerte oder unvollständige Entwicklung der geistigen Fähigkeiten als Beeinträchtigung bzw. Behinderung zu verweisen. Damit soll zugleich darauf hingewiesen werden, dass Behinderung durch die Wechselwirkung zwischen Menschen mit Beeinträchtigungen und einstellungs- und umweltbedingten Barrieren entsteht, die betroffene Menschen an der vollen und wirksamen Teilhabe an der Gesellschaft hindern.“,

dass die Krisenintervention zwar regional stattfindet, gegebenenfalls auch Behandlungen, aber für besonders schwere oder seltene Fälle zusätzlich besondere Plätze notwendig seien. Kompetenzzentren und Pflichtversorgung schlössen sich eher aus. Teilweise fehle regionales Know-how. Weiter heißt es, spezielle Bedürfnisse von Menschen mit Lernschwierigkeiten könnten hinsichtlich ihrer psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung häufig nicht angemessen vom Regelversorgungssystem befriedigt werden (S. 21).

Der Beklagte bestreitet, wie ausgeführt, zwar nicht, dass die Kinder und Jugendlichen mit Intelligenzminderung und einer psychiatrischen oder psychischen Störung einer besonders qualifizierten und spezialisierten Versorgung bedürfen, meint aber, jede Einrichtung halte ein solches Spezialangebot wohnortnah vor. Damit stehen jedoch die vom Beklagten beigebrachten Erkenntnisse nicht im Einklang. Obwohl der Krankenhausplan NRW 2015 bereits im Juli 2013 in Kraft getreten ist und spätestens seitdem das Ziel verfolgt wird, eine wohnortnahe Versorgung auch im Bereich der KJPP sicherzustellen, ist nicht festzustellen, dass intelligenzgeminderte Kinder und Jugendliche, die an komplexen psychischen oder psychosomatischen Störungen leiden, regelhaft wohnortnah versorgt werden können. Die Bezirksregierung E. hatte hierzu auf Nachfrage des Senats mit Schriftsatz vom 7. Oktober 2020 erklärt, in ihrem Zuständigkeitsbereich seien acht Krankenhäuser mit Betten in der KJPP ausgewiesen (LVR E. , Sana-Klinikum S1. , I2. . Zentrum X1. , Kliniken F. N1. , LVR F. , Sana-Klinikum E1. , LVR C. -I1. , LVR W. ). Benannt wurden jedoch neben der LVR-Klinik W. nur zwei weitere Krankenhäuser, die die angesprochenen Behandlungen regelhaft durchführen (LVR-Klinik C. -I1. , Sana-Klinikum E1. ). Die Bezirksregierung E. hatte hierzu zudem weiter ausgeführt, bei Patienten, bei denen die Intelligenzminderung eine derart starke Einschränkung bedeute, dass die Bildung einer homogeneren Patientengruppe notwendig erscheine, kooperiere die LVR-Klinik C. -I1. mit der LVR-Klinik W. . Auf Nachfrage des Senats an das MAGS, ob Erkenntnisse vorlägen, aus denen sich ergebe, dass die hier in Rede stehenden Patientengruppen auch in schweren Fällen regelhaft ortsnah versorgt werden könnten, und der Plangeber evaluiert habe, ob die erforderlichen therapeutischen Kenntnisse und Fähigkeiten flächendeckend und wohnortnah vorhanden seien bzw. realistischer Weise erwartet werden könne, dass diese in absehbarer Zeit erworben würden, erklärte dieses in seiner E-Mail unter dem 25. Oktober 2021 zudem lediglich, das Land gehe davon aus, dass die betroffene Klientel wohnortnah versorgt werden könne und die Kompetenz zur Versorgung dieser Patienten (wie auch weiterer spezieller Patientengruppen) grundsätzlich durch die Aus- und Weiterbildung der beteiligten Berufsgruppen vermittelt werde. Verbesserungen in der Versorgung ließen sich nicht durch einzelne, quasi als „Inseln“ angelegte, spezialisierte stationäre Angebote erreichen. Auf welche konkreten Erkenntnisse sich das MAGS stützt, hat es aber nicht offengelegt. Seinen Ausführungen ist auch nicht zu entnehmen, ob bzw. wie es dafür Sorge getragen hat bzw. tragen wird, den – offensichtlich nicht an allen Krankenhäusern mit Abteilungen für die KJPP vorhandenen – flächendeckenden Erwerb der erforderlichen therapeutischen Kenntnisse und Fähigkeiten für die Behandlung der hier in Rede stehenden speziellen Patientengruppen sicherzustellen, zumal diese nicht explizit Gegenstand der Weiterbildung zum Facharzt für KJPP der Weiterbildungsordnungen der Ärztekammern Westfalen-Lippe und Rheinland sind. Auch ist nicht dargetan worden, weshalb es davon ausgeht, dass dies nunmehr kurzfristig geschehen könne. Dass Krankenhäuser mit einer Abteilung für KJPP an der Aufnahme dieser Kinder und Jugendlichen ein Interesse haben könnten und Fort- und Weiterbildung in diesem Bereich in ihrem ureigenen Interesse liegt, drängt sich auch nicht auf, denn deren Versorgung dürfte wohl vielfach mit einem in der wohnortnahen Regelversorgung nicht leistbaren Zeit- und Personaleinsatz einhergehen. Zu Recht hält es das MAGS deshalb nunmehr für angezeigt, ein Gutachten zur Abklärung des Versorgungsbedarfs in Auftrag zu geben.

bb) Entsprechendes gilt für Jugendliche mit sexueller Delinquenz und psychischer Störung. Zwar ist auch insoweit davon auszugehen, dass nicht jeder Jugendliche mit sexueller Delinquenz und psychischer Störung einer (speziellen) stationären Behandlung bedarf. Hiervon geht auch der Kläger nicht aus. Dieser beschränkt sich ausweislich seiner Erklärungen im Erörterungstermin am 17. Juni 2021 auf die Behandlung von Patienten, bei denen eine Indikation für eine stationäre Krankenhausaufnahme besteht und zugleich aus ärztlicher Sicht eine wohnortnahe adäquate Betreuung ausscheidet. Für diese Patienten hält er spezielle Angebote vor. Damit trägt er dem Umstand Rechnung, dass bei diesen Patienten wegen deliktspezifischer Behandlungsansätze besondere Kompetenzen der Behandler erforderlich sein können und wegen einer auf jugendliche Sexualstraftäter zugeschnittenen spezifischen Behandlung unter Einbeziehung einer entsprechenden Peergroup, welche eine hinreichende Anzahl von Patienten voraussetzt,

vgl. dazu auch die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinder - und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, AWMF-Leitlinienregister Nr. 028/040 Sexuell delinquentes Verhalten,

eine wohnortnahe Versorgung ausscheiden kann. Ein Indiz für besondere Behandlungserfordernisse dürfte überdies die überdurchschnittliche Verweildauer dieser Patienten in der Klinik des Klägers sein. Diese beträgt, so der Kläger, durchschnittlich 144 Tage, also mehr als das Vierfache der vom Krankenhausplan NRW 2015 für die KJPP vorgesehenen Planverweildauer von 31 Tagen. Abwägungsrelevant dürfte zudem sein, dass Gründe der Sicherheit oder die Anwesenheit von Opfern sexuellen Missbrauchs einer zeitnahen wohnortnahen Versorgung entgegenstehen können.

Dass eine wohnortnahe Versorgung dieser Patienten tatsächlich regelhaft erfolgt, hat der Beklagte zwar ebenfalls behauptet, aber weder substantiiert dargetan noch belegt. Auf Nachfrage des Senats, wo die hier in Rede stehenden Patienten behandelt werden könnten, hat die Bezirksregierung E. für ihren Regierungsbezirk mitgeteilt, das Sana-Klinikum E1. verfüge zwar über kein spezielles Angebot, nehme aber durchaus regelhaft Jugendliche auf, bei denen neben einer psychischen Störung auch sexuelle Delinquenz vorliege. Diese Patienten kämen regulär auf die Warteliste. Die Wartezeit betrage nach Angaben der Klinik derzeit ca. 2 Monate. Dass die übrigen Krankenhäuser im Zuständigkeitsbereich der Bezirksregierung E. diese Patienten regelhaft, insbesondere nicht nur zur Abwehr einer akuten Krise aufnehmen und behandeln, ist nicht substantiiert dargelegt worden.

3. Fehlt es bislang an einer tragfähigen Bedarfsanalyse, so kommt die vom Kläger begehrte Verpflichtung zur Ausweisung eines überregionalen Angebots für die hier in Rede stehenden Patientengruppen gleichwohl nicht in Betracht. Dem Senat ist es nicht möglich, die Sache spruchreif zu machen.

Abgesehen davon, dass gegenwärtig nicht ersichtlich ist, zu welchem Ergebnis das vom Beklagten nunmehr zu Recht in Auftrag gegebene Gutachten kommen und welche Rückschlüsse der Beklagte hieraus ziehen wird, wäre dem Senat selbst bei Annahme einer sich hieraus ergebenden Erforderlichkeit überregionaler Angebote für die hier in Rede stehenden Patientengruppen eine auf das Krankenhaus des Klägers bezogene Feststellung eines Bedarfs in Höhe von 24 zusätzlichen Betten nicht möglich. Dem Beklagten wäre nämlich vorbehalten, Standorte und überregionale Einzugsbereiche zu bestimmen. Ihm vorbehalten wäre zudem eine Abwägung der für und gegen eine Regionalisierung sprechenden Argumente. Diese planungsrechtlichen Entscheidungen kann der Senat nicht ersetzen.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 26. April 2018 ‑ 3 C 11.16 -, juris, Leitsatz und Rn. 30.

Von einem Neubescheidungsausspruch (§ 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO) sieht der Senat ab, weil die Verpflichtungsklage aus den Gründen zu II. Erfolg hat und der Beklagte nach Auswertung des Gutachtens im Zusammenhang mit der Neuplanung der Krankenhauslandschaft nach Maßgabe des demnächst in Kraft tretenden Krankenhausplans NRW 2021 ohnehin über die Erforderlichkeit einer Ausweisung überregionaler Angebote zu befinden hat.

100

II. Der Kläger hat einen Anspruch auf Aufnahme und Ausweisung von 24 zusätzlichen Betten in seiner allgemeinen Abteilung KJPP.

101

1. Er erfüllt mit seinem Krankenhaus die erforderlichen Voraussetzungen auf der ersten Entscheidungsstufe. Der Senat hat insbesondere keinen Anlass zur Annahme, es fehle dem Kläger an der Eignung, Leistungsfähigkeit oder Wirtschaftlichkeit. Dass der Kläger neben anderen Krankenhäusern den Bedarf an Leistungen in der KJPP trotz der von ihm vorgehaltenen Spezialangebote objektiv decken kann, ist nicht weiter zweifelhaft. Hierfür hat auch der Beklagte nichts dargetan.

102

2. Die vom Kläger beanspruchten 24 zusätzlichen Betten sind gegenwärtig zumindest zur Vermeidung einer Bedarfsunterdeckung im VG 3 erforderlich.

103

a) Der Beklagte ist für die Vergangenheit davon ausgegangen, dass der Kläger mit einem Teil seiner Ist-ausgewiesenen Betten eine Unterversorgung des VG 3 (Stadt E1. , L1. L2. und L1. X. ) mitabdeckt. Zwar hat er mit Schriftsatz vom 30. April 2020 ausgeführt, für die zum VG 3 gehörenden Kreise L2. und X. seien nunmehr insgesamt 60 Betten und 44 teilstationäre Plätze ausgewiesen, sodass der rechnerische Bedarf für diese Region gedeckt sei. Gleichzeitig hat er aber mitgeteilt, nur die zusätzlich neu ausgewiesenen tagesklinischen Plätze in C. -I1. seien bereits in Betrieb genommen worden. Für die Umsetzung zusätzlicher 30 Betten an der LVR-Klinik C. -I1. sei ein Neubau erforderlich, sodass die Frage, ob der tatsächliche Bedarf gedeckt werde, erst nach Inbetriebnahme des Neubaus abschließend bewertet werden könne. Die Umsetzung ist zeitnah aber nicht zu erwarten. Vielmehr wird sie sich – so die telefonische Auskunft der Bezirksregierung E. vom 9. Dezember 2021 – noch mindestens zwei Jahre hinziehen, weil noch ein Grundstück gesucht wird. Von einer tatsächlichen Bedarfsdeckung ist dort deshalb gegenwärtig und in absehbarer Zukunft nicht auszugehen. Von einer Unterversorgung, aus welchen Gründen auch immer, dürfte letztlich auch der Beklagte ausgehen, weil er seit Jahren und auch gegenwärtig nicht auf die Umsetzung der Sollvorgaben im Krankenhausplan NRW 2015 drängt.

104

Der Unterversorgung kann nicht dadurch begegnet werden, dass die Nichtumsetzung von Sollvorgaben auf unabsehbare Zeit toleriert wird. Nach § 16 Abs. 3 Satz 1 KHGG NRW ist ein Krankenhaus grundsätzlich verpflichtet, die Gesamtzahl der im Soll anerkannten Planbetten innerhalb von 12 Monaten nach Bekanntgabe des Feststellungsbescheids umzusetzen. Nach § 16 Abs. 3 Satz 4 KHGG NRW kann die Umsetzungsfrist zwar auf Antrag des Krankenhausträgers in einem begründeten Einzelfall verlängert werden. Fehlt es hieran, hat dies zur Folge, dass ein in zeitlicher Hinsicht nicht mit den Planungsbehörden abzustimmender, sondern nur anzuzeigender Wegfall von Betten, auch wenn sie für die Bedarfsdeckung (noch) notwendig sein können, jederzeit drohen kann. Nach dem Gesetzeszweck ist § 16 Abs. 3 KHGG NRW kein Mittel zur Vermeidung einer gebotenen Planaufnahme. Mit der Möglichkeit der Einräumung einer in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich begrenzten und überschaubaren, durch Art. 14 Ziff. 9b) des Gesetzes zum Abbau unnötiger und belastender Vorschriften im Land Nordrhein-Westfalen vom 22. März 2018 (GV. NRW. S. 171) von 24 auf 12 Monate verkürzten Umsetzungsfrist bezweckte der Gesetzgeber lediglich, eine bedarfsdeckende Versorgung der Bevölkerung mit den im Soll ausgewiesenen Angeboten schnell realisieren zu können.

105

Vgl. LT-Drs. 17/1046, S. 132; vgl. auch LT-Drs. 16/5412, S. 28.

106

Diesem Ansinnen steht die Einräumung mehrjähriger Umsetzungsfristen, deren Ende nicht konkret absehbar ist, entgegen. Vielmehr dürften derart lange Umsetzungsfristen Anlass geben, die Sachgerechtigkeit der Planung in Frage zu stellen.

107

Schließlich hat der Kläger auch keinen Antrag auf Verlängerung der Umsetzungsfrist gestellt, weil er hieran, wie er im Erörterungstermin bekräftigt hat, kein Interesse hat. Über eine Verlängerung hat der Beklagte deshalb auch nicht – wie nach § 16 Abs. 3 Satz 4 KHGG NRW erforderlich – entschieden, sondern sich lediglich bereit erklärt, die Nichtumsetzung weiterhin zu tolerieren. Eine solche Möglichkeit sieht das Gesetz jedoch nicht vor.

108

b) Es ist auch ansonsten nicht feststellbar, dass der tatsächliche Bedarf den vom Kläger beanspruchten Bedarf in Höhe von 24 zusätzlichen Betten nach Maßgabe der Vorgaben des noch geltenden Krankenhausplans NRW 2015 unterschreitet.

109

aa) Die nach der Hill-Burton-Formel,

110

vgl. demgegenüber den Entwurf des Krankenhausplans NRW 2021, mit dem die Planungssystematik grundlegend geändert wird und eine Planung nach Leistungsgruppen und Leistungsbereichen erfolgt,

111

durchgeführte Bedarfsberechnung des Beklagten, wonach weitere Betten nicht erforderlich seien, ist nicht nachvollziehbar. Der Beklagte ist danach zunächst von einem Bedarf von 110 Betten nur für die Pflichtversorgungsregion ausgegangen (vgl. Schreiben der Bezirksregierung E. an das MAGS vom 21. Dezember 2015, S. 2). Bei einem zusätzlichen Bedarf von 30 - 31 Betten durch die Versorgung von Patienten aus anderen Pflichtversorgungsregionen seien perspektivisch gleichwohl insgesamt nur 113 Betten auch unter Berücksichtigung der Spezialangebote erforderlich (vgl. Schreiben der Bezirksregierung E. an das MAGS vom 21. Dezember 2015, S. 3). In ihrem Schriftsatz vom 30. März 2016 schlug die Bezirksregierung die Ausweisung von insgesamt 126 Betten vor. Nach ihrem Schriftsatz vom 18. August 2017 berechnete sie nach der Hill-Burton-Formel für das dem Kläger zugewiesene Pflichtversorgungsgebiet bei einer Verweildauer von 31 Tagen und einer Bettennutzung von 90% einen Bedarf von 105 Betten. Unter Berücksichtigung der nicht wohnortnahen Versorgungsmöglichkeiten in den Kreisen X. und L2. sowie unter weiterer Berücksichtigung der Spezialangebote und der erhöhten Verweildauer lag der berechnete Bedarf bei 123, unter Zugrundelegung der Planverweildauer demgegenüber bei 114 Betten. Im Feststellungsbescheid wurde demgegenüber ein Bedarf von insgesamt (nur) 113 Betten ausgewiesen.

112

Ob und inwieweit der Beklagte im Einzelnen in Rechnung gestellt hat, dass der Landespsychiatrieplan NRW 2017 für den Bereich der KJPP nach unveröffentlichten MGEPA-Daten von einem Nutzungsgrad von 96% ausgeht (vgl. S. 81), während er den Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 (Anhang F) entsprechend als Parameter zur Ermittlung des voraussichtlichen Bettenbedarfs einen Soll-Bettennutzungsgrad von nur 90% zu Grunde legt, ist nicht ersichtlich. Unklar bleibt überdies auch, welche konkrete Bedeutung der Beklage bei seiner Bedarfsberechnung dem Umstand beigemessen hat, dass die Verweildauer der hier in Rede stehenden Patientengruppen wesentlich von der in die Hill-Burton-Formel eingestellten Planverweildauer von 31 Tagen abweicht und nach den Angaben des Klägers bei den von ihm behandelten Kinder- und Jugendlichen mit Intelligenzminderung und einer psychischen Erkrankung 41 Tage und bei den Jugendlichen mit sexueller Delinquenz und psychischer Störung 144 Tage beträgt. Hierzu fehlt es an nachvollziehbaren Erläuterungen.

113

bb) Unabhängig davon hat der Beklagte bei seiner Berechnung der Betten nicht berücksichtigt, dass der Kläger auch wegen seiner Spezialangebote Kinder und Jugendliche nicht nur aus benachbarten Pflichtversorgungsregionen, sondern aus dem gesamten Landes- und Bundesgebiet behandelt. Der der Bedarfsberechnung zu Grunde zu legende Einzugsbereich eines Krankenhauses bestimmt sich zwar nicht nach den Vorstellungen des die Betten anbietenden Krankenhausträgers. Da der Kläger wegen seiner besonderen Angebote hinsichtlich eines Teils seines Bettenangebots Patienten versorgt, die außerhalb der Region wohnen und – ausgehend von den obigen Ausführungen – jedenfalls wohl nicht sämtlich wohnortnah versorgt werden können, ist jedoch davon auszugehen, dass er insoweit weitere Anteile eines landes-, möglicherweise auch bundesweit bestehenden Bedarfs deckt. Dies ist zu berücksichtigen.

114

Vgl. BVerwG, Urteil vom 14. April 2011 ‑ 3 C 17.10 -, juris, Rn. 27; Stollmann/Hermanns: Die jüngere Rechtsprechung zum Krankenhausplanungsrecht, NZS 2017, 851 (855 f.); vgl. überdies § 12 Abs. 2 Satz 2, Abs. 5 Satz 2 KHGG NRW n. F.

115

Wie hoch der konkrete Bedarf gerade auch für die hier in Rede stehenden Patientengruppen ist, lässt sich nicht feststellen, weil es bislang im Bereich der Kinder- und Jugendlichen an ausreichenden Daten fehlt (so auch der Schriftsatz der Bezirksregierung E. vom 31. Januar 2019, S. 5). Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie AWMF-Leitlinienregister Nr. 028/040 (Nr. 2.3) ist bei den jugendlichen Straftätern von einer äußerst heterogenen Gruppe auszugehen. Es mangele an Vergleichsgruppen und die kleinen, hochausgelesenen Erhebungsgruppen setzten sich so unterschiedlich zusammen, dass eine Zusammenschau kaum möglich erscheine. Gesicherte Angaben zu Häufigkeiten bezogen auf die verschiedenen Untergruppen lägen nicht vor. Nach den Ausführungen des Landespsychiatrieplans NRW 2017 (S. 106) leiden in NRW etwa 50.000 Menschen an psychischen Störungen und Lernschwierigkeiten. Weiter heißt es (S. 108), eine Auswertung der ICD-10 Daten der Krankenhausstatistik gebe nur sehr begrenzt Anhaltspunkte, da im Rahmen der Statistik nur führende Behandlungsdiagnosen (Hauptdiagnosen) erfasst würden. Mit der vorliegenden Datenlage sei deshalb nicht darstellbar, wie oft bei anderen Hauptdiagnosen zusätzlich Lernschwierigkeiten vorlägen. Die sehr begrenzte Datenlage zur Inanspruchnahme deute zudem darauf hin, dass nur ein kleiner Teil dieser Gruppe vom psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgungssystem erreicht werde und sich die Frage stelle, ob sich dieses mehr als bisher der Menschen mit Lernschwierigkeiten annehmen müsse.

116

Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass der Benutzungsgrund der Klinik des Klägers ein wichtiges Indiz für die Bedarfsgerechtigkeit darstellt.

117

Vgl. BVerwG, Urteil vom 14. November 1985 ‑ 3 C 41.94 -, juris, Rn. 65, und Beschluss vom 31. Mai 2000 - 3 B 53.99 -, juris, Rn. 6.

118

Hierzu hatte der Kläger bereits mit der Anlage 12 zum Schriftsatz vom 16. Juni 2017 Belegungsdaten der letzten fünf Jahre vorgelegt, aus dem sich nach Rückrechnung über die Berechnungstage für die Klinik des Klägers für Kinder und Jugendliche mit Intelligenzminderung ein Bettenbedarf in Höhe von 14 bis 21 Betten und für sexuell delinquente Jugendliche ein Bettenbedarf in Höhe von 10 Betten ergab.

119

C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit der Kosten folgt gemäß § 167 Abs. 1 Satz 1 VwGO aus einer entsprechenden Anwendung von §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

120

Die für eine Zulassung der Revision gemäß § 132 Abs. 2 VwGO erforderlichen Voraussetzungen sind nicht gegeben.