Oberverwaltungsgericht NRW, 1 A 2592/17

G r ü n d e

Der Antrag der Klägerin auf Zulassung der Berufung hat keinen Erfolg.

Die Berufung ist nicht wegen – hier allein geltend gemachter – ernstlicher Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zuzulassen. Ernstliche Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung bestehen, wenn die entscheidungstragende Begründung der angefochtenen Entscheidung oder eine erhebliche Tatsachenfeststellung mit schlüssigen Gegenargumenten in Frage gestellt wird und sich die Frage, ob die Entscheidung etwa aus anderen Gründen im Ergebnis richtig ist, nicht ohne weitergehende Prüfung der Sach- und Rechtslage beantworten lässt. Der die Zulassung der Berufung beantragende Beteiligte hat gemäß § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung (seiner Ansicht nach) zuzulassen ist. Ist die angegriffene Entscheidung in jeweils selbständig tragender Weise mehrfach begründet, so muss im Hinblick auf jeden der Begründungsteile ein Zulassungsgrund dargelegt werden und gegeben sein. Anderenfalls verbliebe nämlich eine keinen ernstlichen Zweifeln ausgesetzte, die Entscheidung bereits für sich genommen tragende Begründung.

Vgl. OVG NRW, Beschlüsse vom 5. Januar 2017– 1 A 2257/15 –, juris, Rn. 9 f., und vom 29. Januar 2016 – 1 A 1862/14 –, juris, Rn. 3 f., jeweils m. w. N.; ferner Seibert, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 4. Aufl. 2014, § 124 Rn. 98 ff., insb. Rn. 100, und § 124a Rn. 186, 194 ff., insb. Rn. 196.

So liegt der Fall hier. Das angefochtene Urteil ist auf zwei, die Entscheidung jeweils selbständig tragende Begründungen gestützt (nachfolgend 1.). Das innerhalb der Begründungsfrist des § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO vorgelegte Zulassungsvorbringen weckt jedenfalls keine ernstlichen Zweifel i. S. d. § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO an der ersten, selbständig tragenden Begründung des Verwaltungsgerichts (nachfolgend 2.). Auf das Vorbringen im Übrigen kommt es daher hier nicht mehr an.

1. Das Verwaltungsgericht hat seine Einschätzung, die streitgegenständlichen Rechnungsposten seien sämtlich nicht beihilfefähig, mit einer doppelten Begründung versehen. Es hat deutlich gemacht, dass diese Begründungen unabhängig voneinander tragen sollen. Zum einen sei aufgrund fehlender Mitwirkung der Klägerin eine weitere Sachaufklärung nicht möglich, was sich zu Lasten der Klägerin auswirke (Gliederungspunkt 1. der Entscheidungsgründe); zum anderen („Unabhängig davon“) ergebe sich die mangelnde Beihilfefähigkeit auch bei einer Einzelbetrachtung der streitgegenständlichen Rechnungsposten unter Berücksichtigung der vorliegenden Gutachten (Gliederungspunkt 2. der Entscheidungsgründe).

2. Das Zulassungsvorbringen, das sich gegen die selbständig tragende Begründung unter dem Gliederungspunkt zu 1. richtet, greift ungeachtet der Frage hinreichender Darlegung jedenfalls der Sache nach nicht durch.

Das Verwaltungsgericht hat diese Begründung betreffend im Einzelnen ausgeführt: Die streitgegenständlichen Rechnungsposten seien schon deshalb nicht beihilfefähig, weil die Klägerin weder im Verwaltungsverfahren gegenüber der Beklagten noch im gerichtlichen Verfahren ihren Mitwirkungsobliegenheiten nachgekommen sei. Eine weitere Sachverhaltsaufklärung sei daher nicht möglich, was sich nach den Grundsätzen der materiellen Beweislast zu Lasten der Klägerin auswirke, ohne dass es auf die eingeholten Sachverständigengutachten ankomme. Die Klägerin habe die nach objektiven Kriterien zu beurteilende Notwendigkeit und Angemessenheit der noch im Streit stehenden ärztlichen Behandlungen nicht substantiiert dargelegt. Diese Darlegung obliege – auch im gerichtlichen Verfahren – dem Beihilfeberechtigten, der sich ggf. insoweit auch seines behandelnden Arztes bedienen könne. Dessen (objektiver) Einschätzung komme zwar eine besondere Bedeutung zu, in Zweifelsfällen bestehe jedoch ein berechtigtes Interesse der Beihilfestelle, die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung selbst zu überprüfen. Ein solcher Zweifelsfall liege hier aufgrund der Art und der Häufigkeit sowie der Höhe der innerhalb kurzer Zeiträume eingereichten ärztlichen Rechnungen vor. Wie umfangreich der Beihilfeberechtigte vorzutragen und mitzuwirken habe, richte sich nach den Umständen des Einzelfalls. Dabei spiele im vorliegenden Fall auch eine Rolle, dass schon früher Rechnungen des behandelnden Arztes in erheblichem Umfang mit Blick darauf zu beanstanden gewesen seien, dass die Behandlungsmaßnahmen keinen bestimmten Diagnosen zugeordnet gewesen seien oder hätten zugeordnet werden können, auch weil ein Übermaß an diagnostischen Maßnahmen erfolgt und die medizinische Notwendigkeit einer Vielzahl von eigenen Laboruntersuchungen zu verneinen gewesen sei. Vor diesem Hintergrund hätte die Klägerin weitere Behandlungsunterlagen, Krankenunterlagen und Therapiepläne vorlegen und den behandelnden Arzt von seiner Schweigepflicht entbinden müssen, um der Beklagten und dem Gericht eine – allein auf der Grundlage der angeführten Diagnosen nicht mögliche – umfassende Überprüfung der Beihilfefähigkeit der abgerechneten Behandlungen durch sachverständige Begutachtung zu ermöglichen. Die gegen diese Obliegenheiten vorgebrachten Einwände der Klägerin, insbesondere betreffend die Beauftragung der J. D. und des Herrn Dr. U. durch die Beihilfestelle, seien in diesem Zusammenhang ohne Belang.

a) Das Zulassungsvorbringen der Klägerin stellt die Einschätzung des Verwaltungsgerichts nicht in Frage, nach der bei der Beurteilung der Anforderungen an die erforderliche Darlegung der Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlungen früher gewonnene Erkenntnisse über den behandelnden Arzt eine Rolle spielen. Dasselbe gilt für die Annahme des Verwaltungsgerichts, aufgrund der Art und Häufigkeit der Behandlungen sowie der Höhe der innerhalb kurzer Zeiträume eingereichten ärztlichen Rechnungen seien Zweifel an der Notwendigkeit und Angemessenheit gerechtfertigt.

Das Verwaltungsgericht hat sich insoweit zunächst die Feststellungen des Senats in dem Beschluss des Senats vom 11. August 2016 in der Sache 1 A 993/15 zu den in der Vergangenheit aufgetretenen Mängeln von Rechnungen des behandelnden Arztes zu eigen gemacht. Die Klägerin hat diese Feststellungen des Senats nicht angegriffen. Auf die von der Klägerin genannten anderen Verfahren hat das Verwaltungsgericht nicht abgestellt. Der von der Klägerin gewünschten Beiziehung dieser oder anderer Verfahrensakten mit vergleichbarem Streitgegenstand bedurfte es daher nicht.

Anders als die Klägerin behauptet, wurde in den beim Senat anhängig gewesenen Verfahren vergleichbarer Art weder die objektive Notwendigkeit und Angemessenheit noch die Vernünftigkeit der vom behandelnden Arzt bei der Klägerin oder anderen Beihilfeberechtigten durchgeführten Behandlungen nachgewiesen. Die von der Klägerin teilweise vorgelegten tabellarischen „Behandlungsbegründungen“ sind ebenfalls nicht geeignet, die erforderliche (gutachterliche) Auswertung der vorzulegenden vollständigen Krankenunterlagen zu ersetzen, und reichen daher ersichtlich nicht für einen solchen Nachweis aus. Die Klägerin hat die Feststellung des Verwaltungsgerichts, die Rechnungen des behandelnden Arztes beträfen in kurzer Zeit durchgeführte kostenintensive Behandlungen in einer erstaunlichen Vielzahl, insbesondere auch mit ihren allgemeinen Ausführungen zur Geschichte und Struktur des Praxisbetriebs des behandelnden Arztes nicht ansatzweise substantiiert in Zweifel gezogen.

b) Die Rüge der Klägerin, es komme – anders als vom Verwaltungsgericht angenommen – u. a. auch auf die Gutachten der J. D. und des Dr. U. an, weil die Versagung der Beihilfeleistungen in dem streitgegenständlichen Erstattungsbescheid auf den dort getroffenen Feststellungen beruhten, hat keinen Erfolg. Das Verwaltungsgericht hat den Anspruch der Klägerin auf die Gewährung einer weiteren Beihilfe in dem ersten, selbstständig tragenden Begründungsansatz – anders als in dem weiteren Begründungsansatz – nicht auf die in den von der Beihilfestelle und von dem Gericht eingeholten Gutachten gewonnenen Erkenntnisse über die (medizinische) Notwendigkeit oder Angemessenheit gestützt. Es hat einen Beihilfeanspruch vielmehr insgesamt – und schon im Vorfeld einer Betrachtung der einzelnen Rechnungsposten – abgelehnt. Diese Erwägungen gelten vom Grundsatz her auch für die Rechnungsposten, für die ungeachtet dessen eine Beihilfe geleistet wurde. Dass der Klägerin die fehlende Mitwirkung im Ergebnis nur in Bezug auf die Behandlungen entgegengehalten werden kann, für die bislang keine Beihilfe geleistet wurde, ist der – vom Prozessbevollmächtigten der Klägerin zutreffend geschilderten – prozessualen Situation geschuldet. Bei dieser Sachlage gehen sowohl die Einwände der Klägerin gegen die Einholung, die Verwertung und den Inhalt der Gutachten der J. D. , des Dr. U. und der N. D1. GmbH & Co. KG als auch die Einwände gegen die gesundheitsamtlichen Gutachten von vorneherein ins Leere. Insoweit konnte das Verwaltungsgericht von einer weiteren Aufklärung des Sachverhalts absehen. Auch mussten die Kürzungen in dem Erstattungsbescheid nicht anhand der gutachterlichen Feststellungen des Dr. U. und der J. D. im Detail nachvollzogen werden.

c) Entgegen der Annahme der Klägerin in der Zulassungsbegründung hat weder die Beklagte noch das Verwaltungsgericht nachträgliche Kürzungen der bereits bewilligten und daher nicht streitgegenständlichen Leistungen vorgenommen, und zwar auch nicht auf der Grundlage des Gutachtens des Dr. N1. H. von der N. D1. GmbH & Co. KG, das insoweit erfolgte Überzahlungen ausweist. Die Klägerin geht auch fehl in der Annahme, das Gutachten von Frau Dr. E. -T. enthalte bezogen auf die Beihilfefähigkeit der offenen Posten „Anerkenntnisse“. Die in den eingeholten Gutachten abgegebenen Stellungnahmen zur Beihilfefähigkeit von einzelnen Rechnungsposten haben – anders als die Klägerin wohl glaubt – ohne einen ausdrücklichen behördlichen oder gerichtlichen Umsetzungsakt keine Auswirkungen auf den geltend gemachten Anspruch bzw. Streitgegenstand. Nach alledem trifft auch die Einschätzung der Klägerin nicht zu, das Urteil sei rechnerisch nicht nachvollziehbar bzw. der Streitgegenstand sei zu ihren Lasten verändert worden.

d) Die Klägerin dringt mit ihrer Ansicht nicht durch, sie könne aufgrund ihrer Bedenken gegen die Heranziehung der J. D. , des Dr. U. und der N. D1. GmbH & Co. KG als Gutachter dauerhaft von ihrer Mitwirkungsobliegenheit, insbesondere von der Pflicht, den behandelnden Arzt gegenüber der Beihilfestelle von der Schweigepflicht zu entbinden, absehen oder ihre Mitwirkung von der Erfüllung bestimmter Voraussetzungen abhängig machen. (Unterstellte) Mängel in der bisherigen Gutachterpraxis der Beklagten berühren den Umfang der Mitwirkungspflichten der Klägerin schon deshalb nicht, weil dieser nicht von der Würdigung der gerade auf einer – von der Klägerin zu verantwortenden – unzureichenden Sachgrundlage erstellten Gutachten abhängt. Im Übrigen hat das Verwaltungsgericht zutreffend darauf hingewiesen, dass etwaige Einwendungen im Klageverfahren überprüft werden können.

Die Klägerin geht auch fehl in der Annahme, das Verwaltungsgericht stütze die Verletzung der Mitwirkungsobliegenheit darauf, dass sie sich gegen die in der Vergangenheit von der Beklagten eingeholten Gutachten wehrt. Das Verwaltungsgericht bemängelt vielmehr zu Recht, dass die Klägerin die erforderliche umfassende Aufklärung des Sachverhalts verhindert, indem sie sich weigert, ihren Mitwirkungsobliegenheiten – Vorlage aussagekräftiger Krankenunterlagen und Entbindung von der Schweigepflicht – nachzukommen.

Soweit die Klägerin meint, das Verwaltungsgericht habe (willkürlich) entschieden, die Klägerin habe keinen Anspruch auf eine Begutachtung durch Sachverständige aus dem medizinischen Bereich und sei damit der Willkür der Beklagten ausgesetzt, trifft dies nicht zu. Das Verwaltungsgericht hat die Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens ausschließlich für die Beantwortung der Vorfrage, ob Zweifel an der Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen und damit ein Bedürfnis nach weiterer sachverständiger Aufklärung bestehen, für entbehrlich erachtet.

e) Die Ausführungen zur Mitwirkungspflicht nach § 78 Abs. 3 der „Satzung der AG“ unter Punkt 5.0 betreffen insgesamt offenkundig nicht das vorliegende Verfahren und sind daher unbeachtlich.

f) Im Übrigen verhält sich das Zulassungsvorbringen der Klägerin an keiner Stelle zu der weiteren tragenden Erwägung des Verwaltungsgerichts, die Klägerin sei ihren Mitwirkungsobliegenheiten auch im gerichtlichen Verfahren nicht nachgekommen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf den §§ 47 Abs. 1 und 3, § 52 Abs. 3 GKG.

Dieser Beschluss ist hinsichtlich der Streitwertfestsetzung nach §§ 68 Abs. 1 Satz 5, 66 Abs. 3 Satz 3 GKG und im Übrigen gemäß § 152 Abs. 1 VwGO unanfechtbar. Das angefochtene Urteil ist nunmehr rechtskräftig, § 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO.