Oberverwaltungsgericht NRW, 1 A 2044/15

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um weitere Beihilfeleistungen für Aufwendungen, die für die Behandlung der Klägerin im Rahmen eines Verfahrens der künstlichen Befruchtung angefallen sind.

Die am 7. Januar 1975 geborene Klägerin steht als Lehrerin im Dienst des Beklagten. Sie ist verheiratet und mit einem Bemessungssatz von 50 vom Hundert beihilfeberechtigt.

Unter dem 25. Oktober 2012 genehmigte die Bezirksregierung Detmold auf Antrag der Klägerin den von dieser vorgelegten Behandlungs-/Kostenplan für maximal 3 Zyklen einer „Intracytoplasmatische(n) Spermatozoeninjektion“. Diese in Nr. 10.5 der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung („Richtlinien über künstliche Befruchtung“) als „Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)“ bezeichnete Methode der extrakorporalen Befruchtung wird im Wesentlichen bei Ehepaaren angewandt, die infolge einer Fruchtbarkeitsstörung des Mannes auf natürlichem Wege keine Kinder bekommen können. In solchen Fällen genügt es in der Regel nicht, Samen und Eizellen zur spontanen Verschmelzung im Reagenzglas zusammenzubringen (Methode der In-Vitro-Fertilisation – IVF –). Vielmehr muss ein einzelnes Spermium mithilfe einer mikroskopisch dünnen Nadel unmittelbar in die vorher nach Hormonbehandlung durch Follikelpunktion gewonnene Eizelle injiziert werden. Nach dem in dieser Weise außerhalb des weiblichen Körpers vorgenommenen Befruchtungsvorgang wird der entstandene Embryo in den Körper der Frau übertragen (Embryotransfer).

Am 29. November 2012 wurde bei der Klägerin nach Durchführung eines Stimulationsverfahrens eine Punktion durchgeführt. Bei dieser wurden insgesamt 22 Eizellen entnommen. In 20 dieser Zellen wurde ein Spermium injiziert; 14 Eizellen konnten so erfolgreich befruchtet werden. Am 3. Dezember 2012 wurden der Klägerin zwei der befruchteten Eizellen eingesetzt. Die restlichen 12 Eizellen wurden durch Einfrieren konserviert (Kryokonservierung), um sie zu einem späteren Zeitpunkt nutzen zu können. Eine Schwangerschaft trat durch die zwei eingesetzten Embryonen nicht ein.

Im Mai 2013, September 2013 und Januar 2014 wurden der Klägerin erneut jeweils drei aus der Behandlung vom 29. November 2012 herrührende befruchtete Eizellen eingesetzt. Eine Schwangerschaft konnte auch hierdurch nicht herbeigeführt werden.

Der behandelnde Arzt liquidierte die von ihm erbrachten Leistungen durch Rechnungen vom 21. Januar 2013, 4. Mai 2013, 9. September 2013 und 27. Januar 2014. Zu diesen Aufwendungen bewilligte das beklagte Land der Klägerin Beihilfen durch Bescheide vom 7. Februar 2013, 3. Juli 2013, 15. Oktober 2013, 24. Februar 2014 und die beiden (Teil)Abhilfebescheide vom 16. Juli 2014. Letztere betreffen die Nachberechnung der Beihilfebescheide vom 3. Juli 2013 bzw. vom 15. Oktober 2013 auf der Grundlage der diesbezüglichen Teilabhilfe in dem Widerspruchsbescheid vom 15. Juli 2014. Für die – im Klageverfahren allein streitbefangene – Rechnung vom 27. Januar 2014 mit einem Rechnungsbetrag in Höhe von insgesamt 645,00 € (Beleg-Nr. 4 zum Bescheid vom 24. Februar 2014) wurde der Klägerin für beihilfefähige Aufwendungen in Höhe von 94,72 € eine Beihilfe in Höhe von 47,36 € gewährt und ausgezahlt.

Mit Schreiben vom 13. April 2014 beantragte die Klägerin die Genehmigung eines neuen Behandlungsplanes für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung. Die Bezirksregierung Detmold lehnte dies mit Schreiben vom 22. Mai 2014 mit der Begründung ab, es seien bereits drei Versuche abgerechnet worden, so dass eine hinreichende Erfolgsaussicht für eine Schwangerschaft nicht bestehe und eine weitere Anerkennung beihilferechtlich nicht möglich sei. Hiergegen wandte sich die Klägerin mit Schreiben vom 4. Juni 2014 unter Verweis darauf, dass bei ihr im ICSI-Verfahren erst ein vollständiger Versuch durchgeführt worden sei. Sie legte den Sachverhalt zum bisherigen Behandlungsverlauf dar und fügte sämtliche Rechnungen und Bescheide bei.

Die Bezirksregierung Detmold wertete dieses Schreiben als Widerspruch und wies diesen, soweit sie ihm nicht teilweise abhalf, mit Widerspruchsbescheid vom 15. Juli 2014 zurück. Zur Begründung der Zurückweisung führte die Bezirksregierung aus: Nach § 8 Abs. 4 der Beihilfenverordnung NRW i. V. m. § 27a SGB V seien medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nur beihilfefähig, wenn (u. a.) nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht bestehe, dass durch die Maßnahme eine Schwangerschaft herbeigeführt werde; eine hinreichende Aussicht auf Erfolg bestehe nicht mehr, wenn die Maßnahme dreimal ohne Erfolg durchgeführt worden sei. Gemäß Nr. 8 der (in § 8 Abs. 4 Satz 6 BVO NRW in Bezug genommenen) vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 27a Abs. 4 SGB V erlassenen Richtlinien über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gelte die Maßnahme der künstlichen Befruchtung nach Nr. 10.5 (ICSI-Verfahren) dann als vollständig durchgeführt, wenn die Spermieninjektion in die Eizelle(n) erfolgt sei. Da im Falle der Klägerin unter Einbeziehung des vierten Behandlungstermins am 27. Januar 2014 bereits vier Inseminationen durchgeführt worden seien, sei die Anerkennung einer weiteren Insemination aus beihilferechtlicher Sicht nicht möglich. Schon die Behandlung am 27. Januar 2014 könne nicht mehr als beihilfefähig anerkannt werden, da zu diesem Zeitpunkt bereits drei Versuche vollendet gewesen seien. Auf die Rückforderung der insoweit mit Bescheid vom 24. Februar 2014 gewährten Beihilfe werde aus verwaltungsökonomischen Gründen verzichtet.

Daraufhin hat die Klägerin am 18. August 2014 Klage erhoben. Zur Begründung hat sie auf die Rechtsprechung des Verwaltungsgerichts Köln (Urteil vom 14. April 2013 - 19 K 13/12 -) verwiesen, wonach die Übertragung der kryokonservierten Embryonen keinen eigenständigen Behandlungsversuch nach dem ICSI-Verfahrens darstelle. Ein vollständig ohne Erfolg durchgeführter Behandlungsversuch nach diesem Verfahren sei erst dann gegeben, wenn nach Durchführung der Spermieninjektion bereits eine Befruchtung der Eizelle nicht eingetreten sei oder wenn alle durch die Spermieninjektion befruchteten Eizellen nach ihrer Übertragung in die Gebärmutter zu keiner Schwangerschaft geführt hätten. Dies zugrunde gelegt, seien in ihrem Fall am 27. Januar 2014 nicht schon drei vollständige Behandlungsversuche nach dem ICSI-Verfahren durchgeführt gewesen. Es habe sich vielmehr immer noch um den ersten – am Ende erfolglosen – Behandlungsversuch gehandelt.

Die Klägerin hat zuletzt beantragt,

das beklagte Land unter entsprechender Aufhebung des Bescheides der Bezirksregierung Detmold vom 24. Februar 2014 und des Widerspruchsbescheides vom 15. Juli 2014 zu verpflichten, aus der Rechnung vom 27. Januar 2014 über 645 € weitere Aufwendungen in Höhe von insgesamt 323,88 € (richtig: 322,88 €, Anmerkung des Senats) als beihilfefähig anzuerkennen und der Klägerin eine weitere Beihilfe in Höhe von 114,08 € auszuzahlen.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat er unter ergänzender Bezugnahme auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid vorgetragen: Bei den Embryoinseminationen handele es sich um jeweils eine medizinische Maßnahme zur Herbeiführung einer Schwangerschaft. Nach dem erfolglosen Versuch der Herbeiführung einer Schwangerschaft sei es möglich, in weiteren Versuchen zuvor im ICSI-Verfahren gewonnene Embryonen zu transferieren, um dadurch die belastenden Maßnahmen der Eizellgewinnung zu vermeiden. Dies könne aber nicht dazu führen, dass beihilferechtlich dreimal die Erzeugung von Embryonen und die daraus resultierende Anzahl von diversen Inseminationsversuchen anzuerkennen sei. Da bei der Klägerin bei keiner der Inseminationen/Embryotransfers eine Schwangerschaft eingetreten sei, lägen die Voraussetzungen für eine Anerkennung weiterer medizinischer Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nicht vor.

Die Klägerin ist durch eine weitere, nach Klageerhebung durchgeführte ICSI-Behandlung schwanger geworden und hat im Juli 2015 eine Tochter geboren.

Durch das angefochtene Urteil, auf das wegen der Einzelheiten Bezug genommen wird, hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen. Es hat im Kern die Auffassung vertreten, dass – auch in Bezug auf die hier vorliegende zeitlich gestreckte Verwendung aus einem Entnahmevorgang stammender, nach der Befruchtung kryokonservierter Eizellen – der Abschluss einer künstlichen Befruchtung nach dem ICSI-Verfahren bereits in einem erfolgten Embryotransfer liege. Die spätere Verwendung zunächst überzähliger kryokonservierter Eizellen für weitere Embryotransfers stelle sich dementsprechend jeweils als eigenständige Maßnahme im Sinne von § 8 Abs. 4 BVO NRW dar.

Zur Begründung ihrer vom Senat zugelassenen Berufung bekräftigt und vertieft die Klägerin ihre Auffassung, dass im Entstehungszeitpunkt der streitgegenständlichen Aufwendungen (Januar 2014), erst eine Maßnahme im Sinne der Maßstabsnorm des § 8 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 BVO NRW, also ein Behandlungsversuch im ICSI-Verfahren, durchgeführt worden sei. Das sei die Behandlung am 29. November 2012 gewesen. Die sodann zu verschiedenen Zeitpunkten eingesetzten befruchteten Eizellen entstammten allesamt dieser Behandlung. Der sog. Kryotransfer sei in diesem Zusammenhang nicht als eigenständige Maßnahme zu bewerten. Ein ICSI-Verfahren sei in Übereinstimmung mit der Auffassung des Verwaltungsgerichts Köln vielmehr erst dann erfolglos durchgeführt worden, wenn alle durch eine Hormonbehandlung gewonnenen, mit Hilfe des ICSI-Verfahrens befruchteten Eizellen erfolglos in die Gebärmutter der Frau transferiert worden seien.

Dass es sich beim Kryotransfer nicht um eine selbstständige Maßnahme im Sinne der hier anzuwendenden beihilferechtlichen Vorschrift handele, folge aus der Auslegung des dort verwendeten Maßnahmebegriffs. Diese habe sich an der im Beihilferecht wie auch im Sozialrecht vorausgesetzten Entsprechung von künstlicher Befruchtung und natürlichem Zeugungsakt zu orientieren. Der Kryotransfer entspreche weder diesem Zeugungsakt noch diene er unmittelbar der Befruchtung, d. h. der Verschmelzung von männlichem Spermium und weiblicher Eizelle. Dem Zeugungsakt entspreche vielmehr bereits die eigentliche Intracytoplasmatische Spermieninjektion selbst. Die Wiedereinsetzung der in dieser Weise befruchteten Eizelle in die Gebärmutter diene allenfalls der weiteren Entwicklung des Embryos. Ein entsprechendes Auslegungsergebnis ergebe sich zudem aus dem eindeutigen Wortlaut der Nr. 8 der normkonkretisierenden Richtlinien über künstliche Befruchtung. Die dort in Bezug genommenen „jeweiligen Behandlungsmaßnahmen“ meinten die dort im Einzelnen aufgeführten Maßnahmen (Methoden) zur künstlichen Befruchtung selbst, also hier die Intracytoplasmatische Spermieninjektion nach Nr. 10.5 der Richtlinien. Die Nr. 8 setze darüber hinaus voraus, dass die Maßnahme „vollständig“ durchgeführt worden sei. Die künstliche Befruchtung nach dem ICSI-Verfahren bestehe aus verschiedenen Teilbehandlungen, die zum Teil – wie hier der Embryotransfer bzw. Kryotransfer – nur eine unselbstständige Bedeutung hätten. Fehle es aber gerade an dem prägenden Teilstück der Behandlung, im Falle des ICSI-Verfahrens an der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion selbst, so könne schon nach allgemeinem Sprachgebrauch nicht von einer vollständigen Durchführung der Behandlungsmaßnahme gesprochen werden. Schließlich sprächen auch der Wortlaut der Nummer 12 der Richtlinien sowie die zugehörige Abschnittsüberschrift „Umfang der Maßnahmen“ dafür, den Kryotransfer als unselbständige Teilbehandlung eines ICSI-Verfahrens zu qualifizieren. Die in den Nrn. 12.1 bis 12.9 aufgeführten Teilbehandlungen würden dort nämlich lediglich als „Leistungen“ betitelt; als „Maßnahmen“ würden demgegenüber die jeweiligen Methoden der Behandlung nach den Nrn. 10.1 bis 10.5 der Richtlinien begriffen.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich (sinngemäß),

das angefochtene Urteil zu ändern und nach dem erstinstanzlichen Klageantrag zu erkennen.

Der Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Berufung als unbegründet zurückzuweisen.

Er verteidigt das angefochtene Urteil und tritt dem Berufungsvorbringen der Klägerin entgegen. Hierzu macht er im Wesentlichen geltend: Es gehe bei der vom Verordnungsgeber festgelegten Anzahl der beihilferechtlich berücksichtigungsfähigen Versuche einer künstlichen Befruchtung um ein Kriterium für die Vermutung, wann eine hinreichende Erfolgsaussicht in Bezug auf die Herbeiführung einer Schwangerschaft nicht mehr bestehe. Insofern handele es sich bei dem Embryotransfer um die entscheidende abschließende Maßnahme, die den Versuch, eine Schwangerschaft mithilfe des ICSI-Verfahrens herbeizuführen, erst vollende und damit eine vollständige Durchführung der Behandlungsmaßnahme bewirke. Die das ICSI-Verfahren prägende direkte Spermieninjektion in die Eizelle liege auch in den Fällen einer späteren Verwendung nach dieser Methode gewonnener und danach kryokonservierter Embryonen vor; sie sei hier lediglich zu einem früheren Zeitpunkt erfolgt. Es liege im Wesen der Reproduktionsmedizin, dass die Befruchtung der Eizelle und der Embryotransfer zeitlich auseinander fallen könnten. Auch für die Beurteilung der Erfolgsaussicht einer Schwangerschaft sei es ohne Bedeutung, ob die verwendeten Embryonen zuvor kryokonserviert gewesen seien oder ob unmittelbar zuvor gewonnene Eizellen Verwendung gefunden hätten. Das insoweit bestehende Wahlrecht der Frau und die gängige Praxis, nach einer Hormonbehandlung sogleich mehrere Eizellen zu entnehmen und zu befruchten, hätten beihilferechtlich keine Auswirkungen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge (1 Heft) Bezug genommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

Der Senat entscheidet über die Berufung ohne mündliche Verhandlung, weil die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis erteilt haben (§§ 125 Abs. 1 Satz 1, 101 Abs. 2 VwGO).

Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Das Verwaltungsgericht hat die streitgegenständliche Verpflichtungsklage zu Recht als unbegründet abgewiesen. Der Bescheid vom 27. Februar 2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15. Juli 2014 ist, soweit er die Gewährung weiterer Beihilfeleistungen für die künstliche Befruchtung ablehnt, rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die erstrebte weitere Beihilfeleistung hat, vgl. § 113 Abs. 5 VwGO.

Ob ein Anspruch auf Beihilfe besteht, beurteilt sich maßgeblich nach denjenigen Rechtsvorschriften, die im Zeitpunkt der Entstehung der Aufwendungen gegolten haben, für die im gegebenen Fall eine anteilige Erstattung durch den Dienstherrn im Rahmen der Beihilfe verlangt wird.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – 2 C 19.06 –, juris, Rn. 8; OVG NRW, Urteile vom 29. August 2017 – 1 A 3005/15 –, juris, Rn. 30, und vom 14. August 2013 – 1 A 1481/10 –, juris, Rn. 41 f., m. w. N.

Da es im vorliegenden Verfahren um Aufwendungen der Klägerin, einer Landesbeamtin, aus einer ärztlichen Behandlung am 27. Januar 2014 geht, kommt es für einen Erfolg der Klage auf das zu diesem Zeitpunkt geltende Beihilferecht des Landes Nordrhein-Westfalen an. Die Frage, ob der geltend gemachten Anspruch besteht, beurteilt sich hiervon ausgehend nach § 77 Abs. 3 und 8 des Landesbeamtengesetzes vom 21. April 2009 (LGB NRW 2009) i. V. m. § 8 Abs. 4 der Verordnung über Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (Beihilfenverordnung NRW) vom 5. November 2009, GV. NRW. S. 602 (nachfolgend bezeichnet als BVO NRW 2009), der in der zum 1. Januar 2014 in Kraft getretenen Fassung der Vierten Verordnung zur Änderung der Beihilfenverordnung vom 15. November 2013, GV. NRW. S. 643, wie schon im Rahmen vorangegangener Änderungen dieser Beihilfenverordnung bis zum 30. Juni 2016 unverändert fortgalt. Vor diesem Hintergrund bedarf es hier für die Bestimmung des anzuwendenden Rechts keiner Klärung, ob der Behandlungstermin der Klägerin vom 27. Januar 2014 Teil eines einheitlichen Behandlungszyklus zur künstlichen Befruchtung gewesen ist, der schon am 29. November 2012 begonnen hatte, und ob in diesem Fall auf diesen früheren Zeitpunkt abzuheben wäre.

Nach § 77 Abs. 3 Spiegelstrich 4 LBG NRW 2009 erhalten Beihilfeberechtigte – wie die Klägerin (vgl. § 77 Abs. 1 Nr. 1 LBG NRW 2009) – zu der Höhe nach angemessenen Aufwendungen für medizinisch notwendige Maßnahmen, deren Wirksamkeit und therapeutischer Nutzen nachgewiesen sind, Beihilfe (u. a.) bei künstlicher Befruchtung. Das Nähere regelt das Finanzministerium durch Rechtsverordnung (§ 77 Abs. 8 Satz 1 LBG NRW 2009). Darin können unabhängig von der Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen unter Beachtung der Grundsätze beamtenrechtlicher Fürsorge Bestimmungen getroffen werden hinsichtlich des Inhalts und Umfangs der Beihilfeleistungen (u. a.) durch die Einführung von Höchstgrenzen (§ 77 Abs. 8 Satz 2 Nr. 2 Buchst. a) LBG NRW 2009).

Die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (künstliche Befruchtung) bestimmt sich nach § 8 Abs. 4 LBG NRW 2009. Danach muss u.a. nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht bestehen, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird (§ 8 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 1 BVO NRW); eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme dreimal ohne Erfolg durchgeführt worden ist (§ 8 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 BVO NRW). Die zuletzt genannte Regelung ist nur anwendbar auf Inseminationen, die nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden und bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen besteht (§ 8 Abs. 4 Satz 2 BVO NRW 2009). Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 27a Abs. 4 SGB V erlassenen Richtlinien zur Künstlichen Befruchtung gelten in der jeweiligen Fassung entsprechend (§ 8 Abs. 4 Satz 6 BVO NRW 2009).

Zwischen den Beteiligten steht allein im Streit, ob die Gewährung von Beihilfe für die zur künstlichen Befruchtung nach der Methode des ICSI-Verfahrens durchgeführte (weitere) Behandlung der Klägerin am 27. Januar 2014 aufgrund der in § 8 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 BVO NRW 2009 enthaltenen Begrenzung auf drei erfolglose Behandlungsmaßnahmen ausgeschlossen ist. Das ist der Fall.

Diese Regelung ist wirksam, denn sie ist mit höherrangigem Recht vereinbar (dazu 1.). Sie ist auch auf den Fall der Klägerin anwendbar (dazu 2.). Die Vorschrift enthält eine strikt anzuwendende materielle Ausschluss- bzw. Begrenzungsnorm und nicht (nur) eine Vermutungsregel (dazu 3.). Vor der Behandlung am 27. Januar 2014 wurden bereits drei Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft mittels künstlicher Befruchtung vollständig durchgeführt. Die Auslegung der Vorschrift ergibt, dass der einzelne Transfer von Embryonen auch dann (abschließender) Teil einer selbständigen Behandlungsmaßnahme der künstlichen Befruchtung ist, wenn die Embryonen nicht separat, sondern zeitgleich mit einer Vielzahl weiterer, bei früheren Befruchtungsversuchen eingesetzten oder weiter aufbewahrten Embryonen erzeugt wurden. (dazu 4.)

1. § 8 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 BVO NRW 2009 ist mit höherrangigem Recht vereinbar. Gesetzliche Grundlage ist die in § 77 Abs. 8 Satz 1 und Satz 2 Nr. 2 a) LBG NRW 2009 enthaltene Ermächtigung. Die verordnungsrechtliche Bestimmung beachtet auch die Grundsätze beamtenrechtlicher Fürsorge.

Eine Beschränkung der Anzahl der Behandlungsversuche zur Herbeiführung einer Schwangerschaft im Wege der künstlichen Befruchtung ist im Beihilferecht aus rechtlichen Gründen grundsätzlich nicht zu beanstanden. Sie erfolgt im Rahmen pauschalierender und typisierender Gleichbehandlung einschlägiger Beihilfefälle und bringt dabei die Fürsorgepflicht des Dienstherrn mit den berücksichtigungsfähigen fiskalischen Interessen der Allgemeinheit in einen Ausgleich.

Vgl. VG Köln, Urteile vom 14. Juni 2013 – 19 K 12/12 und 19 K 13/12 –, jeweils juris, Rn. 26; OVG des Saarlandes, Urteil vom 11. März 2002 – 1 R 12/00 – juris, Rn. 38 ff.; Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Kommentar, Loseblattslg. (Stand: September 2017), A 3/§ 43 Anm.7.

Dieser Ausgleich ist unter Berücksichtigung des dem Verordnungsgeber insoweit zukommenden Gestaltungsspielraums auch in seiner konkreten Ausformung nicht unangemessen. Er geht nicht von einer in Bezug auf die empirische Erfolgsquote der Herbeiführung einer Schwangerschaft mittels künstlicher Befruchtung ersichtlich unrealistischen Zahl von Versuchen aus. Er lehnt sich vielmehr zulässigerweise an den Maßstab an, der insoweit auf der Grundlage einschlägiger Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen in entsprechender Weise auch für den Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung gilt.

2. Die in Rede stehende Vorschrift ist gemäß § 8 Abs. 4 Satz 2 BVO NRW 2009 auf den Fall der Klägerin anwendbar. Diese wurde vor der Insemination durch eine Hormonbehandlung stimuliert.

3. § 8 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 BVO NRW enthält eine strikt zu beachtende rechtliche Vorgabe. Die Festlegung einer bestimmten – höchstens zulässigen – Zahl von Versuchen künstlicher Befruchtungsmaßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft steht zwar in einem engen sachlichen Zusammenhang mit dem Tatbestandsmerkmal der „hinreichende(n) Aussicht“ im Sinne des Halbsatzes 1 der Vorschrift. Sie enthält aber schon ausweislich ihres Wortlauts („besteht nicht mehr“) keine bloße (widerlegbare) Vermutung in Richtung auf eine noch bzw. nicht mehr bestehende Erfolgsaussicht der Herbeiführung einer Schwangerschaft. Vielmehr handelt es sich um eine zwingende Ausschluss- bzw. Begrenzungsnorm.

Ebenso etwa VG Köln, Urteile vom 14. Juni 2013 – 19 K 12/12 und 19 K 13/12 –, jeweils juris, Rn. 25, auch unter zutreffendem Hinweis auf die Entstehungsgeschichte und insoweit insbesondere die (vorbildhaft gewesene) Vorschrift des § 27a Abs. 1 Nr. 2 SGB V in der Fassung der Änderung zum 1. April 2004.

Insofern hat hier bereits der Verordnungsgeber fixe Anhaltspunkte für die in der Sache zu treffende Erfolgsprognose generalisierend und typisierend festgelegt, ohne dabei der Beihilfestelle bzw. dem Gericht einen (Beurteilungs-)Spielraum einzuräumen.

4. Die Anwendung der in § 8 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 BVO NRW 2009 enthaltene Begrenzungsregelung führt im Ergebnis darauf, dass die ärztlichen Leistungen, die am 27. Januar 2014 bei der Klägerin vorgenommen wurden, nicht mehr beihilfefähig sind, so dass auch ein weiterer Anspruch auf Beihilfe nicht besteht. Denn es hatten zu diesem Zeitpunkt bereits – ohne Erfolg – drei vollständige Behandlungsmaßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft stattgefunden (im November/Dezember 2012, im Mai 2013 und im September 2013). Dem steht namentlich nicht entgegen, dass die Embryonen, die am 3. Dezember 2012, am 4. Mai 2013 und am 9. September 2013 – in den beiden letzten Fällen nach zwischenzeitlicher Kryokonservierung – in die Gebärmutter der Klägerin eingesetzt wurden, schon am 29. November 2012 nach der Entnahme der Eizellen im Wege der intracytoplasmatischen Spermieninjektion erzeugt worden sind.

Der einzelne Embryotransfer in den Körper der Frau stellt bei der Methode des ICSI-Verfahrens für sich genommen weder eine eigenständige (Behandlungs‑)Maßnahme gemäß § 8 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 BVO NRW 2009 zur Herbeiführung einer Schwangerschaft mittels künstlicher Befruchtung, d. h. keinen vollständig durchgeführten Versuch dar, noch ist er für die Qualifizierung der Behandlungsmaßnahme völlig unbeachtlich. Er stellt vielmehr den (biologisch notwendigen) letzten Behandlungsschritt einer solchen Behandlungsmaßnahme dar, die sich aus den Teilakten Entnahme der Eizelle, Befruchtung der Eizelle und Transfer des Embryos zusammensetzt. Der einzelne Embryotransfer steht in einem untrennbaren Zusammenhang mit den ihm jeweils zugehörigen, unabdingbar vorangegangenen Teilakten (Entnahme der Eizellen und deren Befruchtung), die zu der Erzeugung der jeweils konkret transferierten Embryonen geführt haben, und ist daher jeweils einer als selbstständig zu bewertenden Behandlungsmaßnahme zuzuordnen. Es ist dabei ohne Belang, ob die eingesetzten Embryonen separat erzeugt wurden oder ob sie mit einer Vielzahl von (weiteren) Embryonen in einem einheitlichen Vorgang erzeugt worden sind, etwa um von vorneherein die Möglichkeit mehrerer Transfers zu eröffnen.

Solche nachfolgenden Versuche sind dementsprechend auch dann als selbstständige Behandlungsmaßnahmen zu bewerten, wenn für sie auf befruchtete Eizellen (Embryonen) zurückgegriffen werden kann und wird, die – sozusagen auf Vorrat – bereits anlässlich einer früheren Behandlungsmaßnahme mit gewonnen wurden.

A. A. VG Köln, Urteile vom 14. Juni 2013 – 19 K 12/12 und 19 K 13/12 –, jeweils juris, Rn. 23, unter anderer Schwerpunktbildung innerhalb der Einzelbestandteile der Behandlungsmaßnahme; dem (im Ergebnis) bezüglich des bayerischen Landesrechts folgend: VG Regensburg, Urteil vom 15. März 2017 – RO 8 K 17.102 –, juris, Rn. 12.

Dem Embryotransfer kommt als abschließendem Bestandteil der Behandlung schließlich auch insofern eine besondere Bedeutung zu, als allein er sich (bei Vorhandensein einpflanzungsfähiger Embryonen) unter Berücksichtigung des Sinns und Zwecks der in Rede stehenden Beihilfebegrenzung hinreichend dazu eignet, eine deutliche Zäsur zu bilden, was die Abgrenzung zu ggf. nachfolgenden weiteren Versuchen betrifft, durch das Einsetzen künstlich befruchteter Eizellen in die Gebärmutter der Frau eine Schwangerschaft herbeizuführen.

Die Einzelbestandteile einer „Maßnahme“ im Sinne des § 8 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 BVO NRW 2009 müssen mithin nur in einem sachlichen, nicht aber notwendig auch in einem engen zeitlichen Zusammenhang stehen. Eine einheitliche „Maßnahme“ im vorgenannten Sinne liegt also nicht nur dann vor, wenn den Teilakten der Entnahme von Eizellen und deren Befruchtung der abschließende Teilakt des Embryotransfers unmittelbar, d. h. direkt nach Heranreifen des einpflanzungsfähigen Embryos und damit binnen weniger Tage nachfolgt. Sie ist vielmehr auch dann gegeben, wenn ein Teil der entnommenen und befruchteten Eizellen im Wege der Kryokonservierung für einen geplanten weiteren Embryotransfer aufbewahrt wird und dieser Transfer erst Wochen, Monate oder gar Jahre nach Entnahme und Befruchtung der Eizellen stattfindet.

Vgl. zur Zuordnung einer Kryokonservierung zur möglichen späteren „Wiederholung eines Versuchs der künstlichen Befruchtung“ auch BSG, Urteil vom 22. März 2005 – B 1 KR 11/03 R –, juris, Rn. 15; wie hier (im Ergebnis) auch LSG Rheinland, Beschluss vom 13. August 2001 – L 5 NZB-KR 7/01 – juris, Rn. 22; Mohr/Sabolewski, Beihilfenrecht NRW, Kommentar, Loseblattslg. (Stand: Dezember 2017f), § 8 Erl. 5 (B 118).

Dies ergibt sich auf der Grundlage einer Auslegung der einschlägigen Norm(en) nach deren Wortlaut (dazu a)), systematischem Zusammenhang (dazu b)) und Sinn und Zweck (dazu c)).

a) Nach ihrem Wortlaut knüpft die Rechtsfolge des § 8 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 BVO NRW an den Begriff „Maßnahme“ an. Gemeint sind hier zwar nicht irgendwelche Maßnahmen, sondern – wie sich aus dem unverkennbaren Zusammenhang mit dem vorangehenden Halbsatz 1 der Vorschrift ergibt – „Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (künstliche Befruchtung)“. Der wenig begriffsscharfe Terminus „Maßnahme“ verdeutlicht allerdings auch unter Berücksichtigung dieser inhaltlichen Eingrenzung nicht konkret, welche Bestandteile der zur Anwendung gelangten Behandlungsmethode (hier: ICSI) demselben Behandlungszyklus angehören. Aus den Verwaltungsvorschriften zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen, hier noch anwendbar in der Fassung des Runderlasses des Finanzministeriums vom 22. April 2010 (MBl. NRW. S. 334), ergeben sich dazu unter der thematisch einschlägigen Nummer 8.4 ebenfalls keine weiterführenden Hinweise.

Legt man ergänzend den allgemeinen Sprachgebrauch mit zugrunde, so sind die Begriffe „Maßnahme“ bzw. „Behandlungsmaßnahme“ aber jedenfalls nicht dahin eingeschränkt, dass deren einzelne Bestandteile – über einen sachlichen Zusammenhang und ein bestimmtes einheitliches Ziel hinaus – notwendigerweise allesamt auch in einem unmittelbaren oder jedenfalls engen zeitlichen Zusammenhang stehen müssten. Eine (solche) Maßnahme kann vielmehr auch zeitlich gestreckt sein, etwa aufgrund einer Gesamtplanung in voneinander getrennten Teilschritten ablaufen. Vor diesem Hintergrund könnten etwa die Spermieninjektion und der Embryotransfer beim ICSI-Verfahren grundsätzlich auch dann derselben Behandlungsmaßnahme zuzurechnen sein, wenn sie zu unterschiedlichen Zeitpunkten stattfinden. In eine solche Maßnahme kann dabei auch ohne Weiteres eine Kryokonservierung eingebunden sein.

b) In rechtssystematischer Hinsicht gilt Folgendes. Mit § 8 Abs. 4 Satz 6 BVO NRW 2009 hat der Verordnungsgeber für das Beihilferecht die entsprechende Geltung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 27a Abs. 4 SGB V erlassenen Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung (verkürzt: „Richtlinien über künstliche Befruchtung“; nachfolgend als „Richtlinien“ bezeichnet) in der jeweils geltenden Fassung – hier der vom 14. August 1990, Bundesarbeitsblatt Nr. 12 vom 30. November 1990, zuletzt geändert am 18. Oktober 2012, Bundesanzeiger AT 17.12.2012 B2 – angeordnet. Dem Inhalt dieser Richtlinien kommt deswegen namentlich für solche (Detail-)Fragen zu Voraussetzungen, Art und Umfang der berücksichtigungsfähigen ärztlichen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft durch künstliche Befruchtung Bedeutung zu, die in § 8 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 BVO NRW 2009 selbst keine nähere Regelung gefunden haben. Das schließt die Frage ein, wie der Begriff der „Maßnahme“ in der vorgenannten beihilferechtlichen Bestimmung näher zu konkretisieren ist.

Die Richtlinien verwenden an verschiedenen Stellen ebenfalls den Begriff „Maßnahmen der künstlichen Befruchtung“. Dies geschieht zum einen als eine Art Oberbegriff (so etwa in Nrn. 7 und 8) für die verschiedenen Methoden einer künstlichen Befruchtung; diese sind in Nrn. 10 bis 10.5 näher benannt und aufgelistet. Zum anderen werden die Begriffe „Maßnahmen“ und „Leistungen“ unterschieden. Während mit dem Begriff der Maßnahme die Behandlung als solche, also die Gesamtheit der erforderlichen Behandlungsschritte eines Behandlungszyklus umschrieben wird, bezieht sich der Begriff „Leistungen“ auf einzelne ärztliche Behandlungsleistungen, d. h. abtrennbare Einzelbestandteile der (Gesamt-)Maßnahme „künstliche Befruchtung“ (siehe insb. Nrn. 12 bis 12.9). Der Embryo-Transfer ist im Rahmen des Verfahrens nach Nr. 10.5 (ICSI-Verfahren) ausdrücklich Bestandteil der in Nr. 12.8 der Richtlinien aufgeführten Leistungen. Die Überschrift vor der Nr. 12 „Umfang der Maßnahmen“ lässt eine Deutung dahin zu, dass die in Nr. 12.1 bis 12.9 behandelten (Einzel-)Leistungen die Bestandteile der (Gesamt-)Behandlung benennen, die in einem Behandlungszyklus regelmäßig anfallen.

Daraus ergibt sich einerseits, dass der Embryotransfer (nur) ein Bestandteil der „Maßnahme“, aber nicht mit dieser identisch ist. Auf der anderen Seite verdeutlichen die Nrn. 12 bis 12.9 der Richtlinien aber gerade auch den (eine Klammer bildenden) sachlichen Zusammenhang, der zwischen den einzelnen Bestandteilen der Behandlung, darunter der Eizellentnahme, der Zusammenführung von Eizellen und Samenzellen, und dem (abschließenden) Embryotransfer besteht. Dafür, dass für eine einheitliche Behandlungsmaßnahme darüber hinaus auch ein bestimmter zeitlicher Zusammenhang gegeben sein müsste, geben die Richtlinien keinen Anhalt.

Soweit Nr. 8 vorletzter Absatz erster Satz der Richtlinien bestimmt, dass bei der Intracytoplamatischen Spermieninjektion nach Nr. 10.5 die Maßnahme dann als vollständig durchgeführt gilt, wenn die Spermieninjektion in die Eizelle(n) erfolgt ist, ergibt sich daraus keine (mittelbare) Aussage in die Richtung, dass dem Embryotransfer für das Endziel der Herbeiführung einer Schwangerschaft keine mitprägende, sondern nur eine völlig untergeordnete Bedeutung zukäme. Dem stünde zunächst schon entgegen, dass sich dieses Endziel auch nach der ICSI-Methode ohne den Transfer einer oder mehrerer befruchteter Eizellen in den Körper der Frau – anders als etwa bei einer nur fehlenden Beratung (Nr. 12.9 der Richtlinien) – bereits aus tatsächlichen (medizinisch-biologischen) Gründen von vornherein nicht erreichen ließe. Zwar handelt es sich bei der genannten Bestimmung in der Nr. 8 nur um eine Fiktion („gilt“). Diese verhält sich aber erkennbar nicht zu der Frage, wieviel selbstständige Maßnahmen vorliegen, wenn mit einer Vielzahl entnommener und befruchteter Eizellen mehrere, zeitlich gestaffelte Embryotransfers vorgenommen werden. Sie nimmt – jedenfalls an dieser Stelle – vielmehr nur den Zeitraum bis zu der Spermieninjektion in den Blick. Es geht dabei, worauf auch der anschließende zweite Satz hindeutet, namentlich darum, einen Behandlungsversuch schon dann für gescheitert, also nicht erfolgreich, erklären zu können, wenn nach der Injektion eine Befruchtung der Eizelle(n) nicht eingetreten ist.

Vgl. auch Mohr/Sabolewski, Beihilfenrecht NRW, Kommentar, Loseblattslg. (Stand: Dezember 2017), § 8 Erl. 5 (B 118).

Das bewirkt tendenziell eine Verstärkung der Begrenzungswirkung nach der – mit der Regelung in § 8 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 BVO NRW prinzipiell übereinstimmenden – Bestimmung der Nr. 8 der Richtlinien (siehe deren ersten Absatz). Die Annahme, Nr. 8 vorletzter Absatz erster Satz der Richtlinien würde sämtliche Embryotransfers, bei denen die befruchteten Eizellen anlässlich des ersten Versuchs der Behandlung gewonnen wurden, ohne Begrenzung nach oben allesamt einer einzigen Maßnahme zuordnen, würde die Begrenzungswirkung demgegenüber deutlich schwächen, ohne dass eine solche Absicht in irgendeiner Weise erkennbar wäre.

c) Auch der Sinn und Zweck des § 8 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 BVO NRW 2009 und der in § 8 Abs. 4 Satz 4 BVO NRW 2009 (ergänzend) in Bezug genommenen Richtlinien legen es nicht nahe, für die Bestimmung der Anzahl durchgeführter „Maßnahmen“, statt auf die Anzahl durchgeführter Embryotransfers, auf die Anzahl in einem Zuge erfolgter Eizellentnahmen mit unmittelbar nachfolgender Befruchtung abzuheben. Denn der Maßnahmebegriff bildet hier gemeinsam mit der zum Zwecke der Begrenzung festgelegten Anzahl solcher Maßnahmen das generalisierende und typisierende Kriterium dafür, ob noch bzw. nicht mehr die hinreichende Aussicht angenommen werden kann, dass durch die durchgeführte Behandlung eine Schwangerschaft herbeigeführt werden wird. Diese Erfolgsaussicht könnte, wenn (allein) der Entnahme-/Befruchtungsvorgang die Anzahl durchgeführter Maßnahmen maßgeblich bestimmen würde, nahezu beliebig vermehrt (bzw. verringert) werden, je nachdem, wie viele Eizellen in einem zusammengefassten Vorgang entnommen, befruchtet und sodann erst nach und nach in den Körper der Frau transferiert werden. Beim Abstellen auf die Anzahl der vorgenommenen Embryotransfers wäre solches jedenfalls nicht in gleichem Maße möglich, selbst wenn man bedenkt, dass auch dort mehrere Embryonen (wohl bis zu drei) gleichzeitig in die Gebärmutter der Frau transferiert werden können.

Die technisch gegebene Möglichkeit der Kryokonservierung, also des Einfrierens, befruchteter Eizellen, die es ermöglicht und ggf. auch als sinnvoll erscheinen lässt, eine Vielzahl von (im Falle der Klägerin 22) Eizellen zu gewinnen und diese allesamt auch im unmittelbaren Anschluss zu befruchten, bringt zwar Vorteile mit sich. Sie macht es entbehrlich, den Vorgang der Eizellentnahme in bestimmten Abständen wiederholen zu müssen. Das erspart der Frau in gewissem Umfang erneute Eingriffe in ihre körperliche Integrität. Außerdem steigert die Gewinnung möglichst vieler Eizellen, die dann befruchtet und eingefroren werden, die Erfolgsaussichten der Behandlung erheblich.

Vgl. etwa LG Köln, Urteil vom 18. Februar 2009– 23 O 51/08 –, juris, Rn. 22 ff.

Gerade auch Letzteres gibt aber keine begründete Veranlassung, in dem hier interessierenden beihilferechtlichen Zusammenhang die Anzahl der „Maßnahmen“ danach zu bestimmen, wie oft in einem Zuge Eizellentnahmen und/oder Eizellbefruchtungen vorgenommen wurden. Denn nicht die Anzahl derartiger zusammengefasster Entnahme- und Befruchtungsvorgänge, sondern allenfalls die Anzahl der dabei insgesamt gewonnenen und mittels Spermieninjektion befruchteten Eizellen würde einen einigermaßen zuverlässigen Indikator dafür bilden, wie hoch die Erfolgsaussichten für die Herbeiführung einer Schwangerschaft insgesamt zu bemessen sind. Das Abstellen auf die zusammengefassten Entnahme-/Befruchtungsvorgänge könnte nach dem oben Ausgeführten dagegen den Maßstab wesentlich verschieben, nämlich die Zahl der zulässigen und jeweils kostenträchtigen Versuche erheblich erhöhen. Die einzelnen von der Norm erfassten Fälle wären damit nicht mehr hinreichend vergleichbar. Damit wäre das Kriterium der Anzahl der (erfolglosen) Maßnahmen – insbesondere gemessen an dem das Beihilferecht mit bestimmenden allgemeinen Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG – ersichtlich kein geeignetes Kriterium mehr, um mit dem gewählten generalisierenden und typisierenden Ansatzes eine Prognose der Erfolgsaussicht durch Verordnungsrecht strikt vorzugeben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO, § 708 Nr. 10 und § 711 ZPO.

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO und des § 127 BRRG nicht gegeben sind.