Oberverwaltungsgericht NRW, 1 A 993/15

G r ü n d e

Der Antrag auf Zulassung der Berufung hat keinen Erfolg. Die (sinngemäß) geltend gemachten Zulassungsgründe nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 und 5 VwGO liegen ungeachtet der Frage hinreichender Darlegung (§ 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO) auf der Grundlage der maßgeblichen – fristgerecht vorgelegten – Darlegungen nicht vor.

Ernstliche Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO sind begründet, wenn zumindest ein einzelner tragender Rechtssatz der angefochtenen Entscheidung oder eine erhebliche Tatsachenfeststellung mit schlüssigen Gegenargumenten in Frage gestellt wird und sich die Frage, ob die Entscheidung etwa aus anderen Gründen im Ergebnis richtig ist, nicht ohne weitergehende Prüfung der Sach- und Rechtslage beantworten lässt. Der die Zulassung der Berufung beantragende Beteiligte hat gemäß § 124 a Abs. 4 Satz 4 VwGO die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung (seiner Ansicht nach) zuzulassen ist. Darlegen in diesem Sinne bedeutet, unter konkreter Auseinandersetzung mit dem angefochtenen Urteil fallbezogen zu erläutern, weshalb die Voraussetzungen des jeweils geltend gemachten Zulassungsgrundes im Streitfall vorliegen sollen. Das Oberverwaltungsgericht soll allein aufgrund der Zulassungsbegründung die Zulassungsfrage beurteilen können, also keine weiteren aufwändigen Ermittlungen anstellen müssen.

Vgl. etwa Beschluss des Senats vom 18. November 2010 – 1 A 185/09 –, juris, Rn. 16 f.; ferner etwa Seibert, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 4. Aufl. 2014, § 124 a Rn. 186, 194.

In Anwendung dieser Grundsätze kann die begehrte Zulassung der Berufung nicht nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO erfolgen.

Die Klägerin macht mit ihrem – gedanklich kaum geordneten – Zulassungsvorbringen insoweit das Folgende geltend:

Fehlerhaft sei schon die „Annahme der Zulässigkeit einer Übernahme der seitens der Beklagten eingeholten Gutachtenergebnisse“ bzw. „die Billigung der Begutachtungspraxis durch die Beklagte“. Die Einschaltung von Dr. U. als Gutachter sei rechtswidrig. Sie verstoße gegen den zwischen den Beteiligten geschlossenen Vergleich, in Fällen wie hier Begutachtungsaufträge nicht mehr über die J. D. GmbH zu erteilen, weil Dr. U. tatsächlich Mitarbeiter dieser GmbH sei und sich als solcher Dritten gegenüber lediglich nicht zu erkennen gebe. Dr. U. könne außerdem auch deshalb nicht als Gutachter fungieren, weil er in den Niederlanden ansässig und nicht in Deutschland bei der Ärztekammer gemeldet sei.

Ferner bezieht sich die Klägerin auf den Umstand, dass die Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) in ihren im Rahmen der Auftragsverwaltung für die Beklagte ergehenden Beihilfebescheiden zugleich auch eine Entscheidung über ihre Kassenleistungen für die bei ihr versicherten Beamten trifft, was die Klägerin als „vereintes Verfahren“ bezeichnet. Sie trägt insoweit vor: Die PBeaKK stelle in ihren Leistungsbescheiden die Bestimmungen ihrer Satzung über die der BBhV und benachteilige auf diese Weise die Beihilfeberechtigten aus diversen, näher angeführten Gründen (nach dem Zulassungsvorbringen: Limitierung der Steigerungsfaktoren der GOÄ auf das 1,75fache; Nichterstattung von Kosten für nicht verschreibungspflichtige Medikamente; unterschiedliche Regelungen über die Auswahl ärztlicher Sachverständiger: Sachverständigengesellschaften statt Amts- oder Vertrauensärzte, Verstoß des § 78 Abs. 4 der Satzung gegen das Recht auf informationelle Selbstbestimmung). Anknüpfend an den letztgenannten Grund meint die Klägerin, die Beklagte müsse zunächst im Einzelnen prüfen und darlegen, welche Behandlungen medizinisch und gebührenrechtlich nicht nachvollziehbar seien, und dürfe nicht eine pauschale Befreiung von der Schweigepflicht verlangen. „Das Unterlassen der Auseinandersetzung mit der regelmäßig praktizierten Ablehnung des Gutachteninstituts durch die Forensik“ begründe daher Zweifel i.S.v. § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO. „Bei korrekter Berücksichtigung hätte das Gutachten bereits aus diesem Grunde nicht beachtet werden dürfen.“

Anknüpfend an das soeben wiedergegebene letzte Argument macht die Klägerin weiter (teilweise sich wiederholend) geltend, das Verwaltungsgericht hätte das von der Beklagten eingeholte Gutachten seiner Entscheidung nicht zugrundelegen bzw. als verwertbar billigen dürfen. Es hätte schon nicht eingeholt werden dürfen. Die Beklagte hätte vielmehr nach Prüfung der Einzelpositionen die klaren Leistungspositionen erstatten und sachlich begründet einzelne unklare Leistungspositionen benennen müssen, statt schon wegen der Vielzahl der Diagnosen und unter Nichtauswertung der „Diagnoselisten“ eine pauschale Begutachtung durch die J. D. GmbH zu veranlassen. Das ergebe sich aus den §§ 5 Abs. 1 und 3, 6 BBhV. Denn danach sei eine vollständige Leistungsverweigerung bzw. unterlassene Bearbeitung der Erstattungsforderungen ohne eine Begründung der Ablehnung der einzelnen Leistungspositionen verboten. Ferner sei die erfolgte Einschaltung der J. D. GmbH nicht zulässig, da § 51 Abs. 1 BBhV im Vergleich zu den hier nicht einschlägigen Satzungsregelungen der PBeaKK (§ 78 Abs. 3 und 4 der Satzung) erhöhte (hier nicht erfüllte) Qualifikationsanforderungen beinhalte (Ermessensbindung; keine Einschaltung von Sachverständigengesellschaften, sondern nur von Gutachtern; keine Verpflichtung zur Entbindung von der Schweigepflicht und zur Einwilligung in eine körperliche Untersuchung; Pflicht zur Anonymisierung aller Daten). Eine „grenzenlose Auswahlkompetenz“ der Beklagten hinsichtlich der Gutachter lasse sich auch nicht aus dem vom Verwaltungsgericht pauschal in Bezug genommenen Urteil des VGH Baden-Württemberg vom 24. November 2011 – 2 S 2295/10 –, VBlBW 2012, 190 = juris, herleiten, da die Entscheidung § 78 der Satzung der PBeaKK und nicht etwa die insbesondere datenschutzrechtlich strengere Regelung des § 51 BBhV betreffe und da ein anderer Senat dieses Obergerichts die fehlende Vorlage von Krankenunterlagen im Verwaltungsverfahren nicht als einen eine Klageabweisung ohne gerichtliches Sachverständigengutachten rechtfertigenden Grund ansehe (VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 12. Oktober 2010 – 10 S 2565/08 –, juris). Zu beanstanden sei ferner, dass hier auch bei Anonymisierung deshalb Rückschlüsse auf die Identität der Klägerin möglich seien, weil der Behandler (Dr. C. aus L. ) nicht unkenntlich gemacht werde und die J. D. GmbH bei früheren Begutachtungen sowohl den Namen der Klägerin als auch den des Behandlers erfahren habe.

Dieses Vorbringen führt nicht auf die Annahme ernstlicher Zweifel an der Richtigkeit des erstinstanzlichen Urteils.

Mit dem Vorbringen, welches sich auf das „vereinte Verfahren“ bezieht, legt die Klägerin keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit des erstinstanzlichen Urteils dar. Streitgegenständlich sind hier allein Beihilfeleistungen, nicht Krankenversicherungsleistungen der PBeaKK. Dementsprechend sind im angefochtenen Urteil nur die Ansprüche der Klägerin nach der Bundesbeihilfeverordnung geprüft worden. Diese Ansprüche hängen rechtlich nicht davon ab, ob und in welcher Höhe die Klägerin neben der Beihilfe Leistungen nach der Satzung der PBeaKK erhält. Im Übrigen hat die Beklagte bereits mit ihrem erstinstanzlich vorgelegten Schriftsatz vom 1. Dezember 2011 klargestellt, dass entgegen dem Klagevortrag schon die Entscheidungen der PBeaKK über Beihilfeleistungen allein auf der Grundlage der BBhV getroffen werden. Mit Blick auf das Vorstehende begründen die Ausführungen der Klägerin zur angeblichen Rechtswidrigkeit des Verfahrens nach der Satzung der PBeaKK keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit des angefochtenen Urteils zu Beihilfeleistungen.

Vgl. insoweit schon den Senatsbeschluss vom 30. Januar 2015 – 1 A 496/13 –, n.v., welcher ineinem insoweit gleichgelagerten, dem Prozessbevollmächtigten der Klägerin bekannten Verfahren ergangen ist.

Die weitere Rüge, das Verwaltungsgericht hätte seine Entscheidung nicht auf das von der Beklagten im Verwaltungsverfahren eingeholte Gutachten der J. D. GmbH bzw. des Herrn Dr. U. stützen dürfen, greift ebenfalls nicht durch. Sie verfehlt die angefochtene Entscheidung vielmehr grundlegend und vermittelt den Eindruck, die Klägerin bzw. ihr Prozessbevollmächtigter habe bei Abfassung der Zulassungsbegründungsschrift weder den Gang des erstinstanzlichen Verfahrens noch die angefochtene Entscheidung zur Kenntnis genommen. Denn das Verwaltungsgericht hat sich ausweislich der Entscheidungsgründe des angegriffenen Urteils (UA S. 7 f.) gerade nicht auf die im Verwaltungsverfahren allein eingeholten und vom Verwaltungsgericht ausdrücklich als nicht verwertbar bewerteten Gutachten des Dr. U. (Fachärztliche Gutachten vom 18. November 2010 und vom 9. März 2011) gestützt, sondern auf das von ihm eingeholte amtsärztliche Gutachten der Frau Dr. N. vom 14. November 2014, welches die mit Beweisbeschluss vom 30. April 2014 gestellten Fragen zur medizinischen Notwendigkeit und wirtschaftlichen Angemessenheit sämtlicher streitgegenständlicher Aufwendungen beantwortet hat.

Vor diesem Hintergrund greift selbstverständlich auch nicht die – sinngemäß erhobene – Verfahrensrüge einer Verletzung der Pflicht zur Amtsermittlung durch, das Verwaltungsgericht hätte „ein eigenes Gutachten zur Frage der medizinischen Notwendigkeit und Angemessenheit der Leistungen einholen müssen“. Außerdem ist es mit Blick darauf, dass das Gericht seine Entscheidung auf ein von ihm eingeholtes gerichtliches Sachverständigengutachten gestützt hat, für die Frage der Zulassung der Berufung ersichtlich unerheblich, ob die Beklagte die angefochtenen Bescheide auf die von ihr eingeholten Gutachten des Dr. U. stützen durfte und bei der Einholung dieser Gutachten gegen datenschutzrechtliche Bestimmungen verstoßen hat. (Auch) zu dem letztgenannten Punkt hat sich das Verwaltungsgericht im angefochtenen Urteil nicht geäußert und musste dies auch nicht tun. Aus diesem Grund ist auch das Zulassungsvorbringen nicht zielführend, welches sich auf das Urteil des VGH Baden-Württemberg vom 24. November 2011 – 2 S 2295/10 – bezieht.

Allerdings soll insoweit – lediglich ergänzend – grundsätzlich auf das Folgende hingewiesen werden: Die Beihilfestelle darf im Rahmen ihrer Prüfung der Notwendigkeit und wirtschaftlichen Angemessenheit von Aufwendungen nach §§ 6 Abs. 1, 51 Abs. 1 Satz 1 BBhV bei Unklarheiten in einzelnen Positionen in Arztrechnungen zunächst Nachfrage bei dem insoweit gemäß § 51 Abs. 1 Satz 2 und 3 BBhV i.V.m. § 60 Abs. 1 Satz 1 SGB 1 zur Mitwirkung verpflichteten Beihilfeberechtigten halten, damit dieser mit Hilfe seines Arztes die fehlenden Angaben nachreichen kann. Ebensowenig bestehen Zweifel daran, dass Umfang und Genauigkeit der erforderlichen Darlegungen sich nach den Umständen des jeweiligen Einzelfalls richten. Hierbei kann es ohne Weiteres eine Rolle spielen, dass der in Rede stehende Arzt – bei fortlaufender Behandlung diagnostizierter Erkrankungen – innerhalb sehr kurzer Zeit eine erstaunliche Vielzahl kostenintensiver ärztlicher Behandlungsmaßnahmen und eigener Laboruntersuchungen durchgeführt hat und bereits früher Gutachten zu durch diesen Arzt verursachten Aufwendungen des Anspruchstellers eingeholt worden sind, nach denen gleichartige frühere Rechnungen in erheblichem Umfang zu beanstanden waren, insbesondere weil die Behandlungsmaßnahmen keinen bestimmten Diagnosen zugeordnet waren bzw. werden konnten, weil ein Übermaß an diagnostischen Maßnahmen erfolgt war und weil die medizinische Notwendigkeit einer Vielzahl von Laboruntersuchungen zu verneinen war. Vor diesem Hintergrund ist es ersichtlich nicht zu beanstanden, wenn die PBeaKK auf entsprechende Beihilfeanträge hin zunächst nur Teilleistungen erbringt und in dem Leistungsbescheid darauf hinweist, dass weitere Bewilligungen in Abhängigkeit von dem Ergebnis eines bereits in Auftrag gegebenen Gutachtens bzw. in Abhängigkeit von der weiteren Mitwirkung des Anspruchstellers in Betracht kommen. Auch ist es grundsätzlich nicht zu beanstanden, wenn die Beklagte bei fehlender Mitwirkung des Anspruchstellers in Auswertung herangezogener, nach Aktenlage erstellter Gutachten schließlich jeweils nur einen Teil der Positionen aus den jeweiligen Arztrechnungen als beihilfefähig bewertet und nur insoweit Leistungen erbringt, wenn nur die herangezogenen Gutachten ihrerseits nicht zu beanstanden sind. Nach § 51 Abs. 1 Satz 4 BBhV kann die Festsetzungsstelle auf eigene Kosten ein Sachverständigengutachten einholen. Dieser Regelung lässt sich entgegen der Ansicht der Klägerin zunächst nicht entnehmen, dass nur Amts- oder Vertrauensärzte herangezogen werden dürfen. Die danach gegebene Befugnis, die (endgültige) Begutachtung extern zu vergeben, umfasst es nach der – auch vor dem Hintergrund der tatsächlichen Gegebenheiten im Gutachterwesen ohne Weiteres nachvollziehbaren – Rechtsprechung des Verwaltungsgerichts Köln

– vgl. etwa das Urteil vom 25. Februar 2015– 3 K 7189/13 –, n. v.; nachgehend: Senatsbeschluss vom 27. August 2015 – 1 A 1210/15 –, n. v. –

auch, die Vorprüfung der Angelegenheit einschließlich der Auswahl eines geeigneten (gesellschaftsinternen oder ‑externen) Gutachters sowie die abschließende Überprüfung dieser Begutachtung extern zu vergeben. Hinsichtlich der bei einer solchen Begutachtung u. U. erforderlichen Entbindung von der Schweigepflicht und/oder Einwilligung in eine körperliche Untersuchung ist auf § 51 Abs. 1 Satz 2 und 3 BBhV i.V.m. §§ 60 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, 62, 65 Abs. 2 SGB 1 zu verweisen, und die vor der Übermittlung der nötigen Gesundheitsdaten an den Gutachter ggf. erforderliche Anonymisierung bestimmt sich nach § 51 Abs. 1 Satz 5 BBhV.

Schließlich macht die Klägerin zum Zulassungsgrund nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO noch geltend: Erhebliche Zweifel an der Richtigkeit des angefochtenen Urteils lägen „aufgrund der von dem Gericht als Klageforderung bezifferten Summen“ vor; hier seien „offensichtlich alle Leistungen begutachtet worden, ohne dass die Beklagte explizit die von ihr anerkannten Leistungen dezidiert benannt“ habe, wobei die Klägerin wiederum auf eine Begutachtung durch die J. D. GmbH Bezug nimmt. Dieses Vorbringen trifft ungeachtet seiner rechtlichen Einordnung und ungeachtet des Bezuges auf ein dem angefochtenen Urteil nicht zugrundegelegtes Gutachten ersichtlich nicht zu. Gegenstand der verwaltungsgerichtlichen Entscheidung sind trotz der defizitären, nicht nach Einzelbeträgen differenzierenden Aufbereitung der Klage durch die Klägerin ausweislich des Tatbestands und der Entscheidungsgründe der angefochtenen Entscheidung exakt nur diejenigen Beihilfeansprüche der Klägerin gewesen, welche die Beklagte bei Abschluss der letzten mündlichen Verhandlung noch nicht erfüllt hatte. Das betraf hier nur die nach den jeweils maßgeblichen Bescheiden und in Ansehung des amtsärztlichen Gutachtens sowie der Zusage der Nachzahlungen im soeben genannten Zeitpunkt als nicht beihilfefähig verbliebenen Einzelposten der Arztrechnungen des Dr. C. . Vor diesem Hintergrund greift auch die in diesem Zusammenhang – sinngemäߠ– erhobene Verfahrensrüge nicht durch, das angefochtene Urteil sei mangels Benennung der einzelnen nicht für erstattungsfähig gehaltenen GOÄ-Ziffern unbestimmt bzw. das Verwaltungsgericht habe insoweit die Begründungsanforderungen nach „§§ 86, 108 VwGO“ (richtig: nach §§ 108 Abs. 1 Satz 2, 117 Abs. 2 Nr. 5 VwGO) verfehlt. Welche GOÄ-Ziffern das Verwaltungsgericht als nicht beihilfefähig angesehen hat, ergibt sich nämlich ohne Weiteres aus der jeweiligen Begründung der von ihm für rechtmäßig erachteten und sinngemäß in Bezug genommenen Beihilfebescheide sowie aus den Erklärungen der Beklagten in der mündlichen Verhandlung vom 11. März 2015, mit denen sich die Beklagte in Auswertung des amtsärztlichen Gutachtens vom 14. November 2014 und anknüpfend an ihren Schriftsatz vom „02.02.2010“ (richtig: 02.02.2015) bezüglich sieben Arztrechnungen zu Beihilfenachzahlungen verpflichtet hat.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf §§ 52 Abs. 3 Satz 1, 47 Abs. 1 und 3 GKG.

Dieser Beschluss ist hinsichtlich der Streitwertfestsetzung nach §§ 68 Abs. 1 Satz 5, 66 Abs. 3 Satz 3 GKG und im Übrigen gemäß § 152 Abs. 1 VwGO unanfechtbar. Das angefochtene Urteil ist nunmehr rechtskräftig, § 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO.