Oberverwaltungsgericht NRW, 1 A 2574/15

G r ü n d e

Der Antrag hat keinen Erfolg.

Die geltend gemachten Zulassungsgründe nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO sowie (sinngemäß) nach § 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO sind nicht ausreichend dargelegt bzw. liegen auf der Grundlage der fristgerechten Darlegungen in der Antragsbegründung nicht vor.

1. Die Berufung ist nicht wegen ernstlicher Zweifel an der Richtigkeit des Urteils zuzulassen.

Ernstliche Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO sind begründet, wenn zumindest ein einzelner tragender Rechtssatz der angefochtenen Entscheidung oder eine erhebliche Tatsachenfeststellung mit schlüssigen Gegenargumenten in Frage gestellt wird und sich die Frage, ob die Entscheidung etwa aus anderen Gründen im Ergebnis richtig ist, nicht ohne weitergehende Prüfung der Sach- und Rechtslage beantworten lässt. Der die Zulassung der Berufung beantragende Beteiligte hat gemäß § 124 a Abs. 4 Satz 4 VwGO die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung (seiner Ansicht nach) zuzulassen ist. Darlegen in diesem Sinne bedeutet, unter konkreter Auseinandersetzung mit dem angefochtenen Urteil fallbezogen zu erläutern, weshalb die Voraussetzungen des jeweils geltend gemachten Zulassungsgrundes im Streitfall vorliegen sollen. Das Oberverwaltungsgericht soll allein aufgrund der Zulassungsbegründung die Zulassungsfrage beurteilen können, also keine weiteren aufwändigen Ermittlungen anstellen müssen.

Vgl. etwa Beschluss des Senats vom 18. November 2010 – 1 A 185/09 –, juris, Rn. 16 f.; ferner etwa Seibert, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 4. Aufl. 2014, § 124 a Rn. 186, 194.

In Anwendung dieser Grundsätze kann die begehrte Zulassung der Berufung nicht nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO erfolgen.

a) Das gilt zunächst insoweit, als der Kläger geltend macht, das Verwaltungsgericht sei von unzutreffenden tatsächlichen Voraussetzungen für eine Begutachtungsanordnung ausgegangen (Ziffer III.1 der Gliederung der Antragsbegründungsschrift).

Hierzu gibt die Antragsbegründung bestimmte Bestandteile der Entscheidungsgründe wieder. Aus deren Inhalt folgert der Kläger, das Verwaltungsgericht habe den Vortrag des Beklagten ohne Prüfung und pauschal übernommen. Selbst wenn diese vom Kläger schlicht behauptete Übernahme von Parteivortrag zuträfe, ergäbe sich daraus nichts für die im Zulassungsverfahren gerügte Unrichtigkeit der in dem Urteil zugrunde gelegten Tatsachen. Eine solche lässt sich schlüssig auch nicht damit aufzeigen, dass – wie auf Seite 4 der Antragsbegründungsschrift geschehen – eigener Parteivortrag den gerichtlichen Feststellungen einfach nur gegenüber gestellt wird. Dass wie hier im Rahmen der Zulassungsbegründung Teile der Klagebegründung erster Instanz nochmals zitierend wiedergegeben werden, genügt dabei schon nicht den oben beschriebenen Darlegungsvoraussetzungen. Diese erfordern (u. a.) eine konkrete Auseinandersetzung mit dem Inhalt der Entscheidungsgründe des Urteils. Da diese Gründe im Zeitpunkt der Abfassung der Klagebegründung noch nicht vorgelegen haben, können bloße Verweise auf die Klagebegründung die im Berufungszulassungsverfahren erforderliche argumentative Auseinandersetzung mit dem erstinstanzlichen Urteil (in aller Regel) nicht leisten. Jedenfalls kann es nicht genügen, nur auf inhaltliche Abweichungen zwischen den Entscheidungsgründen und (früherem) Vorbringen einer Partei hinzuweisen.

Solche Abweichungen müssen auch nicht notwendig darauf beruhen, dass ein bestimmter Parteivortrag, wie hier der Kläger wohl meint („unter Verletzung des rechtlichen Gehörs“), vom Gericht übersehen bzw. jedenfalls nicht berücksichtigt wurde. Das Gericht kann diesen Vortrag vielmehr durchaus zur Kenntnis genommen haben, ihm aufgrund einer Würdigung des Gesamtinhalts der Akten aber im Ergebnis bewusst nicht gefolgt sein.

Soweit der Kläger in den vorstehenden Zusammenhängen der Sache nach die Auffassung vertritt, die in dem Verfahren gemachten Angaben und vorgelegten Dokumentationen zu den medizinischen Diagnosen genügten voll dem Zweck, die Frage der (beihiferechtlichen) Erstattungsfähigkeit der Positionen der im Streit stehenden Arztrechnungen zu beurteilen, betrifft dies keine Tatsachen- sondern eine Wertungsfrage. Unrichtig ist die Behauptung des Klägers, die Urteilsbegründung habe sich mit der Frage einer bereits in ausreichendem Umfang vorhandenen medizinischen Dokumentation gar nicht auseinander gesetzt. Das Verwaltungsgericht hat vielmehr sinngemäß beanstandet, dass unbeschadet des Umstandes, dass die einzelnen Behandlungsmaßnahmen (gelegentlich) mit einer Diagnosestellung verbunden gewesen seien oder es pauschal einen Diagnosekatalog gegeben habe, die Angaben zum jeweiligen Behandlungsgrund mangels näherer Erläuterungen des behandelnden Arztes ohne Zurverfügungstellung weiterer Behandlungsunterlagen nicht ausgereicht hätten, um die Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen in Bezug auf die in den einzelnen Rechnungspositionen enthaltenen Behandlungsschritte hinreichend beurteilen zu können (insb. UA, Seite 13). Zu dieser Einschätzung sei namentlich der hier um eine Begutachtung gebetene Amtsarzt S. gelangt (UA, Seite 11 f.). Diese Ausführungen des Verwaltungsgerichts erscheinen schlüssig und nachvollziehbar, insbesondere dann, wenn man mit in Rechnung stellt, dass im konkreten Fall in sehr kurzen Zeitabständen zahlreiche Behandlungstermine mit einem wiederkehrend sehr hohen Untersuchungs- und Diagnoseaufwand wahrgenommen wurden (UA, Seite 11). Es geht hier also nicht (nur) darum, ob bestimmte Untersuchungen bzw. Behandlungen/Behandlungsarten allgemein beihilfefähig sind, sondern wesentlich gerade (auch) darum, ob die vorgenommenen Untersuchungen und Behandlungen nach Häufigkeit und (intensivem) Einsatz bestimmter Behandlungsmittel/-methoden gerade in dem konkreten Behandlungsfall medizinisch indiziert und zugleich wirtschaftlich angemessen gewesen sind. Es leuchtet ohne Weiteres ein, dass in derartigen Fällen lediglich punktuell vorhandene Informationen unzureichend sein können und daher gegebenenfalls die gesamte Krankenakte des betroffenen Patienten ausgewertet werden muss.

b) Der Kläger macht für die Unrichtigkeit des angegriffenen Urteils weiter geltend, diese Entscheidung verkenne „das Verbot der pauschalen Verlangung der Vorlage von allen Unterlagen zur Begutachtung aller Leistungen ohne eine nähere Begründung“. Es gelte in diesem Zusammenhang das Gebot einer abgestuften Vorgehensweise bzw. eines abgestuften Verfahrens, welches die Beklagte verletzt habe (Ziffer III.2 der Gliederung der Antragsbegründung). Damit vermag der Zulassungsantrag nicht durchzudringen.

Der Kläger wendet sich in diesem Zusammenhang insbesondere gegen die nachfolgend (sinngemäß) wiedergegebenen Ausführungen in dem Urteil (UA, Seite 13): Die Beihilfestelle sei vorliegend nicht gehalten gewesen, zunächst dem Kläger gegenüber einzelne Rechnungspositionen mit der Bitte um weitere Diagnosebegründungen zu benennen. Mit Blick auf die in dem Urteil aufgezeigten Gründe für umfassende Zweifel an der Notwendigkeit und Angemessenheit der mit den streitbefangenen Rechnungen belegten Aufwendungen habe es keiner Aufzählung sämtlicher Einzelpositionen durch die Beihilfestelle mehr bedurft, um den hier vorliegenden, auch vom Amtsarzt gesehenen umfassenden Nachfragebedarf zu erläutern.

Das betreffende Zulassungsvorbringen erfüllt nicht die Darlegungsanforderungen. Es stellt der Auffassung des Verwaltungsgerichts unter auszugsweiser Wiederholung des Vorbringens erster Instanz nur die abweichende eigene Rechtsauffassung entgegen, ohne sie in substantiierter Auseinandersetzung mit den Urteilsgründen auf überzeugendere Argumente zu stützen. Namentlich stellt das Vorbringen des Klägers nicht schlüssig in Frage, dass es hier wahrscheinlich einen speziellen Grund für das Vorgehen der Beklagten gegeben hat, nämlich einen nicht nur punktuellen, sondern behandlungsterminübergreifenden Nachfrage- bzw. Ermittlungsbedarf (siehe dazu die obigen Ausführungen in diesem Beschuss unter 1.a).

Soweit sich der Kläger für die Geltung einer notwendig gestuften Prüfung bei medizinischen Abrechnungen auf das Urteil des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg vom 9. November 2012 – 2 S 701/12 – (abrufbar etwa bei juris, siehe dort insb. Rn. 29 f.) beruft, vermag das sein Zulassungsbegehren nicht erfolgreich zu stützen. Zum einen sind die Sachverhalte nicht miteinander vergleichbar. In dem dortigen Fall ging es um eine gleichsam willkürliche Aufforderung zu weiteren Mitwirkungshandlungen ohne jeden konkreten Anlass, also „ins Blaue hinein“. Der vorliegende Fall rechtfertigt keine entsprechende Bewertung der Umstände. Vielmehr lagen hier hinsichtlich Anzahl der Behandlung und des Behandlungsaufwands konkrete Anhaltspunkte für eine eingehendere Prüfung von Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen vor. Zum anderen ging es in dem Urteil des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg um Ansprüche auf in der Satzung der Postbeamtenkrankenkasse vorgesehene Kassenleistungen. Hier sind demgegenüber Beihilfeleistungen des Landes Nordrhein-Westfalen Streitgegenstand. Diesbezüglich gibt es in § 3 Abs. 2 Satz 2 BVO NRW eine eigenständige Regelung: Danach kann die Beihilfestelle bei Zweifeln über die Notwendigkeit und den wirtschaftlich angemessenen Umfang ein Gutachten eines Amts- oder Vertrauensarztes bzw. Zahnarztes, einer Fachklinik oder des Medizinischen Dienstes der Gesetzlichen Krankenversicherungen einholen. Mit dieser Vorschrift und ihren Voraussetzungen setzt sich das Zulassungsvorbringen nicht auseinander, obwohl die tragende Begründung des angefochtenen Urteils – auch in ihren Bezügen zu der nach der Rechtsprechung zunächst bedeutsamen Einschätzung des behandelnden Arztes – wesentlich auf ihr aufbaut (UA, Seite 10).

Inwiefern das Verwaltungsgericht Vorgaben zum Datenschutz außer Acht gelassen habe (Seite 8 der Antragsbegründung), erschließt sich aus den zugehörigen Ausführungen (Wiederholungen erstinstanzlichen Vortrags), die sich fast ausschließlich in Rechtsprechungshinweisen ohne Erläuterung der Entscheidungsinhalte erschöpfen, nicht. Das wird den Darlegungsanforderungen nicht gerecht.

Darauf, ob (was in der Antragserwiderung übrigens bestritten wurde) der Beklagte und die Beihilfestellen der Postnachfolgeunternehmen in einer „offenbar konzertierten Vorgehensweise“ alle medizinischen Unterlagen anforderten bzw. den Ansatz der kompletten gutachterlichen Untersuchung aller Behandlungen verfolgten (Seite 5 f. der Antragsbegründung), kommt es für die Entscheidung in diesem Verfahren nicht an.

c) Das Urteil unterliegt – unabhängig von Fragen der thematischen Einschlägigkeit dieses Zulassungsgrundes – keinen ernstlichen Zweifeln, weil es das Verwaltungsgericht nach Auffassung des Klägers versäumt hat, ein Sachverständigengutachten einzuholen (Ziffer III.3 der Gliederung der Antragsbegründung). Der Kläger geht in der Zulassungsbegründung schon nicht auf die Einschätzung des Verwaltungsgerichts ein, dass die Aufhebung der Befreiung von der ärztlichen Schweigepflicht der Einholung eines Sachverständigengutachtens entgegenstehe. Diese Einschätzung beansprucht ohne Weiteres Geltung auch für das zweitinstanzliche Verfahren. Darüber hinaus erläutert der Kläger auch nicht, dass und weshalb ein Sachverständigengutachten zu einem für ihn günstigen Ergebnis kommen könnte.

2. Die Berufung kann auch nicht nach § 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO wegen eines Verfahrensfehlers zugelassen werden.

a) Der Kläger rügt unter Ziffer III.3 der Antragsbegründung, das Verwaltungsgericht habe es unter Verletzung seiner Pflichten aus § 86 VwGO versäumt, ein (Sachverständigen-)Gutachten zur Bewertung der Erstattungsfähigkeit der streitgegenständlichen Rechnungspositionen einzuholen. Damit beruft er sich auf einen Aufklärungsmangel. Ein solcher liegt hier aber nicht vor.

Ein im Rahmen von § 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO zu berücksichtigender Aufklärungsmangel kann bei einem anwaltlich vertretenen Beteiligten nur dann angenommen werden, wenn das Gericht einem förmlich in der mündlichen Verhandlung gestellten Beweisantrag nicht nachgegangen ist oder sich die Beweiserhebung geradezu aufdrängt.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 25. Februar 1993 – 2 C 14.91 –, DVBl. 1993, 955 = juris Rn. 30; Beschluss des Senats vom 14. März 2011 – 1 A 366/09 –, juris, Rn. 38.

Einen entsprechenden Antrag hat der anwaltlich vertretene Kläger nach dem Inhalt des Sitzungsprotokolls über die mündliche Verhandlung erster Instanz aber nicht gestellt. Dem Verwaltungsgericht musste sich ausgehend von seiner materiell-rechtlichen Rechtsauffassung die vom Kläger vermisste weitere Sachaufklärung auch nicht aufdrängen. Denn es hat sein Urteil wesentlich auf den Gesichtspunkt einer fehlenden/unzureichenden Mitwirkung des Klägers an der Vorlage von (weiteren) Behandlungsunterlagen des behandelnden Arztes gestützt, deren Beiziehung es als notwendige Grundlage für eine sachgerechte und vollständige Bewertung durch einen medizinischen Gutachter angesehen hat (UA, Seite 14/15). Darüber hinaus hat es darauf abgestellt, dass der Kläger durch seinen Vortrag zur Aufhebung seiner Befreiung von der ärztlichen Schweigepflicht deutlich gemacht habe, dass von einer weiteren Sachverhaltsaufklärung durch Einholung eines Sachverständigengutachten abzusehen sei (UA, Seite 12/13).

b) Hinsichtlich des im Rahmen der Ausführungen des Klägers unter Gliederungspunkt III.1 der Antragsbegründung lediglich pauschal geltend gemachten Gehörsverstoßes fehlt es an jeder weiteren Substantiierung und wird damit bereits den Darlegungsanforderungen für eine Berufungszulassung wegen Verfahrensfehlers nicht genügt. Soweit er im Zusammenhang auch mit der Gehörsrüge darauf verweist, dass in den Arztrechnungen Diagnosen angegeben worden seien (Bl. 4 der Antragsbegründung), übersieht er, dass das Verwaltungsgericht den Inhalt der Arztrechnungen zur Kenntnis genommen und gewürdigt hat.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf §§ 52 Abs. 3 Satz 1, 47 Abs. 1 und 3 GKG.

Dieser Beschluss ist hinsichtlich der Streitwertfestsetzung nach §§ 68 Abs. 1 Satz 5, 66 Abs. 3 Satz 3 GKG und im Übrigen gemäß § 152 Abs. 1 VwGO unanfechtbar. Das Urteil des Verwaltungsgerichts ist nunmehr rechtskräftig (§ 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO).