1

Tatbestand:

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Die Klägerin ist Trägerin des Allgemeinkrankenhauses "N.     I.    " in X.        . Das Krankenhaus wurde gemäß Bescheid vom 24. Mai 2005 (in der Fassung vom 12. Januar 2007) in den Krankenhausplan aufgenommen. Es hat eine chirurgische Abteilung und Abteilungen für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, HNO-Heilkunde sowie Innere Medizin; das Bettensoll beträgt 163.

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Nachdem die Klägerin gegenüber den Beigeladenen erfolglos die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) i. V. m. § 5 Abs. 2 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) begehrt hatte, beantragte der Zweckverband freigemeinnütziger Krankenhäuser Münsterland und Ostwestfalen im Oktober 2008 bei der Bezirksregierung B.        , dem Krankenhaus der Klägerin für das Jahr 2008 einen Sicherstellungszuschlag für alle von ihr angebotenen Leistungen zu gewähren.

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Im Dezember 2008 teilte die Bezirksregierung B.        dem Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales (Ministerium) die Absicht mit, den Antrag abzulehnen, weil sämtliche der vom Krankenhaus der Klägerin angebotenen Leistungen von dem in 15 km Entfernung liegenden und verkehrsgünstig zu erreichenden St. X1.         Krankenhaus in N1.        ohne Sicherstellungszuschlag erbracht würden. Es kämen auch das 22 km entfernt gelegene W.   -I1.      N2.              in F.       mit den Fachabteilungen Chirurgie und Innere Medizin, die ca. 27 km entfernte F1.         -Klinik in P.       mit der Fachabteilung Innere Medizin, das ca. 27 km entfernt gelegene Krankenhaus N.     -I.    in C.      mit den Fachabteilungen Chirurgie, Frauenheilkunde und Geburtshilfe sowie Innere Medizin, das Klinikum Stadt T.     mit den Fachabteilungen Chirurgie, Frauenheilkunde und Geburtshilfe sowie Innere Medizin und das N3.                 T.     mit den Abteilungen Chirurgie, Innere Medizin und HNO in jeweils ca. 33 km Entfernung in Betracht.

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Mit Erlass vom 27. Februar 2009 schloss das Ministerium sich der Auffassung der Bezirksregierung an: Die Voraussetzungen für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlages lägen nicht vor. Unter Einbeziehung von Bettenumwidmungen seien genügend Kapazitäten in den anderen Krankenhäusern, die im Umkreis von ca. 30 km lägen, gegeben, um den Versorgungsbedarf in allen vom Krankenhaus der Klägerin angebotenen Disziplinen zu decken. Daraufhin lehnte

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die Bezirksregierung B.        den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 16. März 2009 ab.

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Hiergegen hat die Klägerin rechtzeitig die vorliegende Klage erhoben und zur Begründung vorgetragen:

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Ihr Krankenhaus könne mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend betrieben werden. Das Defizit betrage für das Jahr 2008 ca. 400.000 Euro. In ihrem Einzugsgebiet bestehe ein geringer Versorgungsbedarf, da dort etwa halb so viele Behandlungsfälle wie für Krankenhäuser im Bundesdurchschnitt anfielen. Zudem zähle ihr Krankenhaus zu den Kliniken mit den niedrigsten Fallzahlen. 85 % aller Allgemeinkrankenhäuser wiesen höhere Fallzahlen auf; ähnlich verhalte es sich hinsichtlich der Bettenzahl. Die Abkehr von der Grundversorgung hin zur Spezialisierung auf einzelne Leistungsbereiche, um ein wirtschaftlich betriebenes Krankenhaus führen zu können, scheide in ihrem Fall aus. Sie liege nicht in einem Ballungsgebiet und die Entfernung zu den benachbarten Krankenhäusern sei relativ groß. Nach Nr. 1.2.4 ("Erreichbarkeit") der im Krankenhausplan des Landes NRW geregelten Rahmenbedingungen solle aber kein Krankenhaus der Grundversorgung für Patientinnen und Patienten in größerer Entfernung als 15 bis 20 km liegen. In einer noch geringeren Entfernung sollten Angebote vorgehalten werden, wenn verkehrsbedingte Situationen regelmäßig zu langen Wegen zwängen oder topographische Verhältnisse oder verkehrsinfrastrukturelle Gegebenheiten eine Einrichtung nur unter erschwerten Bedingungen erreichen ließen. Dies sei hier auch bei Berücksichtigung der häufigen schlechten winterlichen Wetterverhältnisse in X.        der Fall, denn ohne das Leistungsangebot ihres Krankenhauses seien für 16.000 bis 20.000 Menschen keine Krankenhausleistungen der Grundversorgung im Umkreis von 15 km verfügbar. Ihr Krankenhaus sei unter Berücksichtigung des bestandskräftig festgestellten Versorgungsauftrags auch zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig. Zudem sei ihr Krankenhaus als ein Standort für eine zentrale Notdienstpraxis festgelegt worden. Soweit gemäß § 5 KHEntgeltG "dabei" zu prüfen sei, ob die Leistungserbringung durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das die Leistungsarten bereits ohne Zuschlag erbringe, erfolgen könne, sei eine solche Prüfung nur dann eröffnet, wenn die Vertragsparteien einen Entscheidungsspielraum hätten. Der sei hier - angesichts der bestandskräftig festgestellten Notwendigkeit der Leistungserbringung - nicht eröffnet. Im Übrigen könnten die umliegenden Krankenhäuser nicht das gesamte Leistungsvolumen des Krankenhauses übernehmen.

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Die Klägerin hat beantragt,

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den Beklagten unter Aufhebung des Bescheides der Bezirksregierung B.        vom 16. März 2009 zu verpflichten, ihr - der Klägerin - für das Jahr 2008 dem Grunde nach einen Sicherstellungszuschlag gemäß § 17b Abs. 1 KHG und § 5 KHEntgG zu gewähren.

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Der Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen,

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Zur Begründung hat er geltend gemacht:

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Der Sicherstellungszuschlag solle dem betreffenden Krankenhaus eine zusätzliche Finanzierung über die pauschalierten Entgelte hinaus ermöglichen, wenn sonst die Versorgung der Bevölkerung gefährdet wäre. Damit diene der Zuschlag letztlich einer bedarfsgerechten Versorgung in unterversorgten Regionen oder Gebieten, in denen eine solche Unterversorgung drohe. Eine derartige Situation sei hier angesichts der Versorgungskapazitäten im näheren Umkreis des Krankenhauses der Klägerin nicht gegeben.

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Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.

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Die Beigeladene zu 1. hat vorgetragen:

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Es liege kein geringer Versorgungsbedarf vor. Fall- und Bettenzahlen allein könnten nicht maßgeblich sein. Anderenfalls hätten etwa 44 % aller Krankenhäuser einen Anspruch auf einen Sicherstellungszuschlag. Eine solch hohe Förderquote habe der Gesetzgeber nicht gewollt. Im Grundsatz solle es bei dem pauschalierten Entgeltsystem bleiben. Mit einem Sicherstellungszuschlag sollten etwa Spezialangebote einzelner Krankenhäuser beispielsweise mit Betten für Schwerbrandverletzte oder mit Infektionsstationen finanziert werden. Eine fehlende kostendeckende Finanzierbarkeit sei auch nicht dargetan. Die Leistungserbringung durch das Krankenhaus der Klägerin sei nicht um die Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten. Die umliegenden Krankenhäuser im Einzugsgebiet des Krankenhauses der Klägerin seien mit vertretbarem Aufwand zu erreichen. Es bestehe für das Krankenhaus der Klägerin auch die Möglichkeit, ein regionales Planungskonzept mit dem Ziel einzuleiten, die Struktur des Hauses an den aktuellen Bedarf anzupassen. Für den Fall, dass im Krankenhaus der Klägerin ungenutzte Kapazitäten vorhanden seien, müssten diese abgebaut statt durch Gewährung eines Sicherstellungszuschlages finanziert zu werden. Für die Richtigkeit dieser Auffassung spreche auch, dass im Jahr 2008 nur drei Krankenhäuser im Bundesgebiet einen Sicherstellungszuschlag erhalten hätten; alle drei seien auf einer Nordseeinsel gelegen.

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Durch das angefochtene Urteil hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen: Unabhängig davon, ob die übrigen gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen erfüllt seien, scheide die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags aus, weil die Leistungsvorhaltung durch das Krankenhaus der Klägerin nicht zur Versorgung der Bevölkerung notwendig sei; vielmehr könnten andere geeignete und in zumutbarer Entfernung liegende Krankenhäuser, die die von der Klägerin vorgehaltenen Leistungsarten erbrächten, die Leistungen ohne Zuschlag erbringen (vgl. § 5 Abs. 2 Satz 2 KHEntgG).

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Dagegen wendet sich die die vom Senat zugelassene Berufung der Klägerin. Zur Begründung führt die Klägerin ergänzend aus:

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Das angefochtene Urteil des Verwaltungsgerichts leide an einem Wertungswiderspruch, weil es die Notwendigkeit der klägerischen Leistungsvorhaltung verneine, obwohl sie die Klägerin - nach Maßgabe des krankenhausplanerisch erteilten Versorgungsauftrags i. V. m. § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V und § 2 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW verpflichtet sei, die betreffenden Leistungen zur Grundversorgung der Bevölkerung vorzuhalten. Soweit in § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG auf "zur Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen" abgestellt werde, liege darin nicht die gesetzgeberische Entscheidung für eine tatsächliche Bewertung der Notwendigkeit der Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhauskapazitäten. Dass untergesetzliche Normen nach § 17b Abs. 1 Satz 6 und 7 KHG nicht erlassen worden seien, stehe dem geltend gemachten Anspruch nicht entgegen. Nach § 5 Abs. 2 KHEntgG seien die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG bei Vorliegen der gesetzlich bestimmten Tatbestandsvoraussetzungen zur Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags verpflichtet. Der Gewährung eines Sicherstellungsanspruchs stehe auch nicht das bereits abgelaufene Jahr 2008 entgegen. Eine solche Sichtweise ließe sich mit dem Gebot effektiven Rechtsschutzes nicht vereinbaren.

21

Änderungen des Versorgungsauftrags könnten nur zukunftsbezogen erfolgen. Im Übrigen hätte eine Bettenreduzierung keinen positiven Einfluss auf die Unterfinanzierung des Krankenhauses der Klägerin gehabt. Ihr Vorbringen, die freien Kapazitäten der umliegenden Krankenhäuser hätten bei weitem nicht ausgereicht, um alle ihre Patienten zu versorgen, sei unwidersprochen geblieben. Die Auffassung des Beklagten, freie Kapazitäten in anderen geeigneten und zumutbar erreichbaren Krankenhäuser müssten nicht in voller Höhe des von ihr versorgten Bedarfs vorhanden seien, sei irrig. Die infrage kommenden Krankenhäuser seien nicht nur zu weit von ihrem Krankenhaus entfernt; die umliegenden Krankenhäuser meldeten zudem von November bis März oftmals Vollauslastungen. Außerdem sei nicht nur auf die Bettenkapazitäten abzuheben, sondern je nach Fachabteilung auf die Kapazitäten an entsprechendem Fachpersonal.

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Die Klägerin beantragt sinngemäß,

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das Urteil des Verwaltungsgerichts Arnsberg vom 28. Januar 2011 aufzuheben und nach dem erstinstanzlichen Antrag zu erkennen.

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Der Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen,

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und trägt vor:

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Allein aus dem Status als Plankrankenhaus könnten Krankenhäuser keinen Anspruch auf die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags ableiten. Vertrauensschutz bestehe insoweit nicht. Der Druck zur Veränderung der Versorgungsstrukturen sei für das betroffene Krankenhaus zumutbar. Letztlich sei der Zwang zur Anpassung und Weiterentwicklung der Krankenhausplanung legitim. Die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags solle vielmehr die medizinische stationäre Grundversorgung der Bevölkerung sicherstellen. Freie Kapazitäten durch andere geeignete und in zumutbarer Entfernung erreichbare Krankenhäuser müssten nicht in voller Höhe des Bedarfs des fraglichen Krankenhauses vorhanden sein. Eine Abweichung vom Freistellungsbescheid sei nach Maßgabe des hier noch anwendbaren Krankenhausgesetzes NRW (KHG NRW) zulässig. Ein anderes geeignetes Krankenhaus müsse also nicht von vornherein im Freistellungsbescheid über die erforderliche Anzahl an Betten verfügen. Entsprechende Kapazitäten seien im Umland von X.        ausreichend vorhanden. Die Frage der Gewährung eines Sicherstellungszuschlags für die Vergangenheit sei gesetzlich nicht geregelt. Den Krankenhausgesetzen lasse sich vielmehr der Gedanke eines prospektiven Budgets entnehmen.

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Die Beigeladenen stellen keinen Antrag.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge verwiesen.

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Entscheidungsgründe:

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Mit Einverständnis der Beteiligten entscheidet der Senat ohne mündliche Verhandlung (§ 101 Abs. 2 VwGO).

32

Die zulässige Berufung der Klägerin hat in der Sache keinen Erfolg. Das Verwaltungsgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen.

33

Der Versagungsbescheid der Bezirksregierung B.        vom 16. März 2009 ist rechtmäßig. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Gewährung eines Sicherstellungszuschlags für das Jahr 2008 dem Grunde nach.

34

Rechtsgrundlage für das Begehren der Klägerin sind § 17b Abs. 1 KHG und § 5 Abs. 2 KHEntgG.

35

Nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG sind zur Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, die auf Grund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Entgelten nach Satz 1 nicht kostendeckend finanzierbar ist, bundeseinheitliche Empfehlungen für Maßstäbe zu vereinbaren, unter welchen Voraussetzungen der Tatbestand einer notwendigen Vorhaltung vorliegt sowie in welchem Umfang grundsätzlich zusätzliche Zahlungen zu leisten sind. Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach Satz 6 zu erlassen, insbesondere um die Vorhaltung der für die Versorgung notwendigen Leistungseinheiten zu gewährleisten; dabei sind die Interessen anderer Krankenhäuser zu berücksichtigen; die Landesregierungen können diese Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf oberste Landesbehörden übertragen (Satz 7). Soweit das Land keine Vorgaben erlässt, sind die Empfehlungen nach Satz 6 verbindlich anzuwenden (Satz 8). Nach § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG unter Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG Sicherstellungszuschläge für die Vorhaltung von Leistungen, die auf Grund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar und zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig ist. Sie haben dabei zu prüfen, ob die Leistung durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden kann (Satz 2). Kommt eine Einigung nicht zustande, entscheidet die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde (Satz 3). Die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG vereinbaren die Höhe des Zuschlags (Satz 4).

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Die gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag sind nicht vollständig erfüllt.

37

Dass die in § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG vorgesehenen Empfehlungen bislang nicht ergangen sind, steht dem geltend gemachten Anspruch nicht entgegen. § 17b Abs. 1 Satz 8 KHG geht zwar von bereits abgegebenen Empfehlungen aus. Sie sind aber nicht Voraussetzung für das Entstehen des Anspruchs auf Gewährung eines Sicherstellungszuschlags. Die Untätigkeit der Bundesverbände geht nicht zu Lasten des betroffenen Krankenhauses.

38

Vgl. Quaas/Dietz, in: Dietz/Bofinger, Kommentar zum Krankenhausfinanzierungsgesetz, Stand: September 2011, § 5 Erl. III.1. KHEntgG.

39

Ein Anspruch auf Gewährung eines Sicherstellungszuschlags scheitert aber daran, dass die wesentliche Voraussetzung des § 17b Abs. 1 KHG und des § 5 KHEntgG, dass die Vorhaltung von Leistungen für die Versorgung der Bevölkerung notwendig ist, nicht vorliegt. Dabei lässt es der Senat offen, ob es entscheidend darauf ankommt, dass gemäß dem klägerischen Vorbringen die Leistungen des eigenen Krankenhauses aufgrund eines geringen Versorgungsbedarfs mit den pauschalen Entgelten des DRG-Systems nicht kostendeckend finanzierbar sind. Die Beigeladene zu 1. hat zutreffend darauf hingewiesen, dass für einen Anspruch auf Gewährung eines Sicherstellungszuschlags nicht nur maßgeblich sei, ob ein Krankenhaus eine bestimmte Höhe von Fallzahlen unterschreite. Anderenfalls könnten mehr als 40 % aller Allgemeinkrankenhäuser in Deutschland einen solchen Anspruch geltend machen. Da ein solches Ergebnis dem DRG-System zuwiderliefe, hat der Senat keine grundsätzlichen Bedenken gegen diese Auffassung.

40

Die Leistungsvorhaltung durch das Krankenhaus der Klägerin ist  abgesehen hiervon jedenfalls nicht zur Versorgung der Bevölkerung notwendig. Es sind  wie nachstehend noch auszuführen ist  andere geeignete und in zumutbarer Entfernung erreichbare Krankenhäuser vorhanden, die die von der Klägerin vorgehaltenen Leistungsarten ohne Zuschlag erbringen können. Dabei zielt das Instrument der Sicherstellung grundsätzlich nicht auf alle angebotenen Leistungen des Krankenhauses ab, sondern auf die Vorhaltung bestimmter Leistungen des in den Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhauses. Hiervon gehen die vorstehend zitierten Vorschriften aus. Dort ist von der "Vorhaltung von Leistungen" die Rede, also nicht von sämtlichen den im Freistellungsbescheid zur Planaufnahme aufgeführten Gebieten und Teilgebieten. § 5 Abs. 2 KHEntG stellt daher nicht auf die wirtschaftliche Lage des Krankenhauses als Ganzes ab, sondern jeweils auf die einzelne Abteilung, in der die durch die Fallpauschalen nicht abgedeckten Leistungen erbracht werden. Dass möglicherweise der gesetzlich normierte Sicherstellungsauftrag sämtliche vorgehaltenen Leistungen des Krankenhauses zu erfassen hat, ist damit nicht ausgeschlossen, setzt indes voraus, dass das den Anspruch geltend machende Krankenhaus eine Sicherstellung in diesem Umfang bereits schlüssig darlegt, was hier nicht der Fall ist.

41

Dass das Krankenhaus der Klägerin in den Krankenhausplan aufgenommen ist, steht den dargelegten Wertungen nicht entgegen. Damit ist die einen Sicherstellungszuschlag rechtfertigende Notwendigkeit der klägerischen Leistungsvorhaltung nicht belegt. Die Klägerin ist zwar nach Maßgabe des krankenhausplanerisch erteilten Versorgungsauftrags i. V. m. § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet (vgl. auch § 2 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW). Hieraus folgt aber nicht, dass andere Krankenhäuser die in ihrem Krankenhaus vorgehaltenen Leistungen nicht übernehmen können. Diese Verpflichtung hat für einen Anspruch auf Gewährung eines Sicherstellungszuschlags insoweit keine Bedeutung. Insbesondere lässt sich dem Krankenhausfinanzierungsgesetz und insbesondere § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG nichts Gegenteiliges entnehmen. Dass das klägerische Krankenhaus planaufgenommen ist, bedeutet darüber hinaus auch nicht, dass, wie die Klägerin der Sache nach geltend macht, aufgrund der Planaufnahme eine Überversorgung mit Krankenhausleistungen in dem Versorgungsgebiet nicht bestehen kann.

42

Nach § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG hat die zuständige Behörde eine Auswahlentscheidung unter mehreren geeigneten Krankenhäusern zu treffen, wenn eine Auswahl notwendig ist. Die Vorschrift besagt nicht, wann eine solche Notwendigkeit vorliegt. Namentlich lässt sich ihr nicht entnehmen, dies sei der Fall, wenn andernfalls eine Überversorgung eintritt oder fortbesteht. Richtig ist zwar, dass die Vermeidung oder der Abbau einer Überversorgung dem Gebot fiskalischer Klugheit entspricht. Es dient mittelbar auch dazu, die Zwecke des Krankenhausfinanzierungsgesetzes zu erreichen, die bei gleicher Förderung auch nicht bedarfsgerechter oder nicht leistungsfähiger Krankenhäuser gefährdet würden. Wie dem Rechnung zu tragen ist, überlässt das Gesetz der Handhabung durch die zuständige Behörde. Anderes folgt auch nicht aus § 1 Abs. 1 KHG. Dort wird die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser als Gesetzeszweck genannt. Dieses Ziel wird aber nicht verfolgt, um den Plankrankenhäusern Wettbewerb durch andere Plankrankenhäuser zu ersparen. Vielmehr dient die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser als Mittel für die Hauptzwecke des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen. Schon mit dem einen der beiden Hauptzwecke betont das Gesetz selbst, dass die Krankenhäuser eigenverantwortlich wirtschaften sollen; dem ist das mit Wettbewerb verbundene wirtschaftliche Risiko immanent. Das Ausscheiden nicht leistungsfähiger Krankenhäuser kann gerade das Ergebnis von Wettbewerb sein. Dass die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser auch und erst recht nicht mit Blick auf den anderen Hauptzweck des Gesetzes, zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen, dem Schutz der Krankenhäuser vor Konkurrenz dienen soll, ist für das Pflegesatzrecht geklärt. Die dortigen Erwägungen gelten nicht nur für die Pflegesätze, sondern für das Krankenhausfinanzierungsgesetz allgemein.

43

So BVerwG, Urteil vom 25. September 2008  3 C 35.07 -, BVerwGE 132, 64 = NVwZ 2009, 525, 529.

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Aus dem Vorstehenden lässt sich der Finanzierungsgrundsatz ableiten, dass Krankenhäuser nicht mittels Sicherstellungszuschlags gefördert werden sollen, wenn deren Leistungen von anderen geeigneten Krankenhäusern ohne Subvention erbracht werden können. Die Vorhaltung von Leistungen durch das klagende Krankenhaus für die Versorgung der Bevölkerung ist in diesem Fall nicht notwendig. Solchermaßen geeignete Krankenhäuser existieren hier allerdings und stellen ohne Zuschlag die im Krankenhaus der Klägerin ausgewiesenen Leistungsarten bereits sicher. Es ist daher kein Versorgungsnotstand zu erwarten, wenn das Krankenhaus der Klägerin den begehrten Sicherstellungszuschlag nicht erhält.

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Von einer Notwendigkeit der Leistungsvorhaltung gerade durch das in Rede stehende Krankenhaus ist auszugehen, wenn ohne sein Angebot die Versorgung der Bevölkerung in dessen Einzugsbereich ernsthaft gefährdet wäre. So liegt es hier nicht, da umliegende Krankenhäuser im Einzugsgebiet des Krankenhauses der Klägerin mit vertretbarem Aufwand zu erreichen sind.

46

Hierbei berücksichtigt der Senat zunächst die Rahmenbedingungen des Krankenhausplans des Landes NRW (1.2.4 "Erreichbarkeit") entsprechend der Beurteilung des Landesausschusses für Krankenhausplanung, denen, was die Beteiligten nicht in Zweifel gezogen haben, hinreichender Erkenntniswert zukommt. Danach ist eine wohnortnahe Versorgung, insbesondere im ländlichen Raum, dann sichergestellt, wenn ein Krankenhaus nicht weiter als 15 bis 20 km entfernt ist, es sei denn, dass wegen topographischer oder verkehrsinfrastruktureller Gegebenheiten das Krankenhaus nicht in der sonst üblichen Zeit erreichbar und eine kürzere Entfernung angemessen ist. Damit soll kein Krankenhaus der Grundversorgung für Patientinnen und Patienten in größerer Entfernung als 20 km liegen. In einer kürzeren Entfernung als 15 km sollen dagegen Angebote vorgehalten werden, wenn verkehrsbedingte Situationen regelmäßig zu langen Wegen zwingen oder topographische Verhältnisse eine Einrichtung nur unter erschwerten Bedingungen erreichen lassen. Die Überlegungen im Krankenhausplan zur näheren Konkretisierung des unbestimmten Rechtsbegriffs "Erreichbarkeit" orientieren sich nicht nur am Maßstab "Entfernung", sondern berücksichtigen ersichtlich auch den Faktor "Zeit". Diesen Ansatz hält der Senat für zutreffend. Folge hiervon ist, dass eine größere Entfernung als 20 km von dem an sich versorgenden Krankenhaus ausreichend sein kann, wenn die längere Strecke in nahezu der gleichen oder kürzerer Zeit bewältigt werden kann wie eine bis zu 20 km große Entfernung.

47

Hiervon ausgehend ist die Erreichbarkeit der vom dem Beklagten aufgeführten umliegenden Krankenhäuser zu bejahen. Dies hat das Verwaltungsgericht mit zutreffender Begründung hinreichend dargelegt. Zunächst kommt als Alternativkrankenhaus das ca. 15 km entfernt liegende St. X2.        -Krankenhaus in N1.        mit einer Kapazität von 60 Betten in Betracht, in dem im streitgegenständlichen Jahr 2008 für alle Disziplinen Aufnahmekapazitäten bestanden haben. Das gilt auch, soweit durch das St. X2.        -Krankenhaus die Grundversorgung der Bevölkerung in X.        und in T.     zu gewährleisten war. Es ist nicht erforderlich, dass jenes Krankenhaus die Kapazitäten des Krankenhauses der Klägerin vollständig umfasst. Denn von einem völligen Ausfall der Kapazitäten des klägerischen Krankenhauses war für den relevanten Zeitraum nicht auszugehen; dies hat auch die Klägerin nicht schlüssig dargetan. Diese Prognose bestätigt sich zudem aus heutiger Sicht. Ferner bestanden für alle Disziplinen des Krankenhauses der Klägerin Kapazitäten im ca. 27 km entfernt liegenden N.     -I.    -Krankenhaus in C.      (19 Betten) oder hinsichtlich einzelner Disziplinen im F1.         -Hospital in P.       , das ca. 25 km entfernt liegt und über 29 Betten verfügt, sowie in den beiden in T.     gelegenen Krankenhäusern (Klinikum der Stadt T.     mit 10 Betten und N4.      -Krankenhaus mit 14 Betten), die ca. 28 km entfernt liegen. Die Beigeladene zu 1. hat unwidersprochen darauf hingewiesen, dass das St. X2.        -Krankenhaus in N1.        in 25 Minuten zu erreichen sei, die entfernter liegenden Hospitäler in (maximal) 30 Minuten. Angesichts dieser Werte sieht der Senat die zumutbare Erreichbarkeit dieser Krankenhäuser gleichfalls als gegeben an und geht von einer sinnvollen Ergänzung der Rahmenbedingungen des Krankenhausplans des Landes NRW (1.2.4 "Erreichbarkeit") aus.

48

Dieser Beurteilung stehen weder verkehrsinfrastrukturelle Besonderheiten (insbesondere im Hinblick auf den Ortsteil C1.       ) noch Besonderheiten der topographischen Lage X3.         am nördlichen Rand des Hochsauerlandes entgegen. Dabei kommt dem öffentlichen Nahverkehr keine allein ausschlaggebende Bedeutung zu. Die Einschätzung des Verwaltungsgerichts, Patienten reisten zu einem stationären Aufenthalt in einem Krankenhaus in aller Regel nicht mit dem öffentlichen Nahverkehr an, sondern mit dem Pkw, mit einer Taxe oder einem Krankentransport- oder Rettungswagen, ist nicht zu beanstanden. Geht man hiervon aus, liegt auch die Fahrtzeit von etwa einer halben Stunde von C1.       zum St. X2.        -Krankenhaus in einem vertretbaren Rahmen. Auch die von der Klägerin angesprochenen in den Wintermonaten möglicherweise bestehenden problematischen Witterungsverhältnisse zwingen nicht zu einer anderen Sichtweise. Bei extremen Witterungsbedingungen wird nicht nur die Erreichbarkeit des Alternativkrankenhauses eingeschränkt sein, sondern auch die des Krankenhauses der Klägerin, wenn die Anreise von C1.       geboten ist.

49

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2, § 162 Abs. 3 VwGO.

50

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 1 und 2 VwGO i. V. m. den § 708 Nr. 10, § 711 Satz 1 und 2, § 709 Satz 2 der Zivilprozessordnung (ZPO).

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Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 nicht vorliegen.