Oberverwaltungsgericht NRW, 13 A 2379/11

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Genehmigung einer Schiedsstellenentscheidung, nach der die Leistungen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung im Erlösbudget der Beigeladenen für 2008 zu berücksichtigen sind.

Die Beigeladene ist Trägerin des S. S1. T. . K. -Krankenhaus in I. . Das Krankenhaus wurde gemäß Bescheid der Bezirksregierung B. vom 10. Januar 2005 ab dem 1. Januar 2005 mit 130 Betten im Gebiet Innere Medizin, die sämtlich dem Teilgebiet Rheumatologie zugewiesen sind, in den Krankenhausplan des Landes NRW aufgenommen. Für die Disziplin Geriatrie waren keine Betten ausgewiesen.

Am 16. Oktober 2008 schlossen die Kläger und die Beigeladene eine vorläufige Vergütungsvereinbarung für das Jahr 2008. In ihren Verhandlungen hatten sie kein Einvernehmen unter anderem darüber erzielen können, ob das Krankenhaus eine Vergütung von Leistungen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung beanspruchen kann. Die Kläger hatten die Vereinbarung von 37 Fallpauschalen mit einer Summe von 78,070 Bewertungsrelationen aus dem Leistungsbereich geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (DRG I41Z: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe) mit der Begründung abgelehnt, die Beigeladene habe keinen entsprechenden Versorgungsauftrag. Die von der Beigeladenen angerufene Schiedsstelle-KHG Westfalen-Lippe (Schiedsstelle) entschied am 27. Mai 2009, dass für den Vereinbarungszeitraum 1. Januar bis 31. Dezember 2008 die streitige DRG I41Z in das Erlösbudget der Beigeladenen falle. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, der Versorgungsauftrag bestimme sich nach den Krankheitsbildern, die zur Krankenhausaufnahme geführt, also die akutstationäre Behandlung erforderlich gemacht hätten. Gemäß § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V umfasse letztere auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation, die nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 KHEntgG zu den allgemeinen Krankenhausleistungen gehörten.

Die Bezirksregierung B. genehmigte durch Bescheid vom 29. Juni 2009 die Schiedsstellenentscheidung und führte zur Begründung aus, die Schiedsstelle habe die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung zu Recht als vom Versorgungsauftrag mit umfasst angesehen. Der insoweit maßgebliche Feststellungsbescheid enthalte keine ausdrücklichen Angaben darüber, welche Leistungen im Gebiet Innere Medizin vom Versorgungsauftrag erfasst würden. Nach dem Planungsgrundsatz Nr. 3 des Krankenhausplans sei auf die Weiterbildungsordnung für Ärzte der Ärztekammer Nordrhein und Westfalen abzustellen. Danach sei die Geriatrie eine Zusatz-Weiterbildung, die in Ergänzung einer Fachkompetenz, z. B. Innere Medizin, erworben werde. Dementsprechend werde der Geriater bei Erkrankungen im fortgeschrittenen Lebensalter tätig, die etwa der Inneren Medizin zugehörig seien. Somit könne auch die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung in einer Rheumatologie erbracht werden, wenn sie im Einzelfall neben der rheumatologischen Behandlung erforderlich sei.

Mit ihrer rechtzeitig erhobenen Klage haben die Kläger geltend gemacht, die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung sei nicht vom Versorgungsauftrag der Beigeladenen umfasst. Der 2005 erlassene Feststellungsbescheid weise weder Betten für das Gebiet Geriatrie noch für die Unterdisziplin "Innere Medizin (allgemein)" aus. Damit sei der Versorgungsauftrag auf die Rheumatologie beschränkt. Die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung sei eine geriatrische Kernleistung, die ausschließlich vom Versorgungsauftrag Geriatrie umfasst werde. Dies bestätigten auch die Weiterbildungsordnung für Ärzte der Ärztekammer Westfalen-Lippe in der Fassung vom 9. April 2005 (im Folgenden: Weiterbildungsordnung), die eine Zusatz-Weiterbildung Geriatrie vorsehe, und die Systematik des Krankenhausplans mit einem eigenständigen Hauptgebiet Geriatrie neben dem Hauptgebiet der Inneren Medizin und dem Teilgebiet der Rheumatologie. Voraussetzung zur Abrechnung der DRG I41Z, die erheblich teurer sei als die frührehabilitativen Leistungen außerhalb der Komplexbehandlung, sei das Vorliegen des Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-550. Die dort aufgestellten Strukturvoraussetzungen und Mindestmerkmale erfülle die Beigeladene nicht.

Die Kläger haben sinngemäß beantragt,

den Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung B. vom 29. Juni 2009 aufzuheben.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat er die Ausführungen im angefochtenen Bescheid wiederholt und vertieft. Ergänzend hat er ausgeführt, im Feststellungsbescheid seien keine ausdrücklichen Angaben darüber enthalten, dass bestimmte Leistungen vom Versorgungsauftrag Innere Medizin ausgeschlossen seien. Zudem gehörten "Erfahrungen und Fertigkeiten in geriatrischen Syndromen und Krankheitsfolgen im Alter einschließlich der Pharmakotherapie im Alter" zur Basisweiterbildung für die im Gebiet Innere Medizin enthaltenen Facharztkompetenzen, auch für den Facharzt Innere Medizin und Rheumatologie.

Die Beigeladene hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat sie auf die Ausführungen der Schiedsstelle Bezug genommen und ergänzend ausgeführt, frührehabilitative Leistungen seien von jedem Versorgungsauftrag umfasst, da sie begleitend zur kurativ-stationären Krankenhausbehandlung zu erbringen seien. Zwar sei nach den Rahmenvorgaben des Krankenhausplans die Frührehabilitation unter Nr. 3.6.2.2 als Planungsgegenstand genannt. Die Planung habe indes keinen abschließenden Charakter in dem Sinne, dass nur in ausgewiesenen Fachabteilungen für Frührehabilitation frührehabilitative Leistungen angeboten werden dürften. Dies ergebe sich daraus, dass die Frührehabilitation im Krankenhausplan als "sonstige Angebotsstruktur" qualifiziert werde und damit nicht der Schwerpunktplanung nach § 15 KHG NRW unterliege. Die Weiterbildungsordnung schließe die "für das höhere Lebensalter typischen Erkrankungen" ausdrücklich in die Definition des Gebiets der Inneren Medizin ein. Konsequenterweise sei die klinische Geriatrie nicht als eigenständiges Gebiet, sondern als fakultative Weiterbildung im Gebiet der Inneren Medizin ausgestaltet. Die Kläger könnten nicht einwenden, die Abrechnungsvoraussetzungen nach dem OPS-Code 8-550 seien nicht erfüllt, weil sie dies nicht, wie nach dem Beibringungsgrundsatz erforderlich, im Schiedsstellenverfahren geltend gemacht hätten. Ferner dürften DRGs für Komplexbehandlungen selbst dann im Budget berücksichtigt werden, wenn das Fehlen einer Abrechnungsvoraussetzung streitig sei. Der klägerische Ansatz erfordere eine Aufteilung der Behandlung, die nicht gesetzeskonform sei. Nach der Versorgung des kurativen Behandlungsbedarfs müsste der Patient zur Durchführung der geriatrischen Frührehabilitation in ein Krankenhaus mit einer Fachabteilung für Geriatrie verlegt werden. Gemäß § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V müssten die Leistungen zur Frührehabilitation aber zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzen.

Das Verwaltungsgericht Gelsenkirchen hat durch Urteil vom 24. August 2011 die Klage abgewiesen und die Berufung zugelassen. Der Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung sei rechtmäßig. Die Schiedsstellenentscheidung sei im Rahmen der von der Genehmigungsbehörde allein durchzuführenden Rechtsprüfung nicht zu beanstanden. Leistungen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung würden von dem Feststellungsbescheid vom 10. Januar 2005 umfasst, da es sich nicht um eine eigenständig planungsrechtlich auszuweisende Behandlungsform, sondern um eine reine Leistungsfrage handele. Die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung sei als eine besondere Form der Frührehabilitation nach § 2 Abs. 1 Satz 1 und 2 Nr. 5 KHEntgG, § 39 Abs. 1 Satz 3 SBG V eine allgemeine Krankenhausleistung, die – wie beispielsweise die allgemeine Krankenpflege – ungeachtet des dem Krankenhaus zugewiesenen Versorgungsauftrags bei jeder akutmedizinischen Krankenhausbehandlung als Leistung zur Verfügung stehe. Der OPS-Code verlange keine geriatrische Fachabteilung. Er enthalte zudem allein Abrechnungsvoraussetzungen, die für die Zuordnung zum Versorgungsauftrag nichts hergäben, sondern lediglich die nachfolgende Leistungsabrechnung im jeweiligen Einzelfall beträfen. Die Regelungen der Weiterbildungsordnung zeigten, dass die Geriatrie typischerweise an andere Fachgebiete anknüpfe und geriatrische Behandlungen nicht nur in einer geriatrischen Fachabteilung durchgeführt werden dürften.

Mit der dagegen rechtzeitig eingelegten und begründeten Berufung machen die Kläger geltend, nach dem maßgeblichen Feststellungsbescheid dürfe das Krankenhaus der Beigeladenen weder Leistungen im Teilgebiet der Inneren Medizin (Allgemein) noch im Gebiet der Geriatrie erbringen und abrechnen. Bereits deshalb fehle die Berechtigung, die streitige geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit der DRG I41Z zu erbringen und abzurechnen. Unabhängig davon lasse auch die Weiterbildungsordnung kein anderes Ergebnis zu. In der aktuellen Fassung sei kein eigenständiges Gebiet Geriatrie und weder eine Schwerpunktbezeichnung Geriatrie noch ein Facharzt für Geriatrie aufgeführt. In der bei Erlass des Feststellungsbescheides gültigen Fassung sei die Geriatrie nur in einigen ausdrücklich genannten Gebieten, nicht aber im Bereich der Rheumatolo-gie als fakultative Zusatz-Weiterbildung aufgeführt. Die streitige teure geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung gehöre nicht zu den allgemeinen akutrehabilitativen Maßnahmen, die unzweifelhaft so früh wie möglich bei allen Patienten einzusetzen und als allgemeine Krankenhausleistungen mit den kalkulierten DRGs abgegolten seien. Die über den OPS 8-550 angesteuerte Komplexbehandlung sei eine Spezialbehandlung mit ausgedehntem Leistungsumfang sowie höherer, im Normalfall mehr als doppelt so hoher Vergütung und deshalb eine eigenständig zu planende Behandlungsform. Die Beigeladene erfülle die erhöhten Strukturvoraussetzungen nicht. Sie verfüge nicht über das notwendige Fachgebiet der Geriatrie. Versicherte hätten nach § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V nur im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses Anspruch auf die Leistungen zur Frührehabilitation. Diese Vorschrift mache keinen Sinn, wenn nicht zwischen der Frührehabilitation als allgemeiner Krankenhausleistung und der streitigen geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung unterschieden werde. Diese Unterscheidung nehme auch das sächsische Staatsministerium für Soziales und Verbraucherschutz vor, das in einem vergleichbaren Fall die Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung abgelehnt habe. Auch die Berichte des Instituts für das Entgeltsytem im Krankenhaus gGmbH (INEK) und die Gutachten der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) zur jährlichen Anpassung der DRGs wiesen auf eine getrennte Betrachtung und eine Zuordnung der geriatrischen Komplexbehandlung zur Fachabteilung Geriatrie hin. Um in dem aus Australien übernommenen DRG-System eine sachgerechte Abbildung der Geriatrie von Anfang an möglich zu machen, sei als Geriatriekennzeichnung der OPS-Code 8-550 eingeführt worden.

Die Kläger beantragen sinngemäß,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Gelsenkirchen vom 24. August 2011 zu ändern und den Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung B. vom 29. Juni 2009 aufzuheben.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung nimmt er auf den Bescheid, das erstinstanzliche Vorbringen, die Ausführungen der Beigeladenen und das Urteil des Verwaltungsgerichts Münster vom 23. Juni 2010 – 9 K 249/09 – Bezug. Ergänzend führt er aus, aus der Aufnahme eines Teilgebiets folge nicht, dass innerhalb des Hauptgebiets, aus dem es hervorgegangen sei, dessen Leistungen nicht oder nicht mehr in vollem Umfang erbracht werden dürften. Somit könne aus der Ausweisung des Teilgebiets Rheumatologie keine Begrenzung des Versorgungsauftrags im Bereich Innere Medizin hergeleitet werden.

Die Beigeladene beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung führt sie aus, der Feststellungsbescheid enthalte weder ein ausdrückliches noch ein konkludentes Leistungs- und Abrechnungsverbot hinsichtlich der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung. Der Ausweis der 130 rheumatologischen Betten als davon-Betten der Inneren Medizin habe lediglich deklaratorische Bedeutung. Nach der maßgeblichen Weiterbildungsordnung vom 9. April 2005 – die Bezugnahme im Krankenhausplan 2001 sei als dynamische Verweisung zu verstehen – sei die Geriatrie eine Zusatzweiterbildung, die auf jede beliebige Facharztanerkennung aufsetzen könne. Das Leistungselement der Frührehabilitation sei ferner einer eigenständigen Planung nicht zugänglich, weil jeder Versicherte Anspruch darauf habe. Die von den Klägern angeführten Gründe für eine Differenzierung zwischen allgemeinen rehabilitativen Maßnahmen und der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung überzeugten nicht. Letztere weise nicht per se einen ausgedehnten Leistungsumfang und eine höhere Vergütung auf. Bei sieben Behandlungstagen und zehn Therapieeinheiten beispielsweise sei der nicht vergütungsrelevante OPS 8-550.0 anzusteuern. Die frührehabilitative geriatrische Komplexbehandlung nach der DRG I41Z werde im Rahmen der akutstationären Behandlung lediglich bei multimorbiden, älteren Rheuma-Patienten mit akuter Funktionseinschränkung durchgeführt; bei vielen anderen Patienten erfolge eine rheumatologische Komplexbehandlung (DRG I97Z). Der Erlös für die DRG I41Z liege rund 30 % oberhalb der Vergütung für die DRG I97Z, korrespondierend sei aber auch die mittlere Verweildauer um 38 % höher als bei der I97Z. Der Standpunkt der Kläger führe bei den hier streitigen Behandlungsfällen von Patienten mit intensiven und schmerzhaften rheumatischen Beschwerden auch zu unüberwindlichen praktischen und rechtlichen Schwierigkeiten, wenn Leistungen zur Frührehabilitation nicht im gleichen Haus parallel zur akutstationären Versorgung erbracht werden könnten. Die Bezugnahme des § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V auf den Versorgungsauftrag sichere, dass keine Leistung nach § 39 SGB V (ausgenommen Notfallbehandlungen) den Versorgungsauftrag überschreite. Die Frührehabilitation gehöre indes zu den Leistungselementen, die per se den Versorgungsauftrag nicht überschreiten könnten, weil er auf sie gar nicht ausgerichtet sei.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Mit Einverständnis der Beteiligten entscheidet der Senat ohne mündliche Verhandlung (§ 101 Abs. 2 VwGO).

Die zulässige Berufung der Kläger ist unbegründet. Das Verwaltungsgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen.

Der Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung B. vom 29. Juni 2009 ist rechtmäßig und verletzt die Kläger nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO.

Rechtsgrundlage ist § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG. Danach genehmigt die zuständige Landesbehörde das von der Schiedsstelle festgesetzte Erlösbudget nach § 4 KHEntgG, wenn die Festsetzung den Vorschriften dieses Gesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Hier hat die von der Beigeladenen angerufene Schiedsstelle-KHG Westfalen-Lippe gemäß § 13 Absatz 1 Satz 1 KHEntgG entschieden, dass für den Vereinbarungszeitraum 1. Januar bis 31. Dezember 2008 die streitige DRG I41Z in das Erlösbudget der Beigeladenen nach § 4 KHEntgG (in der für das Jahr 2008 maßgeblichen Fassung vom 26. März 2007) fällt, nachdem insoweit zwischen den Klägern und der Beigeladenen eine Vereinbarung nach § 11 KHEntgG nicht zustande gekommen war.

Bei der Prüfung dieser Festsetzung durch die Schiedsstelle ist die Genehmigungsbehörde auf eine reine Rechtskontrolle beschränkt. Sie prüft die Vereinbarkeit des Schiedsspruchs als Ganzes mit den Vorschriften des KHEntgG, des KHG und des sonstigen Rechts. Dabei unterliegen wegen des Gestaltungsspielraums der Vertragsparteien, der ihnen durch das Vereinbarungsverfahren (vgl. §§ 9 ff. KHEntgG, § 18 KHG) eingeräumt wird, allein die strittigen Punkte der Rechtskontrolle, deretwegen die Schiedsstelle angerufen wurde. Der Genehmigungsbehörde kommt insbesondere keine Gestaltungsbefugnis, sondern lediglich das Recht zu, die Festsetzung durch die Schiedsstelle zu genehmigen oder die Genehmigung wegen Rechtsverstoßes zu versagen.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 21. Januar 1993 – 3 C 66.90 -, BVerwGE 91, 363; OVG NRW, Urteil vom 26. Mai 1997 – 13 A 4720/95 -, juris, sowie Beschlüsse vom 3. März 2006 – 13 A 853/05 -, vom 6. Juli 2007 – 13 A 3567/06 -, A & R 2009, 46, und vom 11. März 2011 - 13 A 1745/10 -, MedR 2011, 740.

Hiervon ausgehend ist der Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung B. vom 29. Juni 2009 rechtmäßig, weil die Festsetzung des Erlösbudgets durch die Schiedsstelle rechtlich nicht zu beanstanden ist. Sie hält sich im Rahmen des Krankenhausentgeltgesetzes. Verstöße gegen sonstige Rechtsnormen sind nicht ersichtlich. Die zwischen den Beteiligten streitigen Leistungen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung sind im Erlösbudget 2008 der Beigeladenen zu berücksichtigen, weil sie von ihrem Versorgungsauftrag umfasst sind.

Nach § 8 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 3 i. V. m. § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG dürfen Entgelte, mit Ausnahme jener für die Behandlung von Notfallpatienten, nur im Rahmen des Versorgungsauftrags vereinbart und berechnet werden. Der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses, das – wie hier – Plankrankenhaus ist, ergibt sich gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung.

Da allein dem an den betroffenen Krankenhausträger gerichteten Feststellungsbescheid Außenwirkung zukommt,

vgl. dazu OVG NRW, Urteil vom 20. Mai 2009 13 A 2002/07 -, GesR 2009, 417, m. w. N.,

beurteilt sich der Versorgungsauftrag zunächst nach seinem Inhalt. Der Bescheid ist nach dem objektiven Erklärungswert unter Berücksichtigung des Gesamtzusammenhangs auszulegen, wobei der Zeitpunkt der Bekanntgabe maßgeblich ist.

Vgl. dazu ausführlich OVG NRW, Beschluss vom 11. März 2011 – 13 A 1745/10 -, a. a. O.

Der Krankenhausplan, der die Bezirksregierung im Sinne einer dienstlichen Weisung bindet, ist im Rahmen der Auslegung ergänzend heranzuziehen.

Der Feststellungsbescheid der Bezirksregierung B. vom 10. Januar 2005 trifft keine ausdrückliche Regelung zur geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung. Der Beigeladenen werden 130 Betten für das Gebiet Innere Medizin, Teilgebiet Rheumatologie, zugewiesen und keine Betten für das Fachgebiet Geriatrie. Letzteres rechtfertigt aber nicht den Schluss, dass geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen nicht vom Versorgungsauftrag der Beigeladenen umfasst seien. Vielmehr erstreckt sich der Versorgungsauftrag für das Gebiet Innere Medizin, Teilgebiet Rheumatologie, auch auf die Leistungen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlungen.

Gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 KHEntgG gehört zu den Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind (allgemeine Krankenhausleistungen), auch die Frührehabilitation im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V. Nach dieser Vorschrift umfasst die Krankenhausbehandlung im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation.

Danach sind vom Versorgungsauftrag der Beigeladenen als allgemeine Krankenhausleistungen auch Leistungen der Frührehabilitation umfasst. Ob mit der Ausweisung des Teilgebiets Rheumatologie eine Begrenzung des Versorgungsauftrags im Bereich Innere Medizin verbunden ist, dieser also nicht für die Allgemeine Innere Medizin gilt, kann deshalb offen bleiben. Maßgeblich ist allein, dass die Frührehabilitation im Rahmen der stationären Akutbehandlung durchgeführt wird. Frührehabilitative Leistungen im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V sind integraler Bestandteil der eigentlichen akutstationären Behandlung und können nur innerhalb der für die jeweilige Akutbehandlung erforderlichen Verweildauer erbracht werden.

Vgl. BGH, Urteil vom 18. November 2010 – III ZR 239/09 -, juris; Degener-Hencke, in: Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Kommentar, Stand August 2012, § 2 KHEntgG, Nr. 4; Wahl, in: juris-PK-SGB V, 2. Auflage 2012, § 39 SGB V; siehe auch BT-Drs. 14/5074, S. 117 f.

Zu den Leistungen der Frührehabilitation gehört auch die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung. Von dem Begriff der Frührehabilitation werden alle rehabilitativen Maßnahmen während des Krankenhausaufenthalts erfasst.

Vgl. Degener-Hencke, in: Dietz/Bofinger, a. a. O., § 2 KHentgG, Nr. 4.

Die Auffassung der Kläger, die während der akutstationären Behandlung begleitend ergriffenen Maßnahmen der Frührehabilitation seien grundsätzlich unselbständige Nebenleistungen, die hier streitige geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung gehöre aber nicht zur Frührehabilitation im Sinne des § 39 Abs. 3 Satz 1 SGB V und sei Krankenhäusern mit einer ausgewiesenen Abteilung für Geriatrie vorbehalten, überzeugt nicht.

Der Wortlaut des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 KHEntgG i. V. m. § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V bietet keine Anhaltspunkte für eine solche differenzierte Betrachtung. Der Gesetzgeber stellt allein auf die individuellen Bedürfnisse ab. Maßgeblich ist, welche Leistungen der Frührehabilitation im Einzelfall erforderlich sind. Der Begriff der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung selbst stellt schon sprachlich den Bezug zur Frührehabilitation her. Die Beschränkung der Leistungen auf den "Rahmen des Versorgungsauftrags" in § 39 Abs. 1 Satz 3, 1. Halbsatz SGB V bedeutet entgegen der Auffassung der Kläger ebenfalls nicht, dass ein Versorgungsauftrag für die Geriatrie oder gar explizit für Leistungen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung bestehen muss. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 KHEntgG verweist allein bezüglich des Begriffs der Frührehabilitation auf § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V und nimmt damit lediglich auf den zweiten Halbsatz dieser Vorschrift Bezug. Darüber hinaus meint § 39 Abs. 1 Satz 3, 1. Halbsatz SGB V allein den akutmedizinisch-kurativen Versorgungsauftrag, hier: Innere Medizin, Teilgebiet Rheumatologie. Mit der Bezugnahme auf den Versorgungsauftrag wird lediglich klargestellt, dass § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V den Begriff der Krankenhausbehandlung nicht erweitert, im Fall des 2. Halbsatzes insbesondere nicht zu Lasten des Begriffs der Rehabilitationsbehandlung in den dafür vorgesehenen Einrichtungen.

Vgl. BGH, Urteil vom 18. November 2010 – III ZR 239/09 -, juris.

Auch der entstehungsgeschichtlich belegte Sinn und Zweck des § 39 Abs. 1 Satz 3, 2. Halbsatz SGB V spricht für eine Zuordnung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung zur Frührehabilitation im Sinne dieser Vorschrift. Der Gesetzgeber wollte mit der Neuregelung im Jahr 2001 dafür sorgen, dass die Chancen der medizinischen Rehabilitation konsequenter genutzt werden, und mit der verbesserten Ausschöpfung des Rehabilitationspotentials im Rahmen der Krankenhausbehandlung die Qualität der stationären Versorgung steigern. Dabei hat er gerade auch alte und multimorbide Patienten im Blick gehabt, deren Besonderheiten die hier streitige geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung Rechnung trägt. In der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 14/5074, S. 117f.) wird im Einzelnen ausgeführt, die Rehabilitation solle von Anfang an integraler Bestandteil der medizinischen Versorgung sein. Für die Feststellung des individuellen medizinischen Rehabilitationsbedarfs im Akutkrankenhaus seien Art und Schwere der Erkrankung und die individuellen Voraussetzungen wie z. B. Lebensalter und Multimorbidität des Patienten zugrunde zu legen. Über die bereits vorhandenen Rehabilitationsansätze im Krankenhaus hinaus seien zukünftig bereits bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das Rehabilitationspotential und der Rehabilitationsbedarf des Patienten in die Diagnosestellung einzubeziehen und ein am individuellen Bedarf ausgerichtetes Rehabilitationskonzept in die Krankenbehandlung zu integrieren. Die medizinisch notwendigen rehabilitativen Maßnahmen im Krankenhaus seien dabei differenziert an den individuellen Voraussetzungen der Patienten auszurichten.

Auch wenn die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, was die Kläger betonen, besonders kostenintensiv ist, rechtfertigt dies keine andere Betrachtung. Der dargelegte Sinn und Zweck der Erstreckung des Versorgungsauftrags auf Leistungen der Frührehabilitation, deren Leistungsumfang gerade die jeweiligen individuellen Verhältnisse zu berücksichtigen hat, steht einer rein kostenmäßigen Betrachtung entgegen. Es ist deshalb für die Bestimmung des Versorgungsauftrags nicht maßgeblich, dass der frührehabilitative Aufwand der Krankenhäuser im Regelfall mit den jeweiligen Krankenhausentgelten abgegolten ist (Frührehabilitation als untergeordnete Nebenleistung) und nur besonders umfassende Leistungen – wie etwa die hier streitige geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe – in eigenen DRGs (hier: DRG I41Z) erfasst wird. Im Übrigen dürften die Kosten eher steigen, wenn akut erkrankte Patienten in ein anderes Krankenhaus mit einem der jeweiligen Krankheit entsprechenden Versorgungsauftrag und zugleich geriatrischer Abteilung verlegt werden müssten oder die Verlegung gar erst nach der Akutbehandlung erfolgen könnte. Die insoweit von der Beigeladenen angeführten praktischen Schwierigkeiten, wenn Leistungen zur Frührehabilitation nicht im gleichen Haus unmittelbar parallel zur akutstationären Versorgung erbracht werden könnten, legen es ebenfalls nahe, auch die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung den allgemeinen Krankenhausleistungen und damit hier dem Versorgungsauftrag für die Innere Medizin, Teilgebiet Rheumatologie, zuzuordnen.

Der Krankenhausplan 2001 des Landes NRW – Rahmenvorgaben – (im Folgenden: Krankenhausplan), der zur Bestimmung des Versorgungsauftrags ergänzend heranzuziehen ist, rechtfertigt keine andere Betrachtung. Zur geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung verhält er sich nicht. Zwar wird in Nr. 3.6.2.2 die Frührehabilitation als Planungsgegenstand genannt. Sie gehört aber zu den sonstigen Angebotsstrukturen im Sinne von Nr. 3.6.2, Nr. 3.3 Ziff. 3 des Krankenhausplans und unterliegt nicht der Schwerpunktplanung. Deshalb kann sie verschiedenen Fachabteilungen zugeordnet werden, ohne dass es hierfür einer konkreten Ausweisung im Feststellungsbescheid bedürfte. Ob Betten für die Frührehabilitation als "Davon-Betten" etwa der Allgemeinen Inneren Medizin im Feststellungsbescheid ausgewiesen werden können,

vgl. zu einem solchen Fall OVG NRW, Urteil vom 20. Mai 2009 – 13 A 2002/07 -, GesR 2009, 417,

kann hier offen bleiben. Eine etwaige Planung ist jedenfalls nicht als abschließend in dem Sinne zu betrachten, dass nur in ausgewiesenen Fachabteilungen für Frührehabilitation entsprechende Leistungen angeboten werden dürften. Dies gilt zumal vor dem Hintergrund, dass die Ausführungen des Krankenhausplans zur Frührehabilitation erfolgt sind, bevor mit der am 1. Juli 2001 in Kraft getretenen Neuregelung des § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V (Gesetz vom 19. Juni 2001, BGBl. I 1046) und in der Folge des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 KHEntgG die Frührehabilitation ausdrücklich Bestandteil der akutstationären Behandlung geworden ist.

Auch nach der Weiterbildungsordnung für Ärzte, an der sich nach Nr. 3.3 Ziff. 3 des Krankenhausplans die der Planung zugrundeliegenden Gebiete und Schwerpunkte (Teilgebiete) orientieren, ist die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung dem internistischen Versorgungsauftrag der Beigeladenen zuzuordnen. Die für den entscheidungserheblichen Vergütungszeitraum 2008 maßgebliche Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Westfalen-Lippe vom 9. April 2005 (im Folgenden: Weiterbildungsordnung) ordnet Leistungen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung nicht exklusiv der Geriatrie zu. Vielmehr zählen sie unter anderem zum Weiterbildungsinhalt des Gebiets Innere Medizin. Zu den Inhalten der Facharztkompetenz Innere Medizin, zu der die Rheumatologie (lediglich) einen Schwerpunkt bildet, gehört unter anderem der Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in geriatrischen Syndromen und Krankheitsfolgen im Alter; bei der Erkennung und Behandlung von Erkrankungen ist auch die Berücksichtigung dieser Erkrankungen im höheren Lebensalter vorgesehen (S. 62). Ferner sieht die Weiterbildungsordnung weder ein eigenes Fachgebiet noch einen Schwerpunkt Geriatrie vor, sondern lediglich eine Zusatz-Weiterbildung, mit der die fachliche Kompetenz in Geriatrie erlangt werden soll (S. 143).

Zur Begründung ihrer Auffassung, die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung sei eine geriatrische Kernleistung, die ausschließlich vom Versorgungsauftrag Geriatrie umfasst werde, können sich die Kläger auch weder auf den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-550 noch auf die Systematik des Fallpauschalensystems G-DRG berufen. Beide betreffen letztlich allein die Abrechnung von Krankenhausleistungen und sind nicht maßgeblich für die krankenhausplanungsrechtlich erforderliche Bestimmung des Versorgungsauftrags. Der OPS ist die amtliche Klassifikation zum Verschlüsseln von Operationen, Prozeduren und allgemein medizinischen Maßnahmen unter anderem im stationären Bereich. Er ist die deutsche Modifikation der Internationalen Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (ICPM) der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Er dient neben der Leistungssteuerung und dem Leistungsnachweis vor allem als Grundlage für die Leistungsabrechnung nach dem pauschalierenden Entgeltsystem G-DRG.

Vgl. zum Ganzen www.dimdi.de (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, das den OPS im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgibt.

Es ist hiervon ausgehend eine Frage der Abrechnung im Einzelfall, ob tatsächlich Leistungen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung erbracht worden sind und abgerechnet werden können, die vom OPS 8-550 angesteuert werden und bestimmte Mindestmerkmale erfüllen müssen. Diese Prüfung ist den Kostenträgern beim konkreten Abrechnungsvorgang vorbehalten und für die Bestimmung des Erlösbudgets nicht von Belang.

Vgl. OVG Rh.-Pf., Urteil vom 25. Februar 2010 7 A 10976/09 -, juris, sowie nachfolgend BVerwG, Beschluss vom 19. August 2010 – 3 B 40.10 -, MedR 2011, 293.

Darüber hinaus verlangt der OPS 8-550 in der hier maßgeblichen Version 2008 weder ausdrücklich eine Fachabteilung für Geriatrie noch Strukturvoraussetzungen, die ohne Ausweisung einer solchen Abteilung nicht bestehen können. Insbesondere reicht die "Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich "Klinische Geriatrie" erforderlich)" aus und ist die in späteren OPS-Versionen vorgesehene Tätigkeit der fachärztlichen Behandlungsleitung überwiegend in der zugehörigen geriatrischen Einheit nicht erforderlich. Dass die Beigeladene die im OPS 8-550 genannten Mindestmerkmale offensichtlich nicht erfüllte, etwa nicht über geriatrisch fortgebildete Internisten verfügte, ist weder vorgetragen noch ersichtlich.

Die von den Klägern vorgelegte Entscheidung des sächsischen Staatsministeriums für Soziales und Verbraucherschutz vom 29. August 2011 führt zu keiner anderen Bewertung. Die Ablehnung der Genehmigung einer – der hier streitigen vergleichbaren – Schiedsstellenentscheidung betrifft das Jahr 2010, beruht auf den insoweit maßgeblichen Regelungen (wie etwa dem OPS Version 2011) sowie maßgeblich auf der Auslegung des sächsischen Krankenhausplans sowie der Rahmenkonzeption zur geriatrischen Hilfe im Freistaat Sachsen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2, § 159 Satz 2, § 162 Abs. 3 VwGO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 1 und 2 VwGO i. V. m. den § 708 Nr. 10, § 711 Satz 1 und 2, § 709 Satz 2 der Zivilprozessordnung (ZPO).

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 nicht vorliegen.