Oberverwaltungsgericht NRW, 3 A 1938/07

G r ü n d e :

Der Antrag, über den im Einverständnis der Beteiligten die Berichterstatterin an Stelle des Senats entscheidet (§§ 125 Abs. 1, 87a Abs. 2 und 3 VwGO), hat keinen Erfolg. Die geltend gemachten Zulassungsgründe liegen nicht vor.

Die Berufung ist nicht nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zuzulassen.

Das Verwaltungsgericht hat die Klage auf Gewährung von Beihilfe für Aufwendungen, die der verstorbenen Ehefrau des Klägers entstanden sind, unter Hinweis auf § 3 Abs. 3 Satz 1 und 2 BVO NRW abgewiesen. Beihilfen könnten nicht gewährt werden, wenn ein Beihilfeberechtigter oder eine berücksichtigungsfähige Person Sach- oder Dienstleistungen erhalte. Als solche gälten auch Geldleistungen u.a. bei Arznei- und Verbandsmitteln (§ 31 Abs. 1 und 2 SGB V). Die Ehefrau des Klägers habe von ihrer Krankenversicherung (TKK) für sämtliche der streitigen Aufwendungen Geldleistungen bei Arzneimitteln erhalten, bei denen es sich nicht lediglich um Zuschüsse handele, denn die Geldzahlungen der TKK seien dem Grunde nach auf eine vollständige Deckung des Aufwandes gerichtet. Die von der Krankenkasse vorgenommenen Abzüge beträfen Kosten, die der Krankenkasse nicht entstanden wären, hätte die Ehefrau des Klägers an Stelle der gewählten Kostenerstattung die ihr zustehende Sachleistung in Anspruch genommen. Soweit die TKK Abzüge für die zur Chemotherapie eingesetzten Arzneimittel vorgenommen habe, beruhe dies auf der Festbetragsregel des § 35a SGB V und nehme der Zahlung nicht den Charakter einer die Beihilfe ausschließenden Geldleistung. Es komme auch nicht darauf an, ob die Versicherung in der TKK freiwillig erfolgt sei oder es sich um eine Pflichtversicherung handele. § 3 Abs. 3 Satz 1 und 2 BVO NRW gelte sowohl gegenüber gesetzlich Versicherten als auch gegenüber freiwillig in einer gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten. Entscheidend sei vielmehr, dass sich die Ehefrau des Klägers freiwillig für das System der Kostenerstattung entschieden habe. Der Dienstherr müsse auch nicht aus Fürsorgegründen mit der Beihilfe eintreten, wenn der Beihilfeberechtigte bzw. sein Angehöriger auf einen anderweitig bestehenden Anspruch auf grundsätzlich volle Deckung seines krankheitsbedingten Bedarfs durch Sach- und Dienstleistungen verzichte. Der Kläger könne sich schließlich auch weder auf die in der Vergangenheit zu Unrecht gewährte Beihilfe berufen noch auf die Vorschriften des § 3 Abs. 4 BVO NRW oder § 12 Abs. 3 und 4 BVO NRW. Die zuletzt genannten Regelungen setzten voraus, dass dem Grunde nach beihilfefähige Aufwendungen vorlägen, an denen es hier fehle.

Die Antragsbegründung weckt keine ernstlichen Zweifel an der (Ergebnis-)Richtigkeit des Urteils. Das Verwaltungsgericht ist unter Heranziehung der Rechtsprechung des erkennenden Gerichts zutreffend davon ausgegangen, dass § 3 Abs. 3 BVO NRW die Beihilfegewährung ausschließt, wenn dem gesetzlich krankenversicherten Beamten (bzw. seinem Angehörigen) dadurch Aufwendungen entstehen, dass die an Stelle von Sachleistungen gewählte Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V hinter den tatsächlichen Kosten für Medikamente zurückbleibt, und dass der Dienstherr nicht mit der Beihilfe eintreten muss, wenn der Beihilfeberechtigte (oder wie hier sein Angehöriger) auf einen anderweitig bestehenden Anspruch auf vollständige Deckung seiner Kosten verzichtet.

Vgl. OVG NRW, Beschlüsse vom 2. Mai 2007 - 6 A 3510/04 -, IÖD 2007, 153, und vom 6. Juli 2007 - 6 A 2438/06 -, juris.

Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist ein solcher Ausschluss der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen, die wegen der Inanspruchnahme von Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung ungedeckt bleiben, mit höherrangigem Recht, insbesondere mit dem Gleichheitsgrundsatz und dem Fürsorgeprinzip, vereinbar. Denn die - auf Subsidiarität angelegte - Beihilfe soll lediglich von solchen Aufwendungen im Krankheitsfall freistellen, die den Beihilfeberechtigten (bzw. seinen Angehörigen) unabwendbar treffen, weil er sie nicht durch sonstige Leistungen ausgleichen kann und sie von der Besoldung nicht gedeckt sind. Eine solche Ausgleichsmöglichkeit liegt jedoch vor, wenn die berücksichtigungsfähige Person die Möglichkeit hatte, anstatt der Kostenerstattung Sach- und Dienstleistungen ihrer gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch zu nehmen.

Vgl. zum Ganzen BVerwG, Urteil vom 15. Dezember 2005 - 2 C 35.04 -, BVerwGE 125, 21.

Nach diesen Maßgaben sind die Aufwendungen, die der Ehefrau des Klägers für die zur Chemotherapie und ihrer Begleitmedikation eingesetzten Arzneimittel entstanden sind, nicht beihilfefähig. Der Kläger vertritt hierzu die Auffassung, seine verstorbene Ehefrau habe bei ihrer Krankenversicherung nicht zum Prinzip der Sach- und Dienstleistung zurückwechseln können, denn mit Blick auf ihre in hohem Maße behandlungsbedürftige Krebserkrankung wären ihr dadurch Vorteile - etwa in Bezug auf privilegierte Terminvergabe bei Ärzten und erweiterte Verschreibungsmöglichkeiten - verloren gegangen, die sie gegenüber Kassenpatienten, deren Behandlung nach dem Sachleistungsprinzip erfolge, besessen habe. So hätte der behandelnde Onkologe ihr, hätte er sie als gesetzlich versichert angesehen, zum Beispiel eine andere Chemotherapie verschreiben müssen, die unter Umständen zu Blutungen geführt hätte. Mit dieser Argumentation vermag der Kläger die Auffassung des Verwaltungsgerichts, hierbei handele es sich lediglich um faktische Vorteile, die ihr bei einem Auftreten gegenüber Ärzten und anderen Leistungserbringern wie ein privat Versicherter" entstanden seien, nicht zu entkräften. Zwar mag es zutreffen, dass die (krankenversicherungsrechtlich grundsätzlich mögliche) Rückkehr zum Sach- und Dienstleistungsprinzip dazu geführt hätte, dass die Ehefrau des Klägers Ärzten gegenüber nicht mehr wie ein privat Versicherter hätte auftreten können und ihr infolgedessen (jedenfalls soweit sie keine private Zusatzversicherung abgeschlossen hatte) Leistungen nur noch nach Maßgabe der Verträge zwischen der TKK und den behandelnden Kassenärzten hätten zuteil werden können. Diese Konsequenz resultiert jedoch aus dem Systemunterschied zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung. Soweit die vertragsärztlichen Bindungen eine aus Sicht des Klägers und seiner Ehefrau bzw. des behandelnden Arztes an sich notwendige Behandlung verhindert hätten - etwa in Gestalt einer unverträglichen statt einer verträglichen Chemotherapie -, hätte sich die Ehefrau des Klägers bzw. der behandelnde Vertragsarzt darüber mit der Krankenkasse auseinandersetzen müssen.

Vgl. VG Aachen, Urteil vom 17. Oktober 2008 - 7 K 780/08 -, juris.

Der Einwand, Versicherte, die Kostenerstattung gewählt hätten, erhielten keine Versichertenkarte und könnten daher mangels Erkennbarkeit nicht als Kassenpatienten behandelt werden, trägt ebenfalls nicht. Die Offenlegung des Versicherungsverhältnisses ist nicht von der Vorlage einer Versichertenkarte abhängig.

Zutreffend ist auch die Feststellung des Verwaltungsgerichts, der wiederholte Hinweis des Klägers auf eine erfolgte Rechtsänderung sei nicht nachvollziehbar und eine Berufung auf frühere Bewilligungen der Beihilfestelle sei ihm verwehrt. Die in der Antragsbegründung in diesem Zusammenhang angeführte Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts (Krankenhausversorgung für Beamte I),

vgl. BVerfG, Beschluss vom 7. November 2002 - 2 BvR 1053/98 -, BVerfGE 106, 225,

vermag die Rechtsauffassung der Klägerseite im Ergebnis nicht zu stützen. Soweit das Bundesverfassungsgericht dort die Übergangsvorschrift des Art. XVI des Berliner Haushaltsstrukturgesetzes 1998, die bestimmte Beihilfefälle von der getroffenen Ausschlussregelung ausnahm, als verfassungsrechtlich vertretbar angesehen hat, ist nicht dargelegt oder sonst erkennbar, welche Folgerungen sich daraus für den vorliegenden Fall ergeben könnten. Weder liegt im gegebenen Fall eine zeitnahe und den Streitgegenstand erfassende Rechtsänderung vor, die eine Ausnahme- oder Übergangsregelung erforderte, noch hat das Bundesverfassungsgericht in jener Entscheidung eine generelle beihilferechtliche Besserstellung bestimmter Personen- oder Fallgruppen gefordert. Soweit der Kläger meint, § 3 Abs. 3 BVO NRW sei auf seine Ehefrau nicht anzuwenden, weil ihr wegen ihrer schwerwiegenden Erkrankung die Rückkehr in eine private Krankenversicherung verwehrt gewesen sei und sie daher besonders hilfsbedürftig sei, gibt die genannte Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts eine solche rechtliche Schlussfolgerung nicht her. Das Bundesverfassungsgericht ist in der zitierten Entscheidung bezogen auf Krankenhauswahlleistungen gerade davon ausgegangen, dass die beamtenrechtliche Fürsorgepflicht es nicht gebiete, einem Beamten als Krankenhausversorgung mehr zu gewährleisten als das, was nach der Bundespflegesatzverordnung den Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechend dem Inhalt ihrer versicherungsrechtlichen Ansprüche als medizinisch gebotene Behandlung garantiert wird. Auch das Bundesverwaltungsgericht geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass der Dienstherr nur gehalten ist, eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung im Krankheitsfall zu gewährleisten.

Vgl. BVerwG, Beschluss vom 22. Januar 2009 - 2 C 129.07 -, juris.

Für eine teleologische Reduktion des § 3 Abs. 3 Satz 1 und 2 BVO NRW in Fällen vorerkrankungsbedingt unmöglicher Rückkehr zu einer privaten Krankenversicherung, wie sie die Antragsbegründung wohl für rechtens hält, spricht daher nichts Durchgreifendes. Hatte die Ehefrau des Klägers vorrangige Ansprüche gegen einen Sozialleistungsträger, so ist die sich ergebende Deckungslücke Folge der Wahl der Leistungsart innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung. Diese Deckungslücken, die nach dem Willen des Gesetzgebers im System der gesetzlichen Krankenversicherung aus Gründen der Kostendämpfung und Eigenbeteiligung von einem dem Grunde nach Berechtigten getragen werden sollen, können aufgrund der Systemtrennung nicht auf das Leistungssystem der beamtenrechtlichen Beihilfe übergewälzt werden.

Vgl. BVerwG, Urteile vom 24. November 1988 -2 C 18.88 -, Buchholz 270 § 15 BhV Nr. 3, und vom 15. Dezember 2005 - 2 C 35.04 -, a.a.O.

Die Entscheidung für ein Versicherungssystem hat zur Folge, dass der Versicherte auch die Nachteile des gewählten Systems tragen muss. Hierzu gehört unter Umständen auch, dass ein (erneuter) Systemwechsel ausgeschlossen ist oder dass Aufwendungen bei (gewählter) Inanspruchnahme von Kostenerstattung ungedeckt bleiben. Dass der Kläger und seine Ehefrau insofern möglicherweise darauf vertraut haben, dass für den ungedeckten Anteil auch in Zukunft - ohne Rechtsgrundlage - Beihilfe gezahlt wird, begründet keinen Anspruch auf weitere rechtsgrundlose Beihilfeleistung.

Ernstliche Richtigkeitszweifel ergeben sich auch nicht daraus, dass das Verwaltungsgericht in seiner Entscheidung nicht auf die Regelung des § 3 Abs. 4 BVO NRW eingegangen ist. Diese Vorschrift ist für den vorliegenden Fall ohne Bedeutung, denn sie setzt nach Satz 1 voraus, dass dem Antragsteller beihilfefähige Aufwendungen erwachsen sind. Daran fehlt es hier. Aus demselben Grund vermag der Kläger auch mit seinem - im Übrigen nicht weiter substantiierten - Vortrag, er habe 2005 8,05 % und im Jahr 2006 bis Oktober 14,22 % seines jeweiligen Jahresbruttoeinkommens für Mehrbelastungen aufbringen müssen, nicht durchzudringen. In dieser Hinsicht weist der Kläger zwar zu Recht darauf hin, dass das Verwaltungsgericht in der angefochtenen Entscheidung insofern zu Unrecht auf § 12 Abs. 3 und 4 BVO NRW zurückgreift. Die Vorschriften treffen den Fall ersichtlich nicht. Ernstliche Richtigkeitszweifel ergeben sich daraus aber nicht. Denn da die krankheitsbedingten Aufwendungen der Ehefrau des Klägers schon dem Grunde nach nicht beihilfefähig waren, ist auch für eine Erhöhung des Beihilfebemessungssatzes nach § 12 Abs. 5 und 6 BVO NRW vorliegend kein Raum. Der Hinweis des Klägers auf die Kommentierung bei Mohr/Sabolewski (Beihilfenrecht Nordrhein-Westfalen, Kommentar, Stand: Juli 2009, B I § 12 Anm. 10) verfängt nicht, denn dort geht es um eine Erhöhung des Beihilfebemessungssatzes bei dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen (Krankenhausaufenthalt eines freiwillig gesetzlich Versicherten mit Inanspruchnahme von Wahlleistungen, die nicht zum Leistungskatalog der Versicherung gehören).

Waren die Aufwendungen der Ehefrau beihilferechtlich nicht berücksichtigungsfähig, brauchte sich dem Verwaltungsgericht schließlich auch eine Beweisaufnahme, wie sie der Kläger sinngemäß wohl in Bezug auf Leistungseinschränkungen bei Kenntnis der tatsächlichen Versicherungsverhältnisse seiner Ehefrau fordert, nicht aufzudrängen. Der Amtsermittlungsgrundsatz (§ 86 Abs. 1 VwGO) ist nicht verletzt.

Die Berufung ist auch nicht nach § 124 Abs. 2 Nr. 4 VwGO zuzulassen. Die Antragsbegründung nennt keinen abstrakten Rechtssatz in der Entscheidung des Verwaltungsgerichts, mit dem von abstrakten Rechtssätzen in den zitierten Entscheidungen des Bundesverwaltungsgerichts und Bundesverfassungsgerichts abgewichen worden wäre. Das Vorbringen entspricht insofern nicht den Anforderungen des § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO an die Darlegung eines Zulassungsgrundes.

Auch ein Verfahrensfehler im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO wird nicht hinreichend dargelegt. Der Anspruch auf rechtliches Gehör (Art. 103 Abs. 1

GG) setzt voraus, dass das Gericht den Vortrag der Beteiligten in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht zur Kenntnis nimmt und bei seiner Entscheidung berücksichtigt. Er fordert nicht, auf jedes Vorbringen eines Beteiligten in der gerichtlichen Entscheidung ausdrücklich einzugehen, zumal wenn der Vortrag nach der Rechtsauffassung des Gerichts nicht entscheidungserheblich war. Der Kläger rügt hier letztlich, dass das Verwaltungsgericht seiner Rechtsauffassung nicht gefolgt ist. Dies ist aber keine Frage fehlenden rechtlichen Gehörs.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.

Die Höhe des Streitwerts folgt aus §§ 47 Abs. 1 und 3, 52 Abs. 3 GKG.

Das Urteil des Verwaltungsgerichts ist rechtskräftig, § 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO.

Dieser Beschluss ist unanfechtbar, § 152 Abs. 1 VwGO, §§ 66 Abs. 3 Satz 3, 68 Abs. 1 Satz 5 GKG.