Oberverwaltungsgericht NRW, 6 A 1929/05

Tatbestand:

Der Kläger steht als Universtitätsprofesser im Dienst der Beklagten.

Er ließ sich im Jahr 2001 in der S. Parkklinik für psychotherapeutische Medizin, einer Privatklinik, behandeln. Dort ist neben Fachärzten auch nichtärztliches Personal in größerem Umfang in die Behandlung eingebunden. Die Patienten werden bei stationärer Aufnahme in Einzelzimmern mit Dusche und WC untergebracht. Der von der Privatklinik berechnete Pflegesatz betrug pro Tag bei stationärer Aufnahme 690,00 DM (inklusive der Umsatzsteuer). Die Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Bundespflegesatzverordnung - BPflV) liegt dem Pflegesatz nicht zugrunde, er ist aber vom Verband der privaten Krankenversicherung anerkannt.

Der Kläger war wegen einer psychischen Erkrankung insgesamt 42 Tage vollstationär im Zeitraum vom 12. Juli bis zum 22. August 2001 in der Privatklinik aufgenommen. Hierfür berechnete die Klinik insgesamt 28.980,00 DM. Die Beklagte erkannte mit Beihilfebescheiden vom 14. August 2001, 28. August 2001 und vom 10. Januar 2002 hiervon Aufwendungen in Höhe von 22.359 DM als beihilfefähig an. Einen Selbstbehalt hatte sie nicht abgesetzt. Bei einem Bemessungssatz von fünfzig vom Hundert wurden dem Kläger insgesamt Beihilfen in Höhe von 11.179,56 DM gewährt.

Die Beklagte begründete die Berechnung der beihilfefähigen Aufwendungen damit, dass für eine vollstationäre Behandlung in den Rheinischen Kliniken F. mit einem Pflegesatz von 532,36 DM nach BPflV erheblich geringere Kosten angefallen wären. Deswegen sei der Pflegesatz der Privatklinik nur in dieser Höhe beihilfefähig.

Die gegen die Beihilfebescheide gerichteten Widersprüche des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheiden vom 16. Mai 2002 und 4. Juli 2002 zurück. Berechneten Privatkliniken höhere Pflegesätze als Universitätsklinken, seien jene nicht mehr angemessen. Sie habe sogar den höheren Satz der Rheinischen Kliniken F. anerkannt.

Der Kläger hat am 18. Juni 2002 Klage erhoben.

Er hat u. a. geltend gemacht, die beihilfefähigen Aufwendungen bemäßen sich nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 b der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (Beihilfenverordnung - BVO). Dieser sei auch auf Privatkliniken anwendbar. Die Differenzierung nach Pflegeklassen wirke sich nur auf die Höhe der Beihilfefähigkeit aus. In Nordrhein-Westfalen beschränke die BVO die beihilfefähigen Aufwendungen nicht auf die Pflegesätze nach der BPflV. Anderslautende Verwaltungsvorschriften könnten die BVO nicht wirksam einschränken. Jedenfalls habe das Land Nordrhein-Westfalen die beabsichtigte Begrenzung auf die Pflegesätze nach der BPflV nicht hinreichend bekannt gemacht. Die Pflegesätze nach der BPflV seien ohnehin kein geeigneter Vergleichsmaßstab, weil in ihnen keine Investitionskosten enthalten sein dürften, die mit öffentlichen Mitteln bezuschusst worden seien. Eine Begrenzung auf die Pflegesätze nach der BPflV würde dazu führen, dass die Leistungen der Privatkliniken nicht beihilfefähig wären, weil sie als nicht öffentlich geförderte Einrichtungen sämtliche Kosten in den Pflegesatz einstellen müssten. Im Unterschied zu Kliniken, die nach der BPflV abrechneten, verfolgten Privatkliniken legitime Gewinnerzielungsabsichten und seien daher auch umsatz- und gewerbesteuerpflichtig. Im Übrigen lägen die Pflegesätze anderer Privatkliniken noch über denen der S. Parkklinik.

Der Kläger hat bestritten, dass die zum Vergleich herangezogenen Universitätskliniken Therapien anböten, die denen der S. Parkklinik entsprächen. Außerdem würden andere Beihilfeträger die Pflegesätze dieser Klinik ungeschmälert als beihilfefähig anerkennen.

Der Kläger hat sinngemäß beantragt,

den Beklagten unter Abänderung der Bescheide vom 14. August 2001, 28. August 2001 und vom 10. Januar 2002 sowie der Widerspruchsbescheide vom 16. Mai 2002 und 4. Juli 2002 zu verpflichten, ihm weitere 1.693,05 EUR als Beihilfe zu bewilligen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die in den Rheinischen Kliniken F. mögliche Behandlung sei vergleichbar mit der tatsächlich erfolgten Behandlung in der S. Parkklinik gewesen, so dass die über deren Pflegesätze hinausgehenden Aufwendungen nicht mehr als angemessen anzusehen seien. Das entspreche auch der VVzBVO. Beihilfeberechtigte könnten sich auch bei einer Begrenzung der beihilfefähigen Kosten auf die Höchstsätze nach der BPflV weiter in Privatkliniken behandeln lassen, wenn sie den höheren Kostenanteil selbst trügen.

Mit dem angefochtenen Urteil hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen. § 88 Landesbeamtengesetz - LBG - und § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BVO ließen eine Beschränkung auf die von der Beklagten herangezogenen Pflegesätze der Rheinischen Kliniken F. zu. Das besonders aufwändige Therapiekonzept der S. Parkklinik sei nicht das "medizinisch Gebotene" im Sinne der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zum zulässigen Ausschluss von Wahlleistungen im Krankenhaus. Das Therapieangebot der Universitätskliniken genüge dem medizinisch Notwendigen mit der Folge, dass auch nur die hierfür entstehenden Kosten angemessen seien. Die Steuerpflicht der Privatklinik, die ausschließliche Bereitstellung von Einzelzimmern und die Gewinnerzielungsabsicht müssten bei der Feststellung der Angemessenheit deswegen unberücksichtigt bleiben. Entgegenstehendes schutzwürdiges Vertrauen habe der Kläger nicht gebildet. Jeder Beihilfeberechtigte müsse zudem wissen, dass die Kosten für die Unterbringung in einem Einzelzimmer nicht in voller Höhe beihilfefähig seien. Eine Privatklinik sei nicht gehindert, mit Kliniken, die nach der BPflV abrechneten, in Wettbewerb zu treten. Sie könne außerdem offenlegen, welcher Teil ihres Pflegesatzes nicht von der Beihilfe erfasst werde.

Mit der vom Senat zugelassenen Berufung verfolgt der Kläger sein Klagebegehren weiter. Er macht ergänzend geltend, dass die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Privatkliniken bis zum Jahre 1987 nach der BVO beschränkt gewesen, diese Beschränkung danach aber ersatzlos weggefallen sei. Die VVzBVO könne sie nicht wirksam wieder einführen. Wegen der finanziellen Unterstützung der Universitätskliniken durch die öffentliche Hand seien deren Pflegesätze nicht mit denen von Privatkliniken vergleichbar.

Der Kläger beantragt,

das angefochtene Urteil zu ändern und die Beklagte unter Änderung der Beihilfebescheide vom 14. August 2001, 28. August 2001 und vom 10. Januar 2002 sowie der Widerspruchsbescheide vom 16. Mai 2002 und 4. Juli 2002 zu verpflichten, dem Kläger auf die Rechnungen der S. Parkklinik vom 15. Juli, 31. Juli, 15. August und 31. August 2001 eine weitere Beihilfe unter voller Berücksichtigung des Tagespflegesatzes von 690,- DM zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Streitakte und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung hat Erfolg.

Die Bescheide der Beklagten vom 14. August 2001, 28. August 2001 und vom 10. Januar 2002 sowie der Widerspruchsbescheide vom 16. Mai 2002 und 4. Juli 2002 sind insoweit rechtswidrig, als sie eine Beihilfe in voller Höhe zu den dem Kläger entstandenen Aufwendungen für die S. Parkklinik versagen. Die Beklagte ist verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe auf die Rechnungen der S. Parkklinik unter vollständiger Berücksichtigung des Tagespflegesatzes von 690,00 DM zu gewähren, § 113 Abs. 5 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Nach § 88 Satz 2 LBG, § 3 Abs. 1 Einleitungssatz BVO in der zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen im Jahr 2001 geltenden Fassung (vgl. § 3 Abs. 5 Satz 2 BVO) sind die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfange beihilfefähig.

In Krankheitsfällen sind unter anderem Aufwendungen zur Wiedererlangung der Gesundheit und zur Besserung oder Linderung von Leiden notwendig (§ 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO). Hierzu gehören auch die Kosten einer stationären oder teilstationären Krankenhausbehandlung wie sich aus § 4 Abs. 1 Nr. 2 Einleitungssatz BVO ergibt. Die Notwendigkeit der konkreten Aufwendungen steht in aller Regel fest, wenn der in Anspruch genommene Leistungserbringer deren medizinische Notwendigkeit bejaht. Hegt die Beihilfestelle Zweifel an der medizinischen Erforderlichkeit der Behandlung, kann sie nach § 3 Abs. 2 Satz 2 BVO ein amts- oder vertrauensärztliches Gutachten einholen.

Die medizinische Notwendigkeit (Erforderlichkeit) der den Beihilfeanträgen zugrunde liegenden stationären bzw. teilstationären Behandlung des Klägers wird von der Beklagten nicht in Zweifel gezogen. Die Beklagte hat auch kein Gutachten nach § 3 Abs. 2 Satz 2 BVO eingeholt.

Dem Grunde nach berechtigte Aufwendungen begrenzt § 3 Abs. 1 Einleitungssatz BVO der Höhe nach auf den angemessenen Umfang. Dieser unbestimmte Rechtsbegriff wird für einzelne Aufwendungen durch besondere Regelungen der BVO konkretisiert.

Die Höhe der beihilfefähigen Kosten für Krankenhausbehandlungen richtet sich im Regelfall nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO. Nach dessen Buchstabe a) sind die Kosten beihilfefähig, die nach der BPflV berechnungsfähig sind. Buchstabe b) erklärt die Kosten für die zweite und dritte Pflegeklasse von ansonsten nicht näher bestimmten Pflegesätzen für beihilfefähig.

Privatkliniken, die einen selbstgewählten Einheitspflegesatz außerhalb der BPflV berechnen, werden von § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO nicht erfasst. § 4 Abs. 1 Nr. 2 a BVO gilt nur für Krankenhäuser, die ihre Vergütung nach der BPflV berechnen. Zwar spricht die Norm von nach der BPflV "berechnungsfähigen" und nicht von danach tatsächlich "berechneten" Vergütungen. Eine fiktive Kalkulation der Privatklinik zur Ermittlung der berechnungsfähigen Kosten nach der BPflV scheidet jedoch mangels vergleichbarer Kostenstrukturen aus. Die beihilfefähigen Aufwendungen können, wie das Verwaltungsgericht zu Recht angenommen hat, bei einem Einheitspflegesatz auch nicht nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 b BVO bestimmt werden. Denn dort wird vorausgesetzt, dass das Krankenhaus verschiedene Pflegeklassen und keine Einheitspflegeklasse anbietet.

Auch die analoge Anwendung von § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO scheidet aus. Eine Analogie setzt neben der unbeabsichtigten Gesetzeslücke voraus, dass der Normgeber den ungeregelten Fall in das entsprechend anzuwendende Gesetz einbezogen hätte, weil der Gegenstand vergleichbar ist.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 17. Februar 2005 - 7 C 14/04 -, BVerwGE 123, 7 zu den Voraussetzungen einer Analogie.

Dass der Verordnungsgeber - hätte er den Fall regeln wollen - Einheitspflegesätze in Nr. 2 b einbezogen hätte, lässt sich nicht feststellen, weil diese nicht mit gestuften Pflegesätzen vergleichbar sind. Nr. 2 b geht nämlich nach der überkommenen Einteilung in Krankenhäusern davon aus, dass vorwiegend nach Arztwahl und Annehmlichkeit (Chefarztbehandlung, Unterbringung, Verpflegung u. ä.) unterschiedene Pflegeklassen eine tatsächliche Staffelung in dem Sinne enthalten, dass im Umfange angemessen und damit beihilfefähig nur die unteren beiden Pflegeklassen sind. Das Vorhandensein mehrerer Pflegeklassen ist unabdingbare Voraussetzung für die Anwendbarkeit der Nr. 2 b. Kliniken mit Einheitspflegesätzen sind damit nicht vergleichbar.

Eine Analogiebildung ist zudem nur auf der Tatbestandsseite möglich. An der Rechtsfolge der analog anzuwendenden Norm darf sich - jedenfalls außerhalb einer Rechts- oder Gesamtanalogie - nichts verändern. Die Bestimmung, dass auch (frei festgelegte) Einheitspflegesätze zu den "beihilfefähigen Aufwendungen" (§ 4 Abs. 1 Einl. BVO) gehören, wäre mit der in § 4 Abs. 1 Nr. 2 b BVO geregelten Rechtsfolge nicht identisch.

Der BVO kann die von der Beklagten geltend gemachte Begrenzung der beihilfefähigen Aufwendungen für Krankenhausbehandlungen auf die Pflegesätze nach der BPflV auch dann nicht entnommen werden, wenn nur die verhältnismäßig hohen Sätze von Universitätskliniken bzw. der Rheinischen Kliniken F. zum Vergleich herangezogen werden.

Das verbietet sich bereits aus systematischen Gründen. Zur Auslegung des allgemeinen Begriffs der Angemessenheit in § 3 Abs. 1 Einleitungssatz BVO kann nicht auf die speziellere Norm des § 4 Abs. 2 Nr. 2 a BVO zurückgegriffen werden, deren Voraussetzungen gerade nicht erfüllt sind. § 4 Abs. 2 Nr. 2 a BVO würde andernfalls zu einer Auffangvorschrift, ohne dass die BVO ihm diese Funktion zuwiese.

Zudem liefe dies auf eine (verdeckt) analoge Anwendung des § 4 Abs. 1 Nr. 2 a BVO hinaus, ohne dass die bereits dargelegten Analogievoraussetzungen erfüllt wären. Es fehlt nämlich an der danach notwendigen Vergleichbarkeit von Vergütungsberechnungen freier Privatkliniken mit solchen, die sich nach der BPflV richten. Der Bundesgerichtshof hat entschieden, dass die Vergütungen von freien Privatkliniken und öffentlich geförderten Krankenhäusern oder Versorgungskrankenhäusern nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz und der BPflV nicht miteinander verglichen werden können, weil deren Budgets und tagesgleiche Pflegesätze nicht sämtliche Kosten enthalten, die mit der Erbringung der Leistung verbunden sind. So dürften die Kosten für langlebige Investitionsgüter, die Errichtung der Gebäude, den Grundstückserwerb, die Anlagegüter und weiteres nicht in die Pflegesätze nach der BPflV einkalkuliert werden. Dagegen könnten und müssten freie Privatkliniken alle vorgenannten Kosten in die Berechnung ihrer Pflegesätze im Rahmen einer Vollkostenrechnung einbeziehen.

Vgl. BGH, Urteil vom 12. März 2003 - IV ZR 278/01 -, BGHZ 154, 154.

Dem schließt sich der Senat für den Bereich der Beihilfe an. Die Vergütungsberechnung einer freien Privatklinik ist mit der Vergütungsberechnung einer nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 a BVO abrechnenden Klinik nicht vergleichbar.

Die Vergütungsberechnungen lassen sich auch nicht vergleichbar machen. Das Bedürfnis nach Verwaltungsvereinfachung bei der Beihilfegewährung als massenhaftem Verwaltungsverfahren,

vgl. OVG NRW, Beschluss vom 26. November 2004 - 6 A 3100/03 - m.w.N.,

lässt es bereits nicht zu, den Einheitspflegesatz einer Privatklinik dem Pflegesatz einer Klinik mit vergleichbarem Therapieangebot, die nach BPflV abrechnet, gegenüberzustellen und dabei die systembedingten Unterschiede einzurechnen. Die Unüberschaubarkeit der einzustellenden Rechengrößen, etwa die Hinzusetzung der Investitionskosten im weiteren Sinne oder die Berücksichtigung der unterschiedlichen Steuerpflichten auf der einen Seite sowie die Herausnahme eines (fiktiven) Einzelzimmer- oder Verpflegungszuschlages auf der anderen Seite verbietet ein solches Vorgehen bereits im Ansatz. Ebenso wenig ließe sich eine fiktive Pflegesatzberechnung der jeweiligen Privatklinik nach den Regeln der BPflV fordern. Eine solche wäre aber nötig, weil es für das Zugrundelegen des Pflegesatzes einer Universitätsklinik keine Rechtsgrundlage in der BVO gibt.

Fehlt es mithin an einer speziellen Regelung in der BVO, gilt für die Höhe der Einheitspflegesätze von Privatkliniken der auch vom Verwaltungsgericht herangezogene allgemeine Grundsatz, dass Aufwendungen in angemessenem Umfange (Höhe) beihilfefähig sind, §§ 88 Satz 2 LBG, § 3 Abs. 1 Einleitungssatz BVO. Es unterliegt uneingeschränkter verwaltungsgerichtlicher Kontrolle, inwieweit diese Voraussetzung erfüllt ist.

Vgl. OVG NRW, Urteil vom 13. Januar 1998 - 6 A 6006/98 -.

Die nordrhein-westfälischen Beihilfevorschriften regeln nicht näher, was in diesem Sinne angemessen ist. Allgemeingültige Vergütungsordnungen wie die Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte, welche die Angemessenheit der Kosten ambulanter Versorgung nach ständiger Rechtsprechung auch ohne ausdrücklichen Verweis in der BVO bestimmen,

vgl. BVerwG, Urteil vom 30. Mai 1996 - 2 C 10.95 -, ZBR 1996, 314; OVG NRW, Urteil vom 15. November 2006 - 6 A 3029/04 -, Informationsdienst Öffentliches Dienstrecht (IÖD) 2007, 70,

fehlen für Krankenhausbehandlungen. Die BPflV gilt beihilferechtlich nur, wenn das Krankenhaus sich ihr unterwirft. Im Übrigen ergeben sich aus der BVO keine ausdrücklichen Begrenzungen hinsichtlich der Beihilfefähigkeit von Krankenhauskosten unter dem Gesichtspunkt der Angemessenheit.

Die BVO stellt den Beihilfeberechtigten vielmehr bei der Wahl des Krankenhauses frei. Seine Auswahl nach Trägerschaft, Vergütungsmethode, gegebener oder fehlender Gemeinnützigkeit usf. ist nicht normativ eingegrenzt. Das hieraus folgende Recht auf freie Krankenhauswahl wird unter anderem in § 4 Abs. 1 Nr. 2 b BVO vorausgesetzt, der alle Arten von gestaffelten Pflegesätzen dem Grunde nach für beihilfefähig erklärt. Eine Beschränkung auf die Höhe der Pflegesätze, die nach der BPflV berechnet werden könnten, enthält die BVO - anders als beispielsweise § 6 Abs. 1 Nr. 6 Satz 2 der Beihilfevorschriften des Bundes - nicht.

Wegen der von der BVO umfassend gewährten Freiheit bei der Krankenhauswahl kommt es nicht darauf an, ob die der Beihilfegewährung zugrunde liegende verfassungsrechtliche Fürsorgepflicht des Dienstherrn nur eine Krankenhausversorgung gebietet, die "nach der Bundespflegesatzverordnung den Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechend dem Inhalt ihrer versicherungsrechtlichen Ansprüche als medizinisch gebotene Behandlung garantiert wird".

Vgl. BVerfG, Beschluss vom 7. November 2002 - 2 BvR 1053/98 -, BVerfGE 106, 225.

Als der Beihilfeverordnung widersprechende bloße Verwaltungsvorschriften können die VVzBVO die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen von vornherein nicht wirksam begrenzen.

Schränkt die BVO die Krankenhauswahl nicht ein und enthält sie oder die übrige Rechtsordnung für die gewählte Klinik- oder Vergütungsart keine ausdrückliche Begrenzung des Kostenumfangs, bestimmt sich die Angemessenheit der Aufwendungen im Ausgangspunkt nach dem Behandlungsvertrag. Angemessen ist danach grundsätzlich, was die Klinik nach bürgerlichem Recht von dem Beihilfeberechtigten als Gegenleistung berechtigt verlangt. Das gilt auch für freie Privatkliniken.

Insoweit gilt im Grundsatz nichts anderes als für die Angemessenheit der Kosten ambulanter Behandlungen. Hier wie dort richtet sich die Angemessenheit nach dem, was der Beihilfeberechtigte dem Leistungserbringer aus dem Behandlungsvertrag schuldet. Im Geltungsbereich der ärztlichen Gebührenordnungen tritt dieser Gesichtspunkt zumeist nur hinter die Auslegung dieser Regelwerke zurück, von denen der Arzt praktisch nicht abweichen kann. Die BPflV stellt nicht das entsprechende Regelwerk bei stationären Behandlungen dar, weil sie nicht für alle Erbringer von Krankenhausleistungen gilt.

Fordert die vom Beihilfeberechtigten aufgesuchte Privatklinik mehr als eine Universitätsklinik, ist das nicht unangemessen, wenn die geforderte Vergütung nach dem Behandlungsvertrag tatsächlich geschuldet ist. Mangels anderweitiger Regelungen folgt aus der Freiheit der Krankenhauswahl die Beihilfefähigkeit des Pflegesatzes von Privatkliniken, auch wenn dieser die Kosten einer Behandlung in einer Universitätsklinik übersteigt. Ob die Kostenunterschiede von einer - medizinisch notwendigen - andersartigen Therapie oder einem höheren Standard bei Unterbringung und Verpflegung herrühren, ist angesichts der Freiheit der Krankenhauswahl unerheblich.

Es entspricht den praktischen Bedürfnissen des Dienstherrn und des Beihilfeberechtigen gleichermaßen, wenn als Indiz für die privatrechtliche Berechtigung der Forderung der Privatklinik der Betrag angesetzt wird, den diese mit dem Verband der privaten Krankenversicherung vereinbart hat (vgl. zum Zweitbettzimmerzuschlag Nr. 9a.4 VVzBVO). Dieser lässt sich durch Vorlage der Leistungsabrechnung des privaten Versicherers leicht feststellen.

Gemessen an diesen Maßstäben, hat der Kläger Anspruch darauf, dass die Beklagte seine noch geltend gemachten Aufwendungen für die Behandlung in der S. Parkklinik, welche seine private Krankenversicherung in voller Höhe akzeptiert hat, als beihilfefähig anerkennt und ihm insofern eine weitere Beihilfe gewährt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit ergibt sich aus § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 10 und 711 der Zivilprozessordnung.

Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO und des § 127 des Beamtenrechtsrahmengesetzes nicht erfüllt sind.