Oberverwaltungsgericht NRW, 13 A 4584/06

G r ü n d e :

Die Klägerin betreibt das Plankrankenhaus St. K. -Krankenhaus in T. . Sie führte mit den beigeladenen Kostenträgern im Jahr 2004 Pflegesatzverhandlungen für jenes Berechnungsjahr. Bereits zuvor hatten sich die Verhandlungsparteien für das Berechnungsjahr 2003 in einem Schiedsstellenverfahren auf der Basis der Ist-Leistungen 2003 unter Anhebung des Vorjahresbudgets um 250.000 EUR auf ein Budget von knapp 15,5 Mio. EUR mit einer Summe der Bewertungsrelationen der vereinbarten Behandlungsfälle von gut 7.200 geeinigt. Nachdem die Klägerin im Zuge der Verhandlungen für das Berechnungsjahr 2004 auf der Basis der Ist-Kosten 2003 ein Gesamtbudget von 17.668.550 EUR für zu erbringende Leistungen von 7.191,538 effektiver Bewertungsrelationen geltend gemacht hatte, einigten sich die Beteiligten auf ein Obergrenzenbudget 2004 von 15.589.933 EUR und ein Erlösbudget von 15.567.483 EUR. Weil damit die Grundlage ihrer ursprünglichen Pflegesatzkalkulation entfallen war, hielt die Klägerin zum Ausgleich ein Absenken des anzusetzenden Leistungsvolumens auf 5.526,373 Bewertungsrelationen für erforderlich.

Nachdem die Kostenträger dies abgelehnt hatten, beantragte die Klägerin bei der Schiedsstelle - KHG Westfalen-Lippe (Schiedsstelle) - eine Entscheidung für den Berechnungszeitraum 2004 u. a. mit dem Ziel, die Summe der effektiven Bewertungsrelationen nach Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung mit 5.626,373 festzusetzen, und führte dazu an: Nach einem Krankenhausvergleich liege sie mit einem ihren ursprünglichen Verhandlungsforderungen entsprechenden krankenhausindividuellen Basisfallwert von 2.414,57 EUR noch unterhalb des Durchschnitts der Krankenhäuser in Westfalen-Lippe mit vergleichbarem Leistungsspektrum. Das belege ihre hohe Wirtschaftlichkeit trotz des gekappten, medizinischer Leistungsgerechtigkeit widersprechenden Obergrenzenbudgets. Wegen der auch während der budgetneutralen Phase bestehenden Pflicht zur Vereinbarung eines medizinisch leistungsgerechten Budgets müsse sie ihre ursprünglich angesetzten Leistungsvorgaben reduzieren. Da sie ein die vereinbarte Obergrenze übersteigendes Gesamtbudget nicht habe durchsetzen können, werde sie bei Erbringung des ursprünglichen Leistungsvolumens ein Defizit von rund 2 Mio. EUR erleiden; Wirtschaftlichkeitsreserven seien nicht vorhanden. Ein Leistungsvolumen von 5.626,373 effektiven Bewertungsrelationen erhöhe zwar ihren Basisfallwert auf über 2.700 EUR, der aber auch noch keine Unwirtschaftlichkeit indiziere. Sie sei mit Blick auf die voraussichtliche Bettenbelegung nicht an die Leistungsdaten des Jahres 2003 gebunden. Grundsätzlich sei zwar gem. § 12 BPflV die voraussichtliche Belegung des Krankenhauses der Budgetermittlung zugrunde zu legen, dies könne mit Blick auf Art. 12 Abs. 1 GG aber nicht gelten, wenn wirtschaftlich geführte Krankenhäuser dadurch in die Insolvenz getrieben würden.

Die Kostenträger erwiderten: Das Leistungsgerüst 2003 sei auch für 2004 zu vereinbaren und führe zu einer Summe der effektiven Bewertungsrelationen von 7.088,531. Die von der Klägerin verlangte Leistungsminderung sei unrealistisch. Sie missachte die normativ vorgegebene Berechnungsweise und wolle so Mehrerlöse von über 4,2 Mio. EUR erwirken. Eine rein kalkulatorische Herabsetzung des Leistungsvolumens ohne nachvollziehbare Tatsachen konterkariere den Willen des Gesetzgebers und sei inakzeptabel. Bei Erreichen des Obergrenzenbudgets trete der Grundsatz des medizinisch leistungsgerechten Budgets verfassungskonform zurück.

Die Schiedsstelle setzte durch Entscheidung vom 19. Januar 2005 für das Krankenhaus der Klägerin neben dem Budget 2004 die Summe der Bewertungsrelationen mit 7.088,531 (Fallzahl 8.209 x CMI 0,8635) fest und führte dazu an: Die von der Klägerin begehrte Kalkulation verstoße gegen den Grundsatz der prospektiven Budgetermittlung. Es sei im vorliegenden Fall unzulässig, von dem für die Leistungsvorgaben des Krankenhauses regelmäßig gültigen Maßstab der voraussichtlichen Belegung und der Zahl der damit verbundenen Fälle abzuweichen. Im Ergebnis bedeute das Vorgehen der Klägerin eine Umgehung der Budgetbegrenzung. Der Anspruch auf ein medizinisch leistungsgerechtes Budget gelte nur noch eingeschränkt und sei durch die Sparzwänge, die der Priorität genießende Grundsatz der Beitragsstabilität bedinge, begrenzt. Entstehende Unterdeckungen seien durch Inanspruchnahme wirtschaftlicher Reserven, durch Abbau von Unwirtschaftlichkeiten, ggf. auch durch Leistungsreduzierungen abzudecken oder durch Hinnahme zeitlich begrenzter Verluste zu überbrücken und eben nicht systemwidrig durch Absenkung der Leistungsvorgaben. Mit weiterem Wirksamwerden des neuen Entgeltsystems ab 2005 werde sich die Erlöslage des Krankenhauses deutlich verbessern. Das inzwischen abgelaufene Budgetjahr 2004 habe offensichtlich nicht zu einer wirtschaftlichen Gefährdung der Klägerin geführt; eine unzumutbare, das Grundrecht der Berufsfreiheit beeinträchtigende Belastung sei nicht erkennbar. Die der Budgetfestsetzung zugrunde liegende Kalkulation entspreche der von der Klägerin 2003 erbrachten und nach den vorliegenden Daten 2004 im wesentlichen bestätigten Leistung, die sie auch niemals konkret zu reduzieren beabsichtigt habe. Es sei daher hinsichtlich der Bewertungsrelationen und des krankenhausindividuellen Basisfallwerts den Kostenträgern zu folgen. Schon vom Ansatz her hätten die Kostenträger in erheblichem Umfang zusätzliche Leistungen jenseits der Budgetobergrenze zu entrichten, die nur zum Teil im Ausgleich zurück flössen.

Jeweils unter dem 11. Februar 2005 beantragten die Beigeladene zu 1.) bei der Beklagten die Genehmigung und die Klägerin die Nichtgenehmigung der Schiedsstellenentscheidung. Mit Bescheid vom 24. Februar 2005 genehmigte die Beklagte die Schiedsstellenentscheidung einschließlich der Summe der Bewertungsrelationen u. a. mit der Begründung, dass der von der Klägerin verfolgte Ansatz gegen den Grundsatz der prospektiven Budgetvereinbarung (§ 11 Abs. 1 Satz 2, Abs. 3 Satz 2 KHEntgG) verstoße, wenn, wie hier, zum Zeitpunkt der Pflegesatzverhandlungen eine Absenkung des Leistungsvolumens unbestreitbar tatsächlich nicht erfolgt sei.

Mit ihrer hierauf erhobenen Klage hat die Klägerin vorgetragen: Sie habe unter Zugrundelegung des von der Beklagten genehmigten Budgets im Jahr 2004 trotz wirtschaftlicher Betriebsführung ein Defizit im stationären Regelleistungsbereich von rund 2 Mio. EUR erlitten. Bei einem im wesentlichen konstanten Leistungsvolumen und der Vorgabe zum Obergrenzenbudget habe sie eine Budgeterhöhung nicht begründen können. Die von ihr geforderte Absenkung der Leistungsvorgaben würde zu einem Mehrerlös mit wirtschaftlich entlastender Wirkung führen, der bei Abgeltung zu 35 % (§ 3 Abs. 6 Satz 4 KHEntgG) und den von ihr im Schiedsstellenverfahren vertretenen Bewertungsrelationen 1.406.313 EUR Mehreinnahmen einbrächte. Eine tatsächliche Leistungsrationierung sei dagegen praktisch und rechtlich bedenklich, weil Patienten abgewiesen und von den umliegenden Krankenhäusern mitversorgt werden müssten und bei gleicher wirtschaftlicher Lage jener Krankenhäuser eine bedarfsgerechte stationäre Versorgung der Bevölkerung nicht mehr gesichert sei. Der von der Schiedsstelle aufgezeigte Weg sei mit Rücksicht auf § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V rechtswidrig. Sie habe eine Reduzierung ihres Leistungsvolumens in 2004 aus verschiedenen Gründen nicht erreicht. Die voraussichtliche Belegung sei im Übrigen nur eine Grundlage des Budgets, aber nicht zwingend unverändert als Leistungsvorgabe zu übernehmen; ihr komme auch geringere Bedeutung zu als dem Grundsatz der medizinischen Leistungsgerechtigkeit. Zwar komme gegenüber dem letztgenannten Grundsatz bei Überschreitung der Budgetobergrenze wiederum der Beitragssatzstabilität Priorität zu, in ihrem Fall werde bei einem Mehrerlösausgleich das Obergrenzenbudget aber beachtet. Gesetzgeberisches Ziel des KHEntgG ebenso wie der BPflV sei auch eine leistungsgerechte Vergütung. Das Argument der Schiedsstelle, ohne tatsächliche Leistungsreduzierung flössen Mehrerlöse nur teilweise über den Ausgleich zurück, greife nicht, weil sie fälschlich einen Folgenvergleich mit der Konstellation "Absenkung der Leistungsvorgaben mit tatsächlicher Leistungsreduzierung" angestellt habe. Die finanzielle Belastung der Sozialleistungsträger sei im Ergebnis grundsätzlich gleich und in ihrem Fall wegen ihres besonders niedrigen Basisfallwerts bei Absenkung von Leistungsvorgaben ohne tatsächliche Leistungsreduzierung sogar geringer. Die vorliegende Streitfrage berühre die grundrechtlich geschützte Berufsfreiheit, weil Krankenhäuser unter Umständen in eine dauerhafte Defizitfalle gerieten, die auch nach 2004 fortbestünde; das einzelne Krankenhaus werde seine Leistungen frühestens ab 2009 nach einem landesweiten Basisfallwert abrechnen können. Für sie hätte das bis dahin weitere Verluste bis zu 4,5 Mio. EUR zur Folge.

Die Klägerin hat beantragt,

den Genehmigungsbescheid der Beklagten vom 24. Februar 2005 aufzuheben,

hilfsweise für den Fall der Klageabweisung die Berufung zuzulassen.

Die Beklagte hat unter Bezugnahme auf den angefochtenen Genehmigungsbescheid Klageabweisung beantragt.

Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.

Das Verwaltungsgericht Minden hat durch das angefochtene Urteil vom 31. Oktober 2006, auf dessen Entscheidungsgründe verwiesen wird, die Klage abgewiesen und die Berufung zugelassen.

Mit ihrer rechtzeitig eingelegten und begründeten Berufung wiederholt und vertieft die Klägerin ihr erstinstanzliches Vorbringen. Insbesondere stellt sie nochmals dar, dass eine infolge der angegriffenen Entscheidung notwendige geringere Versorgung von Patienten zu einem Leistungsmehrvolumen bei umliegenden Krankenhäusern und somit zu Mehrausgaben der Sozialleistungsträger führen werde, während der von ihr bei abgesenkten Leistungsvorgaben angestrebte Mehrerlösausgleich unter Wahrung des Obergrenzenbudgets zu gleichen Kosten der Sozialleistungsträger führe. Ferner legt sie dar, dass langjährige Krankenhausleistungen ohne leistungsgerechte Entgelte mit defizitärer Folge gegen Art. 12 Abs. 1 GG verstießen.

Die Klägerin beantragt,

das angefochtene Urteil zu ändern und den Genehmigungsbescheid der Beklagten vom 24. Februar 2005 aufzuheben.

Die Beklagte hält ihre Genehmigungsentscheidung für gesetzeskonform und beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.

Wegen des übrigen Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Streitakte und der Beiakten Bezug genommen.

II.

Der Senat entscheidet über die Berufung durch Beschluss nach § 130a VwGO, weil er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung auch in Anbetracht des Schriftsatzes der Klägerin vom 04. Juli 2007 nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind zu dieser Verfahrensweise gehört worden. Es stellen sich in dem das Pflegesatzjahr 2004 betreffenden Rechtsstreit in der Berufung allein Rechtsfragen, für deren Beantwortung eine mündliche Verhandlung nach den schriftlichen Ausführungen der Beteiligten keine weitere Klärung erwarten lässt.

Die zulässige Berufung ist unbegründet.

Das Verwaltungsgericht hat die Anfechtungsklage zu Recht abgewiesen. Der Genehmigungsbescheid der Beklagten ist - im unten dargestellten Prüfungsrahmen - rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten.

Der angefochtene Bescheid ist seinem Wesen nach eine Genehmigungsentscheidung nach § 14 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG. Die Klägerin und die Sozialleistungsträger konnten sich im Rahmen der Pflegesatz-/Entgeltverhandlungen für 2004 nicht über die einzusetzende Summe der Bewertungsrelationen nach § 3 Abs. 4 Satz 2 KHEntgG einigen und demzufolge krankenhausindividuelle Basisfallwerte nach § 3 Abs. 4 Satz 1 KHEntgG nicht ermitteln und haben deshalb wegen Nichtzustandekommens einer Vereinbarung nach § 11 KHEntgG die Schiedsstelle nach § 13 KHEntgG angerufen. Zwar hat die Schiedsstelle mit ihrer Entscheidung vom 19. Januar 2005 nicht den krankenhausindividuellen Basisfallwert festgesetzt, wohl aber das Budget und die Summe der Bewertungsrelationen; aus letzteren kann gem. § 3 Abs. 4 Satz 2 KHEntgG der individuelle Basisfallwert errechnet werden. Der diesbezügliche Rechengang ist vorgezeichnet und die neben den umstrittenen Bewertungsrelationen weitere Rechengröße ist unstreitig, so dass eine insoweit reduzierte Schiedsstellenentscheidung und deren behördliche Genehmigung entsprechend der vom Verwaltungsgericht zitierten Senatsrechtsprechung vom 24. September 2002 - 13 A 2341/01 - diesbezüglich keinen Bedenken unterliegt.

Gem. § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG erteilt die zuständige Landesbehörde die Genehmigung, wenn die ... Festsetzung den Vorschriften dieses Gesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Letzteres ist, wie vom Verwaltungsgericht zutreffend erkannt, der Fall.

Nach der Rechtsprechung des Senats

vgl. zuletzt OVG NRW, Beschluss vom 3. März 2006 - 13 A 853/05 -

ist die gerichtliche Prüfung einer behördlichen Pflegesatzgenehmigung wegen des in der Bundespflegesatzverordnung zum Ausdruck kommenden Vereinbarungsprinzips nur auf die von der klageführenden Pflegesatzpartei gerügten Positionen zu erstrecken. Das gilt in gleicher Weise auch für krankenhausentgeltrechtliche Streitigkeiten des Berechnungsjahrs 2004. Denn gem. § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG haben die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 KHG - auch für das Berechnungsjahr 2004 der Übergangsphase der budgetneutralen Umsetzung des neuen pauschalen Vergütungssystems - eine Vereinbarung zu schließen über den Gesamtbetrag, das Erlösbudget, die Summe der Bewertungsrelationen, den krankenhausindividuellen Basisfallwert, die Zu- und Abschläge, die sonstigen Entgelte und die Mehr- und Mindererlösausgleiche. Haben sich die Vertragsparteien nur hinsichtlich eines oder einiger Berechnungspositionen des neuen Vergütungssystems nicht einigen können und deshalb die Schiedsstelle angerufen, sind aber die restlichen Berechnungsschritte und -positionen außer Streit oder im Lauf eines gerichtlichen Verfahrens unstreitig gestellt und werden von den Parteien akzeptiert, haben dies auch die Verwaltungsgerichte zu akzeptieren und - jedenfalls soweit sich wie hier hinsichtlich der unstrittigen Positionen keine Rechtsfehler aufdrängen - nicht durch Überprüfung jedes einzelnen Rechenschritts und jeder Position nach Rechtsfehlern zu suchen. Das gilt auch für die Berufungsinstanz. Im vorliegenden Fall sind mit Ausnahme der Festsetzung der Summe der Bewertungsrelationen alle übrigen Festsetzungen der Schiedsstelle, also auch die dem Budget zu Grunde liegenden Leistungsdaten, die deshalb als im weiteren Sinn als vereinbart gelten können, außer Streit. Bereits vor der Schiedsstelle hat die Klägerin erklärt, der veränderte Gesamtbetrag (gemeint war Erlösbudget) von 15.765.483 EUR sei bei Nichtabsenkung des Leistungsgerüsts unstreitig; letztere ist aber von der Schiedsstelle und der Beklagten bestätigt worden.

Die von der Schiedsstelle festgesetzte und von der Beklagten genehmigte Summe der Bewertungsrelationen nach § 3 Abs. 4 KHEntgG, die deshalb allein Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits ist, ist rechtlich nicht zu beanstanden.

Sie hält sich im Rahmen der Regelungen des Krankenhausentgeltgesetzes. Danach waren die Sozialleistungsträger und somit auch die Schiedsstelle nicht verpflichtet, im Rahmen der Ermittlung des krankenhausindividuellen Basisfallwerts ein abgesenktes Leistungsvolumen mit Bewertungsrelationen nach den Vorstellungen der Klägerin zu vereinbaren bzw. festzusetzen. Letzteres widerspräche den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes und wäre systemwidrig.

Gemäß § 3 Abs. 4 Satz 3 KHEntgG wird - zur Ermittlung des krankenhausindividuellen Basisfallwerts - das veränderte, um Zusatzentgelte bereinigte Erlösbudget "durch die Summe der Bewertungsrelationen der vereinbarten Behandlungsfälle" dividiert.

Das (Rest-)Erlösbudget folgt aus dem den Ausgangspunkt der Entgeltverhandlungen bildenden Gesamtbetrag, aus dem die im Einzelnen vom Gesetz angeführten und hier zwischen den Verhandlungsparteien nicht streitigen Positionen herauszurechnen sind. Mit dem Budget werden die künftigen Leistungen des Krankenhauses im anstehenden Berechnungsjahr über Fallpauschalen für die jeweiligen Behandlungsfälle entgolten; so gesehen sind die Erlöse des Krankenhauses auf diesen Betrag "gedeckelt". Der Gesamtbetrag - und damit auch das Budget - unterliegt, wie bereits in § 6 Abs. 1 BPflV angelegt, der Vereinbarung, wobei für das Berechnungsjahr 2004 Ausgangspunkt der Gesamtbetrag 2003 ist (§ 3 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG). Gegenstand der Vereinbarung ist u. a. auch die den Gesamtbetrag und damit das Budget maßgeblich mitbestimmende Zahl der Behandlungsfälle im Berechnungsjahr. Mithin basiert das zur Abgeltung der Behandlungsfälle des Berechnungsjahrs bestimmte (Rest-)Erlösbudget u. a. auf einer vereinbarten Zahl künftiger Behandlungsfälle. Die Fallpauschalen ergeben sich für die Phase der Einführung des neuen Entgeltsystems aus dem Basisfallwert multipliziert mit der Bewertungsrelation des jeweiligen Behandlungsfalls. Das Entgeltmodell des Krankenhausentgeltgesetzes als mathematische Gleichung dargestellt, wiese auf der einen Seite das auf der vereinbarten Zahl der Behandlungsfälle basierte (Rest-)Erlösbudget und auf der andern Seite die Summe der - aus Basisfallwert und fallspezifischen Bewertungsrelationen errechneten - Fallpauschalen derselben vereinbarten Behandlungsfälle aus. Eine Verringerung der Eingaben auf der einen Seite erfordert zwingend eine entsprechende Veränderung auf der anderen Seite. Würde der Basisfallwert zur Berechnung seiner Höhe auf der einen Seite isoliert, stünde zwangsläufig auf der Gegenseite das auf die vereinbarten Behandlungsfälle basierte (Rest-)Erlösbudget über und die Summe der spezifischen Bewertungsfaktoren der selben vereinbarten Behandlungsfälle unter dem Bruchstrich, wie nicht anders in § 3 Abs. 4 Satz 2 KHEntgG zum Ausdruck gebracht. Aus der dargestellten Systematik des Krankenhausentgeltgesetzes und den Vorgaben aus § 6 Abs. 1 BPflV i. V. m. § 3 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG sowie der Vereinbarungspflicht für Gesamtbetrag, Erlösbudget und Summe der Bewertungsrelationen folgt, dass in die Ermittlung des krankenhausindividuellen Basisfallwerts im Grunde dieselbe Zahl der Behandlungsfälle einzustellen ist, die der Budgetvereinbarung zugrunde liegt und mit letzterer mittelbar auch für die Basisfallwertermittlung vereinbart ist. Die Behandlungsfälle sind mithin im Rahmen der Ermittlung krankenhausindividueller Basisfallwerte nicht isoliert verhandelbar und vereinbar. Sind im Rahmen der Budgetermittlungen die Daten der voraussichtlichen künftigen Leistungen - wie die Zahl der Behandlungsfälle - außer Streit und hält der Krankenhausträger am vereinbarten bzw. festgesetzten Budget fest, muss er sich an diesen auch im Rahmen der Ermittlung der individuellen Basisfallwerte festhalten lassen.

Im vorliegenden Fall ergibt die im Zuge der Budgetverhandlungen verwendete und auch der Schiedsstellenfestsetzung zu Grunde liegende Aufstellung E1 8.209 - noch zu gewichtende - Behandlungsfälle, von denen grundsätzlich auch bei der Basisfallwertermittlung auszugehen ist.

Offen bleiben kann, ob mit Rücksicht auf das Vereinbarungsprinzip eine gewisse Differenz zwischen den erwarteten Leistungsdaten des Berechnungsjahrs innerhalb der aufgezeigten Berechnungsschritte Budgetermittlung und Basisfallwertermittlung im begründeten Einzelfall hinnehmbar sein mag. Das ist aber jedenfalls dann nicht der Fall, wenn für das Berechnungsjahr Veränderungen in Leistungsstruktur und -umfang gar nicht vorgesehen sind - und erst recht ex post betrachtet tatsächlich nicht eingetreten sind -, und wenn ferner abgesehen von unvermeidbaren gewissen Schwankungen der Leistungsdaten zweier aufeinanderfolgender Berechnungsjahre mit an sich gleicher Leistungsstruktur und gleichem Leistungsumfang in der Basisfallwertermittlung ein um nahezu 21 % abgesenktes Leistungsvolumen fingiert wird, so dass das austarierte Budget-Leistungs-Verhältnis unvereinbar auseinander klafft. Das ist hier der Fall. Die von der Klägerin für die krankenhausindividuelle Basisfallwertermittlung geforderten Behandlungsfälle können keinesfalls mehr als die - in den Budgetverhandlungen - "vereinbarten" Behandlungsfälle angesehen werden.

Dem kann die Klägerin nicht entgegen halten, ein Absenken der Leistungsvorgaben - in der Basisfallwertermittlung - ohne tatsächliche Leistungsreduzierung bei späteren Mehrerlösausgleich wahre das Obergrenzenbudget und sei für die Sozialleistungsträger kostenneutral, während sie bei einer Absenkung der Leistungsvorgaben mit tatsächlicher Leistungsreduzierung stärker belastet würden. Denn zum einen war letzterer Fall im vorliegenden Rechtsstreit von den Verhandlungsparteien nicht vorgesehen und ist auch nicht eingetreten. Geschäftsgrundlage des vereinbarten bzw. festgesetzten und von der Klägerin im vorliegenden Rechtsstreit akzeptierten Budgets sind die an 2003 anknüpfenden prospektiven Leistungsdaten einschließlich der prospektiven Behandlungsfälle, die nach der gegebenen Erkenntnislage 2004 auch tatsächlich nicht verfehlt worden sind. Zum anderen beruhen die Vergleichsüberlegungen der Klägerin auf Spekulationen und sind daher ungeeignet: Ob ein Krankenhaus, das für das neue Pflegesatzjahr keinerlei Änderungen in Leistungsstruktur und -umfang beabsichtigt, nach verringertem Budget aber gleichbleibendem Leistungsvolumen für das neue Berechnungsjahr Patienten abweisen und das in umliegenden Krankenhäusern zu einer (Mehr-)Behandlung dieser Patienten führen wird, ist völlig ungewiss. Die Entwicklung im Krankenhaus der Klägerin im Berechnungsjahr 2004 bestätigt eine solche Folge gerade nicht.

Die Systemwidrigkeit der von der Klägerin verfolgten Summe der Bewertungsrelationen wird, wie von der Beklagten zutreffend erkannt, dadurch bestätigt, dass sie die vom Gesetz vorgegebene Prospektivität der zu vereinbarenden Berechnungselemente nicht berücksichtigt.

Nach der Zeitkonzeption für die zu treffende Vereinbarung zwischen Krankenhausträger und Sozialleistungsträgern sind die Verhandlungen im laufenden Jahr vor dem Berechnungsjahr aufzunehmen und so rechtzeitig abzuschließen, dass das neue Erlösbudget und die neuen Entgelte mit Ablauf des laufenden Vereinbarungszeitraums in Kraft treten können (§ 11 Abs. 1 Satz 2 u. Abs. 3 Satz 2 KHEntgG). Das nötigt für die zu vereinbarenden Berechnungselemente nach Abs. 1 Satz 1 zur Verwendung prospektiver Daten unter Rückgriff auf diejenigen des - laufenden - Vorjahrs. An diesem normativ vorgegebenen System ändert der ggf. eintretende Umstand nichts, dass sich die Verhandlungen aus welchen Gründen auch immer bis in das Berechnungsjahr und ggf. bis an sein Ende hinziehen können, so dass sogar bereits aktuelle Daten des Berechnungsjahrs vorliegen. Zeigt sich schon während der Verhandlungen anhand der aktuellen Daten des Berechnungsjahrs, dass das Krankenhaus bei Verwendung an das Vorjahr anknüpfender prospektiver Daten ein Defizit erleidet, kann es das zu vereinbarende Leistungsvolumen im Konvergenzschritt nach § 3 Abs. 4 KHEntgG nicht auf einen weder gewollten noch eingetretenen Umfang mit dem Ziel eines Defizitausgleichs kalkulatorisch absenken. Ein solches aus nachträglicher Sicht abgeleitetes Leistungsvolumen wäre nicht mehr prospektiv.

Zudem führte es zu einer Umgehung des mit der Absenkung des Budgets verfolgten Ziels des Zwangs auf das Krankenhaus zu noch wirtschaftlicherer Leistungserbringung einschließlich weiterer Verringerung der Verweildauern, wenn rechnerisch durch Absenken der Summe der Bewertungsrelationen der krankenhausindividuelle Basisfallwert und damit die Fallpauschalen für die jeweiligen Behandlungsfälle erhöht werden. Hieran ändert die Mehrerlösregelung des § 3 Abs. 6 Satz 4 KHEntgG nichts. Denn zum einen ist offen, ob das Krankenhaus überhaupt einen Mehrerlös erwirtschaften wird, zum anderen hätten die Sozialleistungsträger die Mehrkosten immerhin zu 65 % zusätzlich zu dem vereinbarten/festgesetzten Budget zu tragen, was nach dem Einsparanliegen des Gesetzes im Grunde zu vermeiden ist. Der Mehrerlösausgleich ist jedenfalls nur dann gerechtfertigt, wenn der Mehrerlös durch den Regelungen des Krankenhausentgeltgesetzes entsprechende Entgelte erwirtschaftet worden ist, was nach den Vorstellungen der Klägerin nicht der Fall wäre.

Die vorliegend maßgeblichen Regelungen des Krankenhausentgeltgesetzes sind, soweit ersichtlich, verfassungskonform zustande gekommen; sie verstoßen auch nicht gegen Art. 12 Abs. 1 GG. Die Klägerin wird schließlich durch die angefochtene Genehmigung und in deren Folge durch die von ihr für 2004 zu erwartenden Entgelte nicht grundrechtswidrig eingeschränkt.

Das Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 GG ist durch Gesetz einschränkbar, was hier durch das Krankenhausentgeltgesetz geschehen ist. Dieses Gesetz beinhaltet lediglich eine Berufsausübungsregelung, weil es allein Regelungen der Leistungsabrechnung zwischen den Krankenhäusern und den Kostenträgern setzt, nicht aber den Zugang zum geschäftsmäßigen Betreiben eines Krankenhauses regelt sowie angesichts des allgemein angenommenen Endes der Bewirtschaftungszwänge für die Krankenhäuser nach der Überleitungsphase auch eine Beendigung ihrer Geschäftstätigkeit weder beabsichtigt ist noch realistischerweise die Folge sein wird.

Die in der Deckelung des Budgets für eine prospektive Zahl von Behandlungsfällen - mit Auswirkung auf den krankenhausindividuellen Basisfallwert und die jeweiligen Fallpauschalen - in der Überleitungsphase des neuen Vergütungssystems liegende Einschränkung der Berufsausübungsfreiheit, und zwar des Rechts auf freie Bestimmung des Entgelts für berufsmäßig erbrachte Krankenhausleistung, ist gerechtfertigt durch das wichtige Gemeinschaftsanliegen der Kostendämpfung im Gesundheitswesen und der Beitragsstabilität in der gesetzlichen Krankenversicherung. Im Zuge des Gesamtkonzepts zur Erreichung der vorgenannten Anliegen sind alle insoweit Beteiligten der Gesellschaft herangezogen; sie müssen zum Teil sogar drastische Einschränkungen und Belastungen hinnehmen. U. a. sind die Krankenhäuser zu einer erwerbswirtschaftlichen sparsamen Betriebsführung aufgerufen und müssen auch ihre Entgelte an Wettbewerbs- und Effektivitätsmaßstäben messen lassen. Das kann im Einzelfall dazu führen, dass ein Krankenhaus für eine Übergangszeit defizitär arbeiten muss oder gar auf Dauer nicht mehr wie zuvor existenzfähig ist. Gleichwohl sind derartige Einschnitte für ein einzelnes Krankenhaus nicht unverhältnismäßig. Denn ein milderes Mittel für das Ziel, die u. a. durch hohe Kosten im stationären Bereich der Gesundheitsversorgung verursachten Lasten des Gesundheitswesens auf ein von der Gemeinschaft tragbares Maß zu senken, als die zwangsweise Zurückführung der Entgelte für stationäre Gesundheitsversorgung auf ein vertretbares Maß ist bei Berücksichtigung sonstiger zwingender Gemeinschaftsbelange nicht ersichtlich oder drängt sich nicht auf. Dass jedenfalls das klägerische Krankenhaus trotz der aus seiner Sicht medizinisch nicht leistungsgerechten Budgets 2003 und 2004 auf Grund der hier greifenden Regelungen des Krankenhausentgeltgesetzes nicht in seiner Existenz getroffen ist, zeigt der Fortgang seines den allgemeinen fachlichen Ansprüchen entsprechenden Krankenversorgungsbetriebs bis heute.

Die Kostenentscheidung folgt auch §§ 154 Abs. 2 u. 3, 162 Abs. 3 VwGO. Die vorläufige Vollstreckbarkeit der Kostenentscheidung beruht auf §§ 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO, § 167 VwGO. Die Revision ist mangels eines Zulassungsgrunds des § 132 Abs. 2 VwGO nicht zuzulassen. Die Streitwertfestsetzung für die Berufung beruht auf §§ 52 Abs. 1, 47 Abs. 1 GKG und orientiert sich an dem von der Klägerin erwarteten Mehrerlös.